1、肾脏疾病实验室评估概述：概述：正常人有两个肾脏，分别位于腹膜后脊正常人有两个肾脏，分别位于腹膜后脊柱的两侧，两肾的形态、大小及重量大柱的两侧，两肾的形态、大小及重量大致相似。正常成年男性肾脏的大小为致相似。正常成年男性肾脏的大小为（10101111）cmcm(5(56)cm6)cm(3(34)cm4)cm，重，重量约量约130130150g150g，肾脏的基本功能有产生肾脏的基本功能有产生尿液、维持水电解质酸碱平衡以及内分尿液、维持水电解质酸碱平衡以及内分泌功能。泌功能。肾脏疾病实验室评估2尿液分析：一般性状检查尿液分析：一般性状检查尿量：尿量：原尿约为原尿约为150150180L180L，终
2、尿量，终尿量约约1.5L1.5L。临床意义：临床意义：少尿、无尿、多尿、夜少尿、无尿、多尿、夜尿增多尿增多肾脏疾病实验室评估3尿液分析：一般性状检查尿液分析：一般性状检查颜色：颜色：主要由其化学成分和浓度决定，通主要由其化学成分和浓度决定，通常为黄色。常为黄色。尿液混浊：尿液混浊：磷酸盐（通常正常存在）、白磷酸盐（通常正常存在）、白细胞和细菌（正常时不应存在）造成。细胞和细菌（正常时不应存在）造成。红色尿液：红色尿液：血红蛋白、红细胞、肌红蛋白血红蛋白、红细胞、肌红蛋白 绿色尿液：绿色尿液：外源性化学成分（如亚甲蓝）外源性化学成分（如亚甲蓝）或假单胞菌。或假单胞菌。橙色尿液：橙色尿液：胆色素。
3、胆色素。白色尿：白色尿：乳糜尿乳糜尿肾脏疾病实验室评估4尿液分析：一般性状检查尿液分析：一般性状检查比重：比重：反映尿液中所含的溶质浓度。反映尿液中所含的溶质浓度。正常范围是正常范围是1.0031.0031.0301.030。并且这个。并且这个范围会随着年龄的增长而加大，这范围会随着年龄的增长而加大，这一现象反映人体稀释和浓缩尿液的一现象反映人体稀释和浓缩尿液的能力在逐渐下降。能力在逐渐下降。临床意义：临床意义：等比重尿等比重尿肾脏疾病实验室评估5尿液分析：一般性状检查尿液分析：一般性状检查渗透压：渗透压：反应尿液中溶质的浓度。反应尿液中溶质的浓度。正常范围是正常范围是50501200mOsm
4、/L1200mOsm/L，临床意义：临床意义：监测尿液比重或渗透压监测尿液比重或渗透压有助于更好地治疗结石患者，以鼓有助于更好地治疗结石患者，以鼓励他们保持尿液稀释状态。了解患励他们保持尿液稀释状态。了解患者水化状态，为高钠或低钠血症的者水化状态，为高钠或低钠血症的鉴别诊断提供线索。鉴别诊断提供线索。肾脏疾病实验室评估6尿液分析：一般性状检查尿液分析：一般性状检查尿液尿液PHPH值：值：正常范围为正常范围为4.54.57.87.8，通常为酸，通常为酸性。餐后或机体摄入过多碳酸氢盐后，尿液性。餐后或机体摄入过多碳酸氢盐后，尿液会暂时成碱性会暂时成碱性临床意义：临床意义：酸性尿：酸性尿：高蛋白饮食
5、、酸中毒、发热、高蛋白饮食、酸中毒、发热、严重缺钾、痛风、服用酸性药物（如氯化氨、严重缺钾、痛风、服用酸性药物（如氯化氨、维生素维生素C C）碱性尿：碱性尿：进食蔬菜或水果；药物（碳进食蔬菜或水果；药物（碳酸氢钠、噻嗪类利尿剂）；酸氢钠、噻嗪类利尿剂）；RTARTA（特别是（特别是dRTAdRTA）；泌尿系感染（某些分解尿素微生物）；泌尿系感染（某些分解尿素微生物如变形杆菌）如变形杆菌）肾脏疾病实验室评估7尿液分析：化学检查尿液分析：化学检查尿糖：尿糖：阴性。阴性。临床意义：临床意义：尿糖阳性见于糖尿病，可粗尿糖阳性见于糖尿病，可粗略表明血糖至少达到略表明血糖至少达到230mg/dl230mg
6、/dl（因试纸（因试纸一般可测定一般可测定50mg/dl50mg/dl以上的葡萄糖浓度而以上的葡萄糖浓度而肾 小 管 回 吸 收 葡 萄 糖 的 阈 值 约 为肾 小 管 回 吸 收 葡 萄 糖 的 阈 值 约 为180mg/dl180mg/dl。）、范可尼综合征），或存。）、范可尼综合征），或存在其他肾小管间质性疾病。在其他肾小管间质性疾病。尿糖检测能否用于监测糖尿病患者血糖尿糖检测能否用于监测糖尿病患者血糖的控制情况？的控制情况？肾脏疾病实验室评估8尿液分析：化学检查尿液分析：化学检查 尿酮：尿酮：阴性阴性临床意义：临床意义：阳性可见于阳性可见于DKADKA、酒精性、酒精性或饥饿性酮症酸中
7、毒、妊娠剧烈呕或饥饿性酮症酸中毒、妊娠剧烈呕吐、剧烈活动、应激状态。吐、剧烈活动、应激状态。肾脏疾病实验室评估9尿液分析：化学检查尿液分析：化学检查尿尿“血血”阳性：阳性：化学试纸用血红蛋化学试纸用血红蛋白的过氧化酶活性来催化反应，在白的过氧化酶活性来催化反应，在这个反应中血红蛋白和肌红蛋白均这个反应中血红蛋白和肌红蛋白均呈阳性反应。尿中有红细胞时呈阳呈阳性反应。尿中有红细胞时呈阳性反应。性反应。临床意义：临床意义：血红蛋白增多主要是溶血红蛋白增多主要是溶血所至，横纹肌溶解会引起肌红蛋血所至，横纹肌溶解会引起肌红蛋白尿。白尿。肾脏疾病实验室评估10尿液分析：化学检查尿液分析：化学检查白细胞酯酶
8、试验：白细胞酯酶试验：阴性阴性亚硝酸盐试验：亚硝酸盐试验：阴性阴性临床意义：临床意义：白细胞酯酶或亚硝酸盐白细胞酯酶或亚硝酸盐阳性显示白细胞尿及可能存在尿路阳性显示白细胞尿及可能存在尿路感染。感染。肾脏疾病实验室评估11尿液分析：化学检查尿液分析：化学检查尿蛋白：尿蛋白：阴性，大部分试纸含有对阴性，大部分试纸含有对PHPH值敏值敏感比色指示剂，当结合了带负电的蛋白质感比色指示剂，当结合了带负电的蛋白质如白蛋白时，即会改变颜色。但带正电荷如白蛋白时，即会改变颜色。但带正电荷的蛋白质如免疫球蛋白轻链，即使大量存的蛋白质如免疫球蛋白轻链，即使大量存在也不会测出。在也不会测出。+/-(25mg/dl)
9、;+(30mg/dl);2+(100mg.dl);+/-(25mg/dl);+(30mg/dl);2+(100mg.dl);3+(300mg/dl;4+(500mg/dl)3+(300mg/dl;4+(500mg/dl)临床意义：临床意义：生理性、病理性（肾小球性、生理性、病理性（肾小球性、肾小管性、溢出性、组织性）肾小管性、溢出性、组织性）肾脏疾病实验室评估12随机尿样估计随机尿样估计24小时尿蛋白？小时尿蛋白？随机尿样中总蛋白含量与肌酐含随机尿样中总蛋白含量与肌酐含量的比值量的比值(mg/mg)接近实际的接近实际的24小时尿蛋白的排泄量。小时尿蛋白的排泄量。正常正常55个个/HP/HP为阳
10、性、脓尿为阳性、脓尿临床意义：临床意义：感染性、非感染性感染性、非感染性白细胞分类：白细胞分类：中性粒细胞尿急性肾中性粒细胞尿急性肾小球肾炎或急进性肾炎；淋巴细胞小球肾炎或急进性肾炎；淋巴细胞尿可见于尿可见于SLESLE；嗜酸性粒细胞尿提示；嗜酸性粒细胞尿提示由药物诱发的急性间质性肾炎，急由药物诱发的急性间质性肾炎，急性前列腺炎，其他尿路感染或肾移性前列腺炎，其他尿路感染或肾移植排异反应。植排异反应。肾脏疾病实验室评估15尿液分析：尿沉渣检查尿液分析：尿沉渣检查管型：管型：正常人偶见透明管型。正常人偶见透明管型。透明管型透明管型见于高热、全身麻醉、心功能见于高热、全身麻醉、心功能不全或剧烈运动
11、。不全或剧烈运动。红细胞管型红细胞管型常见于急慢性肾炎、常见于急慢性肾炎、AINAIN、ATNATN、急排或肾实质出血性疾病。、急排或肾实质出血性疾病。白细胞管型白细胞管型:肾盂肾炎。肾盂肾炎。颗粒管型：颗粒管型：急慢性肾小球肾炎、药物或急慢性肾小球肾炎、药物或重金属中毒。重金属中毒。脂肪管型：脂肪管型：肾病综合征肾病综合征肾脏疾病实验室评估16肾功能检查肾功能检查肾脏疾病实验室评估17肾小球滤过率（肾小球滤过率（GFR)GFR)：肾小球滤过率：肾小球滤过率：是指单位时间经是指单位时间经肾小球滤出的血浆量。它既可以肾小球滤出的血浆量。它既可以指单个肾单位的功能，但最长用指单个肾单位的功能，但最
12、长用于指示所有肾单位的总滤过率，于指示所有肾单位的总滤过率，成年人正常为成年人正常为8080120ml/min120ml/min。肾脏疾病实验室评估18肾小球滤过率（肾小球滤过率（GFR)GFR)如何准确估计如何准确估计GFR?GFR?要准确估计要准确估计GFRGFR必须测定分必须测定分子标记物的清除率。清除率的定义是单位时间子标记物的清除率。清除率的定义是单位时间内有多少体积的血浆的某特定化合物被清除。内有多少体积的血浆的某特定化合物被清除。任何一种化合物任何一种化合物X X的清除率（的清除率（C C）可从下列公式）可从下列公式得出：得出：C=(UxC=(UxV)/Px UxV)/Px Ux
13、为尿中为尿中X X的浓度，的浓度，V V为为含有含有X X的尿液体积，的尿液体积，PxPx为为X X的血浆浓度。作为标的血浆浓度。作为标记物应具备以下特点：记物应具备以下特点：肾小球自由滤过，血浆肾小球自由滤过，血浆浓度稳定，不被肾小管重吸收、分泌或代谢。浓度稳定，不被肾小管重吸收、分泌或代谢。多聚果糖菊粉或放射性同位素多聚果糖菊粉或放射性同位素125125I I标记的脑影标记的脑影酸盐清除率测定酸盐清除率测定肾脏疾病实验室评估20内生肌酐清除率（内生肌酐清除率（CCR)CCR)肌酐的特点：肌酐的特点：来源：来源：肌酐为肌酸的终末代谢产物，分肌酐为肌酸的终末代谢产物，分为内生性和外源性。为内生
14、性和外源性。排泄：排泄：主要经肾小球滤过排出，肾小管主要经肾小球滤过排出，肾小管分泌很少。分泌很少。血肌酐水平一日中有较大波动，以晨起血肌酐水平一日中有较大波动，以晨起空腹值比较稳定。空腹值比较稳定。肾脏疾病实验室评估21内生肌酐清除率（内生肌酐清除率（CCR)CCR)测定方法：测定方法：试验前试验前3 3天素食，准确留取天素食，准确留取2424小时尿，记录尿量，取样检测尿肌酐浓小时尿，记录尿量，取样检测尿肌酐浓度，留尿结束时采空腹血测定血肌酐浓度，留尿结束时采空腹血测定血肌酐浓度，然 后 用 以 下 公 式 计 算：度，然 后 用 以 下 公 式 计 算：Ccr=(UcrCcr=(UcrV)
15、/ScrV)/Scr，所测定的，所测定的CcrCcr可以用可以用标 准 体 表 面 积 进 行 校 正（校 正标 准 体 表 面 积 进 行 校 正（校 正Ccr=CcrCcr=Ccr1.73m1.73m2 2/实际体表面积）。实际体表面积）。正常值约正常值约10810815.1ml/(mim.1.73m15.1ml/(mim.1.73m2 2)。肾脏疾病实验室评估22内生肌酐清除率（内生肌酐清除率（CCR)CCR)注意事项：注意事项：随着年龄的增长，随着年龄的增长，CcrCcr也随之下降，一般也随之下降，一般4040岁以后，每岁以后，每1010年年CcrCcr下降约下降约7 78ml/min
16、8ml/min。由于肾小管可分泌肌酐，特别是在晚期由于肾小管可分泌肌酐，特别是在晚期肾脏疾病，故所测定的肌酐清除率会使肾脏疾病，故所测定的肌酐清除率会使实际的实际的GFRGFR被过高估计；被过高估计；同时需要完全收集全天尿量，否则产生同时需要完全收集全天尿量，否则产生假性结果。假性结果。肾脏疾病实验室评估23内生肌酐清除率（内生肌酐清除率（CCRCCR）Cockcroft-GaultCockcroft-Gault公式：公式：Ccr=Ccr=（140-140-年龄）年龄）体重体重(kg)/72(kg)/72Scr(mg/dl)(Scr(mg/dl)(女性乘以女性乘以系数系数0.85)0.85)对
17、于对于2 2岁以上的儿童岁以上的儿童Ccr=0.55Ccr=0.55身高（身高（cmcm）/Scr(mg/dl)/Scr(mg/dl)。肾脏疾病实验室评估24临床实践中如何常规估计临床实践中如何常规估计GFR?GFR?大多数患者不需要测定大多数患者不需要测定GFRGFR精确值。然而，了精确值。然而，了解解GFRGFR是否下降、上升或稳定不变，是非常重是否下降、上升或稳定不变，是非常重要。应用最广泛的评估要。应用最广泛的评估GFRGFR的临床指标是血清的临床指标是血清肌酐浓度。肌酐浓度。正常值：正常值：成年男性成年男性Scr=0.8Scr=0.81.3mg/dl(701.3mg/dl(70114
18、umol/L)114umol/L)成年女性成年女性Scr=0.6Scr=0.61.0mg/mL(551.0mg/mL(5588umol/L)88umol/L)男孩（男孩（1 12020岁）岁）Scr=0.35+Scr=0.35+年龄年龄/40;/40;女孩（女孩（1 12020岁）岁）Scr=0.35+Scr=0.35+年龄年龄/55/55肾脏疾病实验室评估25ScrScr与与GFRGFR的关系的关系ScrScr变化与变化与GFRGFR成反比。成反比。血肌酐在肾小球的滤过量（血肌酐在肾小球的滤过量（GFRGFRScrScr）接近肾脏的排出量，肌肉产生的肌酐量接近肾脏的排出量，肌肉产生的肌酐量保
19、持相对平衡。在稳定状态下肌酐的排保持相对平衡。在稳定状态下肌酐的排出量与其产生量相等，如此，下列关系出量与其产生量相等，如此，下列关系成立：成立：肌酐排泄量（接近于肌酐滤出量）肌酐排泄量（接近于肌酐滤出量）=肌肉产生的肌酐量肌肉产生的肌酐量 或或GFRGFRScr=Scr=定值定值 或或SCr=SCr=定值定值/GFR/GFR。肾脏疾病实验室评估26ScrScr测定测定优点：优点：易检测，重复性好。易检测，重复性好。缺点：缺点：血清肌酐浓度低可能会误导对肌肉量减少的病血清肌酐浓度低可能会误导对肌肉量减少的病人的诊断。人的诊断。ScrScr作为肾功能的评价指标不够敏感作为肾功能的评价指标不够敏感
20、 特定的情况会造成血肌酐的假性升高特定的情况会造成血肌酐的假性升高，如横纹，如横纹肌溶解或摄取肉类食品会引起肌酐产量暂时性肌溶解或摄取肉类食品会引起肌酐产量暂时性增多，及血肌酐升高；某些药物（如：甲氰咪增多，及血肌酐升高；某些药物（如：甲氰咪胍、胍、TMPTMP）能降低肾小管分泌肌酐。高浓度的）能降低肾小管分泌肌酐。高浓度的某些化合物（如某些化合物（如5-Fu,cefoxitin5-Fu,cefoxitin及其它头孢菌及其它头孢菌素类抗生素，乙酰乙酸等）可被误检为肌酐。素类抗生素，乙酰乙酸等）可被误检为肌酐。肾脏疾病实验室评估27甲氰咪胍增强的肌酐清除率甲氰咪胍增强的肌酐清除率在开始收集在开始
21、收集2424小时之前小时之前2 2小时，小时，应用单剂应用单剂1200mg1200mg的甲氰咪胍已证的甲氰咪胍已证实有效。实有效。肾脏疾病实验室评估28血尿素氮血尿素氮(BUN)(BUN)的测定的测定不可靠。不可靠。肾小管回吸收尿素的含量随水肾小管回吸收尿素的含量随水化状态的不同而变化，这是尿素氮不能化状态的不同而变化，这是尿素氮不能准确反映准确反映GFRGFR。分解代谢（感染、发烧）。分解代谢（感染、发烧）或蛋白质摄入的变化也会严重影响尿素或蛋白质摄入的变化也会严重影响尿素氮的浓度。氮的浓度。肾脏疾病实验室评估29肾小管功能指标肾小管功能指标肾脏疾病实验室评估30近端小管功能检查：近端小管功
22、能检查：溶菌酶溶菌酶（分子量为（分子量为14000140001700017000）和）和2 2微球蛋微球蛋白白（分子量为（分子量为1180011800）均为小分子蛋白质，经）均为小分子蛋白质，经肾小球滤过后绝大部分在近端小管重吸收，正肾小球滤过后绝大部分在近端小管重吸收，正常人的尿液中含量极少，（溶菌酶常人的尿液中含量极少，（溶菌酶3ug/ml,3ug/ml,2 2微球蛋白微球蛋白0.2ug/ml0.2ug/ml），如果尿中含量增多，），如果尿中含量增多，说明近端肾小管的重吸收功能受损。说明近端肾小管的重吸收功能受损。NAGNAG酶酶:肾小管分泌释放入尿中的酶，尿中浓度肾小管分泌释放入尿中的酶
23、，尿中浓度的增加则也提示近端小管功能损害。的增加则也提示近端小管功能损害。尿氨基酸测定、酚红排泄试验已不采用。尿氨基酸测定、酚红排泄试验已不采用。肾脏疾病实验室评估31远端小管功能检查：远端小管功能检查：尿比重尿比重尿渗透压测定尿渗透压测定尿浓缩和稀释试验尿浓缩和稀释试验自由水清除率自由水清除率肾脏疾病实验室评估32肾小管酸中毒试验肾小管酸中毒试验：肾小管酸中毒肾小管酸中毒是由于近端小管重吸收碳是由于近端小管重吸收碳酸氢盐障碍和酸氢盐障碍和/或远端小管和集合管排氢或远端小管和集合管排氢泌氨功能减退，导致氢离子在体内滞留泌氨功能减退，导致氢离子在体内滞留引起代谢性酸中毒。引起代谢性酸中毒。常用检查：常用检查：尿尿PHPH值、尿碳酸氢离子、尿值、尿碳酸氢离子、尿氨测定、氯化氨负荷试验、碳酸氢离子氨测定、氯化氨负荷试验、碳酸氢离子重吸收和排泄试验。重吸收和排泄试验。肾脏疾病实验室评估33
