1、诊断病理学的基本问诊断病理学的基本问题题胆囊和肝外胆管疾病1诊断病理学的本质是诊断与鉴别诊断，诊断病理学的本质是诊断与鉴别诊断，是什么疾病但不是什么疾病的问题是什么疾病但不是什么疾病的问题胆囊和肝外胆管疾病2基本问题基本问题是炎症性疾病还是肿瘤性疾病？（何种细是炎症性疾病还是肿瘤性疾病？（何种细胞增生，炎性修复性增生还是肿瘤性增生）胞增生，炎性修复性增生还是肿瘤性增生）炎症性疾病中上皮是否存在或存在何种程炎症性疾病中上皮是否存在或存在何种程度不典型增生？度不典型增生？肿瘤性疾病是良性肿瘤还是恶性肿瘤？肿瘤性疾病是良性肿瘤还是恶性肿瘤？胆囊和肝外胆管疾病3正常组织的识别正常组织的识别重要参考，判
2、读病变与正常组织的关系重要参考，判读病变与正常组织的关系是炎症性疾病还是肿瘤性疾病是炎症性疾病还是肿瘤性疾病混杂增生病变时考虑炎症性疾病混杂增生病变时考虑炎症性疾病单一增生病变时考虑肿瘤性疾病单一增生病变时考虑肿瘤性疾病胆囊和肝外胆管疾病4胆囊和肝外胆管疾病5诊断病理中多见慢性炎症性疾病诊断病理中多见慢性炎症性疾病混杂形态，下述三种成分不同程度的增生混杂形态，下述三种成分不同程度的增生慢性炎细胞浸润慢性炎细胞浸润间质成分增生间质成分增生实质成分增生实质成分增生胆囊和肝外胆管疾病6慢性炎细胞浸润慢性炎细胞浸润淋巴细胞和浆细胞淋巴细胞和浆细胞组织细胞（巨噬细胞）组织细胞（巨噬细胞）散在（癌细胞？）
3、散在（癌细胞？）成片（癌细胞？）成片（癌细胞？）成结节（肉芽肿）（癌细胞巢？）成结节（肉芽肿）（癌细胞巢？）胆囊和肝外胆管疾病7胞浆透明的组织细胞胞浆透明的组织细胞胆囊和肝外胆管疾病8间质成分增生间质成分增生活化的纤维母细胞（癌细胞？）增生活化的纤维母细胞（癌细胞？）增生静止的纤维母细胞和胶原静止的纤维母细胞和胶原血管内皮细胞（癌细胞？）和血管增生血管内皮细胞（癌细胞？）和血管增生胆囊和肝外胆管疾病9实质成分增生实质成分增生上皮组织（鳞状上皮和腺上皮）上皮组织（鳞状上皮和腺上皮）上皮成分可从普通增生到不典型增生到原位上皮成分可从普通增生到不典型增生到原位癌（体现炎症性疾病和肿瘤性疾病的关系）癌
4、（体现炎症性疾病和肿瘤性疾病的关系）胆囊和肝外胆管疾病10癌？癌？胆囊和肝外胆管疾病11不典型增生不典型增生结构异型（如增生程度，极性）结构异型（如增生程度，极性）细胞异型（细胞核大小、核浆比、核染色质、细胞异型（细胞核大小、核浆比、核染色质、核仁）核仁）胆囊和肝外胆管疾病12胆囊和肝外胆管疾病13肿瘤性疾病肿瘤性疾病单一成分增生、缺乏炎症相关成分单一成分增生、缺乏炎症相关成分克隆性增生克隆性增生胆囊和肝外胆管疾病14胆囊和肝外胆管疾病15良性肿瘤与恶性肿瘤的区别良性肿瘤与恶性肿瘤的区别浸润性生长浸润性生长浸润脉管、神经浸润脉管、神经浸润正常组织浸润正常组织促结缔组织增生（幼稚纤维母细胞、粘液
5、间质）促结缔组织增生（幼稚纤维母细胞、粘液间质）异型异型结构异型结构异型细胞异型细胞异型原位癌与浸润癌原位癌与浸润癌是否突破基底膜？是否突破基底膜？胆囊和肝外胆管疾病16胆囊和肝外胆管疾病17胆囊和肝外胆管疾病18胆囊和肝外胆管疾病胆囊和肝外胆管疾病病理病理胆囊和肝外胆管疾病19胆囊和肝外胆管的形态与功能胆囊和肝外胆管的形态与功能胆囊和肝外胆管疾病胆囊和肝外胆管疾病结石和炎症结石和炎症良性上皮性肿瘤（腺瘤）良性上皮性肿瘤（腺瘤）不典型增生不典型增生恶性上皮性肿瘤（癌）恶性上皮性肿瘤（癌）胆囊和肝外胆管疾病20解剖学解剖学n左、右肝管左、右肝管n肝总管肝总管n胆囊胆囊n胆囊管胆囊管n胆总管胆总管
6、n（胰管）（胰管）nVater壶腹壶腹n十二指肠大乳头十二指肠大乳头胆囊和肝外胆管疾病21解剖学解剖学n胆囊窝内胆囊窝内n10cm4cmn40-60mln底、体、颈底、体、颈功能功能n储存胆汁储存胆汁n浓缩胆汁浓缩胆汁胆囊和肝外胆管疾病22组织学组织学n粘膜层（上粘膜层（上皮和固有层）皮和固有层）n肌层肌层n外膜层外膜层胆囊和肝外胆管疾病23n粘膜有折叠粘膜有折叠n高柱状上皮高柱状上皮胆囊和肝外胆管疾病24左右肝管（左右肝管（1cm）、肝总管（）、肝总管（2cm）、）、胆囊胆囊管（管（2cm）、胆总管（、胆总管（5cm）、）、Vater壶腹，壶腹，十二指肠乳头解剖学和组织学特点十二指肠乳头解剖
7、学和组织学特点粘膜层：柱状上皮、杯状细胞粘膜层：柱状上皮、杯状细胞肌层：结缔组织和平滑肌不同程度混杂，内有腺体肌层：结缔组织和平滑肌不同程度混杂，内有腺体（误诊为癌）（误诊为癌）外膜层外膜层功能：胆汁通路功能：胆汁通路胆囊和肝外胆管疾病25胆囊和肝外胆管疾病26n癌？癌？n无异型性无异型性胆囊和肝外胆管疾病27 Vater壶腹，十二指肠乳头壶腹，十二指肠乳头胆囊和肝外胆管疾病28胆囊和肝外胆管疾病29胆石症胆石症胆固醇性（混合性）胆固醇性（混合性）胆固醇过饱和胆固醇过饱和中年，女性多见于男性，肥胖中年，女性多见于男性，肥胖黄白色（随碳酸钙、胆红素钙增加而变色）黄白色（随碳酸钙、胆红素钙增加而变
8、色）胆囊和肝外胆管疾病30胆囊和肝外胆管疾病31胆色素性胆色素性胆道感染胆道感染胆红素钙盐胆红素钙盐黑色或棕色黑色或棕色胆囊和肝外胆管疾病32临床特征临床特征相当部分无症状相当部分无症状右上腹疼痛（伴胆囊炎）右上腹疼痛（伴胆囊炎）结石并发症（积脓、积水、穿孔、瘘管）结石并发症（积脓、积水、穿孔、瘘管）胆管内结石（胆管炎，胰腺炎）胆管内结石（胆管炎，胰腺炎）胆囊和肝外胆管疾病33胆固醇沉积症胆固醇沉积症黄白色条纹（草莓胆囊）黄白色条纹（草莓胆囊）胆囊和肝外胆管疾病34泡沫细胞泡沫细胞胆囊和肝外胆管疾病35胆固醇性息肉胆固醇性息肉单发或多发，有蒂，单发或多发，有蒂，1cm胆囊和肝外胆管疾病36血管
9、结缔组织蒂，绒毛，泡沫细胞血管结缔组织蒂，绒毛，泡沫细胞胆囊和肝外胆管疾病37急性胆囊炎急性胆囊炎急性结石性胆囊炎急性结石性胆囊炎急性无结石性胆囊炎急性无结石性胆囊炎少见，与败血症等有关少见，与败血症等有关胆囊和肝外胆管疾病38发病机制发病机制结石梗阻，溶血卵磷脂的产生结石梗阻，溶血卵磷脂的产生可以合并细菌感染可以合并细菌感染临床特征临床特征发作性右上腹痛（胆绞痛）发作性右上腹痛（胆绞痛）胆囊切除（标本胆囊切除（标本10%左右）左右）胆囊和肝外胆管疾病39壁厚（充血，水肿）壁厚（充血，水肿）胆囊和肝外胆管疾病40明显的渗出为特征明显的渗出为特征浆膜渗出浆膜渗出粘膜坏死脱落，出血粘膜坏死脱落，出
10、血壁厚，充血水肿，可见大量中性粒细胞壁厚，充血水肿，可见大量中性粒细胞壁坏死（坏疽）壁坏死（坏疽）（穿孔、胆囊周围脓肿、胆囊肠瘘）（穿孔、胆囊周围脓肿、胆囊肠瘘）胆囊和肝外胆管疾病41胆囊和肝外胆管疾病42胆囊和肝外胆管疾病43坏疽坏疽胆囊和肝外胆管疾病44慢性胆囊炎慢性胆囊炎发病机制发病机制结石的慢性刺激结石的慢性刺激临床特征临床特征反复右上腹痛，可急性发作反复右上腹痛，可急性发作胆囊切除（大部分标本）胆囊切除（大部分标本）胆囊和肝外胆管疾病45胆囊壁厚（纤维化）和胆囊缩小胆囊壁厚（纤维化）和胆囊缩小胆囊和肝外胆管疾病46瓷器胆囊瓷器胆囊胆囊和肝外胆管疾病47纤维化和单个核细胞浸润纤维化和单
11、个核细胞浸润胆囊和肝外胆管疾病48胆囊和肝外胆管疾病49上皮增生与幽门腺化生或肠上皮化生上皮增生与幽门腺化生或肠上皮化生（杯状细胞和潘氏细胞）（杯状细胞和潘氏细胞）R-A窦（误认为癌）、腺肌瘤、黄色瘤窦（误认为癌）、腺肌瘤、黄色瘤样胆囊炎样胆囊炎上皮增生至不典型增生至原位癌上皮增生至不典型增生至原位癌胆囊和肝外胆管疾病50胆囊和肝外胆管疾病51胆囊和肝外胆管疾病52胆囊和肝外胆管疾病53黄色肉芽肿性胆囊炎，大量慢性炎细胞、黄色肉芽肿性胆囊炎，大量慢性炎细胞、泡沫状组织细胞和纤维母细胞泡沫状组织细胞和纤维母细胞胆囊和肝外胆管疾病54其他类型的胆囊炎其他类型的胆囊炎滤泡性胆囊炎滤泡性胆囊炎弥漫淋巴
12、浆细胞性胆囊炎弥漫淋巴浆细胞性胆囊炎嗜酸性胆囊炎嗜酸性胆囊炎软斑（组织细胞胞浆内可见软斑（组织细胞胞浆内可见M-G小体）小体）胆囊和肝外胆管疾病55胆囊和肝外胆管非肿瘤性息肉胆囊和肝外胆管非肿瘤性息肉炎症相关性息肉（腺体和纤维组织增生）炎症相关性息肉（腺体和纤维组织增生）增生增生/化生性息肉（实质腺体增生）化生性息肉（实质腺体增生）肉芽组织性息肉（间质增生）肉芽组织性息肉（间质增生）纤维性息肉（间质增生且老化）纤维性息肉（间质增生且老化）淋巴性息肉（明显淋巴细胞浸润）淋巴性息肉（明显淋巴细胞浸润）混合性息肉混合性息肉腺体无或低级别不典型增生腺体无或低级别不典型增生胆囊和肝外胆管疾病56胆囊和肝
13、外胆管良性上皮性肿瘤胆囊和肝外胆管良性上皮性肿瘤腺瘤（管状、乳头状或管状乳头状）腺瘤（管状、乳头状或管状乳头状）幽门腺型（多见，胆囊）幽门腺型（多见，胆囊）肠型（胆管）肠型（胆管）胆囊型（罕见）胆囊型（罕见）息肉状，有蒂或无蒂息肉状，有蒂或无蒂按定义，至少存在低级别不典型增生按定义，至少存在低级别不典型增生部分视为癌前病变（可恶变）（高级别不典型部分视为癌前病变（可恶变）（高级别不典型增生）增生）胆囊和肝外胆管疾病57胆囊和肝外胆管疾病58胆囊和肝外胆管疾病59囊腺瘤囊腺瘤肝内和胆囊或肝外胆管内发生肝内和胆囊或肝外胆管内发生（与胰腺黏液性囊腺瘤相似）（与胰腺黏液性囊腺瘤相似）多囊，粘液上皮和卵
14、巢型间质多囊，粘液上皮和卵巢型间质乳头状瘤病乳头状瘤病胆管内多发（肝内，肝外，胆囊，胆道）胆管内多发（肝内，肝外，胆囊，胆道）常伴不典型增生，可合并原位癌常伴不典型增生，可合并原位癌复发，恶变常见复发，恶变常见胆囊和肝外胆管疾病60上皮内瘤变上皮内瘤变多数胆囊癌历经肠化生、多数胆囊癌历经肠化生、不典型增生、原位癌不典型增生、原位癌、浸润癌的过程浸润癌的过程显微镜下诊断显微镜下诊断扁平（多见）和乳头状（轴心短）扁平（多见）和乳头状（轴心短）核改变包括假复层、缺乏极性、大、高染色核改变包括假复层、缺乏极性、大、高染色可延伸至可延伸至R-A窦（可误认为浸润癌）窦（可误认为浸润癌）区分炎性修复性增生（
15、多形）区分炎性修复性增生（多形）胆囊和肝外胆管疾病61胆囊和肝外胆管疾病62胆囊癌胆囊癌发病学发病学胆石胆石慢性胆囊炎尤其瓷器胆囊慢性胆囊炎尤其瓷器胆囊临床特征临床特征女性多见女性多见50岁岁右上腹痛（与胆囊炎相似）和厌食右上腹痛（与胆囊炎相似）和厌食胆囊和肝外胆管疾病63大体大体底底体体颈颈息肉状息肉状弥漫浸润（有时与胆囊炎难于区别，易遗漏）弥漫浸润（有时与胆囊炎难于区别，易遗漏）胆囊和肝外胆管疾病64胆囊和肝外胆管疾病65高分化腺癌高分化腺癌腺管形成良好、腺体内细胞异型性大小不一（同一腺管形成良好、腺体内细胞异型性大小不一（同一腺管内核相差四倍大小）腺管内核相差四倍大小）促结缔组织反应（细
16、胞性间质同心圆围绕肿瘤性腺促结缔组织反应（细胞性间质同心圆围绕肿瘤性腺体）和神经侵犯常见体）和神经侵犯常见中低分化腺癌中低分化腺癌胆囊和肝外胆管疾病66 注意异型性注意异型性胆囊和肝外胆管疾病67 注意间质反应注意间质反应胆囊和肝外胆管疾病68 注意间质反应注意间质反应胆囊和肝外胆管疾病69 神经侵犯神经侵犯胆囊和肝外胆管疾病70其它类型其它类型乳头状腺癌乳头状腺癌肠型腺癌肠型腺癌黏液腺癌和印戒细胞癌黏液腺癌和印戒细胞癌透明细胞癌透明细胞癌鳞癌鳞癌腺鳞癌腺鳞癌囊腺癌囊腺癌未分化癌（梭形和巨细胞、含破骨巨细胞、小细胞、结节）未分化癌（梭形和巨细胞、含破骨巨细胞、小细胞、结节）小细胞癌小细胞癌淋巴
17、上皮样癌淋巴上皮样癌癌肉瘤癌肉瘤混合性癌混合性癌胆囊和肝外胆管疾病71肝外胆管癌肝外胆管癌发病学发病学溃疡性结肠炎和硬化性胆管炎溃疡性结肠炎和硬化性胆管炎华枝睾吸虫感染华枝睾吸虫感染先天畸形（胰胆管连接异常）先天畸形（胰胆管连接异常）临床特征临床特征男女发生率相当男女发生率相当60岁以上岁以上90%出现黄疸出现黄疸上上1/3（肝门部）最多见，远端次之（肝门部）最多见，远端次之胆囊和肝外胆管疾病72大体大体结节状或硬化多见，伴壁内浸润结节状或硬化多见，伴壁内浸润也可为息肉状或表浅生长也可为息肉状或表浅生长镜下镜下胆囊癌相似胆囊癌相似神经侵犯多见神经侵犯多见胆囊和肝外胆管疾病73胆囊和肝外胆管疾病74胆囊和肝外胆管疾病75胆囊和肝外胆管疾病76壶腹部癌壶腹部癌胆总管和主胰管汇合十二指肠之处胆总管和主胰管汇合十二指肠之处壶腹内型、壶腹周型、混合型壶腹内型、壶腹周型、混合型组织学与肝外胆管发生相似组织学与肝外胆管发生相似胆囊和肝外胆管疾病77胆囊和肝外胆管疾病78胆囊和肝外胆管疾病79胆囊和肝外胆管疾病80
