1、呼吸与重症医学科呼吸与重症医学科Pleural effusion第十二章 第一节胸膜疾病版1 胸膜腔示意图胸膜疾病版23 正常胸液：正常人胸腔内有315ml液体，每24小时有5001000ml的液体形成与吸收。处于动态平衡。正常胸液的作用：在呼吸运动时起润滑作用。如何产生？如何吸收？如何产生？如何吸收？胸膜疾病版3脏层胸膜厚于壁层胸膜脏层胸膜厚于壁层胸膜stomas胸膜疾病版451.胸膜腔内液体由壁层壁层胸膜产生2.液体主要由壁层淋巴微孔吸收3.脏层胸膜对胸水循环的作用较小stomas胸膜疾病版5胸腔积液定义6由于由于全身全身或或局部局部病变破坏了此种动态平衡，病变破坏了此种动态平衡，致使胸膜
2、腔内液体致使胸膜腔内液体形成过快形成过快或或吸收过缓吸收过缓，临，临床产生胸腔积液床产生胸腔积液(Pleural effusion(Pleural effusion，简称，简称胸液胸液)。胸膜疾病版6病因及发病机制一、胸膜毛细血管内静水压增高一、胸膜毛细血管内静水压增高二、胸膜毛细血管壁通透性增加二、胸膜毛细血管壁通透性增加三、胸膜毛细血管内胶体渗透压降低三、胸膜毛细血管内胶体渗透压降低四、壁层胸膜淋巴引流障碍四、壁层胸膜淋巴引流障碍五、损伤五、损伤 六、医源性六、医源性 胸膜疾病版7病因(etiology)8一、胸膜毛细血管一、胸膜毛细血管 内静水压增高内静水压增高5+5+40-34=16c
3、mH2O漏出液漏出液充血性心力衰竭充血性心力衰竭缩窄性心包炎缩窄性心包炎血容量增加血容量增加上腔静脉受阻上腔静脉受阻奇静脉受阻奇静脉受阻胸膜疾病版8病因(etiology)二、胸膜二、胸膜毛细血管通透性增加毛细血管通透性增加胸膜炎症（结核病、肺炎）胸膜炎症（结核病、肺炎）结缔组织病结缔组织病胸膜肿瘤胸膜肿瘤肺梗死肺梗死隔下炎症隔下炎症渗出液渗出液胸膜疾病版910三、胸膜毛细血管内三、胸膜毛细血管内 胶体渗透压胶体渗透压降低降低病因病因(etiology)低蛋白血症低蛋白血症肝硬化肝硬化肾病综合征肾病综合征急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎粘液性水肿等粘液性水肿等漏出液漏出液胸膜疾病版10病因(eti
4、ology)四、四、损伤损伤所致胸腔内出血所致胸腔内出血 主动脉瘤破裂、食管破裂主动脉瘤破裂、食管破裂胸导管破裂等胸导管破裂等五、壁层胸膜五、壁层胸膜淋淋 巴引流障碍巴引流障碍癌症淋巴管阻塞癌症淋巴管阻塞发育性淋巴管引发育性淋巴管引流异常等流异常等血胸血胸脓胸脓胸乳糜胸乳糜胸渗出液渗出液胸膜疾病版11胸膜疾病版12一、症状症状 (symptom)呼吸困难（呼吸困难（dyspneadyspnea）胸痛胸痛（Chest pain)咳嗽咳嗽(cough)(cough)临临 床床 表表 现现(1)注意注意：病因不同积液量不同病因不同积液量不同,临床临床表现不同表现不同胸膜疾病版13结核性胸膜炎症状特点
5、多见于青年人青年人常有发热、干咳、胸痛发热、干咳、胸痛随着胸水量增加胸痛胸痛可缓解，但胸闷气促胸闷气促加重胸膜疾病版14恶性胸腔积液症状特点l多见于多见于中年以上中年以上l 一般一般无发热无发热l 胸部隐痛，伴有消瘦和呼吸道或原发部位肿瘤的症状胸部隐痛，伴有消瘦和呼吸道或原发部位肿瘤的症状胸膜疾病版15二、体征二、体征(sign)(sign)1 1、胸膜摩擦感或胸膜摩擦音。、胸膜摩擦感或胸膜摩擦音。2 2、胸腔积液量、胸腔积液量300ml300ml可无体征。可无体征。3 3、胸腔积液量、胸腔积液量500ml500ml出现典型胸腔积液体征出现典型胸腔积液体征 望、触、叩、听望、触、叩、听。临临
6、床床 表表 现现(2)原发疾病的体征原发疾病的体征胸膜疾病版1617实验室检查 一、诊断性胸腔穿刺和胸水检查一、诊断性胸腔穿刺和胸水检查 对明确积液性质及病因诊断均至关重要。对明确积液性质及病因诊断均至关重要。胸水常规：胸水常规：外观+细胞计数与分类 胸水生化：胸水生化：pH值+蛋白质+葡萄糖+类脂 酶学测定：酶学测定：淀粉酶+乳酸脱氢酶+腺苷脱氨酶等 免疫学测定：免疫学测定：肿瘤标志物：肿瘤标志物：病原学检测病原学检测：胸膜疾病版17 1 1、漏出液漏出液：透明清亮、静置不凝固：透明清亮、静置不凝固,比重比重1.0161.0181.0181.018。3 3、脓性胸液：有臭味（大肠杆菌或厌氧菌
7、）。、脓性胸液：有臭味（大肠杆菌或厌氧菌）。4 4、血性胸水：洗肉水样或静脉血样，肿瘤、血性胸水：洗肉水样或静脉血样，肿瘤/结核结核/栓塞。栓塞。5 5、乳状胸水：乳糜胸。、乳状胸水：乳糜胸。6 6、巧克力色胸液：阿米巴肝脓肿破溃所致。、巧克力色胸液：阿米巴肝脓肿破溃所致。7 7、黑色胸液：曲菌感染。、黑色胸液：曲菌感染。8 8、黄绿色胸液：见于类风湿关节炎。、黄绿色胸液：见于类风湿关节炎。胸水常规检查：外观胸膜疾病版18191、正常胸水：少量间皮细胞或淋巴细胞。、正常胸水：少量间皮细胞或淋巴细胞。2、漏出液：细胞数、漏出液：细胞数500 x106/L。4、脓胸：、脓胸：WBC常多达常多达10
8、000 x106/L。5、恶性胸水：可以查到肿瘤细胞。、恶性胸水：可以查到肿瘤细胞。注意注意:间皮细胞常有变形，易误认为肿瘤细胞间皮细胞常有变形，易误认为肿瘤细胞6、SLE并发胸水时，可找到狼疮细胞。并发胸水时，可找到狼疮细胞。中性粒增多提示急性炎症;淋巴细胞为主为结核或肿瘤;嗜酸粒细胞增多时示寄生虫感染或结缔组织病。胸水常规检查：胸水常规检查：细胞细胞计数与分类计数与分类胸膜疾病版19201.pH 1.pH 正常值正常值7.607.60；结核性胸液结核性胸液pHpH常常7.307.30；脓胸、食管破裂脓胸、食管破裂 pH pH7.00 7.00；急性胰腺炎急性胰腺炎 pH pH7.307.3
9、0；若若pHpH7.407.40，应考虑恶性胸液。，应考虑恶性胸液。胸水生化检查：胸水生化检查：胸膜疾病版202.2.蛋白质蛋白质 漏出液蛋白含量较低，漏出液蛋白含量较低，30g/L30g/L，以白蛋白为主，以白蛋白为主，粘蛋白试验粘蛋白试验(Rivalta(Rivalta试验试验)阴性阴性。渗出液的蛋白含量高，渗出液的蛋白含量高，30g/L 30g/L，胸液，胸液/血清比血清比值值0.50.5，RivaltaRivalta试验阳性。试验阳性。蛋白含量蛋白含量30g/L30g/L时，胸液比重约为时，胸液比重约为1.018(1.018(每加每加减蛋白减蛋白lglg，使比重增减，使比重增减0.00
10、3)0.003)。胸水生化检查：胸膜疾病版21 3.3.葡萄糖葡萄糖 正常人胸液中葡萄糖含量与血中正常人胸液中葡萄糖含量与血中葡萄糖含量相近，随血葡萄糖的升降而改变。葡萄糖含量相近，随血葡萄糖的升降而改变。漏出液与大多数渗出液的葡萄糖含量正常；漏出液与大多数渗出液的葡萄糖含量正常；结核性、恶性、类风湿关节炎性及化脓性胸结核性、恶性、类风湿关节炎性及化脓性胸腔积液中葡萄糖含量可腔积液中葡萄糖含量可3.35mmol/L3.35mmol/L。胸水生化检查：胸膜疾病版22 4.4.类脂类脂 乳糜胸时其胸液中中性脂肪、乳糜胸时其胸液中中性脂肪、甘油三酯含量较高甘油三酯含量较高(1.24mmol/L)1.
11、24mmol/L)，呈乳状混浊，苏丹呈乳状混浊，苏丹染成红色，但胆固醇含染成红色，但胆固醇含量不高，可见于胸导管破裂时。量不高，可见于胸导管破裂时。“乳糜样乳糜样”或胆固醇性胸液或胆固醇性胸液(胆固醇胆固醇5.18 5.18 mmol/L)mmol/L)，与陈旧性积液胆固醇积聚有关，可见于，与陈旧性积液胆固醇积聚有关，可见于陈旧性结核性胸膜炎、恶性胸液或肝硬化、类风陈旧性结核性胸膜炎、恶性胸液或肝硬化、类风湿关节炎等。湿关节炎等。胸水生化检查：胸膜疾病版2324 1.1.乳酸脱氢酶乳酸脱氢酶(LDH)LDH)：反映胸膜炎症的程度。反映胸膜炎症的程度。LDHLDH500U/L500U/L常提示为
12、恶性肿瘤或胸液已并常提示为恶性肿瘤或胸液已并发细菌感染。发细菌感染。2.2.淀粉酶：淀粉酶：急性胰腺炎、恶性肿瘤可见其升高。急性胰腺炎、恶性肿瘤可见其升高。3.3.腺苷脱氨酶腺苷脱氨酶(ADA)(ADA)：淋巴细胞内含量较高。：淋巴细胞内含量较高。其诊断结核性胸膜炎的敏感度较其诊断结核性胸膜炎的敏感度较高（胸液中高（胸液中ADA45U/LADA45U/L）但但HIVHIV结核性胸膜炎不增高。结核性胸膜炎不增高。（三）胸腔积液酶学测定（三）胸腔积液酶学测定胸膜疾病版2425结核性胸膜炎：结核性胸膜炎：-干扰素多大于干扰素多大于200pg/ml。系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮：抗核抗体滴度可达抗核抗
13、体滴度可达1：160。SLE及类风湿关节炎：及类风湿关节炎：补体补体C3、C4成分降低，成分降低，免疫复合物的含量增高。免疫复合物的含量增高。（四）胸腔积液免疫学测定（四）胸腔积液免疫学测定胸膜疾病版25（五）胸腔积液肿瘤标志物癌胚抗原癌胚抗原(CEA)：胸液胸液CEACEA值值20g/L20g/L或胸液或胸液/血清血清CEACEAl l，常提示为恶性胸液。其敏感性常提示为恶性胸液。其敏感性40-60%40-60%，特异，特异性性70-88%70-88%。端粒酶：端粒酶：胸水端粒酶测定诊断恶性胸水胸水端粒酶测定诊断恶性胸水的敏感性、特异性均大于的敏感性、特异性均大于90%90%。其它：其它：细
14、胞角质蛋白细胞角质蛋白1919片断、神经元特异性烯片断、神经元特异性烯醇酶等等醇酶等等胸膜疾病版26（六）胸液病原学检测：胸液涂片查找细菌及培养，有助于病原胸液涂片查找细菌及培养，有助于病原诊断。诊断。结核性胸膜炎胸液沉淀后作结核菌培养。结核性胸膜炎胸液沉淀后作结核菌培养。巧克力色脓液应镜检阿米巴滋养体。巧克力色脓液应镜检阿米巴滋养体。胸膜疾病版27实验室和特殊检查(2)二、二、X线检查线检查 极小量极小量的游离性胸腔积液，的游离性胸腔积液，X线仅见肋膈角变钝；线仅见肋膈角变钝；积液量多积液量多时时显示向外、向上的弧形上缘的积液影。显示向外、向上的弧形上缘的积液影。液气胸液气胸时有气液平面。时
15、有气液平面。包裹性积液包裹性积液不随体位改变而变动，边缘光滑饱满，多局限于叶不随体位改变而变动，边缘光滑饱满，多局限于叶间或肺与膈之间。间或肺与膈之间。肺底积液肺底积液可仅有假性膈肌升高和（或）形状的改变。可仅有假性膈肌升高和（或）形状的改变。胸膜疾病版28右侧肺野一致性密度增高影上缘呈外高内低的弧形影胸膜疾病版29右侧结核性胸膜炎。右侧胸腔中量积液并壁右侧结核性胸膜炎。右侧胸腔中量积液并壁层胸膜增厚，胸膜面光滑层胸膜增厚，胸膜面光滑 胸膜疾病版30右侧结核性胸膜炎伴结核性心包炎。右胸腔及心包中量积液伴心包脏、壁层不均匀增厚。胸膜疾病版31右侧大量胸腔积液右侧大量胸腔积液胸膜疾病版32右侧液气
16、胸右侧液气胸胸膜疾病版33（2）局限性胸腔积液局限性胸腔积液胸膜疾病版34右侧肺底积液右侧肺底积液胸膜疾病版35右侧水平裂积液右侧水平裂积液胸膜疾病版36胸膜疾病版37实验室和特殊检查(3)三、超声检查三、超声检查 B超引导下胸腔穿刺用于包裹性和少量胸腔积液。灵敏度高，超引导下胸腔穿刺用于包裹性和少量胸腔积液。灵敏度高，定位准确定位准确 胸膜疾病版38实验室和特殊检查(4)四、胸膜活检四、胸膜活检 经皮闭式胸膜活检对胸腔积液的病因诊断有重要意义，可发现经皮闭式胸膜活检对胸腔积液的病因诊断有重要意义，可发现肿瘤、结核和其他胸膜病变。阳性率肿瘤、结核和其他胸膜病变。阳性率4075五、胸腔镜或开胸活
17、检五、胸腔镜或开胸活检 六、支气管镜六、支气管镜 胸膜疾病版39诊断与鉴别诊断diagnosis and authenticate确定有无胸腔积液确定有无胸腔积液渗漏鉴别渗漏鉴别(积液定性)寻找胸腔积液的病因寻找胸腔积液的病因三步骤：三步骤：胸膜疾病版40超声检查X线检查物理检查有 否 积 液游离积液游离积液包裹积液包裹积液肺底积液肺底积液胸膜疾病版41一、辅助检查辅助检查 :X:X线、线、CTCT、B B超超体征鉴别要点：胸廓扁平体征鉴别要点：胸廓扁平?饱满饱满?肋间隙变窄肋间隙变窄?增宽增宽?气管移位向患侧气管移位向患侧?健侧健侧?注意：少量积液应与胸膜肥厚鉴别注意：少量积液应与胸膜肥厚鉴
18、别有有 否否 积积 液液胸膜疾病版42诊断性穿刺化验渗出液漏出液积液定性胸膜疾病版4344漏出液漏出液渗出液渗出液外观淡黄色、透明、偶可含有少量血液色较深，透明、微混、混浊、血性比重1.018凝固不凝自凝白细胞500106/L多形核粒细胞50%红细胞5109/L可呈淡红色Rivalta反应阴性阳性蛋白定量30g/L蛋白胸液/血清0.5葡萄糖与血糖相似常不同程度降低PH值7.4不定乳酸脱氢酶LDH200IU/LLDH胸液/血清0.6胸膜活检不做诊断不明时细胞学以间皮细胞和淋巴细胞为主急性期以中性粒细胞为主，慢性期以淋巴细胞为主常见疾病充血性心力衰竭、肝硬化和肾病伴低蛋白血症炎症、肿瘤、结核渗出液
19、和漏出液的鉴别渗出液和漏出液的鉴别胸膜疾病版441.胸腔积液胸腔积液/血清血清 蛋白蛋白比例比例0.52.胸腔积液胸腔积液/血清血清 LDH比例比例0.63.胸腔积液胸腔积液LDH水平水平2/3血清正常值高限血清正常值高限符合以下任何一条符合以下任何一条渗出液Light标准标准胸膜疾病版45三、寻找胸腔积液的病因 漏出液漏出液应寻找全身因素，与充血性心衰、肝硬化及低蛋白血症应寻找全身因素，与充血性心衰、肝硬化及低蛋白血症有关。有关。渗出液渗出液除与胸膜本身病变有关外，也可由全身疾病引起。渗出除与胸膜本身病变有关外，也可由全身疾病引起。渗出液最常见的病因为结核性胸膜炎；液最常见的病因为结核性胸膜
20、炎；胸膜疾病版46积液原因漏出液渗出液心衰低蛋白血症肝硬化恶性积液良性积液感 染 性非感染性炎症性结核性胸膜疾病版47结核性胸膜炎与癌性胸积液鉴别 结核性结核性 肿瘤性肿瘤性年龄年龄青、少年多见青、少年多见中、老年多见中、老年多见PPD试验试验 （）（）（）（）胸液量胸液量多为中、少量多为中、少量多为大量多为大量,生长快生长快细胞类型细胞类型淋巴细胞为主淋巴细胞为主大量间皮细胞大量间皮细胞PH多多7.40LDH同工酶同工酶 LDH4、5增高增高LDH2增高增高溶菌酶活力溶菌酶活力胸水血液胸水血液 65ug/ml 1 65ug/ml 45u/L 1 45u/L 1CEA胸水血液胸水血液 20ug
21、/L 20ug/L 1铁蛋白铁蛋白 700ng/ml类粘蛋白类粘蛋白 1g/L 1g/L胸膜活检胸膜活检 结核肉芽肿结核肉芽肿 肿瘤组织肿瘤组织抗抗TB治疗治疗 反应较好反应较好 效果不佳效果不佳结核性胸膜炎与癌性胸积液鉴别胸膜疾病版49类肺炎性胸腔积液病因：肺炎、肺脓肿和支气管扩张等。病因：肺炎、肺脓肿和支气管扩张等。有有发热，咳嗽，咳痰，胸痛发热，咳嗽，咳痰，胸痛等症状。等症状。血白细胞增高，中性粒细胞增加伴核左移。血白细胞增高，中性粒细胞增加伴核左移。先有原发病表现，后出现胸腔积液，积液量一先有原发病表现，后出现胸腔积液，积液量一般不多。般不多。胸水呈草黄色甚或脓性，白细胞明显升高，以胸
22、水呈草黄色甚或脓性，白细胞明显升高，以中性粒细胞为主，葡萄糖和中性粒细胞为主，葡萄糖和pHpH降低降低。LDHLDH最高最高胸膜疾病版50治 疗(treatment)一、结核性胸膜炎一、结核性胸膜炎 1 1、一般治疗、一般治疗 2 2、胸腔排液、胸腔排液1 首次排液量不超过首次排液量不超过700ml。2 以后每次抽液量不超过以后每次抽液量不超过1000ml3 大量胸腔积液每周抽液大量胸腔积液每周抽液23次次4 注意胸膜反应（头晕、冷汗、注意胸膜反应（头晕、冷汗、心悸、面色苍白、脉细）。心悸、面色苍白、脉细）。5 复张性肺水肿复张性肺水肿注意事项注意事项胸膜疾病版51治 疗(treatment)
23、3 3、抗结核化疗、抗结核化疗无肺内、外结核病灶及无细菌学发现者：无肺内、外结核病灶及无细菌学发现者：一般结胸：一般结胸：2HRZ/4HR2HRZ/4HR 中毒症状重、积液多：中毒症状重、积液多：2SHRZ(E)/7HR 2SHRZ(E)/7HR 有肺内、外结核病灶或胸水找到结核菌及病理为结核结节者：有肺内、外结核病灶或胸水找到结核菌及病理为结核结节者：按肺结核阳性化疗方案进行按肺结核阳性化疗方案进行胸膜疾病版52治 疗(treatment)4 4、糖皮质激素应用、糖皮质激素应用 适应征：重、多、粟粒、结脑 目的：减轻炎症、改善症状、加速吸收、减少粘连 原则及方法：泼尼松或泼尼松龙 30 mg/d,分3次口服、逐渐减量、总疗程4-6周胸膜疾病版53治 疗(treatment)二、类肺炎性胸腔积液和脓胸类肺炎性胸腔积液和脓胸 控制感染控制感染 引流引流 促使肺复张，恢复肺功能促使肺复张，恢复肺功能 支持治疗支持治疗 高能量蛋白维生素高能量蛋白维生素胸膜疾病版54治 疗(treatment)三、恶性胸腔积液三、恶性胸腔积液1、全身化疗：部分小细胞肺癌；2、局部放疗：纵隔淋巴结有转移者；3、胸腔局部化疗4、胸腔内注入生物免疫调节剂胸膜疾病版55胸膜疾病版56此课件下载可自行编辑修改，供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！胸膜疾病版57
