1、胸科协会抗栓治疗指南胸科协会抗栓治疗指南简介简介提纲提纲 第七届第七届ACCP指南制定背景指南制定背景 动脉系统血栓的预防和治疗动脉系统血栓的预防和治疗 静脉系统血栓的预防和治疗静脉系统血栓的预防和治疗 新型抗凝药新型抗凝药血栓预防循证指南的制定历程血栓预防循证指南的制定历程 NIH Consensus Development Conference(1986)Thromboembolic Risk Factors Group(1992,1998)European Consensus Statement(1992)WHO Task Force on Pulmonary Embolism(1992
2、)Scottish National Guideline(1995,2002)International Consensus Statement(1997)American College of Chest Physicians Consensus (1986,1989,1992,1995,1998,2001,2004)N=15 使患者获得最大限度的安全保障使患者获得最大限度的安全保障v让健康保障更安全让健康保障更安全:A Critical Analysis of Patient Safety Practices Shojania(2001)-www.ahrq.gov/clinic/ptsaf
3、ety/使患者获得更显著的临床获益，并降低费用使患者获得更显著的临床获益，并降低费用血栓预防血栓预防 个体预防个体预防 个体血栓栓塞危险性评估个体血栓栓塞危险性评估 根据危险性制定血栓预防方案根据危险性制定血栓预防方案 分组预防分组预防v 依据患者特点分入不同组别依据患者特点分入不同组别v 对各组患者进行血栓预防对各组患者进行血栓预防血栓预防方法血栓预防方法 血栓危险因素很难界定，且应根据疾病种类及病程而血栓危险因素很难界定，且应根据疾病种类及病程而有所不同有所不同 预防治疗复杂性预防治疗复杂性(不同危险因素会产生相互作用不同危险因素会产生相互作用)个体危险性评价及血栓预防的临床益处尚未得到肯
4、定个体危险性评价及血栓预防的临床益处尚未得到肯定 无法证实哪些患者无需进行血栓预防无法证实哪些患者无需进行血栓预防 障碍：患者依从性不足障碍：患者依从性不足强烈推荐进行分组血栓预防强烈推荐进行分组血栓预防血栓预防的个体化血栓预防的个体化Seventh ACCP Consensus Conference on Antithrombotic TherapyChest 2004;126:338S-400SW.Geerts,chairG.PineoJ.HeitD.BergqvistM.LassenC.ColwellJ.Ray第七届第七届ACCP血栓栓塞预防指南血栓栓塞预防指南 国际前瞻性国际前瞻性 对
5、对23个章节进行的最新的，综合性的回顾个章节进行的最新的，综合性的回顾 最终修订版最终修订版 对每一章节的回顾都进行了合理的延展对每一章节的回顾都进行了合理的延展v 来自来自12 个国家的个国家的 70 位专家共撰写了位专家共撰写了82 篇综述篇综述 大量的编者评论大量的编者评论 其观念并不激进，逐渐改变全球的抗凝观念其观念并不激进，逐渐改变全球的抗凝观念 对于不确定的情况，主张临床医师根据具体情况对于不确定的情况，主张临床医师根据具体情况进行判断进行判断v 例如：危险因素、特殊药物、剂量、疗程例如：危险因素、特殊药物、剂量、疗程第七届第七届ACCP血栓栓塞预防指南血栓栓塞预防指南新增建议新增
6、建议 新增新增230项分级建议项分级建议 首次发布对长途旅行血栓栓塞预防首次发布对长途旅行血栓栓塞预防 建议建议 提出了许多新型抗凝药物提出了许多新型抗凝药物 推荐级别的制定：推荐级别的制定：临床获益临床获益/危险性是否清楚危险性是否清楚?是是:级别级别 1 (“推荐推荐”)否否:级别级别 2 (“建议建议”)支持证据的方法学力度支持证据的方法学力度v 强力度强力度:级别级别 Av 中等力度中等力度:级别级别 Bv 弱力度弱力度:级别级别 Cv 设计力度较弱，设计力度较弱，但可以得出强有力的结果：级别但可以得出强有力的结果：级别 C+第七届第七届ACCP血栓栓塞预防指南血栓栓塞预防指南支持证据
7、的方法学力度：支持证据的方法学力度：强力度证据强力度证据:级别级别 A 没有严重局限性的随机化研究没有严重局限性的随机化研究中等力度证据中等力度证据:级别级别 Bv 存在严重局限性的随机化研究存在严重局限性的随机化研究 结果不一致结果不一致 方法学有缺陷方法学有缺陷弱力度证据弱力度证据:级别级别C 观察性研究观察性研究设计力度较弱，设计力度较弱，但可以得出强有力的结果但可以得出强有力的结果:级别级别 C+Powerful generalization,or effect very large第七届第七届ACCP血栓栓塞预防指南血栓栓塞预防指南动脉血栓栓塞性疾病动脉血栓栓塞性疾病预防和治疗建议预
8、防和治疗建议 UFHv 在抗血小板治疗基础上短期在抗血小板治疗基础上短期UFH优优 于不用肝素于不用肝素(Grade 1A)v 根据体重调整根据体重调整UFH剂量，剂量，aPTT维持维持在在50s-75s(Grade 1C+)NSTE ACS 治疗建议治疗建议 LMWHv 急性期急性期,LMWHs优于优于UFH(Grade 1B)v LMWHs治疗不需常规监测治疗不需常规监测(Grade 1C)v 已用已用LMWHs，PCI中继续应用中继续应用LMWHs(Grade 2C)v 应用应用GP IIb/IIIa受体拮抗剂者，受体拮抗剂者，LMWH安全性安全性优于优于UFH(Grade 2B)NST
9、E ACS 治疗建议治疗建议NSTE ACS中中LWMH疗程的评价疗程的评价 NSTE ACS患者应早期介入治疗患者应早期介入治疗 如果冠脉干预延迟，可考虑延长如果冠脉干预延迟，可考虑延长LMWH治疗作为血运重建的治疗作为血运重建的“桥梁桥梁”PCI抗栓治疗抗栓治疗 PCI后，阿司匹林后，阿司匹林+氯吡格雷（氯吡格雷（75mg/d）至少至少 9-12个月（个月（Grade 1A）血栓风险低的患者，如孤立性冠状动脉病变血栓风险低的患者，如孤立性冠状动脉病变v 裸金属支架后应用氯吡格雷至少裸金属支架后应用氯吡格雷至少2周周(Grade 1A)v 雷帕霉素涂层支架后应用雷帕霉素涂层支架后应用2-3月
10、月（Grade 1C+）v 紫杉醇涂层支架后紫杉醇涂层支架后6个月个月（Grade 1C）抗血小板治疗疗程：抗血小板治疗疗程：普通肝素普通肝素UFH 5070IU/kg，靶靶ACT值值200S（1C）UFH ACT值250300S(1C)按体重调节UFH 60100IU/kg（2C）PCI后常规静脉肝素后常规静脉肝素（证据（证据1A）PCI抗栓治疗抗栓治疗GPIIb/IIIa抑制剂抑制剂UA/NSTEMI病人病人 LMWH治疗治疗距最后一次距最后一次注射注射12 h 传统抗凝治疗传统抗凝治疗UFH（证据（证据2C）年龄75岁：华法林(INR2.0-3.0）证据级别：1A 心房颤动心房颤动/心房
11、扑动抗栓治疗心房扑动抗栓治疗危险因素卒中病史TIA或栓塞病史年龄75岁中度或重度左室 功能受损和/或 充血性心力衰竭高血压病史糖尿病有危险因素华法林（INR2.0-3.0）证据级别：1A无危险因素年龄6575岁：阿司匹林(325mg/d)或华法林(INR2.0-3.0）证据级别：1A 年龄48小时，v口服华法林，INR2.5（范围2.03.0）（证据级别：2C）v恢复窦性心律后持续抗凝数周，尤其是具有血栓栓塞危险因素者（证据级别：2C）心房颤动心房颤动/心房扑动抗栓治疗心房扑动抗栓治疗紧急复律心房颤动复律心房颤动复律择期复律UFH IV（2C）持续48小时*持续48小时或持续时间未知华法林3周
12、（1C+）UFH IV或华法林至少5天不抗凝不抗凝（2C）UFH IV或LMWH（2C）华法林至少4周（2C）药物/电复律无有抗凝抗凝TEE血栓肝素诱导的血小板减少症肝素诱导的血小板减少症Heparin-induced thrombocytopenia Myth or reality?UFH或或LMWH的的HIT的发生率的发生率 UFH的的HIT发生率为发生率为13%,因不同人群而因不同人群而不同不同(CVS和矫形外科手术高于内科患者和矫形外科手术高于内科患者)LMWH出现出现 HIT抗体阳性和肝素诱导的血抗体阳性和肝素诱导的血小板减少小板减少/血栓的发生率低于血栓的发生率低于UFH 临床诊断
13、困难临床诊断困难Pay more attention!静脉血栓栓塞性疾病静脉血栓栓塞性疾病预防和治疗建议预防和治疗建议与与2001版指南的不同：版指南的不同：v74项建议项建议,18 个表格个表格,794 篇参考文献篇参考文献v放弃了汇总表格放弃了汇总表格 v新增部分新增部分:血管外科血管外科 通过腹腔镜进行的手术通过腹腔镜进行的手术 膝关节成形术膝关节成形术 长途旅行长途旅行v最新修改的部分最新修改的部分:脑卒中、心肌梗死脑卒中、心肌梗死第七届第七届ACCP血栓栓塞预防指南血栓栓塞预防指南静脉血栓预防静脉血栓预防 较较2001年抗凝理论的进展：年抗凝理论的进展：v 新的研究新的研究:数量众多
14、数量众多v 新的抗凝药物新的抗凝药物:fondaparinux melagatran/ximelagatranv 不再使用的抗凝药物不再使用的抗凝药物:调节剂量普通肝素调节剂量普通肝素 danaparoid 重组水蛭素重组水蛭素 低分子右旋糖酐低分子右旋糖酐v 强烈的负面评论强烈的负面评论:阿司匹林阿司匹林,口服维生素口服维生素K拮抗剂拮抗剂第七届第七届ACCP血栓栓塞预防指南血栓栓塞预防指南静脉血栓预防静脉血栓预防VTE:第第3位最常见的血管疾病位最常见的血管疾病“实际上等于卒中的发生率实际上等于卒中的发生率3单纯单纯DVTPE 伴有或不伴伴有或不伴 DVT年发生率年发生率高达高达 69/1
15、00,0003高达高达 145/100,0001,21.Gillum RF.Am Heart.1987;114:1262-1264.2.Anderson et al.Arch Intern Med.1991;151:933-938.3.Silverstein et al.Arch Intern Med.1998;158:585-593.VTE:经常得不到及时诊断经常得不到及时诊断所有致死性所有致死性PE病例在死亡病例在死亡前得到诊断的不足一半前得到诊断的不足一半 1约约80%DVT病例无临床表现病例无临床表现 2,31.Goldhaber SZ,et al.American Journal o
16、f Medicine 1982;73:822-826.2.Lethen H,et al.American Journal of Cardiology 1997;80:1066-1069.3.Sandler DA,et al.J.Royal Soc.Med.1989;82:203-205.DVT致死性致死性PEGoldhaber SZ,et al.Lancet 1999;353:13861389.急性PE后的累积病死率(%)*(不包括在尸检时首次发现的PE)0 01010202030304040505060607070808090904 40 02 26 68 81010121214141616
17、距离诊断的时间(天)VTE:威胁生命的疾病威胁生命的疾病 明确诊断的明确诊断的PE的病死率的病死率:3个月个月17%75%PE死亡发生于首次住院期间死亡发生于首次住院期间THR 术后术后VTE发生率发生率未进行未进行血栓预防血栓预防DVT 50%近端近端DVT 20%致死性致死性PE 0.5%有症状有症状VTE 2-5%*致死性致死性PE 几乎没有几乎没有*Commonest cause of re-admission已进行已进行血栓预防血栓预防VTE的干预策略的干预策略 识别高危患者 预防性抗凝机械性预防主要用于机械性预防主要用于v 高出血危险的患者（证据级别：高出血危险的患者（证据级别：1
18、C）v 抗凝为基础的预防治疗的辅助（证据级别：抗凝为基础的预防治疗的辅助（证据级别：2A）为保证正确的使用和最佳的依从性，应采取谨为保证正确的使用和最佳的依从性，应采取谨慎的态度慎的态度（证据级别：证据级别：1C+）静脉血栓栓塞的预防静脉血栓栓塞的预防一般建议一般建议不建议不建议单独使用阿司匹林用于任何患单独使用阿司匹林用于任何患 者群体者群体VTE的预防（证据级别：的预防（证据级别：1A）静脉血栓栓塞的预防静脉血栓栓塞的预防一般建议一般建议骨科大手术骨科大手术致死性致死性PE有症状有症状VTE近端近端DVT腓静脉腓静脉DVT 未进行预防治疗的血栓危险性未进行预防治疗的血栓危险性危险水平 DV
19、T，PE，腓肠肌 近端 临床 致死性 低度危险 40岁、无其它危险因素的小手术患者 20.40.260岁或4060岁但合并其它危险因素（VTE病史、肿瘤、凝血因子高凝状态）的外科手术患者 20-404-82-40.4-1.0极度高危险 有多重危险因素的外科手术患者（40岁、肿瘤、VTE病史）髋或膝关节置换术，HFS 大的创伤，SCI 4080 1020410 0.25 患者群：患者群：v 内科：无活动障碍内科：无活动障碍,住院时间短住院时间短v 外科：手术时间外科：手术时间 LMWH OVKAv 临床：临床：LMWH OVKA 可供选择的抗凝药物：可供选择的抗凝药物：LMWH fondapar
20、inux OVKA(INR 2-3)治疗开始：术后治疗开始：术后(若若HFS延迟进行，术前即开始预防延迟进行，术前即开始预防)抗凝时间：抗凝时间：10 天天(2-4 周周)高危患者高危患者建议接受外科手术的癌症患者，采取与其当前危险状态建议接受外科手术的癌症患者，采取与其当前危险状态相匹配的预防性抗栓治疗（相匹配的预防性抗栓治疗（1A,参照相关外科手术部分的参照相关外科手术部分的建议建议)由于急性疾病而卧床的癌症住院患者，建议采取与其当由于急性疾病而卧床的癌症住院患者，建议采取与其当前的危险状态相适宜的预防性抗栓治疗（前的危险状态相适宜的预防性抗栓治疗（1A,参照相关内参照相关内科患者处理的相
21、关建议科患者处理的相关建议)对于长期置入中心静脉导管（对于长期置入中心静脉导管（CVCs）的癌症患者，建的癌症患者，建议无需常规预防血栓形成（议无需常规预防血栓形成（2B）.特别建议不使用特别建议不使用LMWH(2B),并反对使用固定计量的华发林（并反对使用固定计量的华发林（1B)癌症患者的血栓预防癌症患者的血栓预防下列患者建议采取预防措施：下列患者建议采取预防措施：v住院的急性重症患者住院的急性重症患者v有充血性心力衰竭或严重呼吸道疾病有充血性心力衰竭或严重呼吸道疾病v卧床卧床一种或多种危险因素（癌症既往一种或多种危险因素（癌症既往VTE病史、病史、脓毒病、急性神经系统疾病或炎症性肠病）脓毒
22、病、急性神经系统疾病或炎症性肠病）建议预防性应用：建议预防性应用：v低剂量低剂量UHF（证据级别：证据级别：1A）vLMWH（证据级别：证据级别：1A）内科患者的血栓预防内科患者的血栓预防长途旅行血栓栓塞预防飞行超过时间6小时，无论有无VTE危险，应该注意避免下肢和腰部的紧身衣物，避免脱水，并且经常进行腓肠肌伸缩有VTE危险者应该考虑分级加压袜或行程前应用一剂LMWH 或 fondaparinux 不建议应用阿司匹林作为旅行相关VTE的预防 新增建议新增建议与与2001版指南的不同版指南的不同：v VTE已成为一个疾病的概念已成为一个疾病的概念v LMWH的地位益发重要的地位益发重要v 对对V
23、KA抗凝疗程的认识更加清晰抗凝疗程的认识更加清晰v 强烈的负面评价：强烈的负面评价：溶栓治疗、腔静脉滤器、非类固醇抗凝药物溶栓治疗、腔静脉滤器、非类固醇抗凝药物静脉血栓栓塞治疗静脉血栓栓塞治疗高度怀疑DVT患者，等待诊断性试验结果同时开始抗凝治疗（证据级别：1C）急性DVT患者，门诊患者如果可能，皮下注射LMWH每日1次或2次优于UFH；住院患者如需要也可采取相同措施 治疗首日采用华法林联合LMWH或UFH，当INR稳定并且2.0时，停止肝素（证据级别：1A）静脉血栓栓塞治疗静脉血栓栓塞治疗应用LMWH治疗的急性DVT患者，不推荐常规监测抗Xa因子水平（证据级别：1A）严重肾功能衰竭患者，静脉
24、UFH优于LMWH（证据级别：2C）DVT患者，不推荐常规应用静脉溶栓（证据级别：1A）对于大多数DVT患者，不推荐在抗凝基础上常规使用腔静脉滤器（证据级别：1A）静脉血栓栓塞治疗静脉血栓栓塞治疗存在暂时可逆危险因素的首发存在暂时可逆危险因素的首发DVT，推荐长期，推荐长期华法林（华法林（3月），优于短期治疗（证据级别：月），优于短期治疗（证据级别：1A）首次发生的特发首次发生的特发DVT，推荐使用华法林至少，推荐使用华法林至少6-12个月（证据级别：个月（证据级别：1A）首次发生特发性首次发生特发性DVT，可考虑无限期抗凝（证可考虑无限期抗凝（证据级别：据级别：2A）静脉血栓栓塞治疗静脉血栓
25、栓塞治疗调整华法林剂量使调整华法林剂量使INR维持于维持于2.5(范围，范围，2.03.0)（证据级别：（证据级别：1A）不推荐高强度华法林抗凝（不推荐高强度华法林抗凝（INR,3.14.0）不推荐不推荐INR低于低于2.03.0的低强度华法林治的低强度华法林治疗疗(INR，1.51.9)（证据级别：证据级别：1C）接受无限期抗凝患者，应定期评价继续治接受无限期抗凝患者，应定期评价继续治疗带来的风险疗带来的风险/获益（证据级别：获益（证据级别：1C）静脉血栓栓塞治疗静脉血栓栓塞治疗DVT患者能耐受的情况下尽早离床活动患者能耐受的情况下尽早离床活动（证据级别：（证据级别：1B）DVT发作后发作后
26、2年内，建议使用弹力加压年内，建议使用弹力加压袜，踝部压力达到袜，踝部压力达到3040mmHg（证据级别：证据级别：1A）静脉血栓栓塞治疗静脉血栓栓塞治疗对于大多数对于大多数DVT合并癌症的患者，建议合并癌症的患者，建议使用使用LMWH治疗至少治疗至少36个月（个月（1A)在随机临床试验中确切证实长期治疗有效在随机临床试验中确切证实长期治疗有效的的LMWH是达肝素，先以是达肝素，先以200IU/kg体重，体重，每天一次，治疗一个月，随后减至每天一次，治疗一个月，随后减至150IU/kg或或Tinzaparin 175IU/kg,皮下注皮下注射，每天一次。射，每天一次。癌症患者血栓栓塞的治疗癌症
27、患者血栓栓塞的治疗肾功能正常急性肺栓塞治疗急性肺栓塞治疗SC LMWH/IV UFH（1A）；）；至少至少5天（天（1C）联合华发林联合华发林，INR2.0并且稳定，中断肝素治疗（并且稳定，中断肝素治疗（1A）严重肾功能衰竭LMWH优于UFH（2C）IV UFH，持续静脉滴注，根据相应于肝素的0.30.7IU/mL抗Xa因子水平（采用amidolytic 分析）调整剂量，使aPTT达到和维持适当的延长（证据级别：1C+）。需要大剂量UFH而不能达到治疗范围aPTT的患者，推荐测定抗Xa因子水平以指导治疗（证据级别：1B）。证实为非大块肺栓塞证实为非大块肺栓塞高度怀疑诊断性检查同时抗凝治疗（1C
28、）UFH优于LMWH（2C）全身和局部溶栓全身和局部溶栓 大多数PE患者，不要使用全身溶栓治疗 （证据级别：1A）对于血流动力学不稳定者，建议使用溶栓治疗 (证据级别：2B)建议不要使用经导管局部溶栓治疗 （证据级别：1C）接受溶栓药物的PE患者，短期使用静滴溶栓优于长时间静滴（证据级别：2C）急性肺栓塞治疗急性肺栓塞治疗导管抽吸或粉碎术导管抽吸或粉碎术 大多数PE患者，不推荐（证据级别：1C）。适用：某些不能接受溶栓治疗病情严重的患者，或病情严重没有充分时间进行静脉溶栓治疗的患者（证据级别：2C）。肺动脉血栓切除术肺动脉血栓切除术 大多数PE患者，不推荐(证据级别：1C)。适用：某些不能接受
29、溶栓治疗病情严重的患者，或病情严重没有充分时间进行静脉溶栓治疗的患者（证据级别：2C）。腔静脉阻断腔静脉阻断-腔静脉滤器腔静脉滤器 适用：存在抗凝治疗禁忌证或并发症的患者，以及充分抗凝治疗血栓再发者（证据级别：2C）。急性肺栓塞治疗急性肺栓塞治疗肺栓塞长期治疗策略肺栓塞长期治疗策略可逆性PE首发首次特发性PE癌症患者PE抗磷脂抗体阳性或具有两个以上血栓形成倾向PE复发抗凝血酶缺乏、蛋白C或蛋白S缺陷因子V Leiden和促凝血酶20210基因突变、同型半胱胺酸血症或因子VIII水平高3个月个月 6个月个月 12个月个月 长期长期*可能需要长期治疗3个月612个月长期*36个月12个月长期*长期
30、*612个月LMWH长期治疗长期治疗PE对于对于PE合并癌症患者，推荐合并癌症患者，推荐LMWH抗凝抗凝3到到6个月（证据级别：个月（证据级别：1A）注：在随机临床试验中确切证实长期治疗有注：在随机临床试验中确切证实长期治疗有效的效的LMWH是达肝素，先以是达肝素，先以200IUkg体重，体重，每天一次，治疗每天一次，治疗1个月，随后减至个月，随后减至150IU/kg或或Tinzaparin 175IU/kg，每天一次每天一次,皮下注射。皮下注射。癌症患者的急性肺栓塞治疗癌症患者的急性肺栓塞治疗新抗凝药新抗凝药Xa纤维蛋白原IIaFondaparinux IdraparinuxRazaxaba
31、nBAY-597939YM-150凝血瀑布凝血瀑布启动形成凝血酶激活TF/VIIaVIIIaIXaIXXVaIITFPINAPc2新抗凝药新抗凝药Adapted with permission from Weitz J,Hirsh J.Chest 2001;119:95S.XimelagatranDabigatran纤维蛋白 FIRST STEP肝素与安慰剂对照的比较肝素与安慰剂对照的比较 SECOND STEPLMWH 预防血栓栓塞性疾病预防血栓栓塞性疾病LMWH 治疗血栓栓塞性疾病治疗血栓栓塞性疾病 THIRD STEP新型抗栓制剂新型抗栓制剂 -口服口服/皮下给药皮下给药 -无需监测无需监测 -疗效疗效/安全性更加优化安全性更加优化 -非动物源性非动物源性 -无实验室检测误差无实验室检测误差抗凝治疗的发展抗凝治疗的发展 FIRST STEP肝素与安慰剂对照的比较肝素与安慰剂对照的比较 SECOND STEPLMWH 预防血栓栓塞性疾病预防血栓栓塞性疾病LMWH 治疗血栓栓塞性疾病治疗血栓栓塞性疾病 THIRD STEP新型抗栓制剂新型抗栓制剂 -口服口服/皮下给药皮下给药 -无需监测无需监测 -疗效疗效/安全性更加优化安全性更加优化 -非动物源性非动物源性 -无实验室检测误差无实验室检测误差抗凝治疗的发展抗凝治疗的发展
