1、脑血管疾病病人护理脑血管疾病的分类n按起病缓急:急性和慢性脑血管疾病。n按性质出血性缺血性蛛网膜下腔出血脑出血TIA脑梗死脑血栓形成脑栓塞大脑血管结构特点脑动脉:内膜层厚,有较发达的弹力膜,中层和外层壁较薄,没有弹力膜,脑动脉几乎没有搏动,如此可幸免因血管波动影响脑功能。脑静脉:腔大壁薄弹性差;无静脉瓣;大多不与动脉伴行;静脉窦,静脉血及脑脊液经此血流缓慢。特点:1 1、长、弯曲度大,缺乏弹性搏动,不易推动和排出随血液来的栓子,故易患脑栓塞。2 2、因脑动脉壁薄,当血压突然升高时,又容易导致脑出血。脑的血流及其调节n正常脑血流量800-1000ml/min800-1000ml/min1/51/
2、5流入椎基底动脉4/54/5流入颈内动脉脑的平均重量1400g1400g占体重的2 23 3,脑血流量占全身15152020。n脑血流量的调节 平均动脉压6060160mmHg160mmHg可自动调节 脑血管疾病的危险因素n可干预v高血压v糖尿病v心脏病vTIATIA或脑卒中病史v其他:肥胖、无症状性颈动脉狭窄、酗酒、吸烟、抗凝治疗、脑动脉炎等 n不可干预v年龄v性别v种族v遗传因素 脑血管疾病的病因n基本病因1 1、血管壁病变1 1)高血压性脑细小动脉硬化2 2)脑动脉粥样硬化为最常见3 3)血管先天性发育异常和遗传性疾病4 4)各种感染和非感染性动、静脉炎5 5)中毒、代谢及全身性疾病导致
3、的血管壁病变2 2、心脏病:风湿性心脏病、先天性心脏病、细菌性心内膜炎、心房纤颤等3 3、其他原因:血管内异物如空气、脂肪等脑血管疾病的病因n促发因素1 1、血液动力学因素:1 1)血压过高或过低:如高血压、低血压、血压的急骤波动。2 2)血容量的改变:血容量不足或血液浓缩可 诱发缺血性脑血管疾病。3 3)心脏疾病:如心功能不全、心律失常 可诱发脑梗死。2 2、血液成分改变:如血液粘稠度增高、凝血机制异常。脑血管病三级预防n一级预防n二级预防n三级预防短暂性脑缺血发作transient ischemic attack,TIAtransient ischemic attack,TIA TIA概述
4、n概念:颈动脉系统或椎基底动脉系统短暂但反复发作的供血障碍,导致供血区局限性神经功能缺失症状。一般每次发作持续数分钟至数小时,2424小时内完全恢复。n短暂性脑缺血发作好发于50507070岁,男性多于女性。TIATIA患病率为180/10180/10万。TIATIA病因和发病机制n微栓子学说n脑血管的狭窄、痉挛或受压n血液动力学因素n血液成分改变TIA临床表现nTIATIA基本临床特征 发作性 短暂性,症状2424小时内完全缓解;可逆性,症状可完全恢复,一般不留 神经功能缺损 反复性,每次发作出现的局灶症状符 合一定的血管供应区 年龄多在5050岁以上TIA临床表现n颈内动脉系统:病灶对侧单
5、肢无力或不完全性瘫痪,对侧感受障碍、眼动脉缺血:短暂的单眼失明优势半球缺血:可有失语n椎基底动脉系统:以眩晕为常见症状 一般不伴耳鸣 特征性的症状:跌倒发作 短暂性全面遗忘症 治 疗n病因治疗n药物治疗:抗血小板聚集药:阿司匹林、双嘧达莫、噻氯吡啶 抗凝药物:肝素 钙通道阻滞剂:血管扩张剂 n外科治疗护理诊断及措施n知识缺乏1 1、疾病知识指导:积极治疗原发病 释疾病知识,帮助病人消除的恐惧心理。生活规律,依照身体情况适当参加体育锻炼。戒烟少饮酒,定期门诊复查。应幸免各种引起循环血量减少、血液浓缩的因素,如大量呕吐、腹泻、高热、大汗等,以防诱发脑血栓形成。2 2、饮食指导:给予低脂、低胆固醇、
6、低盐饮食,忌刺激性及辛辣食物,幸免暴饮暴食3 3、用药指导:在抗凝药物治疗期间,应紧密观察有无出血倾向,及时测定出凝血时间及凝血酶原时间,一旦出现情况及时给予相应的处理。坚持按医嘱服药,不可随意停药或换药,脑 梗 死 概述n是指局部脑组织由于血液供应中断而发生的缺血性坏死或脑软化。n在脑血管疾病中最常见,占6090%。n临床最常见的类型:脑血栓形成 脑栓塞 脑 血 栓 形 成 cerebral thrombosis,CT 概 念n指颅内外供应脑部的动脉血管壁因各种原因而发生狭窄或闭塞,在此基础上形成血栓,引起该血管供血范围内的脑组织梗塞性坏死,出现相应的神经系统症状和体征。病 因n脑动脉粥样硬
7、化,高血压常与动脉硬化并存 颈动脉脉粥样硬化的斑块脱落引起的栓塞称血栓-栓塞n其次为各种病因所致的脑动脉炎、红细胞增多症、弥漫性血管内凝血的早期等 发病机制n血栓形成机制动脉粥样硬化动脉内膜炎血管内皮损伤血小板黏附白色血栓TXA2、5-HT、PAF 红色血栓管腔狭窄、闭塞血流缓慢、停止发病机制n脑梗死形成机制 脑血流障碍 脑血流降至20ml/20ml/(100g100g脑组织*minmin)时,脑细胞电活动停止。脑血流降至10ml/10ml/(100g100g脑组织*minmin)时,神经细胞膜功能完全衰竭 脑血流完全阻断5-10min5-10min,神经细胞膜则发生不可逆损害。因此,要挽救脑
8、组织就必须在不可逆损害发生前的极短时间内恢复血流。发病机制n脑梗死形成机制v脑血流障碍v神经细胞缺血性损害 能量代谢障碍和酸中毒、自由基损伤、缺血性脑水肿等 临床表现n好发于中年以后,多见于50506060岁以上的病人n起病:较缓,常在安静或休息状态下发病,1-31-3天达高峰n先兆:部分病人在发作前有前驱症状(头痛、头晕等)约25%25%人有TIATIA发作史n多数病人无意识障碍及生命体征的改变 临床表现n颈内动脉系统脑梗死病灶对侧偏瘫 偏盲 偏身感受障碍失语、失认等临床表现n椎-基底动脉系统 眩晕、呕吐、共济失调 交叉性瘫痪等。临床表现(分型)1 1、可逆性缺血性神经功能缺失(RINDRI
9、ND)时间超过2424小时,但在1-31-3周内恢复,不留任何后遗症。2 2、完全型:起病6 6小时症状即达到高峰,为完全性偏瘫,病情重,甚至出现昏迷,多见于血栓-栓塞。3 3、进展型:局灶性脑缺血症状逐渐进展,阶梯式加重,可持续6 6小时至数日。4 4、缓慢进展型:症状在2 2周以后仍逐渐发展,多见于颈内动脉颅外段血栓形成。实验室和其他检查n脑脊液nCTCT和MRIMRI 脑CTCT扫描:在24244848小时后可见低密度梗死灶;MRIMRI:可在数小时内检出脑梗死病灶。诊断要点n年龄、病史n发病情况:在安静休息的情况下起病n症状、体征nCTCT、脑血管造影等治疗要点一、防止血栓进展及溶栓治
10、疗1 1、抗血小板聚集 小剂量阿司匹林、抵克力得、潘生丁等2 2、抗凝防止凝血酶原变为凝血酶 肝素:50-100mg50-100mg静点,3 3天左右,用于进展性卒中,有出血倾向者禁用,随时观察凝血酶原时间和凝血时间 速避凝、法安明、立迈青等3 3、降纤使纤维蛋白原降解而清除 蝮蛇抗栓酶、降纤酶、克栓酶、普恩复等4 4、溶栓促进纤溶系统活性治疗要点一、防止血栓进展及溶栓治疗4 4、溶栓 习惯症:年龄小于7070岁 无意识障碍 CTCT排除出血且无低密度病灶 血压低于200/120mmHg200/120mmHg 近期无脑出血、蛛网膜下腔出血、大手术史 非出血体质 溶栓时间窗:6 6小时内 常用制
11、剂:尿激酶 、东菱克栓酶、链激酶、t-PAt-PA等 用法:50-15050-150万单位冲击治疗,监测凝血相 治疗要点二、增加局部脑血流,改善微循环1 1、调整血压、扩容:使血压维持在临界高血压水平,幸免脑血流量减少加重梗塞。扩容制剂有低分子右旋糖苷、代血浆、甘露醇、白蛋白等。2 2、扩张血管:急性期不宜使用血管扩张剂 原因:1:1)引起颅内盗血 2 2)加重脑水肿使颅内压增高 3 3)易导致出血性梗塞 4 4)使血压下降 故应在超早期及恢复期或症状轻微、病灶较小时使用治疗要点二、增加局部脑血流,改善微循环3 3、血液稀释:可降低血液黏度,改善血流速度4 4、降低血液黏度:1 1)血液稀释
12、2 2)抗血小板聚集 3 3)降低红细胞聚集性:低右、潘生丁等 4 4)增加红细胞的变形能力:ATPATP、Co-ACo-A 5)5)降低血浆黏度治疗要点三、保护脑组织1 1、抗自由基:V-EV-E、V-CV-C、甘露醇、激素等2 2、抑制脑代谢急性期时应降低脑代谢,减少脑细胞耗氧量,使缺血区血流量增加3 3、钙离子拮抗剂:西比灵 、尼莫地平等4 4、亚低温5 5、胰岛素维持血糖正常低限水平四、控制脑水肿,降低颅内压 甘露醇、白蛋白、激素、利尿剂、甘油盐水治疗要点五、改善脑代谢 用于脑梗塞水肿高潮期消退后 B B族维生素、胞二磷胆碱、脑活素、高压氧 、能量合剂等六、血疗 自血光量子疗法、氦-氖
13、激光血管内照射七、中医中药八、防止并发症治疗要点恢复期治疗目的 促进神经功能恢复措施:功能锻炼、理疗、体疗、针灸等主要护理诊断n躯体移动障碍:与脑血管闭塞,脑组织缺血、缺氧使锥体束受损导致肢体瘫痪有关 n自理能力缺陷综合征:与肢体瘫痪,肢体活动能力丧失有关 n有废用综合征的危险:与肢体瘫痪及未能及时进行肢体康复锻炼有关 护理措施n防止脑部血流量减少 急性期病人绝对卧床休息,取平卧位,幸免搬动,以使有较多血液供给脑组织头部禁用冰袋或冷敷,以免血管收缩,血流缓慢而使脑血流量减少监测血压,使血压维持在略高于病前水平,以免血压过低而导致脑灌注量减少,使病情恶化。若血压过高或过低应及时通知医师并配合处理
14、 护理措施n饮食护理 低盐低脂饮食,如有吞咽困难、呛咳者,可予糊状流质或半流质小口慢慢喂食,必要时给予鼻饲。n心理护理 关怀尊重病人,幸免刺激和损伤病人自尊 克服急躁和悲观情绪,幸免过度依赖 增强病人自我照顾能力和信心护理措施n用药护理 1 1、低分子右旋糖酐应用时,可出现发热、荨麻疹等过敏 反应,应注意观察,必要时须做过敏试验;2 2、服用阿司匹林后注意有无黑便3 3、使用抗凝剂和溶栓剂:有无全身皮肤粘膜出血,并 定时测出凝血时间,还需备维生素K K、硫酸鱼精蛋白等拮抗剂等,以便于出血并发症的处理。4 4、甘露醇:溶解、速度应快,30min30min内输完护理措施n促进瘫痪肢体功能的恢复 1
15、 1、瘫痪肢体关节按摩和被动运动2 2、起坐锻炼:抬头仰卧起坐床边坐位,双腿下垂稳坐30306060分站立 3 3、步行锻炼 扶助站立稳站15153030分不疲劳迈步训练4 4、增进日常生活自理能力 鼓舞病人做力所能及的情况 患肢肌力改善后,训练手的功能 经顽强训练,1 13 3年内肢体功能可基本恢复。护理措施n安全护理 防止窒息 防止跌伤 防止烫伤 保健指导n告知病人及家属应积极治疗原发病 n生活有规律,平常保持适量体力活动,促进心血管功能,改善脑血液循环 n老年人防体位性低血压致脑血栓形成 n病人及家属学会康复功能训练的基本方法 n定期到医院复查 脑 栓 塞cerebral embolis
16、m 概 述n指各种栓子随血流进入颅内动脉系统使血管腔急性闭塞引起相应供血区脑组缺血坏死及脑功能障碍。n起病急,在活动中起病n局限性神经缺失症状多在数秒至数分钟内发展到高峰,为脑血管疾病中起病最快的一种 n栓子来源:心源性、非心源性、来源不明病理与病理生理n多见于颈内动脉系统,尤其是左侧大脑中动脉,病理上与脑血栓形成基本相同。n病理生理 栓子突然堵塞动脉,侧支循环不能迅速建立,供血区急性缺血,同时常伴有血管痉挛,故起病时脑缺血范围较广,症状较严重,当痉挛缓解,栓子碎裂、溶解,侧支循环建立时,症状可有所缓解。临床表现n发病急骤,症状在数秒或数分钟内达高峰,是血管病中最快的n多属完全性中风,栓塞部位
17、继发血栓时病情可逐渐进展n可有头痛、局灶性癫痫和不同程度的意识障碍n神经系统定位体征n原发病的症状和体征n易发生梗塞后出血辅助检查n头部CTCT有低密度病灶,低密度区中有高密度影提示为出血性梗塞n腰穿可正常,有脑水肿时颅压可升高,出血性梗塞可有红细胞n心电图可见心律失常、心肌梗塞等n拍胸片n脑血管造影治疗及预后n治疗:包括针对脑部病变的治疗及引起 栓塞的原发病的治疗。脑部病变的治疗与血栓形成相似。主要目的为改善脑循环,减少梗塞范 围。排除出血性梗塞后可用抗凝治疗n预后:死亡率为5 515%15%,存活者505060%60%可复发。n预防:防治各种原发病。脑 出 血intracerebral h
18、emorrhage,ICH 概 述n是指原发性非外伤性脑实质内出血 n好发于50507070岁的中老年人n脑出血的患病率为112/10112/10万,年发病率为81/1081/10万,n高致死率和高致残率,n死亡的主要原因:脑水肿 颅内压增高 脑疝形成 病 因n高血压和动脉粥样硬化:最常见n颅内动脉瘤n脑动静脉畸形 n其他:脑动脉炎、血液病等 高血压脑微动脉瘤脑小动脉痉挛破裂、出血远端脑组织缺氧坏死出血、水肿易出血因素脑动脉管壁薄弱大脑中动脉分支呈直角易形成微动脉瘤发病机制临床表现n高血压病史n多在活动状态下急性发病,迅速进展n有明显的全脑症状,头痛、呕吐、意识障碍n血压明显增高n有神经系统的
19、定位体征n可有脑膜刺激征临床表现n壳核出血(内囊外侧型出血):):最常见v头和眼转向出血病灶侧,呈双眼“注视病灶”侧v三偏:出血灶对侧偏瘫、偏身感受障碍和对侧同向偏盲 v出血灶在优势半球,可伴有失语临床表现n丘脑出血(内囊内侧型出血)v占脑出血15-24%15-24%v向外压迫内囊-三偏症状v向内破入脑室-高热、昏迷、瞳孔改变v向下扩展-损伤丘脑下部和脑干,出现高热、上消化道出血,最后继发脑干功能衰竭而死亡。临床表现n脑桥出血小量出血:交叉性瘫痪 、注视瘫肢 大量出血常破入第四脑室 昏迷 死亡 临床表现n小脑出血 枕部剧烈头痛、眩晕、频繁呕吐和平衡障碍,但无肢体瘫痪。临床表现n脑室出血 原发性
20、指脉络丛血管出血及室管膜下1 1、5 cm5 cm内出血破入脑室者。原发性脑室出血:占脑出血的3 35 5。轻型:头痛,呕吐,项强,KernigKernig征(),),酷似蛛网膜下腔出血;重型:全部脑室均被血液充满,发病即深度昏迷,呕吐,瞳孔极度缩小,两眼分离斜视或眼球浮动,四肢弛缓性瘫,可有去脑强直,呼吸深,鼾声明显,体温明显升高,面部充血多汗,预后严重,多迅速死亡。辅助检查n常规检查:血尿常规、血糖、肾功等n头部 CT CT:发病后马上出现高密度影,并可显示血肿的部位、大 小、临近水肿带、有否移位及是否破入脑室n腰穿:慎重进行,脑脊液压力增高,多呈血性n血管造影:寻找出血原因治疗n急性期治
21、疗原则:防止进一步出血 降低颅内压,控制脑水肿 维持生命体征 防止并发症 适合手术的手术治疗n恢复期治疗:促进神经机能恢复治疗1 1、就地治疗,安静卧床,如许搬动应尽量保持平稳。止血药无效,但合并消化道出血或血液病时应给止血药。2 2、依照出血量及症状不同给脱水治疗,常用的脱水剂有:20%20%甘露醇,白蛋白,速尿,甘油果糖,甘油盐水等3 3、调控血压:收缩压220mmHg或舒张压120mmHg120mmHg 可适当给温和的降压药,血压不宜降得过低4 4、注意离子,酸碱平衡度,防止褥疮、肺感染、尿路感染等并发症5 5、手术习惯症:年龄不大,生命体征平稳心肾功能正常;小脑出血血肿超过10ml10
22、ml;壳核出血血肿超过50ml50ml,或有脑疝迹象的;脑叶出血超过40ml40ml;阻塞性脑积水主要护理诊断n疼痛:头痛 与出血性脑血管病致颅内压增高有关 n急性意识障碍 与脑出血有关 n躯体移动障碍 与脑血管破裂形成的血肿使锥体束受损导致肢体瘫痪有关 n潜在并发症:脑疝、上消化道出血 护理措施n幸免颅内压升高 1 1绝对卧床休息4 46 6周,幸免搬动,保持环境安静2 2幸免各种刺激,并限制亲友探视 3 3患者取侧卧位、颈部抬高15153030,以利颅内静脉回流和保持呼吸道通畅 4 4头部置冰袋或冰帽以降低脑代谢5 5进行各项诊疗操作(吸痰、鼻饲、导尿等)均需动作轻柔6 6幸免患者剧咳、打
23、喷嚏、躁动或用力排便 护理措施n观察病情:生命体征、意识和瞳孔的变化 T T 发病后迅速出现高热-体温调节中枢受损,应物理降温、吸氧,减少脑耗氧量 体温逐渐升高并呈弛张热-感染 体温下降或不升-病情危重 R R:早期呼吸深而慢 如呼吸快而不规则或呈潮式呼吸呼吸中枢严重受损 呼吸停止先检查是否痰液阻塞,并迅速排除 护理措施n观察病情:生命体征、意识和瞳孔的变化 P P和BPBP:早期血压代偿性升高,脉搏缓慢而充实 如血压、脉搏大幅度变化,或血压急剧下降延髓血管中枢受损,病情危重。护理措施n观察病情:生命体征、意识和瞳孔的变 意识:意识障碍进行性加重颅内有进行性出血 瞳孔:两侧瞳孔针尖般缩小脑桥出
24、血 两侧瞳孔明显不等大脑疝早期护理措施n脑疝观察:脑疝前驱症状:烦躁不安、频繁呕吐、意识障碍进行性加重、两侧瞳孔不等大、血压进行性升高、脉搏减慢、呼吸不规则急救:迅速降颅压 备气管切开包和脑室引流包 保持呼吸道通畅 幸免引起颅内压增高的各种因素护理措施n饮食v急性脑出血病人在发病2424小时内禁食v此后开始流质饮食v昏迷者可鼻饲。v保证有足够蛋白质、维生素、纤维素摄入;v一般每日不超过150015002000ml2000ml护理措施n用药护理v脱水剂:20%20%甘露醇250ml250ml(3030分钟内滴注完成),),限制每天液体摄入量(一般禁食病人以尿量加500ml500ml液体为宜)v降
25、压药:依照血压情况调整滴数,血压不能过低护理措施n皮肤护理1 1向家属解释发生压疮的危险因素,协调做好预防皮肤损伤的措施。2 2每1 12 2小时给病人变换体位,操作过程中幸免拖、拉、推等动作。3 3受压部位给予局部按摩,用软枕或棉垫垫于骨突受压处。4 4勤换尿垫,保持皮肤清洁,被褥平整干燥。5 5给高蛋白、高维生素、高热量且营养丰富饮食,以增强机体抵抗力。6 6感受减退的病人注意幸免温度过高或过低的物体,幸免烫伤、冻伤 保健指导n告知积极治疗原发病对防止再次发生出血性脑血管疾病的重要性 n幸免精神紧张、情绪兴奋、用力排便及过度劳累等诱发因素,指导病人自我控制情绪、保持乐观心态 n教会病人家属测量血压 n饮食宜清淡,摄取低盐、低胆固醇食物,幸免刺激性食物及饱餐,多吃新鲜蔬菜和水果,矫正不良的生活方式,戒除烟酒 蛛网膜下腔出血subarachnoid hemorrhage,SAH 概述n概念:是多种病因所致脑底部或脑及脊髓表面血管破裂,血液直截了当进入蛛网膜下腔,又称原发性蛛网膜下腔出血。n以先天性动脉瘤多见。n动脉瘤破裂所致者好发于30306060岁临床特点n突然发病,剧烈头痛n最具特征体征:脑膜刺激征n最具特征性检查:腰穿血性脑脊液感谢您的聆听！感谢您的聆听！
