1、胆石症的治疗与护理胆石症的治疗与护理胆石症胆石症胆石症胆石症治疗治疗护理护理诊断诊断临床临床表现表现病因病因胆胆 管、胆管、胆 囊囊 的的 生生 理理 功功 能能v1 1、胆管的生理功能、胆管的生理功能 输送胆汁至胆囊及十二指肠，毛细胆管在调节输送胆汁至胆囊及十二指肠，毛细胆管在调节流量和成分方面有重要作用。流量和成分方面有重要作用。v2 2、胆囊的生理功能胆囊的生理功能 包括浓缩、储存、排出汁胆和分泌的功能。包括浓缩、储存、排出汁胆和分泌的功能。3胆胆 汁的成份及作用汁的成份及作用v胆汁中含有磷脂、胆固醇、钠、钾、钙、磷酸盐胆汁中含有磷脂、胆固醇、钠、钾、钙、磷酸盐和碳酸盐等，以及少量蛋白质
2、等成分。在正常情和碳酸盐等，以及少量蛋白质等成分。在正常情况下，胆汁中各种成分的含量保持着相对的稳定况下，胆汁中各种成分的含量保持着相对的稳定v胆汁有两大作用：胆汁有两大作用：v一是作为消化液，帮助脂肪在肠内的消化和吸收一是作为消化液，帮助脂肪在肠内的消化和吸收v二是将某些代谢产物从肝脏排出二是将某些代谢产物从肝脏排出病因病因v胆囊结石及多种因素有关。任何影响胆囊结石及多种因素有关。任何影响胆固醇与胆汁酸浓度比例改变和造成胆固醇与胆汁酸浓度比例改变和造成胆汁淤滞的因素都能导致结石形成。胆汁淤滞的因素都能导致结石形成。及及生活习惯有关生活习惯有关如爱静不爱动、肥胖症、如爱静不爱动、肥胖症、妊娠后
3、期的病人，因体妊娠后期的病人，因体力活动减少，腹壁松弛，力活动减少，腹壁松弛，内脏下垂，长期压迫胆内脏下垂，长期压迫胆管，使胆汁排泄不畅，管，使胆汁排泄不畅，胆囊肌张力减退，致胆胆囊肌张力减退，致胆汁逐渐淤积、浓缩、沉汁逐渐淤积、浓缩、沉积而形成结石积而形成结石。6盲目节食减肥盲目节食减肥不食早餐，喜食不食早餐，喜食甜食、高脂肪类甜食、高脂肪类食物及长期服用食物及长期服用某些药物，如安某些药物，如安妥明、雌激素等，妥明、雌激素等，均可导致胆汁成均可导致胆汁成分改变。胆汁易分改变。胆汁易浓缩，胆固醇呈浓缩，胆固醇呈饱和状态，相互饱和状态，相互沉积而形成结石。沉积而形成结石。7不良卫生习惯不良卫生
4、习惯有不良卫生习惯，感有不良卫生习惯，感染肠道寄生虫者。进染肠道寄生虫者。进入胆道或胆囊内的蛔入胆道或胆囊内的蛔虫其死亡后的虫体或虫其死亡后的虫体或虫卵皆可形成结石。虫卵皆可形成结石。8胆道系统解剖胆道系统解剖胆石症胆石症胆结石胆结石1.胆固醇结石：以胆固胆固醇结石：以胆固醇为主要成分，单发的醇为主要成分，单发的或多发。或多发。X光不显影。胆光不显影。胆固醇结石占固醇结石占50%。80%在胆囊中形成。在胆囊中形成。胆结石分类按所含的成分可分为三类2.胆色素结实：易碎，形胆色素结实：易碎，形状不规则，大小不一，状不规则，大小不一，X光不显影。占发病人群的光不显影。占发病人群的37%。75%分布在
5、胆管中。分布在胆管中。胆结石胆结石胆结石分类按所含的成分可分为三类3.混合性结石：由胆红素，胆固醇，混合性结石：由胆红素，胆固醇，钙盐等多种成份混合而成。根据所钙盐等多种成份混合而成。根据所含成份，呈现的颜色也不同，含钙含成份，呈现的颜色也不同，含钙较多，较多，X光检查常显影。占全部发病光检查常显影。占全部发病人群的人群的6%左右。左右。60%在胆囊内，在胆囊内，40%在胆管内。在胆管内。另外一种黑结石，黑色、圆形，占另外一种黑结石，黑色、圆形，占6%左右。左右。胆结石胆结石one胆囊结石：多为胆固醇或胆固醇为主的胆囊结石：多为胆固醇或胆固醇为主的混合性结石。胆囊结石占全部胆石的混合性结石。胆
6、囊结石占全部胆石的50%左右。左右。胆石的分布胆石的分布按结石所在部位可分为三种胆结石胆结石two肝外胆管结石：大多数是胆色素结石或肝外胆管结石：大多数是胆色素结石或以胆色素为主的混合性结石，这种结石以胆色素为主的混合性结石，这种结石多为原发性结石，另有一小部分是胆囊多为原发性结石，另有一小部分是胆囊排至胆总管内的胆固醇结石。占全部胆排至胆总管内的胆固醇结石。占全部胆石的石的20%-30%。其中多数在胆总管下端。其中多数在胆总管下端。胆石的分布胆石的分布按结石所在部位可分为三种胆结石胆结石three肝内胆管结石：是原发性胆管结石，在肝内胆管结石：是原发性胆管结石，在我国较多见，占全部胆石的我国
7、较多见，占全部胆石的20%-30%，多胆色素结石或胆色素为主的混合性结多胆色素结石或胆色素为主的混合性结石。左肝管多于右肝管，也可分布在两石。左肝管多于右肝管，也可分布在两侧肝小胆管内，它的形成与胆道感染有侧肝小胆管内，它的形成与胆道感染有关。关。胆石的分布胆石的分布按结石所在部位可分为三种临床临床表现表现v疼痛：胆绞痛，可向右肩胛部和背部放射，上腹疼痛：胆绞痛，可向右肩胛部和背部放射，上腹部隐痛，常被误诊为部隐痛，常被误诊为“胃病胃病”v黄疸：如果胆石位于胆总管开口或胆总管开口壶黄疸：如果胆石位于胆总管开口或胆总管开口壶腹区，易致梗阻性黄疸腹区，易致梗阻性黄疸v发热：提示合并胆道感染（发热：
8、提示合并胆道感染（CharcotCharcot症）症）胆绞痛胆绞痛v病人常在饱餐、进食油腻食物后或睡眠中体位改变病人常在饱餐、进食油腻食物后或睡眠中体位改变时，由于胆囊收缩或结石移位加上迷走神经兴奋，时，由于胆囊收缩或结石移位加上迷走神经兴奋，结石嵌顿在胆囊壶腹部或颈部，胆囊排空受阻，胆结石嵌顿在胆囊壶腹部或颈部，胆囊排空受阻，胆囊内压力升高，胆囊强力收缩而引起绞痛。囊内压力升高，胆囊强力收缩而引起绞痛。17胆道系统常用的影像检查胆道系统常用的影像检查无创性无创性B B超（首选）超（首选）CTCTMRI MRCPMRI MRCP胆道系统常用的影像检查胆道系统常用的影像检查有创性有创性Percu
9、tenious Transhepatic CholangiographyEndoscopicRetrogradeCholangio-Pancreatography胆石症的治疗胆石症的治疗v手术治疗：手术治疗：v胆囊切除胆囊切除+胆道探查胆道探查+T管引流管引流+肝叶切除肝叶切除v胆肠吻合胆肠吻合v内镜治疗：内镜治疗：vERCP+EST+ENBDERCP+EST+ENBD胆石症的治疗胆石症的治疗Textt胆石症的治疗胆石症的治疗目前最为先进的治疗：三镜联合治疗。目前最为先进的治疗：三镜联合治疗。即：腹腔镜、胆道镜、即：腹腔镜、胆道镜、ERCP(经十二指肠镜逆行胰胆管造影经十二指肠镜逆行胰胆管造影
10、)+EST(内镜乳头括约肌切开取石术内镜乳头括约肌切开取石术)。腹腔镜腹腔镜胆石症的治疗胆石症的治疗Textt胆石症的治疗胆石症的治疗胆道镜胆道镜胆石症的治疗胆石症的治疗Textt胆石症的治疗胆石症的治疗ERCP(经十二指肠镜逆行胰胆管造影经十二指肠镜逆行胰胆管造影)+EST(内镜乳头括约肌切开取石术内镜乳头括约肌切开取石术)。胆石症的治疗胆石症的治疗v手术治疗的原则手术治疗的原则：v 取尽结石取尽结石v 解除梗阻解除梗阻v 去除病灶去除病灶v 通畅引流通畅引流胆石症的治疗胆石症的治疗v肝胆管残余结石的防治原则：肝胆管残余结石的防治原则：v “手术治疗为基础手术治疗为基础”v “内镜治疗为中心
11、内镜治疗为中心”v “药物治疗为辅助药物治疗为辅助胆石症的治疗胆石症的治疗v胆囊切除适应症胆囊切除适应症v1 1）结石直径超过）结石直径超过3cm3cmv2 2）合并需要腹部的手术）合并需要腹部的手术v3 3）伴有胆囊息肉超过）伴有胆囊息肉超过1cm 1cm v4 4）胆囊壁钙化或瓷化胆囊）胆囊壁钙化或瓷化胆囊胆石症的治疗胆石症的治疗v胆囊切除适应症胆囊切除适应症v5 5）儿童胆囊结石）儿童胆囊结石v6 6）合并糖尿病）合并糖尿病v7 7）有心肺功能障碍）有心肺功能障碍v8 8）发现胆囊结石）发现胆囊结石1010年以上年以上胆石症的治疗胆石症的治疗vERCP+EST+ENBDERCP+EST+
12、ENBD适应症：适应症：v1 1）胆管结石胆管结石(肝外肝外)v2 2）胆囊切除后胆管残余结石胆囊切除后胆管残余结石v3 3）急性胆源性重症胰腺炎急性胆源性重症胰腺炎v4 4）化脓性胆管炎化脓性胆管炎v5 5）十二指肠乳头癌十二指肠乳头癌v6 6）胆管癌或胰头癌引起的梗阻性黄疸胆管癌或胰头癌引起的梗阻性黄疸术前护理术前护理v1 1、心理护理：术前向患者介绍手术目的、方法及、心理护理：术前向患者介绍手术目的、方法及手术效果，消除病人的紧张、恐惧、焦虑心理、手术效果，消除病人的紧张、恐惧、焦虑心理、配合术前的各种治疗、检查及护理配合术前的各种治疗、检查及护理 v 2 2、指导病人戒烟、戒酒，尽量少
13、吃酸辣多渣食、指导病人戒烟、戒酒，尽量少吃酸辣多渣食物，饮食少量多餐，多吃富含维生素、营养易消物，饮食少量多餐，多吃富含维生素、营养易消化的食物化的食物术前护理术前护理v3 3、术前的常规检查、备皮、术前的常规检查、备皮 v4 4、术前准备：、术前准备：v（1 1）术前一天了解病人无过敏史的基础上，做好）术前一天了解病人无过敏史的基础上，做好过敏试验，按需准备交叉配血过敏试验，按需准备交叉配血 v（2 2）术前晚流食，术晨禁食水）术前晚流食，术晨禁食水术后护理术后护理v1 1、患者返回病房，协助将患者安顿于床上给予去、患者返回病房，协助将患者安顿于床上给予去枕平卧，头偏向一侧；防止呕吐物吸入气
14、管，苏枕平卧，头偏向一侧；防止呕吐物吸入气管，苏醒后根据病情改变卧位。醒后根据病情改变卧位。v2 2、予吸氧、心电监理护，严密监测生命体征，如、予吸氧、心电监理护，严密监测生命体征，如有异常立即通知医师。有异常立即通知医师。v3 3、妥善固定引流管，观察引流液颜色、性质、量、妥善固定引流管，观察引流液颜色、性质、量，保持引流通畅，防止受压、脱落。，保持引流通畅，防止受压、脱落。术后护理术后护理v4 4、术后、术后6 612h12h后可协助病人翻身，后可协助病人翻身，2424小时鼓励病小时鼓励病人早下床活动，增加肠蠕动，促进肠蠕动的恢复人早下床活动，增加肠蠕动，促进肠蠕动的恢复 v5 5、肠道功
15、能未恢复时应禁食，少量饮水，肛门排、肠道功能未恢复时应禁食，少量饮水，肛门排气后可进清淡流质，以后由半流质逐渐转为低脂气后可进清淡流质，以后由半流质逐渐转为低脂饮食，避免油腻食物及饱餐。饮食，避免油腻食物及饱餐。v6 6、腹胀、肩背酸痛可能腹胀、肩背酸痛可能及及二氧化碳残留有关，只二氧化碳残留有关，只要多活动，会渐渐消失。要多活动，会渐渐消失。术后护理术后护理v7 7、观察腹部体征，有无腹膜刺激征等。、观察腹部体征，有无腹膜刺激征等。v8 8、按医嘱输液使用抗生素，止血药和维生素、按医嘱输液使用抗生素，止血药和维生素K K，注意电解质平衡及营养的补充。注意电解质平衡及营养的补充。T管的作用管的
16、作用v1 1、引流胆汁，减轻胆道压力、引流胆汁，减轻胆道压力v2 2、引流残余结石，使胆道内残余结石排出、引流残余结石，使胆道内残余结石排出v3 3、预防术后胆漏，支撑胆道，防止狭窄、预防术后胆漏，支撑胆道，防止狭窄v4 4、经、经T T管窦道处理胆道残余结石管窦道处理胆道残余结石35T管拔管指征管拔管指征v若若T管引流出的胆汁色泽正常，且引流量逐渐减管引流出的胆汁色泽正常，且引流量逐渐减少，可在术后少，可在术后10日左右，试行夹管日左右，试行夹管12日，夹管日，夹管期间应注意观察病情，病人若无发热、腹痛、黄期间应注意观察病情，病人若无发热、腹痛、黄疸等症状，可经疸等症状，可经T管做胆道造影，
17、如造影无异常管做胆道造影，如造影无异常发现，在持续开放发现，在持续开放T管管24小时充分引流造影剂后小时充分引流造影剂后，再次夹管，再次夹管23日，病人仍无不适时即可拔管。日，病人仍无不适时即可拔管。ERCP+EST+ENBD术后并发症术后并发症v1 1）解剖特点：）解剖特点：ERCPERCP过程中损伤（刺激）胰管过程中损伤（刺激）胰管v2 2）及造影剂注射速度过快造成胰管内压力增高及造影剂注射速度过快造成胰管内压力增高v3 3）反复多次胰管显影反复多次胰管显影,胰管开口充血水肿胰管开口充血水肿v4 4）胰管原有炎症或狭窄胰管原有炎症或狭窄v5 5）胆汁返流入胰管）胆汁返流入胰管ERCP+ES
18、T+ENBD术后并发症术后并发症v观察要点、护理重点观察要点、护理重点：v 1 1 妥善固定引流管，观察引流管情况；妥善固定引流管，观察引流管情况；v 2 2 禁食、禁饮；禁食、禁饮；v 3 3 监测血、尿胰酶指标直至正常；监测血、尿胰酶指标直至正常；v 4 4 应用抗生素、制酸、抑制胰酶分泌药物；应用抗生素、制酸、抑制胰酶分泌药物；v 5 5 监测血象、密切观察腹痛、发热、黄疸及生命监测血象、密切观察腹痛、发热、黄疸及生命体征情况体征情况 出院指导出院指导v1 1、指导患者出院后应注意休息，保持良好的饮食、指导患者出院后应注意休息，保持良好的饮食习惯，少量多餐，避免暴饮暴食，告知患者应低习惯，少量多餐，避免暴饮暴食，告知患者应低脂、高维生素饮食，多饮水，避免剧烈活动。脂、高维生素饮食，多饮水，避免剧烈活动。v2 2、如有发热、呕吐、腹痛、腹胀及黄疸染等情况、如有发热、呕吐、腹痛、腹胀及黄疸染等情况应及时复诊。应及时复诊。送给实习同学的祝福语：你们以后的路还很长，希望你们认真的，努力的朝自己的梦想进发。不要因为一次的失败而放弃，因为只有相信自己，鼓励自己才会做的更好，走的更远。预祝你们成功！4041谢谢！
