1、恶性肠梗阻的诊断和治疗恶性肠梗阻的诊断和治疗 肿瘤内科肿瘤内科 耿淑美耿淑美恶性肠梗阻的诊断和治疗恶性肠梗阻的诊断和治疗l定义l发病情况l病因l病理类型l病理生理变化l诊断l治疗定义定义l肠梗阻肠梗阻(intestruction，ileus)：指肠内容物在肠道中通过受阻。为常见急腹症，可因多种因素引起。起病初，梗阻肠段先有解剖和功能性改变，继则发生体液和电解质的丢失、肠壁循环障碍、坏死和继发感染，最后可致毒血症、休克、死亡。如能及时诊断、积极治疗大多能逆转病情的发展，以致治愈。定义定义l分类：分类：l机械性肠梗阻机械性肠梗阻:见于腹部疝嵌顿、粘连性肠梗阻、肠扭转、肠肿瘤、小儿肠套叠、肠蛔虫团等
2、。l麻痹性肠梗阻麻痹性肠梗阻:见于全身严重感染如败血症，腹部严重感染如腹膜炎，腹部大手术后、水与电解质紊乱等。定义定义l恶性肠梗阻恶性肠梗阻(Malignant Bowel Obstruction，简称MBO):是指原发性或转移性恶性肿瘤造成的肠道梗阻，是晚期癌症患者的常见并发症。发病情况发病情况l国外文献报道，晚期原发性或转移性肿瘤并发肠梗阻的发生率为5%43%。最常见并发肠梗阻的原发肿瘤为卵巢癌(5.5%51%)、结直肠癌(10%28%)和胃癌(30%40%)，鉴于在我国胃癌发病率为消化道肿瘤的首位，胃癌并发MBO的比例可能更高)。发病情况发病情况l小肠梗阻较大肠梗阻更为常见(61%和33
3、%)，20%的患者大肠和小肠同时受累。卵巢癌并发MBO占癌性小肠梗阻的50%，占癌性大肠梗阻的37%。病因病因l癌性病因：癌症播散(小肠梗阻常见)和原发肿瘤(结肠梗阻常见)造成的梗阻。恶性肿瘤导致的机械性肠梗阻可能合并炎性水肿、便秘、肿瘤及治疗所致的纤维化、恶液质或电解质紊乱(如低钾)、肠道动力异常、肠道分泌降低、肠道菌群失调及药物不良反应等因素，从而使病情进一步复杂及恶化。病因病因l非癌性病因：如肿瘤术后或放疗后可出现肠粘连、肠道狭窄，年老体弱者粪便嵌顿。非癌性原因所致的MBO发生率约占MBO的3%48%。即使是已知存在恶性肿瘤病灶的MBO患者，也需要考虑非癌性病因导致MBO的可能。病理类型
4、病理类型l机械性肠梗阻：是MBO最常见的病理类型。病理亚型包括：肠腔外占位性MBO，由原发肿瘤、肠系膜和网膜肿物、腹腔或盆腔粘连、放疗后纤维化等所致；肠腔内占位性MBO，由原发肿瘤或转移癌引起的息肉样病变、肿瘤沿肠腔环形播散所致的肠壁内占位MBO，如皮革肠(intestinal linitus plastica)MBO。病理类型病理类型l功能性肠梗阻：又称动力性肠梗阻，是由于肿瘤浸润肠系膜、肠道肌肉、腹腔及肠道神经丛，导致肠运动障碍，以及由副癌综合征性神经病变(尤多见于肺癌患者)、慢性假性肠梗阻(CIP)、副癌性假性肠梗阻和化疗药物神经毒性(如长春新碱、紫杉醇）所致的麻痹性肠梗阻。病理生理变化
5、病理生理变化l肠道内液体分泌吸收平衡破坏：是肠梗阻病理生理过程中最重要的病理生理环节。l局部及全身的变化病理生理变化（平衡破坏）病理生理变化（平衡破坏）l肠道内液体分泌吸收平衡破坏：肠梗阻发生后，肠腔内液体积聚在梗阻部位，导致梗阻近段肠腔扩张扩张。积聚的胃液、胰液、胆道分泌物进一步刺激肠液分泌分泌。肠腔扩张扩张，肠壁变薄，肠道对水电解质吸收的能力下降；同时肠壁表面积增大，肠腔内液体分泌分泌量进一步增加，形成分泌分泌扩张扩张分泌分泌的恶性循环。病理生理变化病理生理变化(局部及全身变化局部及全身变化)l局部：局部：梗阻肠腔内压增高，导致肠壁静脉回流障碍，毛细血管及小静脉淤血，肠壁充血水肿。随着病情
6、进展，肠壁动脉血运受阻，动脉内血栓形成，肠壁坏死、穿孔。l局部：局部：肠梗阻部位的炎性反应还可引起肿瘤水肿，瘤体增大，进一步导致病情恶性循环。病理生理变化病理生理变化(局部及全身变化局部及全身变化)l全身：全身：肠腔内大量液体积聚，细菌繁殖，引起全身病理生理病变。临床表现为水电解质平衡紊乱、酸碱失衡、循环血容量减少、细菌毒素入血、感染、中毒，病情严重时引起多器官功能衰竭，最终导致休克、死亡。诊断要点l恶性肿瘤病史；l既往未行或曾行腹部手术、放疗或腹腔内灌注药物治疗；l间歇性腹痛、腹胀、恶心、呕吐等症状，伴或不伴肛门排气或排便；l腹部体检可见肠型、腹部压痛、肠鸣音亢进或消失；l腹部CT或X线腹部
7、平片可见：肠腔明显扩张和多个液平面。腹平片腹平片l小肠梗阻x线腹平片腹平片l结肠梗阻x线治疗治疗l手术l药物l其他治疗手段：如补液、全胃肠外营养、自张性金属支架、鼻导管引流及胃造瘘术手术手术l手术治疗适应证：粘连引起的机械性梗阻；局限肿瘤造成的单一部位梗阻；对进一步化疗可能会有较好疗效的患者(化疗敏感者)。手术手术l手术治疗绝对禁忌证：近期开腹手术证实无法进一步手术；既往腹部手术显示肿瘤弥漫性转移；累及胃近端；影像学检查证实腹腔内广泛转移，并且造影发现严重的胃运动功能障碍；触及弥漫性腹腔内肿物；大量腹水，引流后复发。手术手术l手术治疗相对禁忌证：有腹腔外转移产生难以控制的症状(如呼吸困难)；腹
8、腔外疾病(如广泛转移、胸水)；一般情况差；营养状态较差(如体重明显下降，甚至出现恶液质，明显低蛋白血症)；高龄；既往腹腔或盆腔放疗。手术手术l手术治疗效果评价指标：症状(包括恶心、呕吐、疼痛等)缓解的程度；生活质量，能够经口进食，能够接受固体食物，肠道功能恢复程度，术后肠梗阻持续缓解60天等；生存时间，多数学者认为，术后生存时间60天，可以作为姑息手术治疗有效的标志之一。手术手术l手术治疗目的：主要目的是缓解患者的症状，改善生活质量；次要目的是延长生存时间。l可选择的手术方案：松解粘连；肠段切除；肠段吻合；肠造瘘。药物治疗药物治疗l治疗目标：不使用减压装置或在使用胃肠减压装置的同时，控制恶心、
9、呕吐、腹痛和腹胀等症状l用药要点：药物治疗的剂量和给药途径需个体化。大多数MBO患者不能口服给药；静脉给药最好经中心静脉置管给药；可选择皮下注射、经直肠或舌下途径给药。药物种类药物种类l止痛药(阿片类镇痛药、抗胆碱类药)l止吐药l激素类药l抗分泌药药物治疗思路药物治疗思路l选用药物的基本思路是：恶性肠梗阻的诊断一旦确定，就可以开始使用奥曲肽(开始剂量可选择150 mg皮下注射bid，最大剂量可达300 mg bid)；适当选用阿片类药物(如吗啡、芬太尼等)；适当选用止吐药(促进胃肠蠕动的药物，如胃复安，只适合于不完全性肠梗阻)；适当选用抗胆碱药东莨菪碱、山莨菪碱(常用于阿片类药物效果不佳的腹部
10、绞痛)；如果保守治疗35 d无效，可以间断使用皮质激素，地塞米松的用量可以达到60 mgd。药物治疗药物治疗(止痛药物）止痛药物）l阿片类药物：可根据病情选择吗啡、芬太尼等强阿片类镇痛药。对于无法口服用药的患者，首选芬太尼透皮贴剂，或吗啡皮下、肌肉或静脉注射。哌替啶因镇痛作用时间短，其代谢产物易产生严重不良反应，故不推荐使用。l阿片类镇痛药的临床用药应遵循WHO癌症疼痛治疗指南，规范化、个体化用药。此外，对于未明确病因的肠梗阻患者，应注意使用阿片类药可能影响病情观察和手术决策。药物治疗药物治疗(止痛药物）止痛药物）l抗胆碱类药：包括氢溴酸东莨菪碱、山莨菪碱等，可用于阿片类药单药控制不佳的腹部绞
11、痛。抗胆碱类药不能透过血脑屏障，因此中枢性不良反应(如失眠和欣快)较阿片类药少。药物治疗（止吐药物）药物治疗（止吐药物）l 促动力药物：代表药物为甲氧氯普胺(胃复安)，适用于肠梗阻早期、不完全性梗阻。由于促动力类止吐药可能会引发腹部绞痛，故不推荐用于完全性机械性肠梗阻。l中枢止吐药物：根据病情选择神经安定类药物，如氟哌啶醇、氯丙嗪和丙氯拉嗪等；或抗组胺药，如茶苯海明、塞克利嗪。药物治疗药物治疗(激素类药物激素类药物)l地塞米松常用于镇痛或止吐治疗的辅助用药。但由于用糖皮质类激素有致不良反应的风险，因此使用激素治疗MBO时需要权衡其利弊风险。药物治疗（抗分泌类药物治疗（抗分泌类)l 抗胆碱类：如
12、氢溴酸东莨菪碱、山莨菪碱等。相对于抑制平滑肌的蠕动作用，抗胆碱类药对胃肠道腺体分泌的抑制作用较弱。l生长抑素类似物:如奥曲肽，国外大量研究证实，与抗传统抗胆碱类药相比，奥曲肽能更好地控制恶心、呕吐症状，减少胃肠道分泌量。在MBO早期，奥曲肽与促胃肠动力药联用，可能逆转MBO恶性进展。药物治疗（抗分泌类药物治疗（抗分泌类)l长效奥曲肽：单次肌肉注射，每月1次，长效奥曲肽可更有效地持续控制MBO症状，增强患者用药的依从性。对奥曲肽短期治疗有效的MBO患者，换用长效奥曲肽，可以安全有效地维持症状的持续缓解。推荐用于奥曲肽治疗有效、预期生存期1个月的MBO患者。补液补液l补液量：研究显示，每日肠外补液
13、量1 L者，可显著减轻恶心症状。但是补液过多可能导致胃肠道分泌量增加。一般每日补液量为11.5 L。l补液成分：5%葡萄糖溶液、0.9%氯化钠溶液均为常用补液制剂。高张溶液提高血浆渗透压，促进利尿，并影响肾素血管紧张素醛固酮系统。可选择性使用高张溶液，抑制体液潴留的恶性循环。全胃肠外营养全胃肠外营养(TPN)lTPN在MBO治疗中的作用存在争议，其一方面可延长患者的生存时间，另一方面可导致并发症，延长不必要的住院时间。TPN不应作为MBO患者的常规治疗，仅选择性用于某些MBO患者(肿瘤生长缓慢、可能因为饥饿而非肿瘤扩散而死亡者)。lCozzagliao等的研究结果显示：TPN适用于Karnof
14、sky行为状态(KPS)评分50%，而且预期生存时间2个月的MBO患者。自张性金属支架自张性金属支架l 自张性金属支架：可选择性用于十二指肠或直肠梗阻的患者，禁用于多部位肠梗阻和腹腔病变广泛的患者。该治疗费用高，在MBO的应用价值存在较大争议。l多项临床研究结果显示，自张性金属支架可以使梗阻的肠腔再通，术后可能进食少量的食物。常见并发症包括局部疼痛、肠出血和肠穿孔。鼻胃管引流鼻胃管引流(NGT)lNGT仅推荐用于需要暂时性减少胃潴留的MBO患者。长期使用NGT仅限于药物治疗不能缓解症状而又不适于行胃造瘘手术的患者。胃造瘘术胃造瘘术l胃造瘘适用于药物治疗无法缓解呕吐症状的MBO患者，慎用于既往多次腹部手术、肿瘤广泛转移、合并感染、门脉高压、大量腹水及出血风险的患者。胃造瘘方法包括手术胃造瘘和内镜引导下经皮胃造瘘(PEG)。PEG创伤小，是首选的胃造瘘方法。总结总结l晚期肿瘤合并恶性肠粘连（肠梗阻）是需要姑息性支持治疗的临床征象之一，中位生存时间只有49个月，需要肿瘤外科、肿瘤内科和消化内科等的多学科治疗，许多患者面临放弃临床治疗的危险。而现有的治疗手段确实可以使许多这样的患者受益。
