1、胆 道 疾 病 NoImageNoImage胆道解剖生理胆道解剖生理 第一节第一节 解剖生理概要解剖生理概要（一）胆道系统的应用解剖：胆道系统包括肝内和肝外胆道两部分。1.肝内胆道解剖：毛细胆管小叶间胆管肝段胆管肝叶胆管肝内左、右胆管。2.肝外胆道解剖：（1）左、右肝管和肝总管：肝总管由左、右肝管在肝门横沟的深处汇合而成。长约24cm，直径约0.40.6cm，位于肝十二指肠韧带内的右前方，其下方与胆囊管汇合而成总管。胆总管：由胆囊管和肝总管汇合而成，长约79cm,直径0.60.8cm。分四段：十二指肠上段十二指肠后段胰腺段十二指肠壁内段左右肝管 左：2.5-4cm,右：1-3cm肝总管 长：2
2、-4cm,直径：0.4-0.6cm副肝管：胆总管长：7-9cm，直径：直径：0.6-0.8cm，1cm病理病理分段：十二指肠上段、后段、胰腺段、十二指肠壁内段胆管、门静脉和肝动脉的关系 NoImageNoImage胆囊胆囊 胆囊呈梨形长胆囊呈梨形长79cm，宽，宽2.53.5cm，容积，容积3050ml，分为底、体、颈三部。底部游离，为左右肝，分为底、体、颈三部。底部游离，为左右肝分界点，颈部囊状突起与胆囊管相连，称哈德门分界点，颈部囊状突起与胆囊管相连，称哈德门(Hartmann)袋，结石常嵌顿于此。袋，结石常嵌顿于此。胆囊管长胆囊管长24cm，直径，直径0.3cm，其内有螺旋式粘膜，其内有
3、螺旋式粘膜皱襞，称海士特皱襞，称海士特(Heister)瓣，调节胆汁出入。胆囊管瓣，调节胆汁出入。胆囊管及其开口处变异较多，手术中应予以注意。及其开口处变异较多，手术中应予以注意。胆囊动脉来自右肝动脉，静脉由胆囊床流入肝内门胆囊动脉来自右肝动脉，静脉由胆囊床流入肝内门V。胆囊三角胆囊三角由胆囊管、肝总管及肝脏脏面下缘所形成由胆囊管、肝总管及肝脏脏面下缘所形成(Calot三角三角)，其中有胆囊淋巴结、胆囊动脉通过。，其中有胆囊淋巴结、胆囊动脉通过。进行胆囊切除术时，需仔细辩认此三角区的解剖结进行胆囊切除术时，需仔细辩认此三角区的解剖结构有重要意义。构有重要意义。胆囊分底、体、颈三部（fundus
4、,body,and neck）。胆囊管（The cystic duct）胆汁的分泌、成分和功能：分泌：肝细胞、胆管细胞,量?成分：97%为水，胆汁酸、胆盐、胆固醇、卵磷脂(phospholipid)功能：?800-1200ml/日乳化脂肪、抑制细菌、刺激肠蠕动、中和胃酸。NoImageNoImage胆囊的生理胆囊的生理 浓缩功能浓缩功能:浓缩胆汁浓缩胆汁510倍。倍。排出胆汁排出胆汁:胆囊收缩素胆囊收缩素(CCK)、迷走神经、迷走神经收缩收缩 分泌粘液分泌粘液:20ml/h，主要是粘蛋白，保护润滑胆囊粘，主要是粘蛋白，保护润滑胆囊粘膜。胆囊管梗阻时呈白胆汁、胆囊积液。膜。胆囊管梗阻时呈白胆汁、
5、胆囊积液。胆囊排空胆囊排空 v与进食的种类和量有关与进食的种类和量有关 v小肠粘膜分泌胆囊收缩素小肠粘膜分泌胆囊收缩素(CCK)，使胆囊收缩，使胆囊收缩 v刺激迷走神经时胆囊收缩，刺激迷走神经时胆囊收缩，Oddi氏括约肌松弛，氏括约肌松弛，使胆汁排入肠道使胆汁排入肠道 v刺激交感神经抑制胆囊收缩，刺激交感神经抑制胆囊收缩，Oddi氏括约肌收缩氏括约肌收缩胆道特殊检查胆道特殊检查B型超声扫描型超声扫描(一一)诊断胆系结石：胆囊内诊断胆系结石：胆囊内 95%肝外胆管肝外胆管 70%左左右右 肝内胆管肝内胆管 60%(二二)鉴别诊断：鉴别诊断：诊断阻塞性黄疸诊断阻塞性黄疸 90%(三三)诊断其他胆道
6、疾病诊断其他胆道疾病(四四)术中术中B超：引导穿刺、取石超：引导穿刺、取石 X线检查线检查(一一)腹部平片：腹部平片：10-15%胆囊结石胆囊结石 (二二)口服胆囊造影：口服胆囊造影：碘普酸碘普酸肠吸收肠吸收胆汁排泄胆汁排泄胆囊浓缩胆囊浓缩 (三三)静脉胆管造影静脉胆管造影 造影剂造影剂静脉静脉 经肝经肝胆汁排泄胆汁排泄胆管胆管(四四)经皮肝穿刺胆道造影术（经皮肝穿刺胆道造影术（PTC PTC）及置管引流术及置管引流术(PTCD)(PTCD)诊断：用于肝内胆管扩张时，诊断：用于肝内胆管扩张时，了解肝内外胆道情况。了解肝内外胆道情况。注意并发症：出血、胆漏。注意并发症：出血、胆漏。治疗：治疗：P
7、TCDPTCD可解除胆道梗阻，可解除胆道梗阻，可置入内支架，治疗胆管狭窄。可置入内支架，治疗胆管狭窄。(五五)内窥镜逆行胰胆管造影（内窥镜逆行胰胆管造影（ERCP ERCP）自下而上了解胆道及胰管情况自下而上了解胆道及胰管情况治疗：治疗：1.Oddi1.Oddi括约肌切开取石，括约肌切开取石，治疗狭窄和胆道残余结石。治疗狭窄和胆道残余结石。2.2.经鼻行胆管内引流，经鼻行胆管内引流，治疗胆管炎和胰腺炎。治疗胆管炎和胰腺炎。并发症：急性胰腺炎、急性胆管炎并发症：急性胰腺炎、急性胆管炎(六六)术中、术后直接胆管造影术术中、术后直接胆管造影术术中：经胆囊管插管行胆总管造影术中：经胆囊管插管行胆总管造
8、影 经经T T管行胆道造影管行胆道造影术后：经术后：经T T管行胆道造影管行胆道造影(七七)CT：为无创检查为无创检查：纤维胆道镜检查纤维胆道镜检查术中术后直接进行检查、取石、活检等术中术后直接进行检查、取石、活检等核磁共振核磁共振可三维显示胆道内情况可三维显示胆道内情况胆石病胆石病 胆石病是胆道系统（胆囊胆石病是胆道系统（胆囊和胆管内）发生结石的疾病，和胆管内）发生结石的疾病，是我国的一种常见病，女比男是我国的一种常见病，女比男性多一倍。性多一倍。NoImage流行病学流行病学 女性，女性，40岁，肥胖或多次妊娠多见岁，肥胖或多次妊娠多见 近年来，胆囊结石多于胆管结石，近年来，胆囊结石多于胆
9、管结石，胆固醇结石多于胆色素结石胆固醇结石多于胆色素结石 自然人群发病率自然人群发病率10%胆石没有症状即所谓胆石没有症状即所谓“静止结石静止结石”，或很少症，或很少症状，仅在尸检或在状，仅在尸检或在B超检查时偶然发现，故实超检查时偶然发现，故实际发病率较临床为高。际发病率较临床为高。NoImageNoImage胆石的类型胆石的类型 胆固醇结石胆固醇结石:v80%位于胆囊内，外观灰黄色，椭圆形，位于胆囊内，外观灰黄色，椭圆形，质硬，剖面呈放射状。质硬，剖面呈放射状。X线不显影。线不显影。胆色素结石胆色素结石:v75%位于胆管，以胆红素为主。外观棕黑位于胆管，以胆红素为主。外观棕黑或棕红色，多为
10、泥沙样，质软而脆，剖面呈或棕红色，多为泥沙样，质软而脆，剖面呈层状。层状。X线不显影。线不显影。混合性结石混合性结石:v60%胆囊、胆囊、40%胆管，由胆固醇、胆色素胆管，由胆固醇、胆色素和钙盐等混合而成。因含钙盐较多，和钙盐等混合而成。因含钙盐较多，X线显线显影影(阳性结石阳性结石)。NoImageNoImageNoImage、混合结石、混合结石 胆色素结石胆色素结石 胆固醇结石胆固醇结石NoImageNoImage胆石病因胆石病因 胆道感染胆道感染:v大肠杆菌产生大肠杆菌产生-葡萄糖醛酸酶，将胆汁中结合胆红葡萄糖醛酸酶，将胆汁中结合胆红素水解成游离胆红素，与钙结合成不溶于水的胆红素水解成游
11、离胆红素，与钙结合成不溶于水的胆红素钙，沉淀后即成为胆色素结石。素钙，沉淀后即成为胆色素结石。v感染与梗阻互为因果，相互促进。感染与梗阻互为因果，相互促进。v菌落、虫卵、成虫尸体成为结石的核心。菌落、虫卵、成虫尸体成为结石的核心。代谢因素代谢因素:v胆汁中胆盐、卵磷脂、胆固醇按比例共存。胆固醇胆汁中胆盐、卵磷脂、胆固醇按比例共存。胆固醇与胆盐之比为与胆盐之比为1:201:30，如胆盐、卵磷脂减少，如胆盐、卵磷脂减少，或胆固醇增多，当比例低于或胆固醇增多，当比例低于1:13时，胆固醇便沉淀时，胆固醇便沉淀结晶形成胆固醇结石。结晶形成胆固醇结石。90以上胆囊炎属结石性的。以上胆囊炎属结石性的。急腹
12、症中仅次于阑尾炎、肠急腹症中仅次于阑尾炎、肠梗阻居第三位梗阻居第三位。胆囊炎与胆石症常合并存在。胆囊炎与胆石症常合并存在。胆囊结石1、临床表现、临床表现 静止性结石静止性结石单个大的结石，不易嵌顿，很少发生严重症状，多在进食油是、肉后有轻微消化道症状或右上腹闷胀不适，甚至终身无症状-静止性胆囊结石。有症状性结石有症状性结石1、胃肠道症状2、胆绞痛 进食油腻食物后出现右上腹或上腹剑下绞痛,呈阵发性加剧,并向右肩背部放射,伴恶心、呕吐。有时为夜间发作。3、Mirizzi综合征：胆囊管或胆囊颈部较大的结石，因持续嵌钝和压迫导致肝总管狭窄、胆囊胆管瘘、反复发作胆囊炎、胆管炎及梗阻性黄疸。5、胆囊积液6
13、、其他：继发性胆管结石、胰腺炎、胆石性肠梗阻、癌变。4、Murphy征：为急性胆囊炎特殊体征。诊断诊断典型的临床表现典型的临床表现+B超超(无创、快速、简无创、快速、简便而准确）确诊率便而准确）确诊率95%以上。以上。CT、MRI可提可提供帮助。供帮助。治疗治疗1.胆石对胆囊黏膜的慢性刺激可引起胆囊炎症甚 至癌变，首选的方法治疗是胆囊切除术。2.最好在症状急性发作过后缓解期进行手术。（1）外科手术）外科手术 1）胆囊切除术）胆囊切除术 2）胆囊造口术）胆囊造口术 3）胆囊切除与胆总管探查术）胆囊切除与胆总管探查术 4）腹腔镜胆囊切除术（）腹腔镜胆囊切除术（LC）（2）体外震波碎石）体外震波碎石
14、 （3）溶石疗法）溶石疗法 用于老年、心血管病不能耐受手术的病人。常用于老年、心血管病不能耐受手术的病人。常用药物为鹅脱氧胆酸和熊脱氧胆酸用药物为鹅脱氧胆酸和熊脱氧胆酸腹腔镜胆囊切除术腹腔镜胆囊切除术p 经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量p Study Constantly,And You Will Know Everything.The More You Know,The More Powerful You Will Be写在最后Thank You在别人的演说中思考，在自己的故事里成长Thinking In Other PeopleS Speeches，Growing Up In Your Own Story讲师：XXXXXX XX年XX月XX日
