1、脑梗死合并癫痫病人的护理查房 医嘱:病危通知,一级护理,暂禁食,心电监护,中心吸氧,气垫治疗,会阴护理QD,监测血压 Q6H及完善相关检查处理。药物治疗:苯巴比妥地西泮丙戊酸钠镇静抗癫痫,甘油果糖降颅内压,氨氯地平片、卡托普利、厄 贝沙坦降血压,依达拉奉清除脑部自由基,川穹 嗪活血化瘀,头孢哌酮舒巴坦头孢甲肟抗感染,氨溴索糜蛋白酶化痰。病情记录 2月26日10:40鼻饲术,术程顺利 胸CT示:右肺上叶结核,两肺下叶慢性支气管炎 伴胸膜增厚。2月27日地西泮组液体输注完毕,患者无癫痫发作遵医 嘱暂停。浅昏迷,压眶刺激有反应,双侧瞳孔等大 等圆直径3mm,光敏。2月28日患者昏睡,双侧瞳孔等大等圆
2、直径3mm,光敏。MRI示:1、两侧颞叶软化灶。2、左侧额叶出血灶 3、多发性腔隙性脑梗死。4、脑室旁脑白质脱髓鞘改变 3月2日患者嗜睡,双侧瞳孔等大等圆,直径3mm,光敏。患者间歇性烦躁不安,胡言乱语自行拔除胃管两次。现病情(3月3日):患者神志恍惚,自主睁眼,间歇性烦躁不安、胡言乱语。问话不答,双侧瞳孔等大等圆,直径3mm,光反应灵敏。收缩压170180mmHg舒张压100110mmHg,心电监护,中心吸氧,鼻饲,留置尿管,翻身拍背Q2H执行。ADL10分,Braden17分,Morse85分。既往史 高血压病史 几十年间歇性精神病史 高血压病史实验室检查 2月25日肌酸激酶202IU/L
3、(38-174)白细胞计数14、0110 9/L 2月26日抗甲状腺抗体49、00(0-30)3月3日细菌内毒素24、50pg/ml 主要护理问题清理呼吸道无效-与肺部感染痰液粘稠咳嗽无力有关 肺部感染-与脑梗死引起的并发症有关有导管滑脱危险-与躁动,意识障碍有关有外伤的危险-与相关疾病,躁动有关知识缺乏-与家属对病情及进展、预后及对治疗不了解有关颅内压增高-与相关疾病有关定向力障碍-与疾病及长期精神病史有关语言沟通障碍-与语言中枢功能受损有关有皮肤完整性受损的危险-与活动无耐力有关生活自理能力缺陷-与意识障碍,活动无耐力有关吞咽障碍-与神经肌肉障碍有关营养失调低于机体需要量-与长期鼻饲有关
4、有废用综合症的危险-与脑功能受损,活动无耐力有关潜在并发症:尿路感染-与导尿有关清理呼吸道无效目标 呼吸道分泌物量较前改善,无呛咳 1 1、吸氧,保持病房安静,整洁,舒适,保持室内空气新鲜,洁净,注意通风,床旁备好吸痰装置。2 2、加强翻身拍背Q2H执行,尽量多侧卧位予以机械辅助排痰。3 3、给予多鼻饲水,足够水分可保持呼吸道粘膜的湿润,利于痰液排出 4 4、药物治疗:给予雾化吸入及化痰抗感染药物治疗。5 5、痰液较多咳不出时,头偏向一侧防止误吸,加强拍背,促进痰液排出,效果不佳必要时给予负压吸痰,动作迅速轻柔,严格无菌操作原则,幸免交叉感染。评价 分泌物量较前改善,无呛咳肺部感染目标 感染症
5、状未进展,体温正常 1 1、主要加强抗生素及祛痰药物治疗,护士需熟练掌握药物的作用及副作用,遵医嘱正确的应用。2 2、低流量吸氧,保持呼吸道的通畅。床旁备好吸痰装置。3 3、严密监测体温变化,体温过高时正确物理降温,必要时药物治疗。4 4、做好皮肤护理及生活护理。保持病房安静,整洁,舒适,保持室内空气新鲜,洁净,注意通风。5 5、多鼻饲水。评价 感染未进展,体温正常。有导管滑脱的危险目标 患者无导管滑脱的情况发生1 1、患者上肢烦躁不安,给予约束保护,幸免导管滑脱不良事件情况的发生。2 2、翻身拍背,搬运病人时动作宜缓慢,做到正确肢体功能位置摆放,保持各导管妥善固定,幸免牵拉、拖拽。保持各导管
6、通畅,幸免反折。3 3、陪护一人,加强看护。加强家属的相关知识宣教,强调防止导管滑脱的重要性。4 4、护士每一个小时巡视病人,患者躁动不安明显时向家属宣教约束带约束的重要性,以及正确的约束方法。必要时报告医生,遵医嘱药物治疗。评价 患者现无导管滑脱的情况发生。有外伤的危险目标 患者无舌咬伤,无跌倒坠床等外伤情况发生 1 1、床边设护栏加以保护,翻身拍背,搬运病人时动作宜缓慢,患者躁动不安明显时向家属宣教约束带约束的重要性,以及正确的约束方法。必要时报告医生,遵医嘱药物治疗。2 2、加强对家属的相关疾病知识宣教,告知癫痫发作时注意事项,床边备好开口器。3 3、护士每一个小时巡视病人,严密监护病人
7、以及生命体征变化。4 4、保持病室环境安静安全,光线适宜。评价 患者无舌咬伤,无外伤发生知识缺乏目标 家属能够基本掌握相关疾病知识内容 1 1、护士需耐心向家属讲解疾病相关知识内容及注意事项,护理的重要性。增强战胜疾病的信心。2 2、病区内能够设相关疾病知识宣教本,方便家属阅读,普及相关专科知识。能够定期开设小讲座。3 3、重点向家属讲解癫痫发作时症状以及积极有效的处理方式。评价 家属能够基本掌握相关疾病知识内容。颅内压增高目标 颅内压降低 1 1、积极治疗原发疾病,控制血压遵医嘱正确应用降低颅内压药物。2 2、严密监护病人一辈子命体征并正确的记录,血压过高时及时报告医生正确处理。3 3、护士
8、需熟悉药物的作用及副作用,做到正确的应用药物,观察药物的性质,滴速,穿刺处皮肤情况及有无外渗。评价 患者血压基本控制的一定范围。定向力障碍目标 病人逐步恢复对人物、时间、地点等定向功能 1 1、与病人进行沟通交谈时称呼病人的名字,讲话慢而清楚,多提醒病人目前的时间、地点,多向病人诉说本人感兴趣的情况及物。2 2、在周围环境摆放病人熟悉的东西,多安排家人在周围陪伴。评价 病人恢复对人物定向功能及外界声音刺激。语言沟通障碍目标 病人能够较简单的表达自己的意思 1 1、首先积极治疗病人原发病,使病人度过急性期。2 2、要耐心,细心,关爱病人,慢慢通过非语言形式进行沟通,比如眼神、表情等循序渐进。3
9、3、病人在恢复期时重点进行语言发音方面的训练,指导正确的语言发音及逻辑思维能力。评价 安静状态下有时能简单表达自己鼓腮舔舌有皮肤完整性受损的危险目标 患者住院期间无皮肤完整性受损 1 1、加强翻身拍背Q2H执行,气垫治疗,勤剪指甲,保持床单元整洁干燥,无杂屑。保持皮肤清洁干燥。每天温水擦身至少两次,出汗较多时及时温水擦浴,保持皮肤干燥无异味。禁用刺激性洗洁用品。2 2、重点观察病人约束部位皮肤及血运情况,做到正确使用约束带。3 3、进食高蛋白,高维生素的鼻饲饮食。4 4、静脉输注刺激性药物时注意加强观察及药物外渗情况。评价 患者住院期间无皮肤完整性受损生活自理能力缺陷目标 病人卧床期间感到舒适
10、,生活需要基本满足。1 1、卧床期间协助病人完成生活护理,帮助病人穿脱衣、擦身、床上大便等。2 2、将病人常用的物品放在床旁,方便使用。3 3、病人到达恢复期时鼓舞病人一辈子活自理,增进病人自我照顾的能力及信心,习惯回归家庭和社会的需要,提高生存质量。评价 病人感到舒适,生活需要得到满足。吞咽困难 目标 病人不发生窒息,照顾着能叙述发生呛噎的应急措施 1 1、正确给予病人鼻饲饮食,做好鼻饲液的浓度,温度,量,鼻饲时抬高床头,侧卧位。鼻饲后半小时内不要翻动,搬动病人以免食物返流造成窒息。一旦误吸,让病人侧卧位,头偏向一侧,清除口腔分泌物,必要时吸痰。2 2、假如发生呕吐、误吸、反呛时,注意及时温水擦洗,做好口腔护理。3 3、注意保持进食环境安静、安全、舒适,光线适宜。评价 病人未发生窒息情况,家属能叙述发生呛噎时的应急措施。营养失调低于机体需要量 1 1、依照病人情况,增加鼻饲饮食食物的种类,给予高蛋白、高热量、高维生素食物。2 2、依照病人病情情况,给家属讲解饮食营养的重要性,取得他们的积极配合。3 3、协助医生积极治疗原发病,改善吞咽困难。4 4、每天口腔护理2次,每月更换鼻导管1次。感谢您的聆听！感谢您的聆听！
