1、膝关节疼痛的诊疗和膝关节疼痛的诊疗和治疗治疗膝关节疼痛的评估n 1、病史 n 2、体检 n 3、影像学检查 n 4、实验室检查2膝关节疼痛的诊疗和治疗病 史n 一、疼痛的特点n 二、机械性症状n 三、肿胀、积液n 四、损伤机制n 五、既往史3膝关节疼痛的诊疗和治疗疼痛的特点 n 发作：快、慢、隐匿性。n 部位：前、后、内侧、外侧、不定位。n 持续时间：持续痛、间歇痛。n 严重性（程度）。n 性质：钝痛、刺痛、休息痛、运动痛、夜间痛加重或缓解的因素。n 急性损伤：伤后是否能继续活动或负重，还是因疼痛不得不停止活动。4膝关节疼痛的诊疗和治疗机械性症状 n 交锁：半月板破裂、游离体 n 爆裂声：韧带
2、损伤 n 弹响声：半月板破裂 n 打软膝：不稳定（髌骨半脱位、韧带撕裂、半月板破裂）5膝关节疼痛的诊疗和治疗肿胀、积液 n 急性（2小时内）、大量、张力大：韧带撕裂或关节内骨折（血肿）n 慢性（2436小时）、轻中度：半月板损伤或韧带损伤 n 活动后反复发生：半月板损伤6膝关节疼痛的诊疗和治疗损伤机制 n 是否直接暴力？n 足是否着地？n 是否减速或急停或急转或快速侧移？n 是否跳起再着地？n 是否有扭转力？n 是否有过伸力量？7膝关节疼痛的诊疗和治疗既往史n 既往损伤史或手术史 n 过去膝痛的治疗史：药物、支具或理疗 n 其他病史：痛风、假痛风、类风关或其他 退变性关节病8膝关节疼痛的诊疗和
3、治疗查体 n 检查必须与对侧无症状的膝关节相对照9膝关节疼痛的诊疗和治疗查体n 红斑、水肿、瘀青、颜色改变n 肌肉萎缩（特别是股内侧肌）n 压痛 部位：髌骨、髌韧带、胫骨结节、股四头肌腱、内外侧关节线、股骨髁、胫骨髁、鹅足 程度：是否随关节活动改变10膝关节疼痛的诊疗和治疗查体n 活动度：过伸0屈曲11膝关节疼痛的诊疗和治疗髌股关节检查 髌上囊：积液 n 髌股关节轨迹n 摩擦音（感）、弹响 n 股四头肌抗阻力试验 n 髌股关节挤压试验 n Q角：15是髌骨半脱位的易感因素 髌骨恐惧试验：疼痛和脱位感 髌骨关节面压痛12膝关节疼痛的诊疗和治疗Q角的测量13膝关节疼痛的诊疗和治疗交叉韧带检查n 前
4、交叉韧带：前抽屉试验、Lachman试验、Jerk试验、Pivot-shift试验n 后交叉韧带：后抽屉试验、Lachman试验、胫骨后沉征（posterior sag sign）n 内侧副韧带 外翻应力试验 0位 屈曲30位n 外侧副韧带 内翻应力试验 0位 屈曲30位。14膝关节疼痛的诊疗和治疗前抽屉试验n 患者仰卧，屈膝90度，检查者坐在患者足背上以固定，分别在小腿外旋位、中立位、内旋位等三种位置下，向前牵拉胫骨上端。观察胫骨结节向前移位的程度，移位5mm的为异常。需要提醒的是，必须警惕是否因为后交叉韧带损伤导致胫骨上端向后塌陷，而在向前牵拉时表现为前抽屉试验的假阳性。n 因为前交叉韧带
5、有前内束和后外束组成，膝关节屈曲时后外束松弛，前内束紧张。因此，前抽屉试验阳性，说明存在前交叉韧带的“前内束”损伤。15膝关节疼痛的诊疗和治疗Lachman试验和反Lachman试验n 这两个试验用来检查由于前或后交叉韧带损伤导致的胫骨向前或身后的过度活动。n 检查方法：n 病人仰卧或俯卧位，屈膝约30角。检查者用一只手固定大腿，另一只手试图向前（Lachman试验）或向后（反Lachman试验）移动胫骨。阳性结果提示有前交叉韧带或后交叉韧带损伤。检查时须与对侧作比较。16膝关节疼痛的诊疗和治疗Lachman试验和反Lachman试验n Lachman试验就是屈膝30 的前抽屉试验，有三种不同
6、的检查方法。n 1、对于瘦小的患者，检查者一手握持大腿远段，一手握持小腿近段，在患者仰卧位即可进行检查；n 2、对于大腿较粗的患者，不能够用一只手握持，让患者仰卧，检查者可屈曲自己的膝关节垫于大腿远段之下，再用一手自上固定大腿进行检查；n 3、如果患者非常肥胖，一只手不能握持小腿者，可使患者坐于检查台边，屈膝约30，检查者用双膝部固定患侧足，双手抱小腿近段进行检查。n 4、在检查时不但要检查胫骨的前移程度，更重要的是检查韧带的终止点。17膝关节疼痛的诊疗和治疗Lachman试验和反Lachman试验n 前交叉韧带的终止点可以分为硬性、软性两类。这三种方法以前两种最为准确。比起前抽屉试验，Lac
7、hman试验有着明显的优点。该试验不但在陈旧性损伤时可以检查，在急性损伤时也可以进行检查；由于无半月板的干扰，检查的阳性率明显提高；可以准确检查到韧带的终止点。Lachman试验阳性并伴有软性终止点，说明前交叉韧带完全断裂；Lachman试验阳性并伴有硬性终止点，说明前交叉韧带部分损伤，或者单单关节囊韧带松弛；Lachman试验阴性肯定伴有硬性终止点，说明前交叉韧带正常。18膝关节疼痛的诊疗和治疗Jerk试验及反Jerk试验n Jerk试验：与轴移试验不同之处仅为膝关节外旋。当自屈而伸至20左右时，胫骨外髁突向后旋转半脱位，为阳性。再伸直时渐复位表明后外侧失效。n 反Jerk试验：与Jerk试
8、验不同之处也仅为膝关节外旋。检查者一手置于膝后外，加以外翻应力，推胫骨向前，一手握踝外旋小腿由伸渐屈。此试验在伸直位时表现为半脱位，在屈至30。时突然复位。反Jerk试验阳性表示前交叉韧带损伤19膝关节疼痛的诊疗和治疗Pivot-shift试验n 检查胫骨外侧髁向前半脱位。n 检查者一手握住患者足并使之内旋，同时完全伸直膝关节，用力使膝关节外翻然后屈曲膝关节，在30位左右时脱位的胫骨复位并出现明显的反跳，即为阳性。提示前交叉韧带有异常，可伴有其他病理改变。20膝关节疼痛的诊疗和治疗胫骨后沉征posterior sag signn 后沉征(Posterior Sag Sign)是1982年由In
9、sall和Hood提出，PCL损伤患者仰卧屈膝90时，胫骨相对股骨后陷形成半脱位，故后沉征强调的是一种结果；St?ubli等，描述的重力试验(Gravity Sign)指完全PCL损伤患者，在仰卧近伸膝位时，因小腿重力作用致胫骨结节向下凹陷，髌韧带向下倾斜，其强调的是小腿重力作用。两者本质上都指PCL完全损伤后，限制胫骨后移功能的丧失。21膝关节疼痛的诊疗和治疗半月板检查 n 关节线压痛 n McMurray test：弹响22膝关节疼痛的诊疗和治疗 McMurray testn 患者仰卧位，检查者一手按住患膝，一手握住踝部，将膝关节完全屈曲足跟抵住臀部，然后将小腿极度外展外旋或内收内旋，在保
10、持这种应力下，逐渐伸直，再伸直过程中如感到或听到弹响声，或伴有疼痛即为阳性。提示半月板损伤，外旋时有弹响合并疼痛说明内侧半月板有病变；内旋时有弹响合并疼痛提示外侧半月板有损伤。应注意假阳性，先天性盘状半月板或半月板增厚，也同样可有弹响，但一般无疼痛。23膝关节疼痛的诊疗和治疗24膝关节疼痛的诊疗和治疗25膝关节疼痛的诊疗和治疗影像学检查一、X线摄片 a、常规三个位置 1、正位（前后位）2、侧位 3、髌股关节轴心位 b、髁间窝位或隧道位 屈膝4050后前位 股骨髁骨软骨炎 c、站立（负重）位 骨关节炎二、CT三、MRI26膝关节疼痛的诊疗和治疗实验室检查n 如果膝关节有发热、明显压痛、积液、因疼
11、痛活动受限，提示感染或急性炎症性关节病 n 1、ESR n 2、CRP n 3、关节穿刺，关节液检查 包括：（细胞分类计数、葡萄糖定量、蛋白定量、细菌培养、药敏、结晶体）风湿病（相关检查）27膝关节疼痛的诊疗和治疗n 鉴别诊断 病人的年龄和疼痛部位是准确诊断的二个重要因素28膝关节疼痛的诊疗和治疗各年龄组病人膝关节疼痛的常见原因少年儿童 成年 老年髌骨半脱位 髌骨软化症 骨关节炎胫骨结节骨软骨炎 内侧滑膜皱襞综合征 结晶引起的炎症 性关节炎（痛风、假 痛风）髌腱炎 鹅足滑囊炎 腘窝囊肿牵涉痛 损伤：半月板损伤、韧带损伤（股骨头骨骺滑脱）剥脱性骨软骨炎 类风湿关节炎、感染性关节炎29膝关节疼痛的
12、诊疗和治疗不同解剖部位膝关节疼痛的常见原因n 膝前痛 膝内侧痛 膝外侧痛 膝后侧痛n 髌骨半脱位或脱位 内侧副韧带损伤 外侧副韧带损伤 腘窝囊肿n 胫骨结节骨骺炎 内侧半月板损伤 外侧半月板损伤 后交叉韧带损伤n 髌腱炎 鹅足滑囊炎 髂胫束肌腱炎 n 髌股关节疼痛综合症 内侧滑膜皱襞综合症n（髌骨软化症）30膝关节疼痛的诊疗和治疗髌骨半脱位 Patellar Subluxationn 最多见于十几岁的女孩和年轻妇女n 发作性的膝关节打软 n Q角增大（15）n 髌骨恐惧试验（Patellar apprehension sign)阳性n 轻度积液n 中、重度积液说明有关节内血肿，提示髌骨脱位伴骨
13、软骨骨折和出血31膝关节疼痛的诊疗和治疗髌骨半脱位 Patellar Subluxation32膝关节疼痛的诊疗和治疗髌骨半脱位 Patellar Subluxation33膝关节疼痛的诊疗和治疗髌骨脱位的治疗：n 外伤性髌骨脱位髌韧带断裂者，宜立即修复内侧关节囊。破裂者，原则上应手术修补治疗，也有主张长腿石膏固定46周。手术方法为清除关节内积血、软骨碎屑并缝合从髌骨缘撕脱的关节囊。n 习惯性髌骨脱位，半脱位者，宜作胫骨结节内移术。有髌骨倾斜者还须作外侧支持带松解术。髌骨软骨面退变明显者，需作胫骨结节抬高术。34膝关节疼痛的诊疗和治疗胫骨结节骨骺炎 Tibial Apophysitis or
14、Osgood-Schlatter Lesionn 多见于十几岁的男孩（特别是正处于快速生长期的13、14岁男孩或10、11岁女孩）*疼痛局限于胫骨结节*蹲、跪、上下楼梯或股四头肌强力收缩时疼痛加重，跳跃、跨栏等运动加重病情*胫骨结节局部肿胀、发热、压痛*抗主动伸膝运动或被动过屈膝关节时可引发疼痛*没有关节积液*X线摄片可阴性，或可见胫骨结节处钙化阴影，髌韧带 增厚，胫骨结节前软组织肿胀。偶尔可见胫骨结节撕脱样改变（须与撕脱骨折鉴别）35膝关节疼痛的诊疗和治疗胫骨结节骨骺炎治疗n 大多数病人只要减少活动23周即可。n 症状严重者需用伸直位石膏托固定46周，后再用理疗以恢复膝关节伸屈活动。但恢复膝
15、关节剧烈活动，则至少要4个月之后。亦可以用醋酸氢化可的松类作局封，但也有人反对，因它可致周围软组织萎缩，甚至髌腱自发性断裂。n 如果反复发生疼痛及膝功能障碍，而且年龄较大者，应采用手术治疗。可将髌腱劈分，用一薄骨刀在中线将胫骨结节的两侧皮质翻开，用锐利的刮匙将碎屑抓刮干净。再将皮质缝合原处，这样可解除疼痛，并使过分突出的胫骨结节缩小到正常的形状。36膝关节疼痛的诊疗和治疗Sinding-Larsen-Johansson Diseasen 好发人群与胫骨结节骨骺炎一样*但病变和压痛部位在髌骨下极*X线侧位片正常或在髌骨与髌韧带结合部有斑点状的钙化阴影，钙化点融合后看上去像髌骨下极延长了。此现象多
16、见于足球运动员。*偶尔，此症也可发生于髌骨上极髌骨缺血性坏死-(Sinding-Larsen-Johansson Disease）37膝关节疼痛的诊疗和治疗髌腱炎 Patellar Tendonitis or Jumpers Knee*n 多见于骨骼成熟后，髌骨下极腱骨交界部*比较模糊的膝前痛*下楼或跑步等活动后疼痛加重*髌骨下极髌韧带压痛，但直腿抬高试验时压痛常常消失，说明病变部位位于髌韧带的深层，直腿抬高时髌 韧带的浅层纤维紧张，保护了深层纤维*抗阻力伸膝活动时疼痛*没有关节积液*n X线摄片阴性n 超声检查和核磁共振检查有助于诊断，超声检查既可发现髌腱炎，还可确定其范围。建议尽快去医院作
17、相关检查以确诊。38膝关节疼痛的诊疗和治疗髌腱炎治疗n 非手术治疗方法：慢性髌腱炎的非手术治疗包括减少活动、休息、理疗及非甾体类消炎镇痛药物，不应行局部激素注射，以免髌腱脆性增加，引起髌腱撕裂。n 传统疗法为热敷及静养，避免引起膝盖受压的剧烈运动。39膝关节疼痛的诊疗和治疗分裂（二分）髌骨 Bipartite Patella n 常见于儿童，多双侧性，一般认为是正常骨化的变异，可在十几岁时融合。症状：运动时疼痛或运动后疼痛 膝关节屈曲时疼痛、下跪时疼痛 上下楼梯时疼痛 行走时疼痛 受冷时疼痛 无症状*体征：分裂部扣击痛：可诱发有症状的分裂髌骨的疼痛，无症状者阴性 分裂骨片局部骨性隆起 股四头肌
18、萎缩 髌骨摩擦音 大多无关节积液、跛行和关节活动度受限 有时需与骨折鉴别40膝关节疼痛的诊疗和治疗分裂（二分）髌骨 Bipartite Patella41膝关节疼痛的诊疗和治疗分裂（二分）髌骨 Bipartite Patella42膝关节疼痛的诊疗和治疗分裂（二分）髌骨治疗n 一般不须特殊治疗用休息、固定等非手术疗法常可奏效如髌骨线列不正须移植胫骨租隆时，应先切除异常的小骨块n 手术系经髌骨外侧小切口，探查髌骨可见软骨面异常，于裂隙处有一浅沟可沿此浅沟切开去除小骨块手术中注意勿损伤滑膜，勿切透松质骨，以免发生关节积血。术后压迫包扎，疼痛消失后即可练习股四头肌收缩运动43膝关节疼痛的诊疗和治疗股
19、骨头骨骺滑脱 Slipped Capital Femoral Epiphysisn 膝关节的牵涉痛 儿童和十几岁的少年 膝关节疼痛的定位不清 n 没有膝关节外伤史 体重超重 受累髋关节轻度屈曲外旋 被动内旋和伸直受累髋关节可引发疼痛 膝关节检查正常 典型的X线表现为股骨头骨骺移位，临床表现典型但摄片阴性不能排除诊断，此时CT扫描有助于诊断44膝关节疼痛的诊疗和治疗股骨头骨骺滑脱 Slipped Capital Femoral Epiphysis45膝关节疼痛的诊疗和治疗股骨头骨骺滑脱治疗n 股骨头骨骺滑脱的治疗原则：是预防和避免滑脱的继续发展，同时减少缺血性坏死和软骨溶解并发症的发生。n 对于
20、稳定性股骨头骨骺滑脱，治疗包括髋人字石膏制动。单针或多针或螺丝钉原位固定。髂骨或异体骨移植，开放骨骺固定术。经骺板矫正性截骨，并多针内固定。以股骨颈为底部补偿性截骨，多针固定。粗隆间截骨内固定。n 近几年，由于对股骨头骨骺滑脱三维解剖的熟知，以及术中广泛采用影像技术，术中损伤明显减少，和定位更加准确，故单螺丝钉治疗的成功率较高。此为目前治疗稳定性股骨头骨骺滑脱最常用的方法。n 至于不稳定性股骨头骨骺滑脱其治疗与稳定性者基本类似，但以下方面存在较大争议：是立即复位，还是延迟复位；术前是否牵引。46膝关节疼痛的诊疗和治疗剥脱性骨软骨炎 Osteochondritis Dissecansn 关节内的
21、骨软骨病，病因不明 关节软骨和软骨下骨变性和再钙化 最常见于股骨内髁 模糊的、定位不清的膝关节疼痛 有晨僵，反复的关节内积液（轻度）如有游离体，可发生交锁症状 股四头肌萎缩 受累股骨髁关节软骨面压痛 X线平片显示骨软骨病损或关节内游离体 如怀疑剥脱性骨软骨炎，摄片应包括前后位、后前隧道位、侧位和髌股关节切线位 n MRI检查n MRI 可详尽地显示膝关节解剖结构尤其无需造影直接显示软骨结构的独特能力以及对骨髓病变显示的极其敏感性已成为早期诊断剥脱性骨软骨炎和进行分期的有效方法MRI 无创伤性能清楚显示关节软骨及软骨下骨质形态和信号改变。47膝关节疼痛的诊疗和治疗剥脱性骨软骨炎 Osteocho
22、ndritis Dissecansn 关节镜检查n 关节镜术一直被认为是评价关节软骨的“金标准”，关节镜检查与MRI检查相对有一定的不足，关节镜不能检测出未发生大体形态变化的早期骨软骨病变。n 剥脱性骨软骨炎的分期：n I期：软骨下骨质坏死之后继发累及到软骨关节软骨的表现是稍变软.失去光泽。n 期：关节面的一部分连同软骨下的一小片松质骨逐渐因缺血而发生坏死与周围正常组织分离。n 期：再进展软骨脱落剥脱处骨质凹陷下去底部附有纤维组织.边缘不整呈火山口样变。48膝关节疼痛的诊疗和治疗剥脱性骨软骨炎 Osteochondritis Dissecans49膝关节疼痛的诊疗和治疗剥脱性骨软骨炎治疗n 儿
23、童n 儿童剥脱性骨软骨炎：体查：多为阴性，一般认为由于其骨骺尚未愈合，治疗只需要制动，以减轻疼痛等症状，防止游离体的发生。如果出现关节肿胀和交锁并且进行性加重，可以使用管型石膏屈膝30位固定，待症状消失后，应立即进行活动。X 线片上出现愈合征象时，可以加大活动量，这样可以使愈合时间提前612月。n 近年来又有人认为儿童进行保守治疗失败率较高可达50%，如果保守治疗失败或持续3 个月症状不消失者，应进行手术治疗。50膝关节疼痛的诊疗和治疗剥脱性骨软骨炎治疗n 青少年和成人n 对于持续引起症状的剥脱性骨软骨炎损伤和关节内游离体，需要进行手术治疗。单纯去除剥脱骨块由于疗效差，易引起继发性关节软骨损害
24、等，现已基本淘汰。由于剥脱骨块多位于负重区，治疗可将剥脱骨块重新置入火山口内，用2 根克氏针固定，固定前需要将骨床刮擦或钻孔，位置尽可能精确，以使关节面平整。使用克氏针固定术后虽取针方便，但也有固定不牢靠，易弯曲和折断等缺点。现国际上多采用可吸收的内嵌型螺钉进行内固定。本病病因尚不明确目前无有效预防措施，但需要注意的是本病的病人在术后膝关节应屈曲30至少固定6 周制动期间进行股四头肌等长收缩练习，解除固定后提早进行活动，以便使患肢功能尽快恢复。51膝关节疼痛的诊疗和治疗髌股关节痛综合征 Patellofemoral Pain Syndromen 属于过度使用综合征，典型的病变是髌骨软骨软化 轻
25、度到中度的膝关节痛，定位模糊，常在久坐后出现（“剧院征-theater sign”）女性多见 可有轻度积液 膝关节活动时髌股关节摩擦音 挤压髌骨前方可引发疼痛 股四头肌抗阻力试验阳性 髌骨关节面可有压痛 X线摄片一般没有异常所见 早期退变的表现 52膝关节疼痛的诊疗和治疗髌股关节痛综合征治疗n 运动与物理治疗:肌肉的运动疗法.股四头肌的力量训练是被很多治疗师所推荐的主要方法.股四头肌在髌骨的运动中扮演极为重要的角色.我们推荐患者接受每天20分钟的运动治疗。康复是需要一定的时间来保证身体的恢复的,患者不要急于求成!如果,患者进行六周的康复运动治疗,最初患者要减少膝关节的活动,至少是相对减少的运动
26、负荷。患有动作滞痛(movie-goers sign)的患者从定期的腿部拉伸活动和行走活动中获益.,我们推荐他们进行活力有氧操,游泳和其他的非撞击性的运动项目.n 冰敷与抗炎药物的使用:冰敷是最安全的抗炎药物,但是,必须遵循原则!在运动结束后进行10到20分钟的冰敷是合理的.n 髌股疼痛综合症的患者往往不能够通过服用消炎镇痛药获得最后的益处.服用消炎药往往是治疗该病的措施之一,消炎镇痛药的缺点是它们潜在的副作用。53膝关节疼痛的诊疗和治疗髌股关节痛综合征治疗n 膝关节的支架外固定与护膝:患者使用膝关节的支架与护膝是有争议的问题。膝关节的支架对于侧向半脱位的患者而言是不错的护具。简单的弹性护膝也
27、可以对髌骨提供保护作用。记住,患者的膝关节支架与护膝不能够替代物理运动治疗。n 固定膝关节:对髌韧带在某个角度进行固定术是减少疼痛有益。54膝关节疼痛的诊疗和治疗内侧滑膜皱襞综合征 Medial Plica Syndrome n 容易漏诊 属于过度使用综合征 髌股关节内侧的滑膜皱襞由于膝关节过度活动发生炎症水肿 过度运动后出现膝关节内侧疼痛的急性发作 在膝关节内侧、关节线前方可触及有压痛、能活动的结节或条索状组织 一般无关节积液 X线摄片阴性，CT或MRI可显示滑膜皱襞 55膝关节疼痛的诊疗和治疗内侧滑膜皱襞综合征治疗n 早期病人可限制活动，股四头肌等长收缩锻炼。n 使用消炎镇痛药物常能消除滑
28、膜炎。n 泼尼松龙类药物局部封闭，部分病人有效。n 经长时间非手术治疗无效者可行手术治疗。n 在关节镜观察下，用电刨削除内侧皱襞及外周受累的滑膜，亦可做膝前内侧切口，切除髌内侧嵌入的滑膜皱襞后，疗效多满意。56膝关节疼痛的诊疗和治疗鹅足滑囊炎 Pes Anserine Bursitis n 缝匠肌、股薄肌和半腱肌的肌腱在胫骨近端的内侧面形成联合止点鹅足 过度使用或直接挫伤可引起鹅足滑囊的炎症*容易与内侧副韧带损伤或内侧间室骨关节炎的疼痛混淆 膝关节内侧疼痛，反复屈膝伸膝可加重 内侧关节线的下方压痛 没有关节内积液 内侧肌腱止点处轻度肿胀 n 外翻应力试验或抗阻力屈膝可引发疼痛 X线摄片一般无异
29、常所见 57膝关节疼痛的诊疗和治疗鹅足滑囊炎治疗n 首先应减少或停止引发局部疼痛的动作和活动。n 局部可进行理疗，症状严重时可行滑液囊封闭疗法。n 在慢性期可配合中药熏洗和中医理筋手法。n 顽固不愈者可用小针刀做纵行划割，或手术切除。n.58膝关节疼痛的诊疗和治疗髂胫束肌腱炎 Iliotibial Band Tendonitisn 髂胫束与股骨外髁的过度摩擦可引起髂胫束肌腱炎 也属于过度使用综合征，常见于跑步和自行车运动员 髂胫束紧张、足过度旋前、膝内翻以及胫骨旋转都是易感因素 膝关节外侧面疼痛，活动尤其是下坡跑和爬楼梯可加重 股骨外上髁（关节线上约3cm）压痛 Nobles test(+)：
30、病人仰卧位，检查者拇指放在病人股骨外上髁处，膝关节反复伸屈活动，疼痛通常在膝关节屈曲30时最明显 可有软组织肿胀和摩擦音，无关节积液 X线摄片阴性 59膝关节疼痛的诊疗和治疗髂胫束肌腱炎治疗n 一旦发现髂胫束疼痛，最好马上采用RICE方式治疗。n 所谓RICE，1、就是减少运动量或休息（Reduce or rest）。2、冰敷（Ice）。3、按压患处以减少肿胀（Compress）。4、抬高患处到心脏以上高度以减少血流量（elevation）的治疗方法的总称。n 一般情况下，经过及时的RICE治疗，可以大大缓解和消除短期症状60膝关节疼痛的诊疗和治疗Hoffa 病 Hoffas Diseasen
31、 霍法氏病 别名 Hoffa氏综合征;髌骨后脂肪垫综合征。本病系德国外科医师Hoffa氏于1904年首先报告。为髌骨后脂肪垫肥厚引起关节伸直时髁间的滑膜皱襞刺痛。n 损伤后出血、炎性细胞浸润、肿胀、机化，以后可能 由于反复的轻微损伤，形成慢性炎症、纤维化、增生肥大 某些病人的脂肪垫特大，膝关节伸直时凸出于髌韧带两侧，容易遭受挤压，引起炎症和纤维化 症状为膝前痛 髌韧带附近和髌股关节可有压痛 X线摄片髌下脂肪垫可有粗糙的钙化阴影 61膝关节疼痛的诊疗和治疗Hoffa 病治疗n 对于怀疑髌下脂肪卡压综合征的大运动量患者，一旦保守治疗失效，应尽早施行关节镜手术以明确诊断，切除病灶组织并同时处理合并的
32、损伤，阻断疾病的恶性病理连锁反应。切除增生组织直至脂肪垫、滑膜不再卡压在关节内，彻底冲洗，加压包扎。全部或部分切除髌下脂肪垫6个月后，症状和功能均明显改善。62膝关节疼痛的诊疗和治疗韧带损伤 Ligament Injuriesn 侧副韧带损伤 内侧副韧带损伤 外侧副韧带（外侧韧带复合体）损伤 交叉韧带损伤 前交叉韧带损伤 后交叉韧带损伤 韧带的复合损伤 63膝关节疼痛的诊疗和治疗64膝关节疼痛的诊疗和治疗半月板损伤 Meniscal Tearn 发生于膝关节突然旋转损伤，如跑步者突然改变方向 也可发生于慢性退变过程中，尤其是有膝关节不稳定时 反复膝关节疼痛，交锁时加重，下蹲或膝关节旋转时可引发
33、交锁 轻度积液 关节线压痛 股内侧肌萎缩 McMurray试验阳性（阴性不能排除诊断）X线平片阴性 65膝关节疼痛的诊疗和治疗半月板损伤 Meniscal Tearn MRI诊断半月板损伤的注意事项 半月板表面无清晰的连续性中断，不能诊断半月板撕裂。仅在一个层面有异常信号延伸到半月板表面不能作为诊断的决定因素，此时半月板撕裂的可能性仅为50。两个或两个以上层面出现异常信号延伸到半月板表面时，诊断半月板撕裂的特异性为90。不能仅根据MRI结果，要考虑临床症状。半月板部分切除术后，由于纤维软骨的修复机制，沿切口表面产生不规则的高信号，很难在MRI上区分是残留的半月板还是新的撕裂 66膝关节疼痛的诊
34、疗和治疗半月板损伤治疗n 1.急性期 如关节有明显积液（或积血），应在严格无菌操作下抽出积液；如关节有“交锁”，应用手法解除“交锁”，然后用上自大腿上1/3，下至踝上的管型石膏，固定膝关节于伸直位4周。石膏要妥为塑型，病人可带石膏下地行走。在固定期间和去除固定后，都要积极锻炼股四头肌，以防肌肉萎缩。n 2.慢性期 如经非手术治疗无效，症状和体征明显，诊断明确者，应及早手术切除损伤的半月板，以防发生创伤性关节炎。术后伸膝位加压包扎，次日开始作四头肌静止性收缩练习，23天后开始作直腿抬高运动，以防股四头肌萎缩，两周后开始下地行走，一般在术后23个月可恢复正常功能。n 3.关节镜的应用 关节镜可用于
35、半月板损伤的治疗，半月板边缘撕裂可行缝合修复，通常行半月板部分切除，保留未损伤的部分。对早期怀疑半月板损伤者可行急诊关节镜检查，早期处理半月板损伤，缩短疗程，提高治疗效果，减少损伤性关节炎的发生。通过关节镜手术创伤小，恢复快。67膝关节疼痛的诊疗和治疗感 染69膝关节疼痛的诊疗和治疗骨关节炎 Osteoarthritisn 常见（50岁）*膝关节痛 早期：活动开始时痛、剧院征、上下楼梯时痛、下蹲起立时痛，休息能缓解 中后期：负重痛、行走痛、夜间痛*短时晨僵（32g/dL（320g/L）葡萄糖75血糖浓度 偏振光显微镜*痛风双折射阴性的针状结晶*假痛风双折射阳性的菱形结晶 73膝关节疼痛的诊疗和
36、治疗结晶引起的炎症性关节病74膝关节疼痛的诊疗和治疗特发性骨坏死 Spontaneous Osteonecrosisn 较高龄者（55岁）*大部分无诱因，突然发生膝关节剧痛*夜间痛明显*关节内注射糖皮质激素无效*股骨髁关节面上有压痛*活动度影响不显著*X线摄片显示股骨内髁骨缺损及透亮层。75膝关节疼痛的诊疗和治疗特发性骨坏死 Spontaneous Osteonecrosis76膝关节疼痛的诊疗和治疗隐神经卡压 Saphenous Nerve Entrapment Syndromen 膝关节后内侧缝匠肌的后方有压痛点*小腿、足内侧部感觉减退*卡压点Tinnel征 隐神经：股神经（L2L4）分支
37、，发2支，髌下支分布髌前面皮肤，小腿内侧分支分 布小腿内面和足内侧缘皮肤。77膝关节疼痛的诊疗和治疗近侧胫腓关节不稳定症 Instability of Proximal Tibiofibular Joint n 好发于青春期女性*不固定的膝关节痛及腓总神经麻痹症状*下蹲时小腿麻木*部分为腓骨头习惯性脱位*膝外侧无力，打软，有弹响“少女膝”Girls Knee*多发性、游走性，膝关节最多见*没有器质性病变*无运动损伤、无髌骨不稳定*鹅足部、内侧关节间隙有压痛*大多双侧*可自行消失*有人认为与内分泌因素有关*有些误诊为半月板损伤或髌骨软骨软化症而做 手术，但术后症状依旧 78膝关节疼痛的诊疗和治疗
38、79膝关节疼痛的诊疗和治疗腘窝囊肿 Popliteal Cyst(Bakers Cyst)n 常见*腘窝部的不适或轻度疼痛*腘窝饱满或扪及囊性肿块，没有压痛或轻度压痛*活动度多不受影响*多起于膝关节后内侧腓肠肌半膜肌滑囊或腓肠肌内侧头附近*B超、CT、MRI 80膝关节疼痛的诊疗和治疗81膝关节疼痛的诊疗和治疗前膝关节疼痛n 髌骨软骨软化被用作前膝关节疼痛的统称。但髌骨股骨综合征也常伴有前膝关节疼痛。目前常用的诊断为术语前膝关节疼痛。n 鉴别诊断包括：髌骨软骨软化 症状性膝关节折叠髌骨不齐 脂肪垫综合征(Hoffas disease)髌骨活动异常 髌骨下髌骨前滑囊炎髌骨腱炎 足鹅状滑囊炎髂胫束高张 支持带神经瘤半月板病变 外侧支持带张力高疼痛性双髌骨 术后神经瘤钝挫伤，隐裂 髋部牵涉痛髌骨骨软骨炎 腰骶棘的放射性疼痛辛丁一拉森一约翰逊氏病(Sinding-Larsen-Johansson syndrome)82膝关节疼痛的诊疗和治疗谢谢谢谢 83膝关节疼痛的诊疗和治疗
