1、脑血管病伴发精神障碍脑血管病伴发精神障碍(mental disorders due to cerebral vascular disease)概述(outline)病因和发病机制(etiology and pathogenesy)卒中后精神障碍的临床类型 (clinical types of post-stroke mental disorder)脑血管病伴发精神障碍1概述 卒中后精神障碍是指通常在多次卒中后迅速发生的精神障碍，个别病例其精神症状可由一次大量脑出血所致（中华神经精神科学会分类与诊断标准工作委员会，1989）。脑血管病伴发精神障碍2病因和发病机制 卒中后脑损伤的直接作用 卒中后产
2、生的心理反应脑血管病伴发精神障碍3卒中后脑损伤的直接作用 1、边缘系统(limbic system)2、额叶(frontal lobe)3、颞叶(temporal lobe)4、顶叶(parietal lobe)5、多病灶(multifocus)脑血管病伴发精神障碍4卒中后产生的心理反应 1、家庭、社会、生理等多种影响导致病后生理、心理平衡失调。2、社会支持和家庭关系等，对卒中后精神障碍的发生起着催化剂作用。脑血管病伴发精神障碍5卒中后精神障碍的临床类型 卒中后认知功能损害 (post-stroke cognitive impairment)器质性人格障碍(organic personalit
3、y disorder)血管性痴呆(vascular dementia)卒中后抑郁(post-stroke depression)卒中后精神病(post-stroke psychiatric)脑血管病伴发精神障碍6卒中后认知功能损害 卒中后认知功能障碍发病率高卒中后认知功能障碍发病率高 Schmidt等报道急性缺血性幕上卒中后1月时认知障碍的发生率为61，6个月时仍有37患者遗留认知缺损。Tatemichi等的研究表明，急性缺血性脑卒中后3个月认知障碍的发生率为263%。而在他随后的研究中，应用较详细的神经心理学测试，有35.2%患者存在较明显的认知障碍。脑血管病伴发精神障碍7卒中后认知功能损害
4、认知功能障碍是卒中的不利预后因素认知功能障碍是卒中的不利预后因素 (1)除了运动、感觉等生理功能外，认知功能也是预测卒中治疗与康复效果的重要因素。(2)认知障碍具有重要的功能后果。即影响功能恢复 脑血管病伴发精神障碍8卒中后认知功能损害认知功能的评估在脑卒中预后预测中认知功能的评估在脑卒中预后预测中具有重要作用具有重要作用早期认知检查的目的：早期认知检查的目的：（1）确定有无认知功能障碍；（2）确定认知综合征的特点；（3）协助病变的定位；（4）指导认知训练及疗效观察；（5）预测功能的预后；脑血管病伴发精神障碍9卒中后认知功能损害卒中后认知功能障碍的很多危险因素卒中后认知功能障碍的很多危险因素
5、人口统计学人口统计学 老年、种族（亚裔）、性别（男性）、教育程 度低、农村地区 致动脉粥样硬化因素致动脉粥样硬化因素 高血压、吸烟、心脏病、糖尿病、高脂血症、颈动脉杂音、绝经且未应用雌激素替代治疗 非致动脉粥样硬化因素非致动脉粥样硬化因素 遗传、凝血功能改变、酗酒、应用阿司匹林、精神紧张、职业病（接触杀虫剂、除草剂、液体塑料或橡胶）、社会经济因素（蓝领）卒中相关因素卒中相关因素 脑组织损伤体积、梗塞部位和数量 脑血管病伴发精神障碍10卒中后认知功能损害 在在VaDVaD之前存在认知功能障碍的过渡阶段，理由之前存在认知功能障碍的过渡阶段，理由如下：如下：由于脑血管疾病在产生痴呆之前已经存在数年，
6、而卒中可能只是脑血管病变发展过程中的一个终点事件，并非导致痴呆的唯一因素；发生在脑血管的细小变化会引起脑部血液循环的改变，从而可能在达到痴呆诊断标准之前数年就已经对认知功能产生了负面影响；在阿尔茨海默病（AD）和VaD早期阶段，认知功能障碍的特点极为相似，而AD存在一个临床前过渡阶段轻度认知功能障碍。脑血管病伴发精神障碍11脑血管病伴发精神障碍12卒中后认知功能损害卒中与血管性认知功能障碍卒中与血管性认知功能障碍 血管性认知功能障碍（VCI）的概念：即由血管性脑组织损伤引起的各种认知功能障碍，既包括VaD患者，也包括未达到痴呆诊断标准的认知功能障碍患者。这些理论的发展与研究进展强调早期干预的重
7、要性。脑血管病伴发精神障碍13卒中后认知功能损害常用的认知评定量表常用的认知评定量表经典的认知评估工具：uWechsler成人智力量表、uLuria-Nehraska（LNB）神经心理成套测试uHalstead-Reitan（HR）神经心理成套测试，脑血管病伴发精神障碍14卒中后认知功能损害 常用的认知评定量表常用的认知评定量表(2)(2)u临床上目前用于脑卒中患者的认知功能评定量表：(1)智能状态问卷（MSQ）：(2)简易精神状态速检表（MMSE）：（3）智力状态简短测试（STMS）：（4）长谷川式简易智能量表（HDS）及其修订版（HDSR）、老年能力筛选量表（CCSE）、老年认知评价问卷（
8、ECAQ）等脑血管病伴发精神障碍15卒中后认知功能损害常用的认知评定量表常用的认知评定量表(3)(3)u第2代认知筛选量表（1）神经行为认知状态检查表（NCSB）：（2）卒中患者智能状态检查（SUMSE）：脑血管病伴发精神障碍16卒中后认知功能损害常用的认知评定量表常用的认知评定量表(4)(4)目前，己有一些康复机构建立了计算机参与的认知功能检测系统，检测成绩较少受外界环境的形晌，使评估更为方便可靠。利用微机进行认知功能评估是神经心理学发展的一种新趋势。脑血管病伴发精神障碍17脑血管病伴发精神障碍18器质性人格障碍 脑血管病患者常常会出现与发病前完脑血管病患者常常会出现与发病前完全不同的性格特
9、征：全不同的性格特征：部分人表现：个性和人格改变，多数表现为自私、主观，或急躁易怒、不理智，或焦虑、多疑、急躁、妄想、抑郁、强哭强笑等。另部分人表现：为性格孤僻，以自我为中心，对周围事物不感兴趣，缺乏热情，与发病前相比判若两人。亦可出现性格、行为的改变，使家人难以理解。脑血管病伴发精神障碍19脑血管病伴发精神障碍20脑血管性痴呆 脑血管性痴呆(Cerebral-Vascuar Dementia VaD是引起老年期痴呆的第二病因，在痴呆中占10%50%。根据Babra等的研究，卒中后3个月大约有30%的患者发生痴呆。一次卒中发作会使痴呆发生的危险性增加4-12倍。脑血管病伴发精神障碍21 脑血管
10、性痴呆有关的病理生理机制 局灶性缺血性损害:白质病变:其它与缺血有关的因子:不完全性缺血性坏死及梗死灶周围组织的病理改变 功能因素:梗死产生的局部和远处的功能损害 脑血管病伴发精神障碍22 脑血管性痴呆的神经病理研究 灌流分界区梗死 腔隙性梗死 颗粒状萎缩 皮质下白质脑病 不完全性梗死性坏死和神经胶质细胞的增生 血管损害的类型脑血管病伴发精神障碍23脑血管性痴呆的分类 按神经病理分类为：多发性脑梗死性痴呆(MID)关键性梗死性痴呆 小血管性痴呆 低血氧-低灌流性痴呆 出血性痴呆按研究目的进行的分类:l皮质性脑血管性痴呆l皮质下脑血管性痴呆l丘脑痴呆。脑血管病伴发精神障碍24血管性痴呆临床表现
11、早期表现为类似神经衰弱症状。情感脆弱也是早期常见症状。随后出现近记忆障碍，尤以人名及数字的记忆缺 损为著。晚期出现强制性哭笑，情感淡漠及痴呆等。在卒中发作后或疾病晚期、痴呆严重时可出现人格改变,患者变得自私、挥霍、幼稚、懒散、性欲亢进，甚至出现违纪行为等。病程常呈现跳跃性跳跃性加剧和不完全缓慢的波动性波动性特点。脑血管病伴发精神障碍25 脑血管性痴呆的诊断 脑血管性痴呆诊断的最基本要素：痴呆症状；病史，临床检查和脑影像学检查证实有脑血管疾病；两者必须有相关性。突然的或阶梯状的认知损害同时伴脑影像学检查可证实的脑血管病应看作患者发生过卒中。脑血管病伴发精神障碍26脑影像学检查在脑血管性痴呆诊断中
12、的应用 虽然对脑血管性痴呆来说，还没有具有诊断意义的特征性的脑CT或MRI检查结果，但如CT或MRI检查无脑血管病发现，则基本上否定脑血管性痴呆的诊断，成为AD和脑血管性痴呆鉴别的有力依据。作为考虑诊断脑血管性痴呆的依据，脑影像学检查显示的局部解剖结构的损害及严重度至少达到一定的标准。脑血管病伴发精神障碍27 脑血管性痴呆的诊断标准NINDS-AIREN对脑血管性痴呆的诊断分为3个等级：可考虑(possible)可能(probable)肯定(definite)脑血管病伴发精神障碍28脑血管性痴呆的诊断标准 临床诊断可能(probable)脑血管性痴呆的标准:(1)痴呆:认知功能较以往减退，表现
13、为记忆力损害及二项或二项以上认知领域内的功能损害(定向、注意力、语言、视空功能、执行功能、运动控制和实施功能)。这些功能缺陷足以影响患者日常生活，而不单纯是由卒中所致的躯体障碍引起。(2)脑血管病:常有高血压和躯体其他部位动脉硬化的证据，有反复发作的短暂脑供血不足或卒中史；神经病学检查有局灶性体征，与卒中一致(不管有无卒中史)；脑部影像学检查(CT或MRI)有相关脑血管疾病的证据，以及广泛性脑室周围缺血性白质损害，或二者兼有。脑血管病伴发精神障碍29脑血管性痴呆的诊断标准 (3)以上两个疾病诊断具相关性。至少有下列1个或1个以上的表现：痴呆表现发生在卒中后3个月；有突发的认知功能恶化，或波动性
14、、阶段性进展的认知功能缺损。可考虑(possible)脑血管性痴呆：存在痴呆并有局灶性神经体征，但脑影像学检查上没有脑血管病的发现；或痴呆和卒中之间缺乏明显的短暂的联系；或虽有脑血管病的存在，但缓慢起病，病程特征不符(没有平台期及改善期)。脑血管病伴发精神障碍30脑血管性痴呆的诊断标准肯定脑血管性痴呆的诊断标准：(1)临床上符合可能(probably)脑血管性痴呆；(2)组织病理学检查(活检或尸解)证实血管性痴呆；(3)没有超过年龄限定数目的神经纤维缠结和老年斑；(4)没有其它引起痴呆的临床和病理的疾病。脑血管病伴发精神障碍31脑血管性痴呆的诊断标准排除脑血管性痴呆诊断的特征有：(1)早期表现
15、为记忆缺损，渐进性加重，同时伴其它认知功能的损害如语言(经皮层的感觉性失语)、运动技巧(失用)、感知觉(失认)方面的损害，且没有相关的脑影像学检查上的局灶性损害；(2)除认知功能损害外，没有局灶性神经体征；(3)脑CT或MRI上无血管性病损。脑血管病伴发精神障碍32脑血管病伴发精神障碍33卒中后抑郁（PSD）脑卒中后抑郁障碍的定义 脑卒中患者除偏瘫外，出现不同程度的认知和语言功能障碍，并产生一系列情感行为的变化，其中抑郁障碍是脑卒中后最常见的心理障碍，称之为脑卒中后抑郁。抑郁的出现不仅影响患者的生活质量，在一定程度上影响脑卒中患者的肢体功能和社会生活能力的恢复。脑血管病伴发精神障碍34脑卒中后
16、抑郁的发病机制卒中后抑郁的发病机制尚不明，目前认为有三种:u抑郁症状是脑部病变的直接结果，大多数学者认为大脑损伤的不对称性对卒中后抑郁的发生有影响；u患者对身体瘫痪等的心理因素是刺激抑郁发生的原因；u卒中诱发内源性抑郁。目前主要有两种学说：u生物学基础:原发性内源性机制学说u心理学机制:反应性机制学说脑血管病伴发精神障碍35生物学基础 一、即“原发性内源性机制”学说：卒中后抑郁可能与大脑损害引起去甲肾上腺素和5-羟色胺之间的平衡失调有关，有关抑郁症的生化病理机制中5-HT能低下学说是较公认的学说。二、有研究认为卒中后抑郁症的发病机制为卒中病灶本身及其介导的多元性损害因素波及脑内含5-HT和NE
17、能神经组织的解剖基础和生化代谢，而致神经递质5-HT和肾上腺能激素大量释放，后继再摄取、合成等代谢障碍并耗竭，继而转入抑郁状态。脑血管病伴发精神障碍36心理学机制 即“反应性机制”学说：家庭、社会、生理等多种影响导致病后生理、心理平衡失调。流行病学研究表明，PSD发生率最高时并非在卒中的急性期，亦支持此观点。脑血管病伴发精神障碍37卒中后抑郁相关因素PSD与年龄、性别、病前性格、适应状态及病前知识水平的关PSD与受损部位、发病次数、卒中性质及病程的关系PSD与神经功能缺损程度及认知功能障碍的关系PSD与社会支持及日常生活活动能力的关系 其它相关因素:遗传因素,吸烟、饮酒脑血管病伴发精神障碍38
18、卒中后抑郁的临床表现u主要表现为1）情绪的控制能力差，常常情绪外露，抑郁以轻中度为主，以自我为中心，行为表现为惰性较强，意志力减退。2）焦虑、躯体化、易动感情、易激惹症状则较明显，无负罪感，自杀者少。3）抑郁情绪晨轻夜重者较多，晨重夜轻较少；u脑动脉硬化致精神障碍的特点：情绪的突然变化患者表现明显的焦虑，出现睡眠障碍患者对治疗缺乏信心，甚至拒绝治疗 患者遇亲人探视时更加情绪激动 患者突然出现对功能训练的拒绝和不合作，甚至拒绝饮水和饮食，有的患者会出现自杀 脑血管病伴发精神障碍39卒中后抑郁的诊断 uCCMD-3明确提出继发于脑器质性疾病的抑郁不属于心境障碍之列，不能诊断为抑郁症；PSD属于继发
19、性抑郁，没有单独的诊断标准，目前对PSD的诊断参照CCMD-3心境障碍中的抑郁发作的诊断标准，但应以脑卒中的病史为前提。u国际卒中学会主席Bosousslavsk博士，在“卒中后病人的抑郁和精神障碍”的报告认为,抑郁的诊断方面，下列7项中存在5项才可诊断：抑郁情绪，对活动失去兴趣与快乐，失眠或睡眠过多，易激动，自尊心减低，精力不集中或反复有自杀念头。脑血管病伴发精神障碍40脑血管病伴发精神障碍41卒中后精神病 发病机制发病机制 卒中与其后发生的精神病之间的关系尚未阐明，但一些病例报道提示二者之间在一定程度上存在某种联系。卒中后的精神障碍多为弥漫性右脑损害所致.脑卒中伴发精神障碍可能首先与病变部
20、位、面积和数量有一定关系。脑卒中之初,由于躯体功能突然障碍,不能正常生活和参与社会活动,担心躯体功能可否恢复,易产生抑郁情绪；脑血管病伴发精神障碍42卒中后精神病 发病机制发病机制 恢复期,由于躯体功能恢复缓慢,易产生悲观失望,如果护理不当,可出现精神失常。脑血管病出现精神障碍的机理为脑实质损害,脑细胞功能减退或丧失,病灶破坏脑内某些介质通路,神经冲动传递受阻,特别是额叶病变更易出现精神症状。同时脑卒中可形成局部或全脑缺血、缺氧、脑水肿,导致脑组织代谢紊乱,引起脑功能失调,出现精神失常。脑血管病伴发精神障碍43卒中后精神病临床表现 这类精神病起病急骤，有形式固定的幻听和幻视，大多数表现为易激惹
21、、被害妄想和精神错乱，有的只表现为相对单纯的幻觉。所有患者均有结构性失用，多数患者还可伴有其他各种神经系统后遗症。脑血管病伴发精神障碍44脑血管病所致精神障碍的诊断 我国脑血管病所致精神障碍的诊断标准为：1、符合脑器质性精神障碍的诊断标准。2、从病史、体格检查、实验室和其他辅助检查，可以找到脑血管疾病的证据，并且精神障碍的发生和病程与脑血管疾病相关。急性脑血管病所致精神障碍的诊断标准还有：1、精神障碍在一次或多次卒中发作后出现。2、以意识障碍、遗忘综合征、精神病性症状、抑郁或神经症样障碍为主要表现。3、若有智能障碍，程度并不严重。脑血管病伴发精神障碍45脑血管病所致精神障碍的治疗(1)治疗原则
22、:患者因高龄等因素且常伴有许多躯体疾病，用药物要非常慎重，在治疗原则上应选择最低有效剂量。u躯体治疗；首先注重控制血管因素的发展，预防卒中的复发，包括控制危险因素和卒中的一、二级预防。控制高血压、高脂血症以及抗血小板治疗是比较明确、有效的措施。脑血管病伴发精神障碍46脑血管病所致精神障碍的治疗(2）u药物治疗：根据精神病的症状选用相应的药物以改善精神症状：l对脑衰弱综合征可参考神经衰弱的治疗；l认知功能障碍的治疗目前主要采用一些血管活性药物和影响神经元代谢和保护神经元的药物;l对兴奋躁动、幻觉、妄想常选用抗精神药物治疗，严重兴奋躁动者可予以安定或氟哌啶醇肌肉注射，但药物剂量应从小量开始，不宜剂
23、量过大与用药过久；脑血管病伴发精神障碍47脑血管病所致精神障碍的治疗(3）l抑郁明显时选用抗抑郁剂如三环类抗抑郁药、选择性五羟色胺再摄取抑制剂等。l意识障碍时应给与促神经细胞代谢药。l痴呆者除用镇静药和改善脑代谢药物外，可试用高压氧治疗与抗凝治疗，加强护理和对症处理亦十分重要。l尼莫地平是一种具有多重作用机制的药物，主要作用于中枢神经系统的钙通道阻滞剂，对认知功能障碍和痴呆的治疗将有更为广阔的前景。脑血管病伴发精神障碍48脑血管病所致精神障碍的治疗(4)u其他治疗方式l心理治疗：心理治疗主要有认知行为治疗、人际关系治疗、精神分析治疗和婚姻家庭治疗等。l物理治疗:针炙治疗l 电击疗法（ECT）：对药物及心理的联合治疗无效的的重度抑郁病人，可选用电击治疗l中医治疗 脑血管病伴发精神障碍49
