1、胸痛的诊断与治疗胸痛的诊断与治疗胸痛定义胸痛定义指原发于胸部或由躯体其他部位放指原发于胸部或由躯体其他部位放射到胸部的疼痛射到胸部的疼痛超过30种疾病可有胸痛表现，急诊就诊20%-30%有胸痛或胸部不适主诉常见病因常见病因病因分类病因分类 胸胸痛痛的的机机制制 胸痛的临床表现胸痛的临床表现症状千差万别，每位患者的主观感受差异很大危险性大致命性胸痛短期内不能识别及治疗，危及生命一些预后良好的胸痛患者，被误诊为严重的疾患，带来经济上与心理上的巨大负担 胸痛病例收集的清单胸痛病例收集的清单发病年龄与既往病史起病情况疼痛部位疼痛性质持续时间影响疼痛的因素、诱因、缓解因素伴随症状体格检查实验室及辅助检查
2、 胸痛的病例收集胸痛的病例收集-问诊问诊 一、发病年龄与既往病史一、发病年龄与既往病史 年龄：青少年：心肌炎、气胸、流行性肌痛 青壮年：胸膜炎、肺炎、气胸、心血管疾病 中老年：冠心病、主动脉夹层、肿瘤 心血管疾病史：常有高血压、高脂血症、动脉硬化或糖尿病等，服药 及控制情况 肺栓塞常有近期手术史或长期卧床、下肢深静脉血 栓、服避孕药、肿瘤等 外伤史 胸痛的病例收集胸痛的病例收集-问诊问诊 二、起病情况二、起病情况 急性：疼痛迅速达到高峰往往提示血管堵塞或脏器破裂如主动脉夹层、气胸、纵隔气肿等 慢性：炎症或肿瘤 胸痛的病例收集胸痛的病例收集-问诊问诊 三、疼痛部位三、疼痛部位 心前区：心绞痛、急
3、性心肌梗死、心包炎、心肌炎、主动脉夹层 胸骨后：心绞痛、急性心肌梗死、心包炎、心肌炎、食管与纵膈疾病 一侧胸痛：肺炎、胸膜炎、气胸、肺癌、膈下脓肿 后背：脊柱疾病、主动脉夹层 放射痛：心绞痛、急性心肌梗死、动脉瘤、胆囊炎胸痛的病例收集胸痛的病例收集-问诊问诊四、疼痛性质四、疼痛性质 典型的心绞痛及心肌梗死表现压榨紧缩，压迫窒息，沉重闷胀性疼痛，而非刀割样尖锐痛或抓痛，短促的针刺样或触电样痛，在少数病人可为烧灼感，紧张感或呼吸短促伴有咽喉或气管上方紧榨感 主动脉夹层或动脉瘤破裂表现为难以忍受的胸背部撕裂样痛 消化道疾病引起的疼痛则以烧灼感为主，有时与进食有关 胸膜炎的疼痛呈剧烈尖锐刺痛及撕裂痛
4、流行性肌痛时可出现胸、腹部肌肉剧烈疼痛，可向肩部及颈部放射 带状疱疹的疼痛剧烈难忍 焦虑、抑郁患者及神经官能症患胸痛为几分钟或数天，钝痛或尖锐痛 胸痛的病例收集胸痛的病例收集-问诊问诊五、持续时间五、持续时间 持续时间长短与胸痛产生的原因密切相关 平滑肌痉挛或血管狭窄缺血所引起的疼痛为阵发性 炎症、肿瘤、栓塞、梗死及血管撕裂引起的疼痛则表现为持续 胸痛的病例收集胸痛的病例收集-问诊问诊 六、影响疼痛的因素、诱因、缓解因素六、影响疼痛的因素、诱因、缓解因素 心绞痛常由于劳累、紧张、剧烈活动而诱发，休息、含服硝酸酯类药物则可以缓解心绞痛的发作。但对心肌梗死患者是无效的 胸膜炎、肺炎的疼痛可因咳嗽、
5、呼吸而加剧 心包炎的疼痛随深呼吸，咳嗽，改变体位而加重，反流性食管炎的烧灼痛于饱餐后出现，仰卧或俯卧位加重 消化道溃疡的疼痛与进食有关，可能出现夜间痛 胸痛的病例收集胸痛的病例收集-问诊问诊七、伴随症状七、伴随症状 胸痛伴血流动力学异常低血压和或颈静脉怒张则提示胸痛具有高度危险性（心包填塞、急性心梗、大面积肺栓塞、主动脉夹层）胸部压榨感伴呼吸困难：ACS、PE 胸痛、呼吸困难、咯血：PE 胸痛向单双肩放射、低血压、舒张期奔马律或大汗：AMI 突发撕裂样、刀割样的胸痛，一开始就达到高峰、脉搏或血压差异和纵隔增宽：急性主动脉夹层 胸痛伴有高血压和(或)冠心病史：心绞痛、心肌梗死、主动脉夹层 胸痛的
6、病例收集胸痛的病例收集-问诊问诊七、伴随症状七、伴随症状 突发、尖锐、胸膜样痛并呼吸困难：气胸 胸痛伴有呼吸困难和发热：肺炎、胸膜炎、支气管炎等 胸痛伴咳嗽：气管、支气管、胸膜疾病所致 胸痛伴有咯血：肺结核、肺栓塞、原发性肺癌、AMI并心功能不全 胸痛伴吞咽困难：食管、纵隔疾病所致的 胸痛伴有特定体位缓解：心包炎坐位及前倾位 二尖瓣脱垂平卧位 食管裂孔疝立位 反流性食管炎-坐、立位 胸痛的病例收集胸痛的病例收集-查体查体 胸痛的病例收集胸痛的病例收集-实验室及辅助检查实验室及辅助检查心电图心电图：争取在：争取在10分分钟内完成第一份钟内完成第一份血常规血常规 生化生化心肌损伤标志物检测心肌损伤
7、标志物检测D二聚体二聚体胸片胸片 异常的ECG包括ST段抬高、ST段压低和T波低平或倒置。入院时ECG有ST段抬高的患者早期病死率最高，ST段压低患者的病死率中等，T波倒置最低。有l/3左右的急性胸痛患者ECG正常，对这些患者动态观察ECG的变化很重要。最大的意义在于发现并初步识别呼吸系统疾病，包括气胸、肺栓塞或肺炎等 主动脉增宽可提示主动脉夹层的可能胸痛的病例收集胸痛的病例收集-实验室及辅助检查实验室及辅助检查超声心动图超声心动图腹部腹部B B超超胸部胸部CTCT、血管、血管CTCT、心脏、心脏CTCT冠脉造影冠脉造影 胸痛急诊处理原则胸痛急诊处理原则 胸痛的诊断思维胸痛的诊断思维急性胸痛提
8、示严重疾病，呼叫急性胸痛提示严重疾病，呼叫EMSEMS:12导联心电图，导联心电图，12导联无线心电传输系统导联无线心电传输系统 吸氧，监测血压吸氧，监测血压 建立静脉通路建立静脉通路 嚼服阿司匹林嚼服阿司匹林300mg,替格瑞洛替格瑞洛180mg或氯吡格雷或氯吡格雷300mg 如如BP90/60mmHg，每，每5分钟舌下含服硝酸甘油分钟舌下含服硝酸甘油1片，最多片，最多3次次ST段抬高或新发段抬高或新发LBBB按照按照STEMI救治流救治流程操作程操作是否濒死是否濒死否否是是急诊室：急诊室：吸氧吸氧 心电、血压监护心电、血压监护 12导联心电图导联心电图 抽血测心肌标志物、血气分析、血常规、
9、肾功、凝血抽血测心肌标志物、血气分析、血常规、肾功、凝血 床旁胸部床旁胸部X线检查，床旁超声心动图线检查，床旁超声心动图心肺复苏心肺复苏生命体征稳定生命体征稳定高级生命支持高级生命支持否否症状提示为症状提示为ACS(见附件表见附件表1)是是否否非心源性胸痛非心源性胸痛见见ACS救治流程救治流程危及生命的胸痛（危及生命的胸痛（心率心率110次次/分，血压分，血压0.5 mm 1(7)首次检测发现心肌标志物升高(包括肌钙蛋白和CK-MB)1总分7分：0-2分低危，3-4分中危，5-7分高危，14天结点事件发生率:0-1分4.7%，2分8.3%，3分13.2%，4分19.9%，5分26.2%，6-7
10、分40.9%评分表评分表-TIMI评分表评分表ST段抬高型心肌梗死的TIMI危险评分总分14分，0-3分低危，4-6分中危，7-14分高危项目项目分值分值年龄65-74 75岁2分3分收缩压100次/分，2分Killips分级-级2分体重4小时，1分 评估表评估表-HEART低危0-3分，中危4-6，高危7-10对应终点事件0.9%，12%，65%六个星期混合终点AMI、PCI、CAGB、死亡的预测价值明显高于TIMI和 GRACE。HEART评分系统在急诊胸痛评估的可重复性 和危险分层中的价值。致致命命性性胸胸痛痛急性冠脉综合征急性冠脉综合征主动脉夹层主动脉夹层肺动脉栓塞肺动脉栓塞张力性气胸
11、心包填塞 急性冠脉综合征急性冠脉综合征ACS ACS 是一组冠状动脉粥样硬化斑块破裂、血栓形成或血管痉挛而致急性或亚急性心肌缺血的临床综合征ACS病理生理病理生理-斑块形成及不稳定化斑块形成及不稳定化 ACS 危危险险因因素素主要的危险因素主要的危险因素 年龄、性别年龄、性别 多见于40岁以上的中、老年人。与男性相比，女性发病率较低，但在更年期后发病率增加。血脂异常血脂异常 脂质代谢异常是动脉粥样硬化最重要的危险因素以TC及LDL增高最受关注。高血压高血压 收缩压和舒张压增高都与本病密切相关。吸烟吸烟 吸烟者发病率和病死率增高26倍，且与每日吸烟的支数呈正比。被动吸烟也是危险因素。糖尿病和糖耐
12、量异常糖尿病和糖耐量异常 糖尿病患者中不仅本病发病率较非糖尿病者高出数倍，且病变进展迅速 危险因素危险因素其他危险因素其他危险因素 肥胖 从事体力活动少，脑力活动紧张，经常有工作紧迫感者。西方的饮食方式:常进较高热量、含较多动物性脂肪、胆固醇、糖和盐的食物者。遗传因素:家族中有在年龄50岁时患本病者，其近亲得病的机会可5倍于无这种情况的家族。性情急躁、好胜心和竞争性强、不善于劳逸结合的A型性格者。新近发现的危险因素新近发现的危险因素 血中同型半胱氨酸增高 血中纤维蛋白原及一些凝血因子增高 病毒、衣原体感染等。临床表现临床表现典型表现典型表现：为发作性胸骨后闷痛，紧缩压榨感或压迫感、烧灼感，可向
13、左上臂、下颌、颈、背、肩部或左前臂尺侧放射，呈间断性或持续性，伴有出汗、恶心、呼吸困难、窒息感、甚至晕厥，持续1020分钟，含硝酸甘油不能完全缓解时常提示AMI前驱症状前驱症状：部分患者在AMI发病前数日有乏力，胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛不典型表现有不典型表现有:牙痛、咽痛、上腹隐痛、消化不良、胸部针刺样痛或仅有呼吸困难。这些常见于老年、女性、糖尿病、慢性肾功能不全或痴呆症患者。临床缺乏典型胸痛大多数大多数ACS患者无明显的体征患者无明显的体征重症患者重症患者可出现皮肤湿冷、面色苍白、烦躁不安、颈静脉怒张等，听诊可闻肺部啰音、心律不齐、心脏杂音、心音分裂、第三心音、心包摩擦音和奔
14、马律 心电图心电图-STEMI 心电图心电图-NSTEMI 酶学酶学肌钙蛋白cTnI肌钙蛋白cTnT肌红蛋白CK-MB初始升高(小时)3-43-40.1mV、胸导0.2m V发病6小时者若患者来院时已是发病后612小时,心电图ST段抬高明显伴有或不伴有严重胸痛者仍可溶栓年龄70岁。70岁以上的高龄AMI患者,应根据梗塞范围,患者一般状态,有无高血压、糖尿病等因素,因人而异慎重选择溶栓禁忌证溶栓禁忌证两周内有活动性出血，做过内脏手术、活体组织检查,有创伤性心肺复苏术不能实施压迫的血管穿刺以及有外伤史者高血压病患者经治疗后在溶栓前血压仍160/100mm H g者高度怀疑有夹层动脉瘤者有脑出血或蛛
15、网膜下腔出血史,6小时至半年内有缺血性脑卒中(包括TIA)史有出血性视网膜病史各种血液病、出血性疾病或有出血倾向者严重的肝肾功能障碍或恶性肿瘤等患者溶栓治疗溶栓治疗-方案方案rtPA：15mg iv，30分钟内静脉滴注50mg，再在60分钟内静脉滴注35mg。溶前静注肝素5000U,继之以1000Uh的速率静 脉滴注48h，以aPTT结果调整肝素量，使aPTT维持在60-80秒 尿激酶：150万U，30分钟内静脉滴注，配合肝素皮下注射7500-10000U，每12小时1次，或低分子量肝素皮下注射，每日2次PCI 直接PCI发病12h,如能在入院90min内进行球囊扩张,应尽快对的患者行直接PC
16、I；有溶栓禁忌证、严重左心衰患者也应行直接PCI发病12-24h,下列指征的患者也可行直接PCI:(1)严重充血性心力衰竭;(2)有血流动力学紊乱或电不稳定性;(3)持续心肌缺血症状PCI可快速有效开通梗死相关动脉，是STEMI急性期的首选治疗PCI 补救性PCI(溶栓治疗失败)(1)梗死后36h内发生休克,且能在休克发生18h内开始手术;(2)发病不超过12h,有严重左心衰(包括肺水肿);(3)有持续心肌缺血症状、存在血流动力学紊乱或电不稳定性PCI 溶栓再通后择期PCI如有缺血复发、再梗死、心源性休克或血流动力学紊乱,应择期PCI(发病7-10天后)有心衰,EF0.40,严重室性心律失常的
17、患者也可行择期PCI溶栓治疗再通患者常规行PCI治疗尚有争议主动脉夹层主动脉夹层aortic dissection 定义定义 由各种原因造成的主动脉壁内膜破裂，血流进入主动脉壁内，导致血管壁分层，剥离的内膜片分隔形成“双腔主动脉”。有8%15%的病例并无内膜撕裂，这可能是由于主动脉壁中层出血所致，又称为壁间血肿(intramural hematoma)。症状症状突发剧烈疼痛这是发病开始最常见的症状，可见于90%以上的患者，并具有以下特点：疼痛强度比其部位更具有特征性：疼痛从一开始即极为剧烈，难以忍受；疼痛性质呈搏动样、撕裂样、刀割样，并常伴有血管迷走神经兴奋表现，如大汗淋漓、恶心呕吐和晕厥等。
18、高血压 约有80%90%以上的远端夹层和部分近端夹层有高血压夹层破裂或压迫症状 由于夹层血肿压迫周围软组织，波及主动脉大分支，或破入邻近器官引起相应器官系统损害，出现多系统受损的临床表现。症状症状冠状动脉开口受累，导致急性心肌梗塞冠状动脉开口受累，导致急性心肌梗塞以右冠多见这种情况可能掩盖AD的诊断，如进行溶栓治疗会引起严重后果，早期死亡率高达71%。急性心肌梗塞尤其是下壁梗塞的患者，在进行溶栓抗凝治疗前，首先要除外AD 心包积液心包积液可由病变主动脉周围炎性渗出反应引起,也可由于AD短暂破裂或渗漏造成心包积血，临床易误诊为心包炎 症状症状 主动脉夹层、动脉瘤 病变累及肾动脉或血肿压迫肾动脉引
19、起肾动脉狭窄，造成急性肾衰竭。常见于型出现神志异常、昏迷、偏瘫、截瘫及抽搐等，被误诊为脑血管意外无名动脉或左颈总动脉受累可发生脑血管意外，夹层动脉瘤的夹层阻断了主动脉进入脑脊髓的直接分支开口,或夹层动脉瘤内血肿延伸至主动脉重要分支,引起分支口狭窄、闭塞而致脑脊髓急性缺血 检查检查超声心动图及多普勒：二维超声心动图对诊断升主动脉夹层具有重要临床价值。计算机断层扫描(CT)：其诊断AD敏感性为83%94%,特异性为87%100%病病理理分分型型Debakey I 型：内膜破口位于升主动脉，扩展范围超越主动脉弓，直至腹主动脉Debakey II型：内膜破口位于升主动脉，扩展范围局限于升主动脉或主动脉
20、弓；Debakey III型：内膜破口位于降主动脉峡部，扩展范围累及降主动脉或和腹主动脉。stanford A 型:凡升主动脉受累者为（包括Debakey I 型和II型)stanford B 型:凡病变始于降主动脉者为（相当于DeBakeyIII型)治疗治疗内科药物治疗手术血管内导管介入治疗 内科治疗内科治疗内科药物治疗主要侧重两个方面：降低收缩压 降低左室射血速度(dp/dt)内科治疗对所有主动脉夹层病人在影像学检查明确诊断之前是早期治疗的基础，也可以作为部分病人的长期治疗手段 内科治疗内科治疗 所有高度怀疑主动脉夹层的病人均应立即收入急症监护病房，监测血压、心率、中心静脉压、尿量 早期治
21、疗的目的是减轻疼痛，及时把收缩压降至100120mmHg或降至能足够维持诸如心、脑、肾等重要器官灌注量的低水平 方案：-阻滞药与硝普钠静脉联合使用是较理想的方案。缺点是，需要连续血压监测，还需要输液泵调节用药等，更不利于运送病人。当-阻滞药使用存在禁忌症，非二氢吡啶类CCB可以代替-阻滞药内科治疗内科治疗无论是否有收缩期高血压或疼痛均应给予-阻滞药，使心率控制在60bpm，以减低动脉dp/dt，如此就能有效地稳定或中止主动脉夹层的继续扩展？肺栓塞肺栓塞pulmonary embolismPE 定义定义 肺栓塞是由于各种栓子阻塞肺动脉或其分支为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓
22、塞、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等 病因病因年龄因素年龄因素：PE 的发生年龄多在5065 岁活动减少活动减少降低了静脉血流的驱动力,导致血流淤滞,深静脉血栓形成。静脉曲张和血栓性静脉炎心肺疾病：心肺疾病：25%50%的PE 患者有心肺疾病,特别心房颤动伴心衰的患者最易发生创伤患者创伤患者并发PE，可能因为受伤组织释放某些物质损伤了肺血管的内皮细胞或造成高凝状态所致肿瘤肿瘤:肿瘤细胞本身可以作为栓子,另外肿瘤患者的凝血机制常异常。妊娠和避孕药妊娠和避孕药 症状症状 临床症状及体征常常是非特异性的，且变化颇大，与其他心血管疾病难以区别。症状轻重虽然与栓子大小、栓塞范围有关，但不一定成正比，
23、往往与原有心、肺疾病的代偿能力有密切关系。三联征：呼吸困难，剧烈胸痛，咯血，晕厥猝死 实验室与辅助检查实验室与辅助检查动脉血气检查动脉血气检查是肺栓塞重要的筛检法，肺血管床堵塞15%20%时可出现低氧血症，发生率约76%D-二聚体二聚体测定其诊断价值有限；然而，其小于500ng/ml提示无急性肺栓塞，有排除诊断价值心电图心电图：PE的心电图改变大多为非特异性改变，最常见的改变是窦性心动过速、T波倒置和ST段下降。比较有意义的改变是SQT。心电图仅可作为PE诊断的参考依据心脏超声检查心脏超声检查：据报道约有80%的PE患者在心脏超声检查中具有右室大小和功能的异常。有学者以右室扩大、中至重度三尖瓣
24、反流、右室压力增高和室间隔反常运动等四项反映右室负荷过重的超声诊断标准，其中任何2项阳性为诊断PE的标准（与肺动脉造影对照），则诊断敏感性为54%，特异性为98%。肺动脉CT：诊断价值高肺动脉肺动脉CTA诊断 评估与治疗评估与治疗 休克或低血压疑诊急诊PE非高危高危是否排除新发心律失常、血容量不足、脓毒症等，SBP100bpm1.54周内运动减少/外科手术1.5DVT的临床症状和体征3与其他诊断相比，很可能是PE3癌症1咯血1低危6分抗凝溶栓 内科治疗内科治疗-抗凝方案抗凝方案 内科治疗内科治疗-溶栓溶栓 外科治疗外科治疗介入治疗介入治疗 经导管植入下腔静脉滤器：若肺栓塞或深静脉血栓栓塞患者因存在禁忌证而不能接受抗凝治疗，可以通过导管向下腔静脉内植入过滤装置，以期在大的血栓进入肺循环前将其捕获手术治疗手术治疗 确诊为肺栓塞的患者处在不稳用定状态下，应立即进行溶栓治疗或急诊外科血栓切除术以清除血栓静脉滤器的使用ClassLevel推荐有抗凝绝对禁忌症的PE患者使用IVC滤器IIaC推荐PE复发的患者使用IVC滤器IIaC不推荐PE的患者常规使用IVC滤器IIIA谢谢！谢谢！
