1、第第21章章肿瘤的药物治疗肿瘤的药物治疗主要内容主要内容n肿瘤概述肿瘤概述n抗癌药物与药物治疗影响因素抗癌药物与药物治疗影响因素n抗癌药物的合理使用抗癌药物的合理使用n肿瘤药物治疗进展肿瘤药物治疗进展肿瘤肿瘤(Tumor)(Tumor)与癌症与癌症(Cancer)(Cancer)n肿瘤肿瘤(Tumor)(Tumor)q希腊语希腊语tymbostymbos（坟墓），拉丁语（坟墓），拉丁语tumeretumere（肿胀）（肿胀）q英文：词尾加英文：词尾加-oma-oma，如，如fibromafibroma、adenomaadenoma等等q良性（不致死）和恶性（致死）细胞异常增殖良性（不致死）和恶
2、性（致死）细胞异常增殖n癌症癌症(Cancer)(Cancer)q恶性肿瘤。恶性肿瘤。HippocratesHippocrates称为爪样突起、横行侵称为爪样突起、横行侵犯的螃蟹犯的螃蟹q上皮来源上皮来源癌癌(carcinoma)(carcinoma)，经淋巴道转移，经淋巴道转移q间皮来源间皮来源肉瘤肉瘤(sarcoma)(sarcoma)，经血液循环扩散，经血液循环扩散，白血病白血病(leukemia)(leukemia)癌症由癌症由100100多种疾病组成，治愈率约多种疾病组成，治愈率约3030死亡率（约死亡率（约700700万人万人/年；中国约年；中国约100/10100/10万）万）仅
3、次于心血管疾病，与病毒性疾病、老年病仅次于心血管疾病，与病毒性疾病、老年病并称为并称为“现代医学的三大挑战现代医学的三大挑战”癌症的主要特点：癌症的主要特点：无法控制的细胞生长（接触抑制失效）。无法控制的细胞生长（接触抑制失效）。局部组织侵润。局部组织侵润。远程转移。远程转移。肿瘤肿瘤(Tumor)(Tumor)与癌症与癌症(Cancer)(Cancer)主要癌症的发病率主要癌症的发病率/死亡率死亡率癌症的病因学癌症的病因学n致癌因素致癌因素q化学致癌化学致癌q物理致癌物理致癌q病毒致癌病毒致癌q遗传因素遗传因素n肿瘤多阶段发生模型肿瘤多阶段发生模型n遗传综合征与肿瘤遗传综合征与肿瘤化学致癌化
4、学致癌n17751775年，年，Percivall PottPercivall Pott童年烟筒清扫工童年烟筒清扫工男性阴囊癌男性阴囊癌n19151915年，年，Yamagiwa&IchikawaYamagiwa&Ichikawa煤焦油涂擦兔耳煤焦油涂擦兔耳皮肤癌（多环芳烃）皮肤癌（多环芳烃）n化学致癌物化学致癌物q直接致癌物：烷化剂、亚硝酰胺等直接致癌物：烷化剂、亚硝酰胺等q间接致癌物：间接致癌物：n酶介导活化（酶介导活化（P450/P448P450/P448）n多环芳烃、芳香胺类、亚硝胺、黄曲霉素等多环芳烃、芳香胺类、亚硝胺、黄曲霉素等n遗传易感性（遗传易感性（AHHAHH酶）酶）q促癌物
5、（肿瘤促进剂）：巴豆油、糖精、苯巴比妥等促癌物（肿瘤促进剂）：巴豆油、糖精、苯巴比妥等n化学致癌物的靶点化学致癌物的靶点DNADNA（癌基因与抑癌基因）（癌基因与抑癌基因）药源性化学致癌药源性化学致癌药物或激素药物或激素癌症癌症烷化剂烷化剂瘤可宁、瘤可宁、2 2氯甲基氯甲基2 2乙胺、美法仑乙胺、美法仑白血病白血病合成代谢类固醇合成代谢类固醇肝癌肝癌含非那西汀镇痛剂含非那西汀镇痛剂肾癌、膀胱癌肾癌、膀胱癌环蒽（阿霉素）环蒽（阿霉素）子宫癌子宫癌煤焦油煤焦油皮肤癌皮肤癌雌激素雌激素非甾类（已烯雌酚）非甾类（已烯雌酚）阴道阴道/子宫颈癌，子宫癌，乳腺癌，睾丸子宫颈癌，子宫癌，乳腺癌，睾丸癌癌甾类（
6、雌激素替代疗法，口服避甾类（雌激素替代疗法，口服避孕药）孕药）子宫癌、乳腺癌、肝癌子宫癌、乳腺癌、肝癌免疫抑制剂免疫抑制剂环孢素、咪唑硫嘌呤环孢素、咪唑硫嘌呤淋巴瘤、皮肤癌淋巴瘤、皮肤癌物理致癌物理致癌n电离辐射电离辐射n同位素同位素q医源性肿瘤：医源性肿瘤：131131I I治疗甲状腺癌治疗甲状腺癌白血病白血病q肺癌：钴、氡粉尘肺癌：钴、氡粉尘q白血病：原子弹白血病：原子弹n紫外线紫外线q正常人：嘧啶二聚体正常人：嘧啶二聚体DNADNA修复修复q着色性干皮病：着色性干皮病：DNADNA复制错误复制错误皮肤癌皮肤癌病毒致癌病毒致癌n19081908年，年，Ellermann&BangEller
7、mann&Bang无细胞滤液无细胞滤液癌症癌症n19111911年，年，RousRous，鸡肉瘤，鸡肉瘤n19331933年，年，ShopeShope乳头状病毒乳头状病毒侵润性鳞癌侵润性鳞癌n19641964年，年，Epstein&BarrEpstein&BarrBurkittBurkitt淋巴瘤淋巴瘤EBEB病毒病毒鼻咽癌鼻咽癌常见致癌病毒常见致癌病毒DNADNA病毒病毒RNARNA病毒病毒猴肾空泡病毒猴肾空泡病毒 SV40SV40淋巴细胞性白血病、淋巴细胞性白血病、淋巴肉瘤淋巴肉瘤RousRous肉瘤病毒肉瘤病毒RousRous肉瘤肉瘤人乳头状瘤病人乳头状瘤病毒毒 HPVHPV鳞状细胞癌、
8、宫颈鳞状细胞癌、宫颈癌等癌等人类人类T T细胞白血细胞白血病病毒病病毒 HTLVHTLVT T细胞性白血病细胞性白血病乙肝病毒乙肝病毒 HBVHBV原发性肝细胞癌原发性肝细胞癌单纯疱疹病毒单纯疱疹病毒 HSVHSV宫颈癌、外阴癌、宫颈癌、外阴癌、纤维肉瘤纤维肉瘤巨细胞病毒巨细胞病毒 CMVCMV前列腺癌、宫颈癌、前列腺癌、宫颈癌、KaposiKaposi肉瘤肉瘤EBEB病毒病毒 EBVEBVBurkittBurkitt淋巴瘤、淋巴瘤、鼻咽癌、霍奇金病鼻咽癌、霍奇金病遗传因素遗传因素n7070年代初，年代初，KnudsonKnudson儿童期肿瘤模型儿童期肿瘤模型二次突变学说二次突变学说q第一次
9、突变发生在生殖细胞第一次突变发生在生殖细胞q第二次突变发生在生殖细胞或体细胞第二次突变发生在生殖细胞或体细胞n8080年代后期年代后期视网膜母细胞癌基因视网膜母细胞癌基因RbRb克隆成功克隆成功n遗传因素致癌遗传因素致癌q癌性遗传综合征癌性遗传综合征q肿瘤易感性遗传综合征肿瘤易感性遗传综合征肿瘤发生的多阶段模型肿瘤发生的多阶段模型常见癌性遗传综合征常见癌性遗传综合征综合征综合征病理学病理学基因基因乳腺乳腺/卵巢综合征卵巢综合征乳腺癌、卵巢癌乳腺癌、卵巢癌BRCA1BRCA1家族性腺瘤样肠息肉家族性腺瘤样肠息肉结直肠癌结直肠癌APCAPCGardnerGardner综合征综合征结直肠癌结直肠癌A
10、PCAPC遗传性非息肉性结肠癌遗传性非息肉性结肠癌结直肠癌结直肠癌MLH1/2MLH1/2Li-FraumeniLi-Fraumeni综合征综合征乳腺癌、脑瘤乳腺癌、脑瘤P53P53SippleSipple综合征综合征(多发性内分泌肿瘤多发性内分泌肿瘤IIII型型)甲状腺髓样癌甲状腺髓样癌RETRET视网膜母细胞癌视网膜母细胞癌肉瘤、细胞癌肉瘤、细胞癌RbRbWilmWilm瘤瘤胚胎肾细胞瘤胚胎肾细胞瘤WT-1WT-1常见肿瘤易感性遗传综合征常见肿瘤易感性遗传综合征综合征综合征病理学病理学基因基因丙种球蛋白缺乏综合征丙种球蛋白缺乏综合征白血病白血病(X)(X)毛血细管扩张性共济失调综毛血细管扩
11、张性共济失调综合征合征白血病、胃癌白血病、胃癌ATMATMBeckwith-WiedemannBeckwith-Wiedemann综合征综合征肾母细胞瘤、肝细肾母细胞瘤、肝细胞瘤胞瘤WT-1WT-1FanconiFanconi全血细胞减少症全血细胞减少症急性单核粒细胞白急性单核粒细胞白血病血病M M血色素沉着症血色素沉着症肝细胞癌肝细胞癌(6p)(6p)着色性干皮病着色性干皮病皮肤癌皮肤癌M M抗癌药物与药物治疗影响因素抗癌药物与药物治疗影响因素n肿瘤治疗的形式肿瘤治疗的形式n肿瘤药物治疗简史肿瘤药物治疗简史n化疗在肿瘤治疗中的作用化疗在肿瘤治疗中的作用n肿瘤治疗响应标准肿瘤治疗响应标准n抗癌
12、药物的种类抗癌药物的种类n抗癌药物作用机理抗癌药物作用机理n影响药物治疗的因素影响药物治疗的因素肿瘤治疗的形式肿瘤治疗的形式n手术治疗手术治疗n放射治疗（放疗）放射治疗（放疗）n辅助治疗（术后）辅助治疗（术后）(adjuvant)(adjuvant)n新辅助治疗（术前）新辅助治疗（术前）(neoadjuvant)(neoadjuvant)n化学治疗（化疗）化学治疗（化疗）n免疫治疗（生物治疗）免疫治疗（生物治疗）n姑息治疗（姑息治疗（palliativepalliative）n联合治疗（联合治疗（combinedcombined）n基因治疗基因治疗肿瘤药物治疗简史肿瘤药物治疗简史n186518
13、65年，年，LissauerLissauer亚砷酸盐亚砷酸盐白血病白血病n19411941年，耶鲁大学年，耶鲁大学Goodman&Gilman Goodman&Gilman 氮芥氮芥淋巴瘤淋巴瘤n19411941年，年，HugginsHuggins 雌激素雌激素前列腺癌前列腺癌n19431943年，年，RhoadsRhoads烷化剂烷化剂恶性淋巴瘤恶性淋巴瘤n19481948年，年，FarberFarber 氨甲碟呤氨甲碟呤小儿急淋小儿急淋n19611961年，李明秋年，李明秋联合化疗治疗睾丸肿瘤联合化疗治疗睾丸肿瘤n19661966年，年，SkipperSkipper用用L1210L1210
14、模型确立化疗药动学模型确立化疗药动学n19661966年，年，BruceBruce抗癌药物药理学研究抗癌药物药理学研究n19661966年，年，DjeRassiDjeRassi大剂量化疗大剂量化疗n19681968年，年，KarnofskyKarnofsky提出肿瘤内科学提出肿瘤内科学n19851985年，年，RosenbergRosenberg倡导过继性免疫疗法倡导过继性免疫疗法n19911991年，首例肿瘤（黑色素瘤）基因治疗年，首例肿瘤（黑色素瘤）基因治疗化疗在肿瘤治疗中的作用化疗在肿瘤治疗中的作用根治性化疗根治性化疗辅助性化疗辅助性化疗可治愈的肿瘤可治愈的肿瘤绒瘤、恶性葡萄胎、睾丸癌绒
15、瘤、恶性葡萄胎、睾丸癌急性淋巴细胞白血病、卵巢癌急性淋巴细胞白血病、卵巢癌霍奇金病、霍奇金病、WilmWilm瘤、瘤、EwingEwing肉瘤肉瘤非霍奇金淋巴瘤、神经母细胞瘤非霍奇金淋巴瘤、神经母细胞瘤胚胎性横纹肌肉瘤、小细胞肺癌胚胎性横纹肌肉瘤、小细胞肺癌急性粒细胞白血病急性粒细胞白血病可治愈的肿瘤可治愈的肿瘤肛管癌、膀胱癌、乳腺癌、肛管癌、膀胱癌、乳腺癌、喉癌、骨肉瘤、喉癌、骨肉瘤、软组织肉瘤、大肠癌、软组织肉瘤、大肠癌、基底细胞癌基底细胞癌有价值的肿瘤有价值的肿瘤懒惰型非霍奇金淋巴瘤懒惰型非霍奇金淋巴瘤慢性淋巴细胞（粒细胞）白血病慢性淋巴细胞（粒细胞）白血病多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤可能有
16、价值的肿瘤可能有价值的肿瘤非小细胞肺癌、食管癌、非小细胞肺癌、食管癌、鼻咽癌、其他头颈癌、鼻咽癌、其他头颈癌、胃癌、宫颈癌、胃癌、宫颈癌、前列腺癌（激素）前列腺癌（激素）肿瘤治疗响应标准肿瘤治疗响应标准n治愈（治愈（CureCure）q5 5年存活率为年存活率为100100（无复发，无新疾病）（无复发，无新疾病）n完全响应（完全响应（CRCR，Complete ResponseComplete Response）q1 1个月内无复发，无新疾病个月内无复发，无新疾病n部分响应（部分响应（PRPR，Partial ResponsePartial Response）q1 1个月内无复发，肿瘤消除个月
17、内无复发，肿瘤消除5050以上，无新疾病以上，无新疾病n临床利好响应（临床利好响应（Clinical benefit responseClinical benefit response）q疼痛消失、生命质量或行为状态改善疼痛消失、生命质量或行为状态改善n稳定病情（稳定病情（Stable DiseaseStable Disease）q肿瘤既没增长也没缩小，维持原态肿瘤既没增长也没缩小，维持原态n恶化（恶化（ProgressionProgression）q肿瘤增加肿瘤增加2525以上，或有新疾病产生以上，或有新疾病产生抗癌药物的种类抗癌药物的种类抗癌药物的种类抗癌药物的种类抗癌药物的种类抗癌药物的
18、种类抗癌药物的种类抗癌药物的种类抗癌药物的种类抗癌药物的种类抗癌药物的种类抗癌药物的种类抗癌药物的种类抗癌药物的种类抗癌药物的种类抗癌药物的种类抗癌药物作用机理抗癌药物作用机理(1)(1)抗癌药物作用机理抗癌药物作用机理(2)(2)周期特异性药物的特点周期特异性药物的特点n作用弱而慢作用弱而慢q需要一定时间才能发挥杀伤作用需要一定时间才能发挥杀伤作用n剂量反应曲线为一条渐进线剂量反应曲线为一条渐进线q小剂量时类似于直线，到达一定剂量后不再上升，小剂量时类似于直线，到达一定剂量后不再上升，出现平波出现平波q在影响疗效的浓度与时间关系中，时间是主要因在影响疗效的浓度与时间关系中，时间是主要因素素时
19、间依赖型时间依赖型周期非特异性药物的特点周期非特异性药物的特点n杀伤力较强，作用强而快杀伤力较强，作用强而快n剂量反应曲线接近直线剂量反应曲线接近直线浓度依赖型浓度依赖型q药物浓度越高，杀伤作用越大药物浓度越高，杀伤作用越大q剂量增加剂量增加1 1倍，杀灭癌细胞的能力可增加数倍至倍，杀灭癌细胞的能力可增加数倍至数十倍数十倍n对对G G0 0期细胞有作用，即对增殖比率期细胞有作用，即对增殖比率(GF)(GF)低的低的肿瘤有作用肿瘤有作用n适用于常规化疗和超大剂量化疗方案适用于常规化疗和超大剂量化疗方案THANK YOUSUCCESS2022-10-1633可编辑影响药物治疗的因素影响药物治疗的因
20、素(1)(1)n肿瘤负荷（实体瘤）肿瘤负荷（实体瘤）q多量癌细胞处于非增殖的多量癌细胞处于非增殖的G0G0期期q负荷越大，增殖比率越低，负荷越大，增殖比率越低，G0G0细胞越多细胞越多q尽早治疗尽早治疗n肿瘤细胞的遗传异质性肿瘤细胞的遗传异质性n多次突变导致抗药瘤株出现并存活多次突变导致抗药瘤株出现并存活n肿瘤越大，抗药瘤株越多肿瘤越大，抗药瘤株越多n联合用药或序贯交替治疗联合用药或序贯交替治疗 （MOPP/ABVMOPP/ABV方案治疗霍奇金病）方案治疗霍奇金病）MOPP/ABV联合用药方案联合用药方案药物组成药物组成剂量剂量用法用法氮芥氮芥长春新碱长春新碱甲基苄肼甲基苄肼强的松强的松阿霉素
21、阿霉素平阳霉素平阳霉素长春花碱长春花碱6mg/m6mg/m2 2 1.4mg/m1.4mg/m2 2 100mg/m100mg/m2 2 40mg/m40mg/m2 2 35mg/m35mg/m2 2 10mg/m10mg/m2 2 6mg/m6mg/m2 2 第第1 1天天 第第1 1天天口服口服 1 17 7天天口服口服 1 11414天天 第第8 8天天 第第8 8天天 第第8 8天天28天重天重复疗程复疗程共共6个个疗程疗程影响药物治疗的因素影响药物治疗的因素(2)(2)n肿瘤抗药性肿瘤抗药性(1)(1)多药耐药多药耐药(MDR)(MDR)q接触接触1 1种药物，产生对多种药物的耐药性
22、种药物，产生对多种药物的耐药性q多出现于天然来源抗癌药和蒽环类抗生素多出现于天然来源抗癌药和蒽环类抗生素q多药耐药特点：多药耐药特点：n亲脂性药物，分子量亲脂性药物，分子量300300900D900Dn药物通过被动扩散进入细胞药物通过被动扩散进入细胞n药物在药物在MDRMDR细胞中聚集较敏感细胞少，胞内药物浓度细胞中聚集较敏感细胞少，胞内药物浓度低低n编码细胞膜上编码细胞膜上P-P-糖蛋白糖蛋白(P-glycoprotein)(P-glycoprotein)的的MDRMDR基因基因明显扩增明显扩增P-糖蛋白糖蛋白P-糖蛋白糖蛋白影响药物治疗的因素影响药物治疗的因素(3)(3)n肿瘤抗药性肿瘤抗
23、药性(2)(2)多药耐药蛋白多药耐药蛋白(MRP)(MRP)n谷胱苷肽代谢致抗癌药物的失活谷胱苷肽代谢致抗癌药物的失活n靶点酶靶点酶(拓扑异构酶、吲哚满还原酶）的上游拓扑异构酶、吲哚满还原酶）的上游调节调节n药物治疗后细胞凋亡药物治疗后细胞凋亡(apoptosis)(apoptosis)减少减少q癌基因癌基因bcl-2bcl-2的过度表达的过度表达q抑癌基因抑癌基因p53p53的缺失的缺失影响药物治疗的因素影响药物治疗的因素(4)(4)n剂量强度剂量强度(Dose intensity)(Dose intensity)qHryniukHryniuk等等(1986)(1986)：不论给药途径、用药
24、方案及疗：不论给药途径、用药方案及疗程中单位时间内所给药剂量如何，均以程中单位时间内所给药剂量如何，均以mg/mmg/m2 2.w.w表示表示q剂量强度与疗效明显相关。剂量降低剂量强度与疗效明显相关。剂量降低2020，疗效将，疗效将降低降低5050q接受足量化疗的患者，复发率比低剂量化疗低接受足量化疗的患者，复发率比低剂量化疗低q应尽可能使用可耐受的最大剂量强度进行治疗应尽可能使用可耐受的最大剂量强度进行治疗q必须要有预防毒性反应的措施必须要有预防毒性反应的措施抗癌药物的合理应用抗癌药物的合理应用n药物治疗与肿瘤细胞增殖动力学药物治疗与肿瘤细胞增殖动力学n治疗策略治疗策略n治疗目的与治疗形式治
25、疗目的与治疗形式n毒副作用及其处理毒副作用及其处理n药师在癌症治疗中的作用药师在癌症治疗中的作用药物治疗与肿瘤细胞增殖动力学药物治疗与肿瘤细胞增殖动力学n肿瘤细胞增殖的特点肿瘤细胞增殖的特点q指数性生长指数性生长q经经3030次倍增后，细胞数可达次倍增后，细胞数可达10109 9，重约，重约1g1g，直径约，直径约1cm1cm，形成可诊断的病灶，形成可诊断的病灶q病灶的出现约需数月数年病灶的出现约需数月数年q再经再经1010次倍增，肿瘤负荷达次倍增，肿瘤负荷达10101212，重约，重约1kg1kg，多数患，多数患者致死者致死q早期根治性治疗，治愈几率大早期根治性治疗，治愈几率大药物治疗与肿瘤
26、细胞增殖动力学药物治疗与肿瘤细胞增殖动力学n药物剂量与肿瘤细胞存活呈线性关系，符合药物剂量与肿瘤细胞存活呈线性关系，符合“一级动一级动力学力学”规律。规律。一定量的抗癌药物杀灭一定比率、而非固定数量的恶性细胞。一定量的抗癌药物杀灭一定比率、而非固定数量的恶性细胞。（在无细胞耐药情况下）（在无细胞耐药情况下）1010101099.999.9/疗程疗程5 5个疗程个疗程临床完全缓解指标为临床完全缓解指标为10109 9，并非治愈，若停止治疗，将复发。，并非治愈，若停止治疗，将复发。q剂量高低与残留细胞数密切相关剂量高低与残留细胞数密切相关10101111肿瘤细胞：环磷酰胺肿瘤细胞：环磷酰胺1.5g
27、1.5g残留残留5.55.510107 7 0.75g 0.75g残留残留2.42.410109 9药物剂量降低药物剂量降低5050，残留细胞增加，残留细胞增加9898q根治性治疗必须分阶段根治性治疗必须分阶段n诱导缓解治疗阶段：使肿瘤细胞数诱导缓解治疗阶段：使肿瘤细胞数10109 9n巩固与强化治疗阶段：完全杀灭巩固与强化治疗阶段：完全杀灭(total kill)(total kill)，需重点考，需重点考虑抗药性虑抗药性治疗策略治疗策略(1)(1)n剂量的制定剂量的制定间断大剂量法间断大剂量法q提高疗效提高疗效n环磷酰胺：每环磷酰胺：每 9 9 天给药一次，治疗指数比每天给要高几天给药一次
28、，治疗指数比每天给要高几倍倍q防止毒副作用防止毒副作用n氟尿嘧啶：氟尿嘧啶：最大耐受量下最大耐受量下2424小时内给完药，毒性降低。每小时内给完药，毒性降低。每天给药几天给完，引起严重毒性天给药几天给完，引起严重毒性q给骨髓和其它正常组织以恢复的机会给骨髓和其它正常组织以恢复的机会治疗策略治疗策略(2)(2)n时间的制定时间的制定多疗程多疗程q每个疗程至少应包括几个细胞增殖周期每个疗程至少应包括几个细胞增殖周期n增殖周期短的肿瘤增殖周期短的肿瘤绒毛膜上皮癌、急性淋巴细胞白细胞、非洲绒毛膜上皮癌、急性淋巴细胞白细胞、非洲儿童淋巴瘤、部分小细胞肺癌儿童淋巴瘤、部分小细胞肺癌n增殖周期相对较短的肿瘤
29、增殖周期相对较短的肿瘤恶性淋巴瘤、睾丸肿瘤恶性淋巴瘤、睾丸肿瘤治疗策略治疗策略(3)(3)n联合治疗联合治疗q选用单独作用时证明对该种癌症有效的药物选用单独作用时证明对该种癌症有效的药物q尽量选择两种以上作用机制不同的药物尽量选择两种以上作用机制不同的药物q周期非特异性药物与作用于不同时相的周期特异性周期非特异性药物与作用于不同时相的周期特异性药物配伍药物配伍q选择毒副作用不同的药物进行配伍选择毒副作用不同的药物进行配伍治疗策略治疗策略(4)(4)n综合治疗综合治疗序贯疗法序贯疗法(sequential therapy)(sequential therapy)n先化疗后放疗先化疗后放疗远程转移
30、为主或晚期肿瘤远程转移为主或晚期肿瘤n先放疗后化疗先放疗后化疗局部蔓延、区域淋巴结转移为主或早期肿瘤局部蔓延、区域淋巴结转移为主或早期肿瘤同时疗法同时疗法(concurrent therapy)(concurrent therapy)n局部化疗与放疗增敏结合局部化疗与放疗增敏结合n减少最佳剂量防止毒性相加减少最佳剂量防止毒性相加n低铂用于放疗增敏而减少局部复发、高铂用于减少远程转移低铂用于放疗增敏而减少局部复发、高铂用于减少远程转移交替疗法交替疗法(alternating therapy)(alternating therapy)“三文治三文治”法法n化疗化疗放疗放疗化疗化疗n急性毒副作用较少
31、，病人耐受性提高，疗效相对较好急性毒副作用较少，病人耐受性提高，疗效相对较好治疗目的与治疗形式治疗目的与治疗形式(1)(1)n根治性化疗根治性化疗(curative chemotherapy)(curative chemotherapy)q适用于需全身化疗的肿瘤适用于需全身化疗的肿瘤n急性淋巴性白血病、恶性淋巴瘤、睾丸癌、绒癌急性淋巴性白血病、恶性淋巴瘤、睾丸癌、绒癌q诱导化疗诱导化疗(induction chemotherapy)(induction chemotherapy)完全缓解（完全响完全缓解（完全响应，应，complete responsecomplete response）q联合
32、化疗联合化疗无复发生存率无复发生存率(relapse-free survival)(relapse-free survival)n辅助化疗辅助化疗(adjuvant chemotherapy)(adjuvant chemotherapy)q用于局部治疗（手术或放疗）后用于局部治疗（手术或放疗）后q针对微转移病灶，防止复发转移针对微转移病灶，防止复发转移q适应肿瘤：适应肿瘤：n骨肉瘤、乳腺癌、头颈癌、胃癌、大肠癌、软组织肉瘤骨肉瘤、乳腺癌、头颈癌、胃癌、大肠癌、软组织肉瘤治疗目的与治疗形式治疗目的与治疗形式(2)(2)n新辅助化疗新辅助化疗(neoadjuvant chemotherapy)(n
33、eoadjuvant chemotherapy)q用于手术或放疗局部治疗前用于手术或放疗局部治疗前q使局部肿瘤缩小，减少手术或放疗造成的损伤使局部肿瘤缩小，减少手术或放疗造成的损伤q使部分局部晚期患者也可以手术治疗使部分局部晚期患者也可以手术治疗q清除或抑制可能存在的微转移灶，改善预后清除或抑制可能存在的微转移灶，改善预后q适用肿瘤：适用肿瘤：n减少损伤：肛管癌、膀胱癌、乳腺癌、喉癌、骨肉瘤、软减少损伤：肛管癌、膀胱癌、乳腺癌、喉癌、骨肉瘤、软组织肉瘤等组织肉瘤等n改善预后：非小细胞肺癌、食管癌、胃癌、宫颈癌、卵巢改善预后：非小细胞肺癌、食管癌、胃癌、宫颈癌、卵巢癌、鼻咽癌及其它头颈癌癌、鼻咽
34、癌及其它头颈癌治疗目的与治疗形式治疗目的与治疗形式(3)(3)n姑息化疗姑息化疗(palliative chemotherapy)(palliative chemotherapy)q用于无法治疗的癌症用于无法治疗的癌症q以减轻患者痛苦、提高其生存质量、延长寿命为目以减轻患者痛苦、提高其生存质量、延长寿命为目的的q治疗形式：治疗形式：n全身性化疗全身性化疗n胸腔内、腹腔内、心包内给药治疗癌性积液胸腔内、腹腔内、心包内给药治疗癌性积液n肝动脉介入化疗治疗晚期肝癌肝动脉介入化疗治疗晚期肝癌q适用肿瘤：适用肿瘤：n非小细胞肺癌、肝癌、胃癌、大肠癌、胰腺癌、食管癌、非小细胞肺癌、肝癌、胃癌、大肠癌、胰腺
35、癌、食管癌、头颈癌等头颈癌等毒副作用及其处理毒副作用及其处理(1)(1)大类大类症状症状药物药物处理处理骨髓抑制骨髓抑制白细胞减少，血小板降低，白细胞减少，血小板降低，少严重贫血少严重贫血III级以上级以上：蒽环类、氮芥、鬼：蒽环类、氮芥、鬼臼毒素类、长春花碱、异长春臼毒素类、长春花碱、异长春花碱、长春酰胺、氮烯咪胺、花碱、长春酰胺、氮烯咪胺、卡铂卡铂严重延迟性骨髓抑制严重延迟性骨髓抑制：亚硝脲：亚硝脲类、丝裂霉素、甲基苄肼类、丝裂霉素、甲基苄肼血小板减少血小板减少：乐铂：乐铂GM-CSFG-CSF粒细胞和血小板粒细胞和血小板胃肠道反应胃肠道反应1）恶心和呕吐）恶心和呕吐a）顺铂、氮烯咪胺、放
36、线菌素）顺铂、氮烯咪胺、放线菌素D、氮芥类；、氮芥类；b）环磷酰胺、亚）环磷酰胺、亚硝脲、蒽环类、异环磷酰胺、硝脲、蒽环类、异环磷酰胺、阿糖胞苷；阿糖胞苷；c）博莱霉素、）博莱霉素、5-Fu、长春花碱、长春新碱长春花碱、长春新碱镇吐剂：镇吐剂：5-HT3受体受体拮抗剂、拮抗剂、Ondansetron、Granisetron、Tropisetron、Dolasetron2）粘膜炎）粘膜炎口腔炎、唇损害、舌炎、口腔炎、唇损害、舌炎、食管炎、口腔溃疡食管炎、口腔溃疡氨甲碟呤、放线菌素氨甲碟呤、放线菌素D、丙眯、丙眯腙、腙、5-Fu局部对症治疗局部对症治疗3）腹泻和便秘）腹泻和便秘5-Fu、阿糖胞苷、
37、放线菌素、阿糖胞苷、放线菌素D、羟基脲、氨甲碟呤、长春碱类羟基脲、氨甲碟呤、长春碱类使用止泻药、大便软使用止泻药、大便软化剂和轻泻药化剂和轻泻药食物中增加纤维含量食物中增加纤维含量和水份和水份毒副作用及其处理毒副作用及其处理(2)(2)大类大类症状症状药物药物处理处理心肺毒性心肺毒性1）肺损害）肺损害博莱霉素、白消安、亚硝脲类、博莱霉素、白消安、亚硝脲类、丝裂霉素丝裂霉素注意药物使用剂量注意药物使用剂量皮质类固醇激素皮质类固醇激素2）心脏毒性）心脏毒性心肌病、严重心率失心肌病、严重心率失常、心包炎、心肌缺常、心包炎、心肌缺血、心肌梗死血、心肌梗死蒽环类蒽环类阿霉素总剂量：阿霉素总剂量：单药：单
38、药：550mg/m2联合：联合：450mg/m2放疗：放疗：350mg/m2对症治疗对症治疗VE、辅酶、辅酶Q10肝脏毒性肝脏毒性1）肝细胞性功能障）肝细胞性功能障碍、药物性肝炎碍、药物性肝炎左旋门冬酰胺酶、阿糖胞苷、鬼左旋门冬酰胺酶、阿糖胞苷、鬼臼乙叉甙、硫唑嘌呤、臼乙叉甙、硫唑嘌呤、6-羟基嘌羟基嘌呤呤对症处理对症处理谷胱苷肽等谷胱苷肽等2）静脉闭塞性肝病）静脉闭塞性肝病氮烯咪胺、放线菌素氮烯咪胺、放线菌素D、大剂量、大剂量环磷酰胺环磷酰胺3）慢性肝纤维化）慢性肝纤维化大剂量氨甲碟呤大剂量氨甲碟呤肾和膀胱毒性肾和膀胱毒性1）出血性膀胱炎）出血性膀胱炎大剂量环磷酰胺、异环磷酰胺大剂量环磷酰胺
39、、异环磷酰胺同时应用巯乙磺酸钠同时应用巯乙磺酸钠2）远近曲小管损害）远近曲小管损害顺铂顺铂水化和利尿水化和利尿3）肾小管堵塞）肾小管堵塞大剂量氨甲碟呤大剂量氨甲碟呤水化和碱化水化和碱化毒副作用及其处理毒副作用及其处理(3)(3)大类大类症状症状药物药物处理处理脱发脱发秃头秃头蒽环类、烷化剂、鬼蒽环类、烷化剂、鬼臼毒素类、长春碱类、臼毒素类、长春碱类、紫杉醇、紫杉醇、5-Fu、氨甲、氨甲碟呤碟呤心理辅导心理辅导带冰帽带冰帽局部毒性局部毒性1）血栓性静脉炎）血栓性静脉炎蒽环类蒽环类抗氧化剂二甲亚矾抗氧化剂二甲亚矾氮芥氮芥硫代硫酸钠硫代硫酸钠2）药物外渗致局部组织坏死）药物外渗致局部组织坏死丝裂霉素
40、丝裂霉素VB6长春碱类长春碱类透明质酸酶和热敷透明质酸酶和热敷神经毒性神经毒性1）末梢神经病变）末梢神经病变跟腱反射消失、全反射消失、肢端对称跟腱反射消失、全反射消失、肢端对称性感觉异常、肌无力、垂足和肌萎缩性感觉异常、肌无力、垂足和肌萎缩长春花碱、铂类、氨长春花碱、铂类、氨甲碟呤、甲碟呤、5-Fu停药停药对症治疗对症治疗2）自主神经病变）自主神经病变便秘、麻痹性肠梗阻、阳痿、尿潴留、便秘、麻痹性肠梗阻、阳痿、尿潴留、体位性低血压体位性低血压3）脑神经病变）脑神经病变视神经病变、复视、面瘫视神经病变、复视、面瘫毒副作用及其处理毒副作用及其处理(4)(4)大类大类症状症状药物药物处理处理过敏性反
41、应过敏性反应紫杉醇紫杉醇用药前给予皮质类固用药前给予皮质类固醇激素和抗组胺醇激素和抗组胺左旋门冬酰胺酶左旋门冬酰胺酶1020发生率发生率皮试、预防性观察皮试、预防性观察博莱霉素博莱霉素用药前给予皮质类固用药前给予皮质类固醇激素醇激素远期毒性远期毒性1）致癌作用：急性白血病）致癌作用：急性白血病烷化剂、亚硝脲类烷化剂、亚硝脲类合理治疗方案合理治疗方案2）不育和）不育和致畸致畸精子数量减少导致男性精子数量减少导致男性不育不育环磷酰胺、瘤可宁、环磷酰胺、瘤可宁、氮芥、甲基苄肼、亚氮芥、甲基苄肼、亚硝脲类硝脲类不可逆的性腺功能障碍不可逆的性腺功能障碍MOPP联合化疗联合化疗女性永久性卵巢功能障女性永久
42、性卵巢功能障碍和闭经碍和闭经烷化剂烷化剂药师在癌症治疗中的作用药师在癌症治疗中的作用n协助医生制订合理的治疗方案协助医生制订合理的治疗方案n预防抗肿瘤药物的毒性预防抗肿瘤药物的毒性n解决治疗过程中营养支持、疼痛、感染、恶心与解决治疗过程中营养支持、疼痛、感染、恶心与呕吐等问题呕吐等问题n提供药物信息服务给医生、病人与家属提供药物信息服务给医生、病人与家属肿瘤药物治疗进展肿瘤药物治疗进展n局部化疗局部化疗n生物治疗生物治疗n分化诱导治疗分化诱导治疗n血管靶治疗血管靶治疗n生化调节治疗生化调节治疗n超大剂量化疗超大剂量化疗n基因治疗基因治疗局部化疗局部化疗(1)(1)类型类型作用或肿瘤作用或肿瘤药
43、物药物腔内腔内化疗化疗胸腔内化疗胸腔内化疗1）局部纤维化闭合胸）局部纤维化闭合胸腔治疗恶性胸水腔治疗恶性胸水2）直接杀死肿瘤）直接杀死肿瘤非抗癌药物：非抗癌药物：四环素四环素、阿的、阿的平、滑石粉、细菌制剂平、滑石粉、细菌制剂抗癌药物：抗癌药物：博莱霉素博莱霉素(4060mg/次次)、顺铂、卡铂、顺铂、卡铂、丝裂霉素、阿霉素、氮芥丝裂霉素、阿霉素、氮芥腹腔内化疗腹腔内化疗术后残留病灶术后残留病灶（卵巢癌、恶性间皮（卵巢癌、恶性间皮瘤、消化道肿瘤）瘤、消化道肿瘤）顺铂、卡铂、鬼臼乙叉甙、顺铂、卡铂、鬼臼乙叉甙、米托蒽醌、紫杉醇米托蒽醌、紫杉醇（可联合静脉给予解毒药）（可联合静脉给予解毒药）心包内
44、化疗心包内化疗去除恶性心包积液去除恶性心包积液顺铂、卡铂、博莱霉素、顺铂、卡铂、博莱霉素、Thio-TEPA鞘内鞘内化疗化疗腰椎穿刺腰椎穿刺中枢神经系统白血病中枢神经系统白血病氨甲碟呤、阿糖胞苷、皮质氨甲碟呤、阿糖胞苷、皮质激素、激素、Thio-TEPA皮埋药泵皮埋药泵局部化疗局部化疗(2)(2)类型类型作用或肿瘤作用或肿瘤药物药物动脉内化疗动脉内化疗结肠癌肝转移治疗结肠癌肝转移治疗肾癌、盆腔肿瘤、肢体骨及软组肾癌、盆腔肿瘤、肢体骨及软组织肿瘤、头颈癌、脑瘤织肿瘤、头颈癌、脑瘤顺铂顺铂（结合静脉解毒药）（结合静脉解毒药）（脂质体为载体）（脂质体为载体）生物治疗生物治疗(1)(1)类型类型作用作
45、用肿瘤肿瘤药物药物细胞细胞因子因子干扰素干扰素抑制肿瘤抑制肿瘤细胞增殖细胞增殖毛细胞白血病、慢毛细胞白血病、慢性白血病、淋巴瘤、性白血病、淋巴瘤、Kaposi肉瘤、急慢肉瘤、急慢性白血病、肾癌、性白血病、肾癌、黑色素瘤黑色素瘤IFNs白细胞介素白细胞介素激活激活LAK和和TILIL-2（需大剂量）（需大剂量）促进促进T和和NK细胞增殖并杀瘤，细胞增殖并杀瘤，强烈抑制肿瘤血管形成强烈抑制肿瘤血管形成IL-12肿瘤坏死因肿瘤坏死因子子(TNF)溶解肿瘤、溶解肿瘤、抗增殖抗增殖皮肤恶性肿瘤皮肤恶性肿瘤（局部治疗为主）（局部治疗为主）生物治疗生物治疗(2)(2)类型类型作用作用肿瘤肿瘤药物药物单克单克
46、隆抗隆抗体体单抗单抗清除临清除临床微转床微转移灶、移灶、减少肿减少肿瘤复发瘤复发与转移与转移非霍奇金淋非霍奇金淋巴瘤、乳腺巴瘤、乳腺癌癌嵌合抗体和人源化单抗：抗嵌合抗体和人源化单抗：抗CD20单抗、抗单抗、抗Her2单抗；单抗；重构型抗体；单链抗体；单重构型抗体；单链抗体；单区抗体；抗体库区抗体；抗体库生物导弹疗生物导弹疗法法单抗放射性核素、抗肿单抗放射性核素、抗肿瘤药物、抗毒素、酶、瘤药物、抗毒素、酶、超抗原超抗原肿瘤疫苗肿瘤疫苗激发患者机体对肿瘤激发患者机体对肿瘤的特异性免疫应答的特异性免疫应答细胞水平瘤苗、分子水平瘤细胞水平瘤苗、分子水平瘤苗、基因工程瘤苗苗、基因工程瘤苗免疫活性细胞的过
47、免疫活性细胞的过继性免疫治疗继性免疫治疗(adoptiveimmunotherapy)荷瘤宿主被动性的转荷瘤宿主被动性的转输具有抗肿瘤活性的输具有抗肿瘤活性的免疫制剂和细胞免疫制剂和细胞LAK细胞、细胞、TIL细胞、细胞、CD3AK细胞、抗原特异性细胞、抗原特异性细胞毒细胞毒T细胞、树突样细胞、细胞、树突样细胞、杀伤性单核细胞杀伤性单核细胞(AKM)、巨、巨噬细胞噬细胞分化诱导治疗分化诱导治疗类型类型作用作用药物药物细胞分化诱导剂细胞分化诱导剂调控特定基因的转录活调控特定基因的转录活性，产生调节细胞增殖、性，产生调节细胞增殖、分化和凋亡效应分化和凋亡效应维甲酸类：全反式视黄酸、维甲酸类：全反式
48、视黄酸、13-顺式维甲酸、顺式维甲酸、9-顺式维顺式维甲酸甲酸其它：细胞因子、抗肿瘤化其它：细胞因子、抗肿瘤化疗药物、分化诱导剂疗药物、分化诱导剂血管靶治疗血管靶治疗类型类型作用作用药物药物血管生成抑制剂血管生成抑制剂特异性地抑制血管内皮特异性地抑制血管内皮细胞的增殖和活性，抑细胞的增殖和活性，抑制肿瘤的生长和转移制肿瘤的生长和转移天然来源：天然来源：血管抑制素、内皮抑制素、血管抑制素、内皮抑制素、凝血栓蛋白、生长激素抑素凝血栓蛋白、生长激素抑素化学合成：化学合成：激素类、金属蛋白酶抑制剂、激素类、金属蛋白酶抑制剂、粘附分子拮抗剂、烟曲霉素、粘附分子拮抗剂、烟曲霉素、TNP-470、紫杉醇、紫
49、杉醇生化调节治疗生化调节治疗类型类型作用作用肿瘤肿瘤药物药物醛氢叶酸醛氢叶酸5-Fu(CF/5-Fu联合治联合治疗疗)形成形成FduMP-TS-FH4三重复合物，对三重复合物，对胸苷酸合成酶胸苷酸合成酶(TS)的抑制作用大大延的抑制作用大大延长，增加长，增加5-Fu的活的活性性胃肠道癌胃肠道癌醛氢叶酸醛氢叶酸(CF)二氢嘧啶脱氢酶二氢嘧啶脱氢酶(DPD)抑制剂抑制剂5-FuDPD降解降解5-Fu，降，降低了低了5-Fu血药浓度。血药浓度。通过通过DPD抑制剂可抑制剂可有效提高有效提高5-Fu的血的血药浓度药浓度大肠癌、胃大肠癌、胃癌癌尿嘧啶尿嘧啶CDHPEniluracilCNDPTegafu
50、r超大剂量化疗超大剂量化疗1.1.造血细胞生长因子作为支持剂造血细胞生长因子作为支持剂q可加大普通化疗每疗程剂量，缩短疗程可加大普通化疗每疗程剂量，缩短疗程qCODECODE（环磷酰胺、长春新碱、阿霉素、鬼臼乙叉甙）（环磷酰胺、长春新碱、阿霉素、鬼臼乙叉甙）交替给药方案交替给药方案G-CSF.G-CSF.qSCLCSCLC不支持此疗法不支持此疗法q现仅供临床试用现仅供临床试用2.2.自体造血细胞作为支持剂自体造血细胞作为支持剂q收集外周血中造血干细胞收集外周血中造血干细胞/祖细胞祖细胞q干细胞动员剂：环磷酰胺干细胞动员剂：环磷酰胺G-CSF/GM-CSFG-CSF/GM-CSFq适应证：急性粒
