1、脑梗死病人的护理内科护理学内科护理学患者，男，患者，男，68岁。身高岁。身高176cm,体重体重78Kg。2小时前起床小时前起床时自感右侧肢体无力和言语不清，伴头晕，无头痛。时自感右侧肢体无力和言语不清，伴头晕，无头痛。既往有高血压病史既往有高血压病史15年，糖尿病病史年，糖尿病病史10年。身体评估年。身体评估：T36，P80次分，次分，R18次分，次分，BP16095mmHg。神志清晰，表情焦虑，运动性失语，右上肢肌力神志清晰，表情焦虑，运动性失语，右上肢肌力2级，级，右下肢肌力右下肢肌力3级，级，Babinski征阳性。征阳性。问题：问题：（1）该病人可能为何种疾病？何时进行头颅）该病人可
2、能为何种疾病？何时进行头颅CT检查会检查会有阳性发现？有阳性发现？（2）疾病相关的危险因素有哪些？如何进行）疾病相关的危险因素有哪些？如何进行日常生活行为指导？日常生活行为指导？（3）病人目前存在的三个主要护理问题是）病人目前存在的三个主要护理问题是什么？什么？内科护理学内科护理学 熟练掌握脑梗死的定义熟练掌握脑梗死的定义 能准确说出脑梗死主要原因及临床常见类型能准确说出脑梗死主要原因及临床常见类型 能够识别脑血栓形成的临床症状和分型能够识别脑血栓形成的临床症状和分型 熟练掌握脑血栓形成的常见病因熟练掌握脑血栓形成的常见病因 掌握脑血栓形成的治疗方法掌握脑血栓形成的治疗方法 能够对脑血栓形成的
3、病人进行最佳的护理能够对脑血栓形成的病人进行最佳的护理 能够掌握脑血栓形成的临床表现及抢救要点能够掌握脑血栓形成的临床表现及抢救要点内科护理学内科护理学内科护理学内科护理学内科护理学内科护理学病病 因因1 1脑动脉粥样硬化脑动脉粥样硬化 2 2脑动脉炎脑动脉炎 3 3其他其他 真性红细胞增多症、血小板增多症、弥真性红细胞增多症、血小板增多症、弥散性血管内凝血、脑淀粉样血管病、颅内外夹层散性血管内凝血、脑淀粉样血管病、颅内外夹层动脉瘤等。动脉瘤等。内科护理学内科护理学发病机制发病机制内科护理学内科护理学1.1.健康史健康史2.2.身体状况身体状况 临床特点临床特点多见于多见于5050岁以上有动脉
4、粥样硬化、高血压、岁以上有动脉粥样硬化、高血压、高血脂、糖尿病者；安静或休息状态发病，部分高血脂、糖尿病者；安静或休息状态发病，部分病人发病前有肢体麻木、无力等前驱症状或病人发病前有肢体麻木、无力等前驱症状或TIATIA发作；起病缓慢，症状多在发病后发作；起病缓慢，症状多在发病后1010小时或小时或1 12 2天达高峰；以偏瘫、失语、偏身感觉障碍和共济天达高峰；以偏瘫、失语、偏身感觉障碍和共济失调等局灶定位症状为主；部分病人可有头痛、失调等局灶定位症状为主；部分病人可有头痛、呕吐、意识障碍等全脑症状。呕吐、意识障碍等全脑症状。护理评估护理评估内科护理学内科护理学临床分型临床分型1 1）完全型完
5、全型起病后起病后6 6小时内病情达高峰，病情重，表现为一侧小时内病情达高峰，病情重，表现为一侧肢体完全瘫痪甚至昏迷。肢体完全瘫痪甚至昏迷。2 2）进展型进展型发病后症状在发病后症状在4848小时内逐渐进展或呈阶梯式加重。小时内逐渐进展或呈阶梯式加重。3 3）缓慢进展型缓慢进展型起病起病2 2周后症状仍逐渐发展；多见于颈内动脉颅外周后症状仍逐渐发展；多见于颈内动脉颅外段血栓形成，与全身或局部因素所致脑灌注减少有段血栓形成，与全身或局部因素所致脑灌注减少有关。关。护理评估护理评估内科护理学内科护理学4 4）可逆性缺血性神经功能缺失可逆性缺血性神经功能缺失症状和体征持续时间超过症状和体征持续时间超过
6、2424小时，但在小时，但在1313周内周内完全恢复，不留任何后遗症。完全恢复，不留任何后遗症。可能与缺血未导致不可逆的神经细胞损害，侧支可能与缺血未导致不可逆的神经细胞损害，侧支循环迅速而充分地代偿，发生的血栓不牢固，伴发循环迅速而充分地代偿，发生的血栓不牢固，伴发的血管痉挛及时解除等有关。的血管痉挛及时解除等有关。3.3.心理心理-社会支持状况社会支持状况护理评估护理评估内科护理学内科护理学护理评估护理评估4.4.辅助检查辅助检查 血液检查血液检查 包括血常规、血流变、血糖、血脂、肾功能、凝包括血常规、血流变、血糖、血脂、肾功能、凝血功能血功能有助于发现脑梗死危险因素和病因有助于发现脑梗死
7、危险因素和病因 影像学检查影像学检查 头颅头颅CTCT、MRIMRI、血管造影、血管造影可显示脑梗死的部位、范围、血管分布可显示脑梗死的部位、范围、血管分布 TCD TCD 内科护理学内科护理学正常头颅正常头颅CTCT内科护理学内科护理学脑梗死后头颅脑梗死后头颅CTCT内科护理学内科护理学5.5.治疗原则及主要措施治疗原则及主要措施 卒中病人应收入卒中单元卒中病人应收入卒中单元 治疗原则：超早期、个体化和整体化治疗原则：超早期、个体化和整体化 急性期治疗急性期治疗 恢复期治疗恢复期治疗护理评估护理评估内科护理学内科护理学 急性期治疗急性期治疗1 1）早期溶栓）早期溶栓在发病后在发病后6 6 小
8、时以内进行溶栓（小时以内进行溶栓（rt-PArt-PA，UKUK）2 2）调整血压调整血压急性期应维持病人血压于较平时稍高水平急性期应维持病人血压于较平时稍高水平3 3）防治脑水肿防治脑水肿高颅压征象时，应用药物（呋塞米、高颅压征象时，应用药物（呋塞米、20%20%甘露醇）甘露醇）4 4）控制血糖控制血糖护理评估护理评估内科护理学内科护理学5 5）抗血小板聚集抗血小板聚集6 6）抗凝治疗抗凝治疗 常用药物包括肝素、低分子肝素和华法林常用药物包括肝素、低分子肝素和华法林7 7）脑保护治疗脑保护治疗8 8）高压氧舱治疗高压氧舱治疗9 9）中医中药治疗中医中药治疗 丹参、川芎嗪、三七、葛根素、银杏叶
9、制剂等丹参、川芎嗪、三七、葛根素、银杏叶制剂等护理评估护理评估内科护理学内科护理学恢复期治疗恢复期治疗进入恢复期后，病人的患侧肢体由迟缓性瘫痪进入恢复期后，病人的患侧肢体由迟缓性瘫痪逐渐进入痉挛性瘫痪。逐渐进入痉挛性瘫痪。1 1）继续稳定病情继续稳定病情2 2）康复治疗康复治疗物理疗法、针灸物理疗法、针灸言语训练、认知训练、吞咽功能训练言语训练、认知训练、吞咽功能训练合理使用各种支具合理使用各种支具护理评估护理评估内科护理学内科护理学1 1有失用综合征的危险有失用综合征的危险 与意识障碍、偏瘫所致长与意识障碍、偏瘫所致长期卧床有关。期卧床有关。2 2焦虑焦虑/抑郁抑郁 与瘫痪、失语、缺少社会支
10、持及担与瘫痪、失语、缺少社会支持及担心疾病预后有关。心疾病预后有关。3 3知识缺乏：缺乏疾病治疗、护理、康复和预防知识缺乏：缺乏疾病治疗、护理、康复和预防复发的相关知识。复发的相关知识。常用护理诊断常用护理诊断/问题问题内科护理学内科护理学肌力分级肌力分级分级分级临床表现临床表现0 0级级肌肉无任何收缩（完全瘫痪）。肌肉无任何收缩（完全瘫痪）。1 1级级肌肉可轻微收缩，但不能产生动作（不能活肌肉可轻微收缩，但不能产生动作（不能活动关节）。动关节）。2 2级级肌肉收缩可引起关节活动，但不能抵抗地心肌肉收缩可引起关节活动，但不能抵抗地心引力，即无能抬起。引力，即无能抬起。3 3级级肢体能抵抗重力离
11、开床面，但不能抵抗阻力。肢体能抵抗重力离开床面，但不能抵抗阻力。4 4级级肢体能作抗阻力动作，但未达到正常。肢体能作抗阻力动作，但未达到正常。5 5级级正常肌力。正常肌力。内科护理学内科护理学内科护理学内科护理学内科护理学内科护理学内科护理学内科护理学1.1.病人能掌握肢体功能锻炼的方法并主动配合进行病人能掌握肢体功能锻炼的方法并主动配合进行 肢体功能的康复训练，躯体活动能力逐步增强。肢体功能的康复训练，躯体活动能力逐步增强。2.2.能采取有效的沟通方式表达自己的需求，能掌握能采取有效的沟通方式表达自己的需求，能掌握 语言功能训练的方法并主动配合康复活动，语言语言功能训练的方法并主动配合康复活
12、动，语言 表达能力逐步增强。表达能力逐步增强。3.3.能掌握恰当的进食方法，并主动配合进行吞咽功能掌握恰当的进食方法，并主动配合进行吞咽功 能训练，营养需要得到满足，吞咽功能逐渐恢复。能训练，营养需要得到满足，吞咽功能逐渐恢复。护理目标护理目标内科护理学内科护理学1.1.生活、安全护理生活、安全护理生活护理：生活护理：舒适卧位、床单位整洁、皮肤护理、舒适卧位、床单位整洁、皮肤护理、大小便护理、饮食护理、口腔护理等。大小便护理、饮食护理、口腔护理等。安全护理：安全护理：防止坠床或跌倒、保护性床栏、建立防止坠床或跌倒、保护性床栏、建立“无障碍通道无障碍通道”、地面干燥防湿防滑、地面干燥防湿防滑 2
13、.2.康复护理康复护理早期康复干预：早期康复干预：早期康复有助于抑制和减轻肢体痉早期康复有助于抑制和减轻肢体痉挛姿势的出现与发展，能预防并发症、促进康复、挛姿势的出现与发展，能预防并发症、促进康复、减轻致残程度和提高生活质量。减轻致残程度和提高生活质量。护理措施及健康指导护理措施及健康指导内科护理学内科护理学3.3.心理护理心理护理关心、尊重病人，鼓励其表达自己的感受关心、尊重病人，鼓励其表达自己的感受多与病人和家属沟通多与病人和家属沟通4.4.用药护理用药护理（1 1）溶栓和抗凝药物：严格掌握药物剂量，监测）溶栓和抗凝药物：严格掌握药物剂量，监测BTBT、PTPT、APTTAPTT，观察有无
14、黑便、牙龈出血、皮肤瘀点瘀斑等出血，观察有无黑便、牙龈出血、皮肤瘀点瘀斑等出血表现；观察有无并发颅内出血；观察有无栓子脱落所致表现；观察有无并发颅内出血；观察有无栓子脱落所致其他部位栓塞的表现。其他部位栓塞的表现。（2 2）甘露醇：监测尿量及尿液颜色；有无头痛、呕吐、）甘露醇：监测尿量及尿液颜色；有无头痛、呕吐、意识障碍等低颅压综合征的表现。意识障碍等低颅压综合征的表现。护理措施及健康指导护理措施及健康指导内科护理学内科护理学5.5.语言康复护理语言康复护理 沟通方法指导沟通方法指导 提问简单的问题，借助卡片、笔、本、图片、表情或提问简单的问题，借助卡片、笔、本、图片、表情或手势沟通手势沟通
15、安静的语言交流环境，关心、体贴，缓慢、耐心等。安静的语言交流环境，关心、体贴，缓慢、耐心等。语言康复训练语言康复训练 肌群运动、发音、复述、命名训练等肌群运动、发音、复述、命名训练等 由少到多、由易到难、由简单到复杂原则，循序渐进。由少到多、由易到难、由简单到复杂原则，循序渐进。护理措施及健康指导护理措施及健康指导内科护理学内科护理学6.6.吞咽障碍护理吞咽障碍护理 病情评估病情评估吞咽困难持续的时间和发生频度吞咽困难持续的时间和发生频度观察病人能否经口进食及进食类型（固体、流观察病人能否经口进食及进食类型（固体、流质、半流质）、进食量和进食速度质、半流质）、进食量和进食速度饮水时有无呛咳饮水
16、时有无呛咳评估病人吞咽功能评估病人吞咽功能护理措施及健康指导护理措施及健康指导内科护理学内科护理学饮食护理饮食护理 体位选择体位选择能坐者坐位进食，头略前屈能坐者坐位进食，头略前屈不能坐起者将床头摇起不能坐起者将床头摇起3030，头下垫枕头部前屈，头下垫枕头部前屈 食物选择食物选择食物柔软、密度与性状均一；不易松散有一定黏度；食物柔软、密度与性状均一；不易松散有一定黏度；能够变形；不易粘在黏膜上。能够变形；不易粘在黏膜上。护理措施及健康指导护理措施及健康指导内科护理学内科护理学吞咽方法选择吞咽方法选择空吞咽和吞咽食物交替进行；侧方吞咽：空吞咽和吞咽食物交替进行；侧方吞咽：吞咽时头侧向健侧肩部；
17、点头样吞咽；吞咽时头侧向健侧肩部；点头样吞咽；不能吞咽的病人给予鼻饲饮食。不能吞咽的病人给予鼻饲饮食。防止窒息防止窒息-进食前应注意休息；保持进餐环境的安静、舒适；进食前应注意休息；保持进餐环境的安静、舒适；减少进餐时环境中分散注意力的干扰因素减少进餐时环境中分散注意力的干扰因素护理措施及健康指导护理措施及健康指导内科护理学内科护理学 疾病预防指导疾病预防指导-饮食指导、生活指导等。饮食指导、生活指导等。疾病知识指导疾病知识指导-用药指导用药指导 康复指导康复指导 鼓励生活自理鼓励生活自理护理措施及健康指导护理措施及健康指导内科护理学内科护理学1 1病人掌握了肢体功能锻炼的方法并在医护人员病人掌握了肢体功能锻炼的方法并在医护人员 和家属协助下主动活动，肌力增强，生活自理和家属协助下主动活动，肌力增强，生活自理 能力提高，无压疮和坠积性肺炎等并发症。能力提高，无压疮和坠积性肺炎等并发症。2 2能通过非语言沟通表达自己的需求，主动进行语能通过非语言沟通表达自己的需求，主动进行语言康复训练，语言表达能力增强。言康复训练，语言表达能力增强。3 3掌握正确进食或鼻饲方法，吞咽功能逐渐恢复，掌握正确进食或鼻饲方法，吞咽功能逐渐恢复，未发生营养不良、误吸、窒息等并发症。未发生营养不良、误吸、窒息等并发症。评评 价价内科护理学内科护理学Thank youThank you
