1、肾上腺疾病知识及护肾上腺疾病知识及护理理l肾上腺是人体的一个重要的内分泌腺体，包括皮质和髓质两大部分。肾上腺皮质分泌三大类激素，即盐皮质激素，糖皮质激素和少量的性激素。肾上腺髓质主要制造儿茶酚胺，其中多巴胺、去甲肾上腺素和肾上腺素是有生物活性的物质，对人体具有重要的生理作用。肾上腺疾病知识及护理2l糖皮质激素能够促进蛋白质分解，抑制其合成，可使分解出来的氨基酸转移至肝脏，加强糖的异生过程，并拮抗胰岛素，使胰岛素与其受体结合受抑制，使外周葡萄糖利用有所减少，脂肪与肌肉组织也减少，摄取葡萄糖的数量下降使血糖升高。糖皮质激素使四肢脂肪组织分解增加，而腹、面、两肩及背部脂肪合成反而增加，这就是人们所说
2、的“向心性肥胖”柯兴氏(Cushing)综合征。糖皮质激素还能使肾上腺皮质机能不全的人发生排水障碍，出现水中毒。此外还能使红细胞、血小板和中性粒细胞在血液中的数目增加，淋巴细胞和嗜酸性细胞减少，对神经、肌肉、血管也有一定影响。肾上腺疾病知识及护理3l盐皮质激素主要是醛固酮，能促进水和电解质在体内保留。雄激素则能够促进内外生殖器发育生长，促进男性第二性，促进蛋白质合成，使肌肉发达。肾上腺髓质激素对血压及血管的作用明显肾上腺疾病知识及护理4病理学 l 嗜铬细胞瘤来源于交感神经系统的嗜铬组织，分为散发型和家族型两大类。散发型嗜铬细胞瘤常为单个，80%85%的肿瘤位于肾上腺内，右侧略多于左侧，少部分肿
3、瘤位于肾上腺以外的嗜铬组织。家族型嗜铬细胞瘤常为多发性，也多位于肾上腺内，可累及双侧肾上腺，肾上腺外少见。在儿童患者中，肾上腺外和双侧肾上腺的嗜铬细胞瘤的发病率较高。肾上腺内的嗜铬细胞瘤直径常小于10cm。多为35cm，平均重量小结随着临床技术的完善及围手术期血流动力学调控技术的提高，目前嗜铬细胞瘤的治愈率已有很大提高，而手术的死亡率也降至3%以下。加强围手术期护理对疾病的治疗和康复十分重要。术前从病人心理和生理指标两方面都应做好充分的准备，重点放在术前控制血压、扩容、纠正心律失常的护理上。术后主要应做好观察、记录、护理工作，监测血压及CVP，预防肾上腺危象发生，同时做好基础护理。肾上腺疾病知
4、识及护理5l通过以上措施可满足病人手术前后的护理要求，使病人安全度过围手术期。10g左右，大的肿瘤偶尔可超过1000g。肿瘤多为圆形或椭圆形，极少数为哑铃型;瘤体切面为灰色或棕褐色，或杂色相间，常有出血、坏死，囊性变或钙化，光镜下可见肿瘤由较大的，多角形的嗜铬细胞组成，在电子显微镜下可见细胞核周围有密集的富含肾上腺素和去甲肾上腺素的嗜铬颗粒。恶性嗜铬细胞瘤的直径较良性肿瘤大，在形态学上二者无明显差异，恶性者可有包膜的浸润，血管内可有瘤栓形成，但单凭显微镜所见很难鉴别，主要是观察其有无局部浸润和远处转移。转移的主要部位常为肝脏，骨骼，淋巴结和肺部。家族性嗜铬细胞瘤常为双侧多小结，多中心性病变，其
5、恶性的发生率和复发率较散发型嗜铬细胞瘤高。肾上腺疾病知识及护理6症状l1.心血管系统l(1)高血压：为本症的主要和特征性表现，可呈间歇性或持续性发作。典型的阵发性发作常表现为血压突然升高，可达200300/130180mmHg，伴剧烈头痛，全身大汗淋漓、心悸、心动过速、心律失常，心前区和上腹部紧迫感、疼痛感、焦虑、恐惧或有濒死感、皮肤苍白、恶心、呕吐、腹痛或胸痛、视力模糊、复视，严重者可致急性左心衰竭或心脑血管意外。发作终止后，可出现面部及全身皮肤潮红、发热、流涎、瞳孔缩小等迷走神经兴奋症状和尿量增多。阵发性发作可由情绪激动、体位改变、创伤、灌肠、大小便、腹部触诊、术前麻醉或某些药物(如组胺、
6、胍乙啶、胰高糖素、多巴胺拮抗剂、安非他命、儿茶酚胺再摄取阻断剂和单胺氧化酶抑制剂等)促发。发作持续时间不一，短至数秒或长至数小时以上。发作频率不一，多者1天数次，少者数月1次。随病程进展发作渐频渐长，一般对常用的降压药效果不佳，但对-肾上腺能受体拮抗剂、钙通道阻滞剂有效。若高血压同时伴上述交感神经过度兴奋、高代谢、头痛、焦虑、烦躁、直立性低血压或血压波动大，尤其发生于儿童或青年时，应高度怀疑为本病。少数患者(多为儿童或青年)可表现为病情发展迅速，呈急进性恶性高血压，舒张压可高于130mmHg，眼底损害严重，短期内可出现视神经萎缩以及失明，可发生氮质血症、心衰或高血压脑病。l(2)低血压、休克：
7、本病也可发生低血压或体位性低血压，甚至休克或高血压和低血压交替出现。l(3)心脏：大量儿茶酚胺可致儿茶酚胺性心脏病，可出现心律失常如期前收缩、阵发性心动过速、心室颤动。部分病例可致心肌退行性变、坏死、炎性改变等心肌损害，而发生心衰。长期、持续的高血压可致左心室肥厚、心脏扩大和心力衰竭。肾上腺疾病知识及护理7l2.代谢紊乱 高浓度的肾上腺素作用于中枢神经系统，尤其是交感神经系统而使耗氧量增加，基础代谢率增高可致发热、消瘦。肝糖原分解加速及胰岛素分泌受抑制而使糖耐量减退，肝糖异生增加。血糖升高及出现尿糖。大量儿茶酚胺又可加速脂肪分解，使血游离脂肪酸增高而致血脂异常。大量儿茶酚胺也可促使血钾进入细胞
8、内及。肾素和醛固酮分泌增加，排钾过多，少数可出现低钾血症。也可因肿瘤分泌甲状旁腺激素相关肽(PTHrP)而致高钙血症。肾上腺疾病知识及护理8l3.其他表现 过多的儿茶酚胺使肠蠕动及张力减弱，故可致便秘、肠扩张、胃肠壁内血管发生增殖性或闭塞性动脉内膜炎，致肠坏死、出血或穿孔;胆囊收缩减弱，Oddi括约肌张力增强，可致胆汁潴留、胆结石。病情严重而病程长者可致肾衰竭。膀胱内嗜铬细胞瘤患者排尿时，可诱发血压升高。在大量肾上腺素作用下血细胞发生重新分布，使外周血中白细胞增多，有时红细胞也可增多。此外，本病可为、型多发性内分泌腺瘤综合征(MEN)的一部分，可伴发甲状腺髓样癌、甲状旁腺腺瘤或增生、肾上腺腺瘤
9、或增生。肾上腺疾病知识及护理9肾上腺嗜铬细胞瘤手术期护理 l 术前护理1.降压扩容，纠正心律失常的护理 肾上腺嗜铬细胞瘤因具有低血容量、高血压的病理生理特点，且儿茶酚胺对心肌有直接毒性作用，故术前控制血压、纠正心律失常、改善潜在的心肌病变对提高手术安全性极为重要。肾上腺疾病知识及护理10l1.1控制血压的护理术前常用-肾上腺素能受体阻滞剂酚苄明，它是一种起效缓慢，作用时间长的口服药，控制血压一般从30mg/d开始，根据血压情况调整药量，多数病人80200mg/d，服用24周。对单用-肾上腺素能受体阻滞剂效果不理想者则加用钙通道阻滞剂，如：心痛定，异博定等。使血压控制在48小时，仰卧位血压不超过
10、160/90mmHg，直立位血压不低于80/45mmHg较安全。患者在服用此类药物期间,护士应每4h测血压、心率一次,密切注意两者变化的情况，认真记录。并注意患者精神、体位及末梢循环变化，有高血压危象或血压过低时均应及时报告大夫，尽快处理。肾上腺疾病知识及护理11l1.2扩容的护理扩容是一项十分重要的措施。嗜铬细胞瘤分泌过量儿茶酚胺使外围血管强烈收缩，血管床容积减少，切除肿瘤后儿茶酚胺减少，血管扩张，血管床开放，血容量相对不足就成为主要矛盾。所以，术前扩容不仅有利于防止术中术后低血压，而且可预防术中，术后因血容量不足而大量快速扩容而造成的心衰和肺水肿。常规手术前3天开始静脉滴注生理盐水、5%的
11、葡萄糖、低分子右旋糖酐，每日补充液量2000ml左右，术前输全血200400ml，以改善心肌功能。术前完善各项化验检查，查看血细胞比容。目前临床上以血细胞比容下降5%并伴有体重增加作为判断该类病人术前血容量补充满意的参考指标。肾上腺疾病知识及护理12l2一般护理2.1心理护理 嗜铬细胞瘤由于自身的病理生理特点，肿瘤组织分泌大量的去甲腺上腺素和肾上腺素，在这些物质作用下，病人经常处于精神紧张、烦躁不安、易激动的状态，再加上对自身疾病缺乏了解，对手术的恐惧，更加容易产生紧张、易激动等情绪变化，而导致血压升高，病情加重，甚至诱发高血压危象，大大增加了手术的危险性。因此必须加强心理护理，为病人提供安静
12、，安全舒适，光线柔和的住院环境，请家属陪伴，保持愉悦的心情。护士应详细讲解与疾病有关的知识，医疗技术力量，使病人对疾病及手术有充分的了解，从而消除顾虑和恐惧心理，以最佳的心态接受手术。对情绪激动不能入睡者可给予镇定药物治疗。由于认知水平和文化素质不同，对病情估计不足，重视不够者应注意耐心做好心理疏导工作，以治愈病人为例，说明手术治疗的重要性，争取病人的积极配合，以最佳的心态接受治疗。肾上腺疾病知识及护理14l2.2用药指导 护士应具有高度的责任心并熟知药理知识，在患者服用各种降压药及纠正心律失常药物前,应告知病人药物的作用、副作用、用药的重要性及注意事项。应按时发药给病人，并看病人服药到口，服
13、药后嘱病人要卧床休息，不要随意走动，改变体位时动作缓慢，以防止体位性低血压。用药期间密切观察血压及病情变化，告知病人如有不适应及时反应，以免延误病情。肾上腺疾病知识及护理15l2.3生活饮食护理病人因长期代谢紊乱，体质虚弱，应根据病人的不同的身体状况，制定合理的饮食计划，给予高蛋白，高热量，高维生素的营养饮食，纠正水电解质紊乱，增加机体抵抗力，提高手术耐受力。在生活中避免一切可能诱发高血压危象发生的因素和不良刺激，如情绪激动、过饱、劳累、饮酒、用力排便等，嘱咐病人勿触及肿瘤部位，以减少血压波动，三餐不宜过饱，要保持大便通畅，必要时使用大便软化剂，并预防坠床跌伤。肾上腺疾病知识及护理16术后护理
14、l嗜铬细胞瘤手术时最大的风险在于肿瘤切除过程中的高血压危象和肿瘤切除后的低血压性休克。在术中操作本身可刺激瘤体分泌大量肾上腺素和去甲肾上腺素，使血压急剧升高，易出现高血压危象，肿瘤切除后血液中肾上腺素和去甲肾上腺素骤减，血管容积相对增大，回心血量和心输出量减少，容易导致血压下降，甚至休克。短时间内病情变化快而且凶险，因此病人术后设专人护理，接PM2000多参数监护仪，严密监测体温、血压、脉搏、心率、呼吸、血氧、心电图、CVP、伤口情况和尿量，以便及时发现病情变化。肾上腺疾病知识及护理17l常规护理气管插管全麻，术后麻醉尚未完全清醒时，取去枕平卧位，头偏向一侧，保持呼吸道通常，有呕吐物或呼吸道分
15、泌物多时要及时清除,防止误入气管引起窒息，给予氧气吸入2升/分，备齐抢救用物及药品。术后6h枕枕头，绝对卧床24-48h，血压尚不稳定的情况下禁止搬动。体温若低36.0应给予加盖棉被或用热水袋加温，做好保暖。术后严格执行医嘱，准确用药，观察用药后反应，准确纪录24h出入量，及时留取血尿标本，掌握病人病情的动态变化。肾上腺疾病知识及护理18病情观察及护理l1.生命体征监测 术后15-30分钟测血压、脉搏一次，连续心电血氧监测，每4h测体温一次，尤以血压监测最为重要。如术后血压在正常范围内，不需应用降压药物，一旦出现血压波动，应密切监测。为及时有效的控制血压，术后均采用百特6201微量输液泵准确控
16、制液体量及滴数。若术后血压降低至70-90/40-60mmHg,予0.5-1mg去甲肾上腺素加入5%葡萄糖100ml或100mg多巴胺加入5%葡萄糖250ml中用输液泵输入，滴速根据血压调节。若术后血压仍高达180/110mmHg，给予5-10mg硝普纳加入5%葡萄糖100ml中用输液泵输入，使血压控制在160/90mmHg以下。在使用硝普纳时应避光，以免降低疗效，并严密观察血压,随血压变化调整硝普纳的剂量和滴数，不能骤然停药，以免发生反跳现象。在使用升降压药期间，护士应严密观察病人的血压、脉搏、神志、精神、液路点滴情况，防止药物渗出血管外，有情况应及时与大夫沟通并处理。肾上腺疾病知识及护理1
17、9l2.CVP监测 术后心血管的调节功能有一个逐渐恢复的过程。CVP反映了腔静脉和右心房的血压，它的高低与心脏的射血功能和静脉回心血量有关，监测CVP 可作为控制补液速度和补液量的观察指标3。术后应连续监测CVP,CVP低于5cmH20时，血压同时下降，表示血容量不足；如CVP已恢复正常而血压仍低，又无心功能不全，应在CVP的监测下，不过分增加CVP的情况下适当扩容，并根据动脉压加大血管收缩剂量以维持动脉压；心功能不全或心动过速的病人，CVP升高，要减慢输液速度，以免引起充血性心衰。肾上腺疾病知识及护理20l3.预防肾上腺危象 肾上腺危象是因切除分泌激素的肿瘤或增生的腺体后，体内糖皮质激素水平
18、骤降而引起。主要临床表现有：恶心呕吐、乏力、心率增快、血压下降、休克等症状。术后72h应密切观察病情变化，及时发现危象症状，同时应用糖皮质激素替代治疗。肾上腺疾病知识及护理21l4.伤口及引流管护理本组病人术后全部留有伤口引流管及尿管，2例术后留有胸腔闭式引流管。为防止伤口感染，术后应常规应用抗生素，严密观察伤口渗出情况，渗出较多，敷料被渗透时应及时更换。如发现引流管内引流量多，颜色鲜红，应注意有出血的可能，严密观察生命体征以及引流量的变化，及时报告医师，可给予止血药，必要时输血补液。引流管要妥善固定，病人术后回房，护士应常规在引流管近端做一标记，并做好交班，以观察引流管有无脱出现象。术后初期
19、每30-60分钟挤压引流管一次，以防阻塞，扭曲，折叠。指导病人卧位时引流管勿超过病人的身体的高度，引流袋每日更换，引流量多时随时更换。伤口引流管术后5-7天，无引流液引出即可拔除。肾上腺疾病知识及护理22l5观察尿量 准确记录每小时尿量，每小时少于17ml，比重增加，可提示血容量不足。血压正常，但尿量仍少，比重降低，则可能已经发生急性肾功能衰竭。尿量稳定在30mL/h以上，生命体征平稳，可先定时开放尿管，23天膀胱充盈良好，可考虑拔除尿管。肾上腺疾病知识及护理23l6.疼痛护理病人由于伤口较大，剧烈疼痛可引起机体明显的应激反应，使组织分解代谢加速，心率、血压急剧升高，影响病人睡眠及伤口愈合。有
20、些病人在麻醉尚未清醒时，给予静脉自控止痛泵，止痛剂均为芬太尼0.6mg和氟哌啶5mg，加入0.9%氯化钠80ml，效果可靠。在用药过程中应密切观察心率和呼吸，如出现心率减慢和呼吸抑制，应立即停药，及时报告大夫。有些病人未使用止痛泵，均在术后当晚出现疼痛，给予曲马多100mg肌肉注射或杜冷丁100mg肌肉注射，效果好。凡增加伤口张力的动作，如咳嗽翻身等均会增加伤口疼痛，应给予打腹带或指导咳嗽时正确按压伤口，以减轻疼痛。肾上腺疾病知识及护理24l7.加强基础护理为防止坠积型肺炎，术后应鼓励病人咳痰，讲解其重要性，如呼吸道分泌物较多，痰液粘稠不易咳出时，可给予沐舒坦30mg雾化吸入2次/日,每次20
21、分钟，达到止咳、祛痰的效果。禁食时每天进行口腔护理2次。留置尿管期间，做好尿道口护理，女病人予会阴冲洗，以防尿路感染。病人体质虚弱，皮肤弹性差者，给予卧气垫床，骨部突出部位垫软枕，水垫，定时翻身按摩受压部位，保持床单整洁干净，干燥，避免发生压疮。肾上腺疾病知识及护理25l8.心理护理嗜铬细胞瘤术后仪器和监护设备多，医护人员忙碌紧张，病人清醒后易产生紧张、恐惧、孤独感，护士应细致观察病人的态度和情绪，启发病人谈话，做好解释工作，积极帮助病人熟悉环境，安抚病人以稳定情绪，探视时间鼓励家属陪伴，满足病人生理心理需要。肾上腺疾病知识及护理26小结：随着临床技术的完善及围手术期血流动力学调控技术的提高，目前嗜铬细胞瘤的治愈率已有很大提高，而手术的死亡率也降至3%以下。加强围手术期护理对疾病的治疗和康复十分重要。术前从病人心理和生理指标两方面都应做好充分的准备，重点放在术前控制血压、扩容、纠正心律失常的护理上。术后主要应做好观察、记录、护理工作，监测血压及CVP，预防肾上腺危象发生，同时做好基础护理。通过以上措施可满足病人手术前后的护理要求，使病人安全度过围手术期。肾上腺疾病知识及护理27 l 谢谢谢谢肾上腺疾病知识及护理28
