1、脑动脉瘤介入治疗及术后护理12021/2/21脑动脉瘤 颅内动脉瘤颅内动脉瘤系指脑动脉壁的异常膨出系指脑动脉壁的异常膨出部分部分,是是引引起自发性蛛网膜下腔出血的最常见原因。多因脑动脉起自发性蛛网膜下腔出血的最常见原因。多因脑动脉管壁局部的先天性缺陷和腔内压力增高的基础上引起。管壁局部的先天性缺陷和腔内压力增高的基础上引起。高血压、颅内动脉硬化、血管炎与动脉瘤的发生与发高血压、颅内动脉硬化、血管炎与动脉瘤的发生与发展展有关有关22021/2/21流行病学特点颅内动脉瘤破裂引起蛛网膜下腔出血年发生率为颅内动脉瘤破裂引起蛛网膜下腔出血年发生率为6-6-35.6/1035.6/10万万人人,成人成人
2、中未破裂动脉瘤约发生率约为中未破裂动脉瘤约发生率约为1%-1%-6%6%。颅内动脉瘤多见于颅内动脉瘤多见于50-6950-69岁岁年龄组年龄组,约约占总发生率的占总发生率的2/32/3。动脉瘤破裂出血的病人中约动脉瘤破裂出血的病人中约1/31/3在就诊前死亡，约在就诊前死亡，约1/31/3死于医院，仅死于医院，仅1/31/3经治疗经治疗存活存活32021/2/21流行病学特点其中其中4 4/5/5位于位于WillisWillis环前半环前半部分部分,以以颈内动脉、后交颈内动脉、后交通动脉、前交通动脉者多通动脉、前交通动脉者多见见;脑脑底动脉环后半者约占底动脉环后半者约占1/5,1/5,发生发生
3、于椎基底动脉、大于椎基底动脉、大脑后动脉及其分支脑后动脉及其分支42021/2/21好发部位52021/2/21脑血管结构62021/2/21临床表现动脉瘤动脉瘤破裂出血破裂出血症状症状:剧烈头痛剧烈头痛,频繁呕吐频繁呕吐;查体脑膜查体脑膜刺激症刺激症;也也可能出现意识障碍。二次出血多发生在第可能出现意识障碍。二次出血多发生在第一次出血后一次出血后2 2周内。部分病人出血可引起视力障碍。周内。部分病人出血可引起视力障碍。广泛脑血管将广泛脑血管将乱乱,会会导致脑梗死发生，病人意识障碍、导致脑梗死发生，病人意识障碍、偏瘫，甚至死亡。偏瘫，甚至死亡。72021/2/21临床表现局部症状局部症状:动眼
4、神经动眼神经麻痹常见于颈内动脉麻痹常见于颈内动脉-后交通动后交通动脉瘤和大脑后动脉的脉瘤和大脑后动脉的动脉瘤动脉瘤,表现表现为单侧眼睑下垂、为单侧眼睑下垂、瞳孔散大瞳孔散大,内内收、上、下视不能，直、间接光反应消收、上、下视不能，直、间接光反应消失。脑血管痉挛脑梗死，病人可出现偏瘫，运动性失。脑血管痉挛脑梗死，病人可出现偏瘫，运动性或感觉性失语。巨大动脉瘤影响到视路，病人可有或感觉性失语。巨大动脉瘤影响到视路，病人可有视力视野障碍。视力视野障碍。82021/2/21辅助检查腰椎腰椎穿刺检查。穿刺检查。CTCT检查。检查。MRAMRA及及CTACTA检查。检查。DSADSA脑血管造影术。脑血管造
5、影术。92021/2/21疾病分类动脉瘤直径小于动脉瘤直径小于0.5cm0.5cm属于属于小型小型,直径直径在在0.61.5cm0.61.5cm为一般为一般型型,直径直径在在1.62.5cm1.62.5cm属大型，直径大于属大型，直径大于2.5cm2.5cm的为巨大型。的为巨大型。直径小的动脉瘤出血机会较多。颅内多发性动脉瘤直径小的动脉瘤出血机会较多。颅内多发性动脉瘤约占约占20%20%，以两个者多见，亦有三个以上的动脉瘤。，以两个者多见，亦有三个以上的动脉瘤。102021/2/21治疗手段1.1.非手术非手术治疗治疗:绝对绝对卧床卧床休息休息4 4周周,头头抬高抬高3030,维持维持内内环境
6、稳定，止血，控制颅内压，控制血压，预防脑血环境稳定，止血，控制颅内压，控制血压，预防脑血管痉挛（管痉挛（3H3H疗法）疗法）。112021/2/21治疗手段3H3H治疗是指升高血压治疗是指升高血压 、稀释血液、稀释血液 、增加血、增加血容量容量,是是改善脑供血不足和防治缺血性神经功能障碍（改善脑供血不足和防治缺血性神经功能障碍（DIND DIND）的最佳方法的最佳方法。3H3H疗法增加脑血流的机制疗法增加脑血流的机制为为:增高增高脑灌注压、稀释血脑灌注压、稀释血液、降低血黏度、降低红细胞及血小板凝聚力、增强液、降低血黏度、降低红细胞及血小板凝聚力、增强红细胞变形能力以及改善微循环、增加脑血流量
7、。红细胞变形能力以及改善微循环、增加脑血流量。3H3H治疗的适应证为动脉瘤已早期手术夹闭治疗的适应证为动脉瘤已早期手术夹闭者者;禁忌证禁忌证为为脑梗死、颅内高压和严重贫血者。脑梗死、颅内高压和严重贫血者。122021/2/21治疗手段2.2.开颅开颅夹闭术夹闭术3.3.介入栓塞术介入栓塞术132021/2/21脑动脉瘤介入栓塞术数字减影血管造影数字减影血管造影(DSA)(DSA)是通过电子计算机进行辅助是通过电子计算机进行辅助成像的血管造影成像的血管造影方法方法,是是7070年代以来应用于临床的一年代以来应用于临床的一种崭新的种崭新的X X线检查新技术。线检查新技术。142021/2/21术前
8、护理完善病历等资料完善病历等资料术前完善各项实验室检查术前完善各项实验室检查术前导尿并留置尿术前导尿并留置尿管管,建立建立可靠的静脉可靠的静脉通路通路遵医嘱禁食遵医嘱禁食水水:全麻者禁食全麻者禁食8 8小时小时,禁水禁水4 4小时，备沙小时，备沙袋袋心理护理心理护理152021/2/21适应症1.1.因动脉瘤难以夹闭或病人全身状况不适合开颅手因动脉瘤难以夹闭或病人全身状况不适合开颅手术者。术者。2.2.手术夹闭失败或复发者。手术夹闭失败或复发者。3.3.不完全夹闭动脉瘤。不完全夹闭动脉瘤。4.4.与外科手术配合。与外科手术配合。162021/2/21禁忌症对对造影剂过敏者。造影剂过敏者。严重高
9、血压严重高血压,收缩压收缩压大于大于200,200,舒张压舒张压大于大于110mmHg(14.66kPa)110mmHg(14.66kPa)，未能控制血压者。，未能控制血压者。严重严重肝、肾功能损害及明显凝血功能障碍者。肝、肾功能损害及明显凝血功能障碍者。近期近期有心肌梗塞和严重心肌疾患、心力衰竭及心律有心肌梗塞和严重心肌疾患、心力衰竭及心律不齐者。不齐者。甲状腺甲状腺机能亢进及糖尿病未控制者。机能亢进及糖尿病未控制者。172021/2/21使用材料1 1.颅内支架。颅内支架。2.2.弹簧圈弹簧圈。3.3.血管鞘、导丝、导管血管鞘、导丝、导管,微导丝、微导管等微导丝、微导管等182021/2/
10、21脑动脉瘤介入栓塞术SeldingerSeldinger法穿刺股动法穿刺股动脉脉造影导造影导管造影管造影经导引导经导引导管将微导管将微导管置入动管置入动脉瘤腔脉瘤腔填塞弹填塞弹簧圈簧圈192021/2/211.Seldinger法穿刺经典经典SeldingerSeldinger术术:用用带针芯的穿刺针穿透血管前带针芯的穿刺针穿透血管前后后壁壁,退出退出针针芯芯,缓慢缓慢向外拔针，直至血液从针尾喷出，向外拔针，直至血液从针尾喷出，迅速插入导丝，拔出针，通过导丝引入导管，将导迅速插入导丝，拔出针，通过导丝引入导管，将导管放至主动脉，即管放至主动脉，即Seldinger Seldinger 术。术
11、。202021/2/212.造影导管造影经股动脉鞘管置入造影导管至造影经股动脉鞘管置入造影导管至造影位置位置,推注推注造影剂造影剂进行造影。进行造影。212021/2/213.经导引导管超选择栓塞动脉瘤经经3D3D成像后选择合适的工作成像后选择合适的工作角度角度,借借由导引导管在微由导引导管在微导丝辅助下将微导管置入动脉瘤腔内导丝辅助下将微导管置入动脉瘤腔内1/21/2处。处。222021/2/21动脉瘤栓塞技术篮筐技术（篮筐技术（basket techniquebasket technique）,首先首先送入送入1 1个或多个或多个三维型微弹簧圈于动脉瘤个三维型微弹簧圈于动脉瘤腔腔,利用利用
12、三维型微弹簧圈三维型微弹簧圈释放后的空间伸展性，从而在动脉瘤腔内形成一个释放后的空间伸展性，从而在动脉瘤腔内形成一个篮筐，使随后填入的微弹簧圈被筐住而不致突入载篮筐，使随后填入的微弹簧圈被筐住而不致突入载瘤动脉，直至瘤动脉，直至完全完全 闭塞闭塞动脉瘤，该动脉瘤，该技术技术 简便简便、易行，其、易行，其缺点缺点 是是有时栓塞后期有时栓塞后期弹簧弹簧 圈圈仍向外凸。仍向外凸。232021/2/21弹簧圈的选择第一个弹簧圈的目的是在动脉瘤瘤腔内起支撑构架第一个弹簧圈的目的是在动脉瘤瘤腔内起支撑构架的的作用作用,为为后续的弹簧圈起到在瘤颈部架桥以防止后后续的弹簧圈起到在瘤颈部架桥以防止后续弹簧圈移位
13、脱落到载瘤动脉。因此第一个弹簧圈续弹簧圈移位脱落到载瘤动脉。因此第一个弹簧圈应该是大而且应该是大而且长长,弹簧圈弹簧圈的直径应该与瘤囊的直径完的直径应该与瘤囊的直径完全匹配且比瘤颈的宽度全匹配且比瘤颈的宽度大，形态大，形态较规则的囊形动脉较规则的囊形动脉瘤以瘤以三维弹簧圈三维弹簧圈为最佳选择为最佳选择242021/2/21血管重塑技术支架辅助支架辅助球囊辅助球囊辅助252021/2/21动脉瘤栓塞技术球囊辅助下的重建球囊辅助下的重建技术技术,为为防止微弹簧圈突入载瘤防止微弹簧圈突入载瘤动动脉脉,在在微导管插入动脉瘤腔后再经导引导管插入不可微导管插入动脉瘤腔后再经导引导管插入不可脱球囊导管至动脉
14、瘤开口处，充盈球囊堵塞动脉瘤脱球囊导管至动脉瘤开口处，充盈球囊堵塞动脉瘤开口，然后用第一种方法闭塞动脉瘤，该技术成形开口，然后用第一种方法闭塞动脉瘤，该技术成形较好，缺点是需阻断血流。较好，缺点是需阻断血流。262021/2/21动脉瘤栓塞技术 动脉动脉支架辅助动脉瘤栓塞支架辅助动脉瘤栓塞术术:先释放一先释放一个动脉个动脉支架覆支架覆盖盖动脉瘤的动脉瘤的开口开口,然后然后经动脉支架的网孔插入微导管经动脉支架的网孔插入微导管至至动脉瘤腔动脉瘤腔,送送入微弹簧圈闭塞动脉瘤。入微弹簧圈闭塞动脉瘤。272021/2/21术中护理遵医嘱调节和记录给药时间、剂量、速度与遵医嘱调节和记录给药时间、剂量、速度
15、与浓度浓度,根根据据病人血管情况及时更换所需器械、导管或导丝病人血管情况及时更换所需器械、导管或导丝。密切观察病人意识状态和瞳孔密切观察病人意识状态和瞳孔变化变化,若若术中出现烦躁术中出现烦躁不安、意识障碍或意识障碍程度加重不安、意识障碍或意识障碍程度加重，必须，必须立即抢立即抢救救。遵医嘱吸氧和心电遵医嘱吸氧和心电监测监测保持各种管路保持各种管路通畅通畅观察尿量的变化观察尿量的变化282021/2/21术后护理一般护理一般护理:杜绝不必要的探视杜绝不必要的探视,保持室内安静保持室内安静,光线柔光线柔和。严密监测体温、脉搏、呼吸、血压及意识、瞳和。严密监测体温、脉搏、呼吸、血压及意识、瞳孔的变
16、化，遵医嘱用药孔的变化，遵医嘱用药神经系统神经系统观察观察:严密严密观察语言、肢体活动和感觉功能观察语言、肢体活动和感觉功能的变化，与术前做对的变化，与术前做对比比若手术后病人出现头痛、呕吐、心率慢、血压升高若手术后病人出现头痛、呕吐、心率慢、血压升高等颅内压增高的症状及意识障碍呈进行性加重，立等颅内压增高的症状及意识障碍呈进行性加重，立即通知医生，及时处理各种并发症即通知医生，及时处理各种并发症。观察穿刺点有无渗血、血肿，术观察穿刺点有无渗血、血肿，术侧下肢伸直制动侧下肢伸直制动2424小时，沙袋压迫小时，沙袋压迫6 6小时。小时。292021/2/21 术后并发症的观察术后并发症的观察脑出
17、血脑出血 这这是最严重的术后是最严重的术后并发症并发症,病死病死率高。术后脑出率高。术后脑出血并发症多见于脑血管高度狭窄在置入支架血并发症多见于脑血管高度狭窄在置入支架后后,或或年年老、体质消瘦有明显高血压经溶栓治疗后的患者。如老、体质消瘦有明显高血压经溶栓治疗后的患者。如患者表现有新的神经功能受损症状或体征则预后较差。患者表现有新的神经功能受损症状或体征则预后较差。术后护士应教育患者避免一切可能引起脑出血的因素，术后护士应教育患者避免一切可能引起脑出血的因素，如用力排便、咳嗽、打喷嚏、情绪激动等。如发生出如用力排便、咳嗽、打喷嚏、情绪激动等。如发生出血应立即停止抗凝药物，适当控制血压，必要时
18、予以血应立即停止抗凝药物，适当控制血压，必要时予以脱水。脱水。302021/2/21 术后并发症的观察术后并发症的观察过度灌注过度灌注综合征综合征 多多见于有严重狭窄和伴有高血压的患者。由于狭见于有严重狭窄和伴有高血压的患者。由于狭窄动脉突然扩张使血液动力学发生窄动脉突然扩张使血液动力学发生改变改变,引起引起过度灌过度灌注而导致严重的注而导致严重的脑水肿脑水肿,甚至甚至颅内出血颅内出血312021/2/21 术后并发症的观察术后并发症的观察皮下皮下血肿血肿 这这多由于抗凝治疗和动脉压迫止血方法不当或与多由于抗凝治疗和动脉压迫止血方法不当或与过早、过多活动有关过早、过多活动有关。术后拔管时应采用
19、指压止血法术后拔管时应采用指压止血法（指压力度以能触到足背动脉搏动（指压力度以能触到足背动脉搏动为宜）。可为宜）。可采用采用50%50%硫酸镁热敷或红外线局部照射硫酸镁热敷或红外线局部照射322021/2/21 术后并发症的观察术后并发症的观察脑栓塞脑栓塞 这这是较常见的严重是较常见的严重并发症并发症,主要主要是由动脉粥样硬是由动脉粥样硬化斑块的崩解或栓子脱落所致化斑块的崩解或栓子脱落所致。密切。密切观察患者是否有观察患者是否有意识、语言、运动、感觉等功能的意识、语言、运动、感觉等功能的障碍障碍,一旦发现立一旦发现立即告知医生即告知医生 332021/2/21 术后并发症的观察术后并发症的观察下肢动、静脉下肢动、静脉血栓形成血栓形成 临床临床可表现为下肢剧痛、麻木、肿胀、皮肤温度可表现为下肢剧痛、麻木、肿胀、皮肤温度下降等。主要是由于下肢制动或患者的凝血机制存在下降等。主要是由于下肢制动或患者的凝血机制存在问题使血液粘度高和血流减慢而导致问题使血液粘度高和血流减慢而导致血栓形成血栓形成,应应给给予适量血管扩张剂、抬高患肢以利于静脉血液予适量血管扩张剂、抬高患肢以利于静脉血液回流回流,必要必要时予溶栓治疗。时予溶栓治疗。342021/2/21 谢谢!352021/2/21
