1、血栓止血试验诊疗和血栓止血试验诊疗和抗凝治疗抗凝治疗凝血象适用于出血和血栓性疾病进行筛查手术前，穿刺前，拔牙前等损伤性检测，预测可否出血。对出血性疾病，可明确具体诊断，如血友病、DIC、纤溶等。若有异常可推出哪个止血环节有异常，又能提供具体治疗措施临床 临床 临床血栓止血试验诊疗和抗凝治疗2血栓止血试验诊疗和抗凝治疗3凝血瀑布凝血瀑布XIIXIIXVIII外源途径凝血（外源途径凝血（PT）Extrinsic Pathway内源途径凝血内源途径凝血（APTT）Intrinsic PathwayVIIaVII+XXaIIIIaI（纤维蛋白原）纤维蛋白原）FibrinnogenIa(纤维蛋白血凝块纤
2、维蛋白血凝块)Fibrin,ClotVTFPI（凝血酶原）凝血酶原）Prothrombin（凝血酶）（凝血酶）Thrombin组织凝血激酶组织凝血激酶Tissue Thrombolastin F1+2XIXIaIX1.筛选：PT、APTT-推荐替代凝血时间2.临床表现：VII、XII3.理论进展：TF血栓止血试验诊疗和抗凝治疗4常用的止凝血检测项目血小板计数、出血时间测定血小板计数、出血时间测定 PT、APTT、Fbg、TT AT、PC、PS、APC-R DD、FDP、a a2-AP、PAI、PLG、vWF凝血因子：凝血因子：、肝素、低分子量肝素肝素、低分子量肝素血栓止血试验诊疗和抗凝治疗5P
3、T外源性凝血筛查监查口服抗凝治疗-香豆素/华法令等药物国际血液学标准委员会（ICSI）和国际血栓和止血委员会（ICTH）采用 国际正常化比率（INR),作为口服抗凝剂的可靠指标。同一标本在不同实验室用不同的ISI试剂检测PT和PTR相差较大，但INR相同，测得的结果具有可比性，给调整抗凝药物带来福音。优点优点：可比性局限性局限性：1.2.3 （VII、IX、X、II）凝血酶原肽段 F 1+2：是凝血酶原转变成凝血酶过程中水解出来的2个肽段，它的 增高是凝血活性亢进的表现。在应用小剂量抗凝治疗中，F 1+2 的方法更能反映因子Xa水解凝血酶原的活性。血栓止血试验诊疗和抗凝治疗6 INR与华法林
4、国内资料术前预防深静脉血栓 1.52.5髋关节和股骨骨折术前预防 2.02.5深静脉血栓或肺梗死治疗 2.02.8短暂发作的局部缺血 2.02.8心肌梗死 2.53.0动脉血栓 2.53.0心瓣膜置换或修复 2.53.0血栓止血试验诊疗和抗凝治疗7PT结果的临床应用结果的临床应用 肝疾患严重程度的分类肝疾患严重程度的分类 延长秒数延长秒数 严重肝炎的诊断标准严重肝炎的诊断标准活性活性 DIC的诊断标准的诊断标准PT比比 口服抗凝剂的监测口服抗凝剂的监测INR 外因系出血筛选外因系出血筛选PT比值和秒数比值和秒数 手术前常规检查手术前常规检查PT比值和秒数比值和秒数血栓止血试验诊疗和抗凝治疗8F
5、IB降纤药的监测降纤药的监测血栓止血试验诊疗和抗凝治疗9APTT的临床意义的临床意义肝素治疗的监测肝素治疗的监测 APTT比比(1.52.5)内源性出血筛选内源性出血筛选手术前常规手术前常规(代替凝血时间代替凝血时间)血栓倾向的诊断血栓倾向的诊断抗凝物质的检测抗凝物质的检测DIC的诊断的诊断血栓止血试验诊疗和抗凝治疗10HEP（肝素）肝素）肝素分为：1.生理性肝素 2.外源肝素：肝素的生物活性存在差异，因人因病及给药方 式而定肝素的有效性决定：1.肝素的浓度 2.体内的清除机制 3.AT-III的浓度 70%效果减低 50%明显减低 5s），APTT：自然延长或缩短10s以上，延长占70-90
6、%FIB:含量1.5g/L（肝病1.0g/L，白血病4.0g/L，或呈进行性下降，DIC高凝期可增高，低凝期和纤溶亢进期常减低，特异性22%，灵敏度87%。FDP:超过20mg/L，灵敏度85-100%，准确性75%,血栓止血试验诊疗和抗凝治疗17DIC确诊试验D-二聚体是确诊DIC的特异指标，准确率达93%。DIC时，患者血浆D-D含量明显增高，D-D是区别DIC和原发性纤溶症的重要试验。DIC试验诊断中，当PLT.FIB进行性减低，而FDP.DD进行性增高更有诊断意义血栓止血试验诊疗和抗凝治疗18图10 D-二聚体结合静脉加压超声和同期灌注扫描诊断PE，D-二聚体可以筛出30%的病人。29
7、%的病人需要肺血管造影。本法来源于 Bounameaux 等人。可疑可疑PE的诊断步骤的诊断步骤 临床怀疑临床怀疑PE（100）评估主要的临床可能性评估主要的临床可能性(PCP)（低，中，高）低，中，高）测测D-二聚体二聚体 低于临界（低于临界（30）高于临界（高于临界（70）无无PE 静脉加压超声静脉加压超声 阴性（阴性（55）阳性（阳性（15）PE 通气灌注扫描概率通气灌注扫描概率 正常正常/近正常（近正常（13）低低/中（中（35）高（高（7）PCP 低（低（6）中中/高（高（29）肺血管造影肺血管造影 无无PE 阴性（阴性（22）阳性（阳性（7）PE 血栓止血试验诊疗和抗凝治疗19图1
8、0 D-二聚体测定结合静脉加压超声，可以筛出30%的病人，且只有2%的病人需要静脉造影。本法源于Bounameaux 等人。怀疑怀疑DVT的诊断步骤的诊断步骤 临床怀疑临床怀疑DVT（100）评估主要的临床可能性评估主要的临床可能性(PCP)（低，中，高）低，中，高）测测D-二聚体二聚体 低于临界（低于临界（30）高于临界（高于临界（70）无无DVT 静脉加压超声静脉加压超声 阴性（阴性（46）阳性（阳性（24）PCP DVT 低低/中（中（44）高（高（2）静脉造影静脉造影 阴性（阴性（1）阳性（阳性（1）无无DVT DVT 血栓止血试验诊疗和抗凝治疗202004ACCP外科围手术期危险分层
9、低 危：60岁的外科手术 4060岁有额外危险因素（先前VTE、恶 性肿瘤或分子高凝状态）的手术，极高危：具有多种危险因素的外科手术(年龄40 恶性肿瘤、先前VTE),人工膝或髋关节 置换术,髋部骨折手术/大创伤/脊髓损伤等 血栓止血试验诊疗和抗凝治疗21全面质量管理体系 结合临床建立质量管理体系分析前、中、后的质量控制临床医生开化验单临床与检验交流符合病人病情病人准备医护人员培训，注意事项采集后送实验室检查标本是否符合要求合理、有效、经济选择项目、提出建议检验人员专业培训参与临床诊断、查房、医疗活动血栓止血试验诊疗和抗凝治疗22三、怎样根据凝血象分析出血性疾患？血栓止血试验诊疗和抗凝治疗23
10、例1：PLT20109/L、PT 14s/12s、APTT 40s/38s、TT 14s/13s、Fg 2.5g/L分析：主要为血小板减少，如考虑ITP进一步查1.骨髓象巨核细胞是否增多或成熟障碍。2.PAIgG、PAC3。3.血清中抗血小板抗体。4.血小板寿命。治则：1.人血免疫球蛋白 200400mg/Kg.d。2.浓缩血小板 一个治疗单位，2.61011 T1/2 35天。3.免疫抑制剂。血栓止血试验诊疗和抗凝治疗24例2：PLT 100109/L、PT 56s/13s、APTT 54s/38s、TT 13s/13s、Fg 2.0g/L分析：PT、APTT延长，反应内、外凝系统因子缺乏。
11、常见于 1.肝炎、肝硬化、肝癌。2.口服抗凝剂，如华法令。3.维生素K缺乏，如新生儿出血、肠道吸收不良、阻塞性黄疸、敌鼠中毒。症状特点：轻者无出血，但若手术，切口渗血多，不易止血。重者自发性粘膜皮肤出血。治则：1.维生素K1 50100mg/d。2.凝血酶原复合物1020u/Kg.d。血栓止血试验诊疗和抗凝治疗25例3：PLT 100109/L、PT 12s/12s、APTT 100s/40s、TT 12s/12s、Fg 2.0g/L分析：APTT延长，反应内凝因子缺乏，如血友病，经纠正试验或VIII:C、IX:C可确定血友病甲或乙。临床特点：1.自幼小外伤出血不止。2.男患发病。3.性染色体隐性遗传家族史。治则：1.血友病甲输人血因子VIII浓缩剂1020u/kg，Q812小时，也可用冷沉淀。2.血友病乙输凝血酶原复合物1020u/kg.d血栓止血试验诊疗和抗凝治疗26DIC：PLT 50109/L、PT 26s/12s、APTT 58s/38s、TT18s/12s、Fg 2.0g/L、3P(+)、FDP定量增多、D-二聚体增多临床特点：有引起DIC的疾病，可出现低血压、出血、栓塞、溶血。治则：肝素。补凝血因子。抗纤溶。.注意：3P可出现假阳性：抗凝不佳。混合不匀。采血不顺，泡沫太多。血肿，导管采血。输过陈旧血浆。放置过久，可致PT、APTT延长。血栓止血试验诊疗和抗凝治疗27
