1、脑梗塞的分型分期治疗一组疾病共同的临床病理状态一组疾病共同的临床病理状态 多种病因多种病因:高血压、动脉硬化、心高血压、动脉硬化、心脏病、糖尿病、动脉炎脏病、糖尿病、动脉炎 不同发病机制：不同发病机制：栓塞、血栓形成、栓塞、血栓形成、低血压低血压 众多临床征象组合的综合征：众多临床征象组合的综合征：受累受累血管及梗塞的部位、大小、侧支血管及梗塞的部位、大小、侧支循环循环病理损害的动态发展过程病理解剖缺血缺血脑脑 血血 管管 损损 害害脑脑 细细 胞胞 损损 害害水肿水肿变性变性坏死坏死周边周边:半暗带半暗带中心中心:坏死区坏死区梗梗塞塞灶灶可逆性损害可逆性损害正常正常不可逆性损害不可逆性损害不
2、同时期的主要病变缺血缺血3小时小时:线粒体肿胀、星形细胞足突水肿线粒体肿胀、星形细胞足突水肿缺血缺血612小时：小时：细胞结构的破坏细胞结构的破坏缺血缺血12日：日：局部水肿局部水肿缺血缺血3日：日：点状出血点状出血缺血缺血1周：周：中心坏死中心坏死缺血缺血3周：周：中央液化中央液化主要影响因素：缺血速度、耐受性主要影响因素：缺血速度、耐受性病理生理能量代谢衰竭能量代谢衰竭钙超载钙超载兴奋性氨基酸及兴奋性氨基酸及NO毒性毒性自由基损伤自由基损伤酶障碍酶障碍时期性、相互关系、平衡调节时期性、相互关系、平衡调节主次转换、相互影响再灌流损伤再灌流损伤缺血性损害缺血性损害再通再通复流复流闭闭塞塞复复
3、常常主次转换、相互影响影响影响CSF循环循环占位效应占位效应水水肿肿坏坏死死缺缺血血颅颅内内高高压压主次转换、相互影响细胞细胞外外细胞细胞内内水水肿肿代代偿偿时期性、相关性、各环节的主要作用因素时期性、相关性、各环节的主要作用因素失失衡衡复常复常损害损害微小血管障碍病灶周边血管通透性增加病灶周边血管通透性增加内皮细胞损害内皮细胞损害血管壁破坏血管壁破坏微血栓或栓子微血栓或栓子血管床减少血管床减少侧支循环及自动调节障碍侧支循环及自动调节障碍部位、范围、程度、影响因素部位、范围、程度、影响因素疗效评价的重要条件标准明确标准明确条件控制严格条件控制严格排除影响因素排除影响因素循证医学循证医学(注意可
4、比性注意可比性)分析客观、结论可靠（靶点、分析客观、结论可靠（靶点、评定终点）评定终点）分子生物学基础 千差万别的重要原因减轻减轻 消除梗塞灶消除梗塞灶,恢复正常功能恢复正常功能主要方向改善脑循环改善脑循环:去除病因或主要病去除病因或主要病理环节理环节 恢复血流恢复血流 正常代正常代谢谢减轻病理损害：减轻病理损害：脑保护脑保护(微循环、微循环、脑细胞脑细胞)实施原则维持基本生命系统维持基本生命系统(血压、心、血压、心、呼吸、血液、肾、电解质等呼吸、血液、肾、电解质等)的的稳定稳定:排除干扰因素排除干扰因素,防治合并症防治合并症序贯性处理：序贯性处理：脑部病变的动态过脑部病变的动态过程、时期性变
5、化、主要损害环节程、时期性变化、主要损害环节重要性和意义 梗塞灶的部位、范围梗塞灶的部位、范围(血管大小、侧支循环血管大小、侧支循环)病因及病理机制（血栓形成、栓塞、低血压）病因及病理机制（血栓形成、栓塞、低血压）临床征象（各种综合征）、病情轻重、预后临床征象（各种综合征）、病情轻重、预后 各种疗法（包括药物）的效果评价及选择各种疗法（包括药物）的效果评价及选择脑梗塞分类(据发生的主要病因及机制)动脉血栓性脑梗塞动脉血栓性脑梗塞 心源性脑梗塞心源性脑梗塞 腔隙性脑梗塞腔隙性脑梗塞 其他原因的脑梗塞其他原因的脑梗塞脑梗塞分型 美国分型美国分型:疾病分类疾病分类()中脑梗塞分型中脑梗塞分型 发病机
6、制：发病机制：血栓形成、栓塞、血流动力学血栓形成、栓塞、血流动力学 病因病理：病因病理：动脉血栓性、心源性、腔隙性、动脉血栓性、心源性、腔隙性、其他其他 临床综合征：临床综合征：颈内动脉、大脑中动脉、大颈内动脉、大脑中动脉、大脑前动脉、椎动脉、基底动脉、大脑后脑前动脉、椎动脉、基底动脉、大脑后动脉动脉 LSR分型分型(瑞士洛桑卒中登记瑞士洛桑卒中登记)大动脉粥样硬化（颅外动脉或颈内大动大动脉粥样硬化（颅外动脉或颈内大动脉的狭窄脉的狭窄 50%或闭塞）或闭塞）心源性损害（心内血栓形成、心内膜炎、心源性损害（心内血栓形成、心内膜炎、心房纤颤、心梗、病窦综合征等）心房纤颤、心梗、病窦综合征等）脑小动
7、脉病（高血压深穿通支闭塞）脑小动脉病（高血压深穿通支闭塞）其他病因（动脉夹层分离、脉管炎、血其他病因（动脉夹层分离、脉管炎、血液病、囊状动脉瘤、动静脉畸形等）液病、囊状动脉瘤、动静脉畸形等）病因未能确定病因未能确定 TOAST分型分型(Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment):基本上与基本上与LSR相似相似 大动脉粥样硬化大动脉粥样硬化 心源性脑栓塞心源性脑栓塞 小动脉闭塞（腔隙）小动脉闭塞（腔隙）其他原因其他原因 未能确定病因未能确定病因 脑梗塞有多种分型方法脑梗塞有多种分型方法,其中较多其中较多分为动脉血栓性脑梗塞、心源性脑梗分为动脉血栓性
8、脑梗塞、心源性脑梗塞、腔隙性脑梗塞等。在临床上最实塞、腔隙性脑梗塞等。在临床上最实用的是急性期确定梗塞部位及大小的用的是急性期确定梗塞部位及大小的分型，然而在早期，尤其是在分型，然而在早期，尤其是在36小小时的复流时间窗内，常规时的复流时间窗内，常规CT和和MRI不不易显示梗塞灶及确定范围。易显示梗塞灶及确定范围。目前正研究用目前正研究用MRA或或DWI/PWI-MR、DSA、SPECT及及TCD等等检查来协助确定检查来协助确定,但由于设备、技术、但由于设备、技术、人力、经济等条件限制，这些方法人力、经济等条件限制，这些方法难以推广应用。从临床实际出发，难以推广应用。从临床实际出发，我们建议采
9、纳我们建议采纳OSCP分型和结构性分型和结构性影像影像CT分型。分型。OCSP分型 依据临床表现迅速依据临床表现迅速分型分型,提示受累血管及提示受累血管及梗塞灶的大小和部位梗塞灶的大小和部位 完全前循环梗塞完全前循环梗塞(TACI):表现为三联征表现为三联征,即完全即完全大脑中动脉综合征的表现大脑中动脉综合征的表现 大脑较高级神经活动障碍大脑较高级神经活动障碍(意识障碍、意识障碍、失语、失算、空间定向力障碍等失语、失算、空间定向力障碍等)同向偏盲同向偏盲 对侧偏身的运动和对侧偏身的运动和/或感受障碍或感受障碍多为多为MCA近段主干近段主干,少数颈内动脉虹吸少数颈内动脉虹吸段段 大片梗塞大片梗塞
10、 部分前循环梗塞部分前循环梗塞(PACI):有以上三联有以上三联征两个征两个,或只有高级活动障碍或感受或只有高级活动障碍或感受运动缺损，较运动缺损，较TACI局限局限受累血管受累血管:MCA近段主干近段主干,皮质侧皮质侧支循环良好支循环良好;MCA远段远段主 干、各 级 分 支，或主 干、各 级 分 支，或ACA及分支。及分支。中、小梗塞中、小梗塞后循环梗塞后循环梗塞(POCI):表现为各种程度的椎基动表现为各种程度的椎基动脉综合征脉综合征 同侧颅神经瘫痪及对侧感受运动障碍同侧颅神经瘫痪及对侧感受运动障碍(交交叉叉)双侧感觉运动障碍双侧感觉运动障碍 双眼协同活动及小脑功能障碍双眼协同活动及小脑
11、功能障碍,长束征或视长束征或视野缺损野缺损椎基动脉及其分支椎基动脉及其分支 大小不等的脑干、小脑大小不等的脑干、小脑梗塞梗塞 腔隙性梗塞腔隙性梗塞(LACI):表现为腔隙综合征表现为腔隙综合征,主要主要有：有：纯运动性轻偏瘫纯运动性轻偏瘫(单纯运动卒中、单纯运动卒中、PMS)单纯感受卒中（单纯感受卒中（PSS）感觉运动卒中（感觉运动卒中（SMS）共济失调性偏瘫（运动失调性轻偏瘫共济失调性偏瘫（运动失调性轻偏瘫 AH）:共济失调共济失调-脚轻瘫综合征、构音障碍脚轻瘫综合征、构音障碍-手笨拙手笨拙综合征综合征大多是基底节或桥脑的小穿通支大多是基底节或桥脑的小穿通支 小腔隙灶小腔隙灶C T 分 型
12、按解剖部位分为大脑梗塞、小脑梗塞及按解剖部位分为大脑梗塞、小脑梗塞及脑干梗塞脑干梗塞,其中大脑梗塞有可分为其中大脑梗塞有可分为:1、大梗塞大梗塞：超过一个脑叶，：超过一个脑叶，5cm以上。以上。2.中梗塞中梗塞：小于一个脑叶，：小于一个脑叶，3.1 5cm。3.小梗塞小梗塞：1.6 3cm。4.腔隙梗塞腔隙梗塞：1.5cm以下。以下。5.多发性梗塞多发性梗塞：多个中、小及腔隙梗塞。：多个中、小及腔隙梗塞。分型治疗 在治疗实施中在治疗实施中,除了以稳定内脏功能为主的除了以稳定内脏功能为主的全身支持及脑保护等通用之外，各个类型的重点全身支持及脑保护等通用之外，各个类型的重点:1、大梗塞大梗塞(OS
13、CP的的TACI)：抗脑水肿降低颅内压，：抗脑水肿降低颅内压，在时间窗（在时间窗（36小时）内符合条件者可紧急溶栓。小时）内符合条件者可紧急溶栓。2.中梗塞（中梗塞（PACI、较重的、较重的POCI）：时间窗内的溶：时间窗内的溶栓，有脑水肿征象者须抗脑水肿、降颅内压。栓，有脑水肿征象者须抗脑水肿、降颅内压。3.小梗塞（较局限的小梗塞（较局限的PACI、较轻的、较轻的POCI）：缓和：缓和的改善脑血循环。的改善脑血循环。4.腔隙性梗塞腔隙性梗塞：改善脑血循环。：改善脑血循环。5.多发性梗塞多发性梗塞：按轻重情况，分别采纳小或中梗塞：按轻重情况，分别采纳小或中梗塞的治疗方案。的治疗方案。脑梗塞的分
14、期脑梗塞的分期:缺血性脑损害缺血性脑损害的病理生理及生化改变呈一的病理生理及生化改变呈一个动态发展过程个动态发展过程,典型的脑梗典型的脑梗塞在临床上基本可分几个时塞在临床上基本可分几个时期，即急性期期，即急性期(1个月个月)，恢复，恢复期（期（26个月），后遗症期个月），后遗症期（6个月后）个月后）分期治疗 典型的脑梗塞典型的脑梗塞,主要主要是大、中梗塞是大、中梗塞(TACI、部分的部分的POCI及及PACI)在在临床上可按病程分为三临床上可按病程分为三期。期。急性期(1个月)主要按分型原则治主要按分型原则治疗疗,具体实施上基本可分具体实施上基本可分为三个时期。为三个时期。第一时期(发病发病2
15、4小时或小时或48小时内小时内)1、3 小时内符合条件者小时内符合条件者,可用尿激酶、可用尿激酶、tPA等溶栓。等溶栓。2.不适于溶栓治疗者，依病情不适于溶栓治疗者，依病情病因可酌情应用降纤病因可酌情应用降纤(克栓克栓酶、降纤酶酶、降纤酶)、抗凝（低分、抗凝（低分子肝素）或抗血小板制剂等子肝素）或抗血小板制剂等治疗。治疗。3、未行或不溶栓者未行或不溶栓者,应依临床病应依临床病理情况，还可酌情选用影响血理情况，还可酌情选用影响血压及血容量少，作用缓和的改压及血容量少，作用缓和的改善脑血循环的治疗，如丹参、善脑血循环的治疗，如丹参、川芎嗪、三七或银杏叶制剂、川芎嗪、三七或银杏叶制剂、钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂(尼莫地平、氟尼莫地平、氟桂嗪，肉桂嗪桂嗪，肉桂嗪)、低分子右旋、低分子右旋糖酐等。糖酐等。4、改善脑营养代谢的药物改善脑营养代谢的药物或脑保护剂或脑保护剂,如能量制剂如能量制剂(ATP、辅酶、辅酶A)、维生素、维生素（C、E）、辅酶）、辅酶Q10、硫、硫酸镁、胞二磷胆碱、地塞酸镁、胞二磷胆碱、地塞米松、甘露醇等。米松、甘露醇等。感谢您的聆听！
