1、行为观察与治疗总述 住院的慢性精神病患者具有明显的社会适应不良，情感淡漠、意志减退、行为退化等。这些与疾病有关，也与住院环境及看管模式 有关，药物虽对控制精神症状有效，但对恢复和提高患者社会功能明显不足，会影响生活质量。行为治疗可以弥补药物治疗的不足。概念 行为治疗是以减轻或改善患者的症状或不良行为为目标的一类心理治疗技术的总称。它的发展已有上百年的历史，具有针对性强、易操作、疗程短、见效快等特点。由于学派理论甚多，它的种类名称也呈现百家争鸣的局面。理论背景 20世纪初，一个不承认自己是心理学家的心理学家”巴甫洛夫，很多人将他的经典条件反射作为行为主义心理学的开端。巴甫洛夫通过动物实验的结果，
2、进而演绎和推论人的心理，而后新行为主义心理学家斯金纳建立了操作条件反射，更推进了行为主义的发展。而行为疗法就是依据行为主义的条件反射与行为学习的原理，消除和纠正异常行为并建立一种新的条件反射和行为的治疗方法。到了20世纪70年代，在整个心理治疗领域中，行为治疗被称为第二种势力，是心理治疗发展史中的第二个里程碑。理论背景行为治疗的概念最早有斯金纳和利得斯莱于20世纪50年代提出。以实验心理学及心理学中行为学派的理论和观点为基础，其理论渊源主要来自四个方面：理论背景1Pavlov经典条件反射学说有关实验性神经症模型的理论，强调条件化刺激和反应的联系及其后继反应规律，解释行为的建立、改变和消退。2
3、Sknner的操作条件反射学说，阐明“奖励性”或“惩罚性”操作条件对行为的塑造。3Bandura及Watson的学习理论，前者强调社会性学习对行为的影响，后者认为任何行为都是可以习得或弃掉的。4Jacom的再教育论认为病态行为可通过教育改变和改造。理论基础理论基础条件反射理论条件反射理论早期的行为主义心理学认为，一切心理活动都是从刺激到行为的反应，都可以简化为刺激-反应（S-R）的活动和单纯的适应功能。所谓刺激是指引起机体行为的内部和外部的变化，而反应则是指构成行为最基本成分的肌肉收缩和腺体分泌。巴普洛夫提出经典条件反射。认为人和动物的心理活动，包括人的一切智慧行为和随意运动都是无条件反射基础
4、上形成的条件反射。斯金纳提出操作条件反射，其基本规律是：自发性行为在先，强化在后；行为表现的频率随该行为造成的结果而改变（效果律）；取消强化物可使原已习得的操作行为消退（消退律）。与经典条件反射实验相比，操作反应是自发性的，虽有条件刺激和条件反应，但无明确的非条件反应出现。在行为主义看来，任何复杂的行为以及变态的行为都来自学习，尤其是早期的行为实践。理论基础理论基础情绪理论情绪理论原始的情绪模式表现为恐惧、愤怒和爱，而其他的各种复杂情绪是通过条件作用而逐渐形成的，情绪反应可以归结为特定内脏变化的行为表现。理论基础理论基础环境决定论环境决定论行为主义认为，人的一切心理现象和行为都是环境塑造的结果
5、，而且行为是可以通过教育变化的，否认遗传和本能对行为的作用。新行为主义的社会学习理论认为，人类不仅通过自身行为被强化而习得新的反应，而且还可以通过观察他人（榜样）完成的行为而习得新的行为。理论基础理论基础人格理论人格理论认为人格是在环境的影响下形成的一切动作的总和，是所有的各种习惯系统的最后产物。人在与社会相互作用的过程中形成了多种行为习惯系统，而所谓人格不过是诸多习惯系统中占有优势的习惯系统。行为主义看来，人格并非一成不变，而是可以通过改变环境和行为而得以重塑。适应范围适应范围1恐怖症、强迫症和焦虑症等神经症。2抽动症、肌痉挛、口吃、咬指甲和遗尿症等习得性的不良习惯。3贪食、厌食、烟酒和药物
6、成瘾等自控不良行为。4阳痿、早泄、阴道痉挛、性感或性乐缺乏等性功能障碍。5恋物癖、异性服装癖、露阴癖等性变态。6慢性精神分裂症和精神发育迟缓的某些不良行为。7轻性抑郁状态及持久的情绪反应等。基本原则基本原则 1、以普通心理学中的学习原理为基础，无需引入特别的理论假说 2、否认行为的遗传和本能的作用，认为环境和教育决定一切，也决定症状的形成和消退 3、在研究题材上和治疗上只重视可观察当事人的外显行为，即使是内隐的语言习惯也被认为是由外显的语言习惯逐渐演变而来的 4、认为变态行为和正常行为之间并无质的区别，而只是数量上的差异，即过剩和不足，行为治疗的实质就是消退过剩的反应，建立缺乏和不足的反应，即
7、“去其有余，或补其不足”5、人格是一切动作的总和，是各种习惯系统的最后产物，重建人格就是建立新的行为习惯 6、行为治疗只需就事论事，不必考虑深层的原因。行为治疗只需就事论事，不必考虑深层的原因。一般要点一般要点 1、确定需要治疗的靶行为 2、具体描述分析靶行为，如有多个靶行为，要确定治疗的先后顺序与最佳方案 3、与被治疗者一道确定治疗的具体实施方案 4、指导当事人如何实施方案 行为治疗的治疗过程行为治疗的治疗过程 与其他学派的治疗者的相比，行为治疗者对治疗过程关心得较少，他们更关心设立特定的治疗目标。而特定的治疗目标是治疗者经过对来访者的行为的观察，对其行为进行功能分析后，帮助来访者制定的。治
8、疗目标一旦确定，新的条件作用的学习过程就可以开始进行。行为治疗的治疗过程行为治疗的治疗过程 布莱克姆（Blackham）等人曾提出提高适应性行为出现的频率和强度的6个治疗步骤。这6个步骤是：（1）以操作性述评确定和阐明需要发迹的行为；（2）获取希望出现的靶行为的基线水平；（3）设置有助于靶行为发生的情境；（4）确认潜在的强化刺激和事件；（5）强化希望出现的靶行为或强化一系列接近靶行为的行为；（6）持续记录行为的变化并据此评价治疗的疗效。行为治疗的治疗过程行为治疗的治疗过程 董经武亦曾将行为治疗的实施过程分为下列几个步骤：（1）了解来访者现有问题行为及其原因；（2）分析、辨别并确定目标行为；（3
9、）关键的不良行为的构成层次；（4）在治疗前，观察来访者不良行为发生次数并确定基数；（5）有无有意义的行为的不断出现；（7）着眼于调节行为的后果或着眼于教授新的行为。行为治疗的治疗过程行为治疗的治疗过程 在上述论述中，我们可以注意到行为治疗过程中的主要内容有3项：（1）确认来访者的不良行为，据此可制定治疗目标、选择治疗技术和方法；（2）以适当的技术方法对不良行为进行矫正，帮助来访者建立起新的行为方式；（3）记录行为的基线水平及变化过程，以评价治疗过程。行为治疗的方法系统脱敏法系统脱敏法这一方法于本世纪50年代由精神病学家沃尔帕所创。它是整个行为疗法中最早被系统应用的方法之一。最初，沃尔帕是在动物
10、实验中应用此法的。他把一只猫置于笼子里，每当食物出现引起猫的进食反应时，即施以强烈电击。多次重复后，猫即产生强烈的恐惧反应，拒绝进食。最后发展到对笼子和实验室内的整个环境都产生恐惧反应。即形成了所谓“实验性恐怖症”。然后，沃尔帕用系统脱敏法对猫进行矫治，逐渐使猫消除恐惧反应，只要不再有电击，最终回到笼中就食也不再产生恐惧。此后，沃尔帕便把系统脱敏疗法广泛运用于人类的临床实践。实施这种疗法时，首先要深入了解患者的异常行为表现(如焦虑和恐惧)是由什么样的刺激情境引起的，把所有焦虑反应由弱到强按次序排列成“焦虑阶层”。然后教会患者一种与焦虑、恐惧相抗衡的反应方式，即松弛反应，使患者感到轻松而解除焦虑
11、；进而把松弛反应技术逐步地、有系统地和那些由弱到强的焦虑阶层同时配对出现，形成交互抑制情境(即逐步地使松弛反应去抑制那些较弱的焦虑反应，然后抑制那些较强的焦虑反应)。这样循序渐进地，有系统地把那些由于不良条件反射(即学习)而形成的、强弱不同的焦虑反应，由弱到强一个一个地予以消除，最后把最强烈的焦虑反应(即我们所要治疗的靶行为)也予以消除(即脱敏)。异常行为被克服了，患者也重新建立了一种习惯于接触有害刺激而不再敏感的正常行为，这就是系统脱敏疗法。它在临床上多用于治疗恐怖多用于治疗恐怖症、症、强迫性神经症强迫性神经症以及某些适应不良性行为。以及某些适应不良性行为。行为治疗的方法厌恶疗法厌恶疗法厌恶
12、疗法是一种帮助人们(包括患者)将所要戒除的靶行为(或症状)同某种使人厌恶 的或惩罚性的刺激结合起来，通过厌恶性条件作用，从而达到戒除或减少靶行为出现的目的。这一疗法也是行为治疗中最早和最广泛地被应用的方法之一。在临床上多用于戒除吸烟、吸毒、酗酒、各在临床上多用于戒除吸烟、吸毒、酗酒、各种性行为异常和某些适应不良性行为种性行为异常和某些适应不良性行为，也可以用于治疗某些强迫症。厌恶刺激可采用疼痛刺激(如橡皮圈弹痛刺激和电刺激)、催吐剂(如阿朴吗啡)和令人难以忍受的气味或声响刺激等，也可以采取食物剥夺或社会交往剥夺措施等，还可以通过想象作用使人在头脑中出现极端憎厌或无法接受的想象场面，从而达到厌恶
13、刺激强化的目的。例如，要戒除酗酒的不良行为，可以在酗酒者个人生活习惯中最喜欢喝酒的时刻进行，使用催吐吗啡或电击等惩罚性刺激，造成对酒的厌恶反应，从而阻止并消除原来酗酒的不良行为。又如，戒烟，可以采用“戒烟糖”、“戒烟漱口水”等，都可以直接或间接使吸烟者在吸烟时感觉到一种难受的气味，而对吸烟产生厌恶感，以至最终放弃吸烟的不良行为。行为治疗的方法行为塑造法(shaping)。这是根据斯金纳的操作条件反射原理设计出来的，目的在于通过强化(即奖励)而造成某种期望出现的良好行为的一项行为治疗技术。一般采用逐步进级的作业，并在完成作业时按情况给予奖励(即强化)，以促使增加出现期望获得的良好行为的次数。有人
14、认为最有效的强化因子(即奖励方法)之一是行为记录表，即要求患者把自己每小时所取得的进展正确记录下来，并画成图表。这样做本身就是对行为改善的一种强大推动力。根据图表所示的进展，治疗者还可应用其它强化因子，当作业成绩超过一定的指标时即给予表扬或奖励。此外，还可采用让患者得到喜爱的食物或娱乐等办法，通过这种方式来塑造新的行为，以取代旧的、异常的行为。为了使治疗效果得以保持和巩固，在应用这一治疗方法时，需要特别注意如何帮助患者把在特定治疗情境中学会的行为转换到家庭或工作的日常生活现实环境中来。此法的适用范围包括此法的适用范围包括孤独症孤独症儿童说话，改善或消除恐怖症、儿童说话，改善或消除恐怖症、神经性
15、厌食症神经性厌食症、肥胖症及其他神、肥胖症及其他神经症的行为；也可以用来改善或促进精神分裂症病人的社交和工作的行经症的行为；也可以用来改善或促进精神分裂症病人的社交和工作的行为；在社会教育中，可用于对低能者的训练以及用于治疗某些性功能障为；在社会教育中，可用于对低能者的训练以及用于治疗某些性功能障碍等。碍等。行为治疗的方法代币治疗法代币治疗法代币法是行为疗法中运用最广泛的方法之一，也称表征性奖励制。用奖励强化所期望的行为，用惩罚消除不良行为而达到目的。代币制疗法。这是在斯金纳的操作条件反射理论，特别是条件强化原理的基础上形成并完善起来的一种行为疗法。它通过某种奖励系统，在病人做出预期的良好行为
16、表现时，马上就能获得奖励，即可得到强化，从而使患者所表现的良好行为得以形成和巩固，同时使其不良行为得以消退。代币作为阳性强化物，可以用不同的形式表示，如用记分卡、筹码和证券等象征性的方式。代币应该具有现实生活中“钱币”那样的功能，即可换取多种多样的奖励物品或患者所感兴趣的活动，从而获得价值。用代币作为强化物的优点在于不受时间和空间的限制，使用起来极为便利，还可进行连续的强化；只要患者出现预期的行为，强化马上就能实现；用代币去换取不同的实物，从而可满足受奖者的某种偏好，可避免对实物本身作为强化物的那种满足感，而不致于降低追求强化(奖励)的动机。并且在患者出现不良行为时还可扣回代币，使阳性强化和阴
17、性强化同时起作用而造成双重强化的效果。代币制疗法不仅可用于个体，而且可在集体行为矫治中实施。可以在医院，也可以在学校中广泛使用，甚至可在精神病院、在特殊教育的班级中以及在工读学校、管教所和监狱中使用。临床实践表明，在临床实践表明，在多动症多动症儿童、药瘾者和酒癖者等的矫治中，在衰退的精神病儿童、药瘾者和酒癖者等的矫治中，在衰退的精神病人的康复中代币制疗法都有良好的效果。人的康复中代币制疗法都有良好的效果。代币治疗法代币治疗法1）条件反射条件反射的形成和建立，就是条件刺激取代无条件刺激，形成特定的“刺激反应”关系的获得过程。在斯金纳的操作性条件反射里，控制变量是实验者所设定和控制的实验变量，即第
18、三变量。在斯金纳操作箱里，只要老鼠“压杠杆”（第三变量），就能取得“食物”，而在我们日常生活中，也是将这第三变量与我们的目标行为联系在一起。2）强化：强化：这里主要是指阳性强化，也就是鼓励法。强化是使一个人积极寻求目标行为或活动的原因。每次完成所指定的行为或没有发生规定禁止的行为，就可以得到相应的奖励。3）行为自控：行为自控：人的行为可以自己调控自己，不一定被外界左右。一个人的认知会有相应的行为反映。因此心理学家认为，个体既然可以通过社会学习形成那些不良或不适应行为，也可以通过社会学习获得这些行为，反之亦然。人的主观能动性起了很大的作用。4）消退训练：消退训练：根据条件反射的原理，当某种行为不
19、得到强化或不被引起重视时，行为就会消退。这种强化是指没有过多的受到重视和批评。如小孩子在班级里调皮捣蛋若不受到老师的过多批评和注意，行为可能就会消退。我认为代币法是结合奖励法、行为塑造法、行为契约法、自我调控于一体的方法。代币治疗法代币治疗法 使用代币法中应注意的事项使用代币法中应注意的事项（一）与案主共同协商，制定代币系统（一）与案主共同协商，制定代币系统1、细化目标行为、细化目标行为2、寻找案主生活爱好，灵活运用，确定、寻找案主生活爱好，灵活运用，确定交换系统交换系统（二）与案主达成约定，督促其行为（二）与案主达成约定，督促其行为1、寻找监督对象，保证日常监督、寻找监督对象，保证日常监督2
20、、共同坚定协议，以增加约束力、共同坚定协议，以增加约束力1.细化目标行为细化目标行为代币治疗法代币治疗法 （三）代币交换系统还需要随时间调整，（三）代币交换系统还需要随时间调整，注重培养其内部动机注重培养其内部动机 1、经常鼓励，让他感受到代币的乐趣、经常鼓励，让他感受到代币的乐趣 2、阶段性调整代币系统，从外部动机阶段性调整代币系统，从外部动机逐渐转化为内部动机逐渐转化为内部动机 行为治疗的方法暴露疗法暴露疗法暴露疗法。这是一种主要用于治疗恐怖症的行为治疗技术。其治疗原则是让患者较长时间地想象恐怖的观念或置身于严重恐怖的环境，从而达到消退恐惧消退恐惧的目的。1967年斯坦夫尔和列维斯 比如对
21、于恐惧症 害怕蜘蛛的情况 行为疗法就通过先观察假蜘蛛 然后触摸假蜘蛛 然后观察真的蜘蛛等循序渐进的方式进行治疗 总之是通过从改变行为开始治疗患者 行为治疗的方法松弛反应训练松弛反应训练松弛反应训练,这是一种通过自我调整训练，由身体放松进而导致整个身心放松，以对抗由于心理应激而引起交感神经兴奋的紧张反应，从而达到消除紧张和强身祛病目的的行为训练技术。一般的松弛反应训练方法，使用较多的是雅可布松所首创的渐进性松弛法。此法可使被试者学会交替收缩或放松自己的骨骼肌群，同时能体验到自身肌肉的紧张和松弛的程度以及有意识地去感受四肢和躯体的松紧、轻重和冷暖的程度，从而取得松静的效果。我国的气功、印度的瑜珈和
22、日本的坐禅等都能起到类似的作用。一般认为，不论何种松弛反应训练技术，只要产生松弛反应都必须包含四种成份：产生松弛反应都必须包含四种成份：安静的环境；被动、舒适的姿势；心情平静，肌肉放安静的环境；被动、舒适的姿势；心情平静，肌肉放松；精神内守松；精神内守(一般通过重复默念一种声音，一个词或一一般通过重复默念一种声音，一个词或一个短句来实现个短句来实现)。行为治疗的方法 据国内外的实验研究证实，松弛反应训练能产生如下的生理效应：交感神经系统活动降低，耗氧量降低，心率、呼吸率减慢，收缩压下降，脑电波多呈a波等。因此，一般说来，能产生松弛反应的疗法，都能对抗紧张和焦虑。松弛反应疗法由于简便易行，还可以
23、自我训练，故它不仅是系统脱敏法的一个重要环节；而且与生物反馈仪并用可收到生物反馈治疗单独进行时所得不到的效果；对于高血压、失眠、头痛、心律失常以及各种由于心理应激(紧张)所造成的疾患都有良好的疗效。今天，各种松弛反应训练技术在世界各国已广泛地成为人们用以增强体质，预防和治疗疾病，特别是慢性病的一种有效方法。而且还广泛地运用于体育竞赛、文艺表演以及一切可能产生紧张、焦虑的情境，以对抗紧张和焦虑，从而保持和发挥良好的竞赛和表演效果。行为治疗的方法生物反馈治疗是一种借助于电子仪器，让人们能够知道自己身体内部正在发生变化的行为矫治技术。通过生物反馈治疗有助于患者调整和控制自己的心率、血压、胃肠蠕动、肌
24、紧张程度、汗腺活动和脑电波等几乎包括所有的身体机能的活动情况，从而改善机体内部各个器官系统的功能状态，矫正对应激的不适宜反应，达到防治疾病的目的。生物反馈是在60年代开始由美国心理学家米勒根据操作式条件反射学习理论，首先在动物身上进行内脏反应训练的实验研究，于1967年首次获得成功，从而创立了这一崭新的治疗技术。按照传统的观念认为，骨骼肌(随意肌)是人能够随意控制的，而内脏和腺体等平滑肌(不随意肌)则受自主神经支配，是不能随意控制的，米勒所创立的生物反馈技术第一次打破了这一传统观念，用科学事实证明，通过特殊的学习和训练，人也可以学会知道和随意地控制自己的心脏、血管、胃肠、肾脏和各种腺体等内脏器
25、官的活动，就像随意控制骨骼肌群那样。临床实践证明，生物反馈确实是一种行之有效的行为治疗技术。生物反馈和松弛反应训练相结合，可以使人更快、更有效地通过训练学会使用松弛反应来对使用松弛反应来对抗并消除一般的心理、情绪应激症状；同时在临床上，已被广泛地应用于治疗抗并消除一般的心理、情绪应激症状；同时在临床上，已被广泛地应用于治疗各科心身疾病、神经症和某些精神病。各科心身疾病、神经症和某些精神病。行为治疗的方法自控法自控法自控法主要通过确定目标、自我监察、自我强化等手段达到消除不良习惯性行为。主要适用于戒烟、戒酒、戒毒瘾及治疗贪食症等。人的行为可以自己调控自己，不一定被外界左右。一个人的认知会有相应的
26、行为反映。因此心理学家认为，个体既然可以通过社会学习形成那些不良或不适应行为，也可以通过社会学习获得这些行为，反之亦然。人的主观能动性起了很大的作用。行为治疗方法的共同特点行为治疗方法的共同特点各种行为治疗主法的共同特点是：（）治疗只能针对当前来访者有关的问题而进行，至于揭示问题的历史根源、自知力或领悟，通常人为是无关紧要 的；（）治疗以特殊的行为为目标，这种行为可以是外显的，也可以是内在的。那些要改变的行为常被看作是心理症状的表现。（）治疗的技术通常都是从实验中发展而来，即是以实验为基础的。（）对于每个求治者，施治者根据其问题和本人的有关情况，采用适当的行为治疗技术。在上述论述中，我们可以注
27、意到行为治疗过程中的主要内容有3项：（1）确认来访者的不良行为，据此可制定治疗目标、选择治疗技术和方法；（5）有无有意义的行为的不断出现；早期的行为主义心理学认为，一切心理活动都是从刺激到行为的反应，都可以简化为刺激-反应（S-R）的活动和单纯的适应功能。如对广场恐怖症可对56名患者同时进行治疗，即同时暴露于恐怖情境，疗效与个别应用时相同。按照传统的观念认为，骨骼肌(随意肌)是人能够随意控制的，而内脏和腺体等平滑肌(不随意肌)则受自主神经支配，是不能随意控制的，米勒所创立的生物反馈技术第一次打破了这一传统观念，用科学事实证明，通过特殊的学习和训练，人也可以学会知道和随意地控制自己的心脏、血管、
28、胃肠、肾脏和各种腺体等内脏器官的活动，就像随意控制骨骼肌群那样。治疗目标一旦确定，新的条件作用的学习过程就可以开始进行。（）治疗只能针对当前来访者有关的问题而进行，至于揭示问题的历史根源、自知力或领悟，通常人为是无关紧要 的；3贪食、厌食、烟酒和药物成瘾等自控不良行为。1）条件反射的形成和建立，就是条件刺激取代无条件刺激，形成特定的“刺激反应”关系的获得过程。使用代币法中应注意的事项行为治疗的概念最早有斯金纳和利得斯莱于20世纪50年代提出。早期的行为主义心理学认为，一切心理活动都是从刺激到行为的反应，都可以简化为刺激-反应（S-R）的活动和单纯的适应功能。此后，沃尔帕便把系统脱敏疗法广泛运用
29、于人类的临床实践。行为治疗的概念最早有斯金纳和利得斯莱于20世纪50年代提出。行为主义看来，人格并非一成不变，而是可以通过改变环境和行为而得以重塑。临床实践证明，生物反馈确实是一种行之有效的行为治疗技术。1Pavlov经典条件反射学说有关实验性神经症模型的理论，强调条件化刺激和反应的联系及其后继反应规律，解释行为的建立、改变和消退。各种行为治疗主法的共同特点是：总结 慢性精神病患者长期与家庭、社会分离，在单一、封闭的护理管理模式中，形成了孤僻、懒散、行为退化等不良行为。通过开展行为治疗，改变了患者原来的生活方式，陶冶了情操，丰富了住院生活，每天生活有规律，分散了对自身病情的注意力，精神症状得到
30、有效缓解。从各种活动的全过程中，患者体会到参与的艰辛与收获的快乐，唤醒了他们对美好生活的憧憬和热爱生活，劳动技能也得到了提高。对社会能力、个人整洁、抑郁、激惹有显著意义，延缓精神衰退，提高住院生活质量。总结在接受行为治疗训练后，患者之间、患者与护士、与社会之间交往增多，使其逐渐懂礼貌和友好待人，对自己周围的事物增强了吸引力和注意力，同时唤起他们对以前院外正常生活的回忆，逐渐调动了主观能动性，使其重新建立自我护理能力。在每月1次的院外活动中，患者之间学会了相互关爱，使他们觉得自己生活在一个幸福的大家庭中，改善了社会能力，提高了社会兴趣。同时院外活动使患者体会到拥有健康的快乐，回归社会的美好，树立起战胜疾病的信心，积极与工作人员配合治疗。
