1、肾病贫血治疗指南肾病贫血治疗指南前言本版指南由美国国家肾脏基金会(National Kidney Foundation)编写在1997年,2000年版本基础上修订而成发表于2006年American Journal of Kidney Diseases杂志 肾病贫血治疗指南2名词缩写CKD:慢性肾脏疾病ESA:红细胞生成刺激剂 HD-CKD:进行血液透析的慢性肾病ND-CKD:未进行透析的慢性肾病PD-CKD:进行腹膜透析的慢性肾病TSAT:转铁蛋白饱和度CHr:网织红细胞血红蛋白含量 RCT:随机对照研究肾病贫血治疗指南3内容CKD贫血概述CKD贫血铁剂治疗指南铁代谢状况评价 铁剂治疗目标铁
2、剂给药途径铁剂过敏反应总结肾病贫血治疗指南4CKD贫血诊断标准成年男性 13.5g/dL成年女性 100ng/mlTSAT20%肾病贫血治疗指南14铁剂治疗目标:血清铁蛋白上限如果血清铁蛋白500ng/ml,尚没有充分证据支持给予常规静脉铁剂治疗没有RCT比较血清铁蛋白超过与低于500ng/ml的疗效和安全性几乎没有研究评价血清铁蛋白500ng/ml时的铁剂疗效没有研究提供血清铁蛋白目标500ng/ml的安全性资料大量资料表明,血清铁蛋白500ng/ml患者的组织铁储备正常或者超过正常水平肾病贫血治疗指南15铁剂给药途径肾病贫血治疗指南16铁剂给药途径:HD-CKD患者对于HD-CKD患者“最
3、佳铁剂给药途径为静脉”肾病贫血治疗指南17HD-CKD 口服铁剂 VS.安慰剂:疗效相当治疗后Hb水平g/dl三项RCT研究比较口服铁剂vs.安慰剂治疗HD-CKD患者的疗效:口服铁剂组的Hb水平未显著高于安慰剂组(P=NS)肾病贫血治疗指南18HD-CKD 口服铁剂 VS.安慰剂:疗效相当三项RCT研究比较口服铁剂vs.安慰剂治疗HD-CKD患者的疗效:口服铁剂组的ESA剂量未显著低于安慰剂组(P=NS)平均ESA剂量IU/kg/16wk平均ESA剂量IU/次*ESA剂量至少保持稳定达8周。口服铁剂组安慰剂组肾病贫血治疗指南19HD-CKD 静脉铁剂 VS.口服铁剂疗效评估指标研究数量/设计
4、患者总数研究一致性是否为直接证据Hb/Hct水平ESA剂量3项RCT107研究间没有明显不一致性直接证据三项RCT比较口服 vs.静脉铁剂治疗HD-CKD患者的疗效研究概况肾病贫血治疗指南20HD-CKD:静脉铁剂疗效优于口服铁剂静脉铁剂显著提高Hb水平治疗后Hb水平g/dl*差异均具有统计学显著性*肾病贫血治疗指南21HD-CKD:静脉铁剂疗效优于口服铁剂静脉铁剂显著降低ESA剂量平均ESA剂量IU/kg/16wk平均ESA剂量IU/次*静脉铁剂组口服铁剂组*差异均具有统计学显著性*P=NS肾病贫血治疗指南22HD-CKD:静脉铁剂疗效优于口服铁剂研究结果证据质量疗效的定性描述研究结果重要性
5、中高高质量静脉铁剂带来更多收益:1)IV组平均Hb水平较PO组高0.9-4.5g/dl2)IV组的平均ESA剂量低于PO组 1项研究:降低92IU/kg/16wk 1项研究:降低3513IU/次中度三项随机对照研究结果的总结肾病贫血治疗指南23铁剂给药途径:ND-CKD/PD-CKD患者对于ND-CKD、PD-CKD患者“静脉或者口服铁剂均可”肾病贫血治疗指南24ND-CKD:静脉铁剂 VS.口服铁剂4项RCT比较口服vs.静脉铁剂治疗ND-CKD患者疗效:研究概况:存在诸多局限性和缺陷疗效评估指标Hb/Hct水平ESA剂量研究数量/设计4项RCT患者总数342研究结果一致性研究间存在不一致性
6、*是否为直接证据结果可应用程度存在不确定性*其他问题Sparse data*2项研究IV铁剂组Hb水平显著提高,1项研究没有显著提高；只有1项研究评价了ESA剂量的改变*4项研究之间存在下列方面 存在显著差异 1)ESA用法、应用时机以及是否 对ESA使用进行校正 2)铁剂的应用时机、剂量 3)基线时贫血的严重程度*缺乏口服铁剂与安慰剂疗效对比的研究数据肾病贫血治疗指南25ND-CKD:静脉铁剂 VS.口服铁剂研究结果总结:静脉铁剂可能更有益研究结果证据质量疗效的定性描述研究结果重要性中高静脉铁剂可能更有益:1)IV组平均Hb水平较PO组高0.3-1.1g/dl；2项研究结果有统计学意义2)1
7、项研究评价了ESA剂量的改变,但IV组和PO组没有差异中度肾病贫血治疗指南26PD-CKD:静脉铁剂 VS.口服铁剂PD-CKD患者不存在透析相关的失血指南制订小组认为PD-CKD患者更类似于ND-CKD患者,适用于ND-CKD的治疗推荐亦适用于PD-CKD患者 关于PD-CKD患者的研究没有RCT在PD-CKD患者中比较静脉铁剂与口服铁剂的疗效 PD-CKD患者类似于HD-CKD?或是ND-CKD?还是不同于任何一种？肾病贫血治疗指南27铁剂过敏反应肾病贫血治疗指南28临床应用的静脉铁剂右旋糖酐铁非右旋糖酐铁蔗糖铁葡萄糖酸铁肾病贫血治疗指南29铁剂不良事件评价:研究类型不良事件发生率取决于研
8、究的设计模式和严谨性用药后的直接观察不良反应的双盲对照研究前瞻性非对照临床研究回顾性研究采用病例记录或大型数据库药物监测研究采用国家强制性报告数据库肾病贫血治疗指南31铁剂不良事件评价:存在问题缺乏判断铁剂相关不良事件的统一标准缺乏区分过敏和非过敏反应的方法前瞻性、回顾性、药物监测研究均存在偏倚开展随机对照研究不现实(不良事件发生率低)各种剂型的铁剂安全性比较仍然依赖于回顾性分析大型医疗数据库分析药物监测研究肾病贫血治疗指南32铁剂的不良事件发生率:右旋糖酐铁*严重不良事件定义:McCarthy 2000:发生喘鸣、呼吸困难的可疑过敏反应；Walters 2005:透析同日需静脉给予肾上腺素、
9、皮质激素、抗组胺药研究者/年研究设计N患者类型严重不良事件*发生率McCarthy2000回顾性数据库分析254HD0.8(第1疗程)Walters2005回顾性数据库分析20213HDPD0.035(试验剂量或第一次用药时需要复苏的不良事件)0.69(全部对右旋糖酐的过敏反应)首次接受右旋糖酐铁治疗患者的不良事件发生率肾病贫血治疗指南33铁剂的不良事件发生率:葡萄糖酸铁首次接受葡萄糖酸铁治疗患者的不良事件发生率研究者/年研究设计N患者类型严重不良事件*发生率%Michael2002随机对照交叉2534HD0.6*严重不良事件定义:药物不耐受,包括过敏反应、低血压、寒颤、背痛、恶心、呼吸困难/
10、胸痛、面部潮红、皮疹、皮肤卟啉症、需静脉给予肾上腺素、皮质激素、抗组胺药的不良事件肾病贫血治疗指南34铁剂的不良事件发生率:蔗糖铁研究者/年研究设计N患者类型严重不良事件*发生率%Aronnff2004前瞻性队列分析665HD0Blaustein2003前瞻性队列分析107肾功能3-5级(1PD,2HD)0Charytan2004前瞻性队列分析130HD0首次接受蔗糖铁治疗患者的不良事件发生率*严重不良事件定义:Aronnff 2004:任何致命或危及生命、导致住院或延长住院时间、功能障碍、研究者认为给患者造成了严重危害的事件；Blaustein 2003:未明确定义,没有不良事件需要静脉用药
11、或者住院治疗Charytan 2004:低血压、喘鸣、气短、高血压、过敏反应、胸闷肾病贫血治疗指南35铁剂过敏反应发生率:药物监测研究过敏反应事件数/10万剂/年%葡萄糖酸铁右旋糖酐铁 美国和欧洲药物监测研究数据库显示,1976-1996年:葡萄糖酸铁和右旋糖酐铁的过敏反应发生率相当葡萄糖酸铁过敏反应的死亡率显著低于右旋糖酐铁,P200ng/mlTSAT20%,或者CHr29pgND-CKD和PD-CKD血清铁蛋白100ng/mlTSAT20%血清铁蛋白上限,如果血清铁蛋白水平500ng/ml尚没有充分证据支持给予常规静脉铁剂治疗是否给予静脉铁剂治疗的决策应当权衡ESA治疗反应、Hb水平以及患者临床状况而定肾病贫血治疗指南42成人CKD贫血治疗指南铁剂应用总结铁剂给药途径HD-CKD患者最佳铁剂给药途径为静脉-强烈推荐ND-CKD、PD-CKD患者静脉或者口服铁剂均可肾病贫血治疗指南43成人CKD贫血治疗指南铁剂应用总结铁剂过敏反应指南制订小组建议使用右旋糖酐铁时,应当预备复苏药品以及专业人员,便于对过敏反应进行评估和救治肾病贫血治疗指南44肾病贫血治疗指南45
