1、规培呼吸科病例讨论支气管扩张本次规培医师疑管管扩扩张张症症的的诊诊断、断、鉴鉴别别诊诊断断和和治治疗。疗。三、三、熟熟悉悉支支气气管管扩扩张张症症的的病病因、因、发发病病机机制制及及病病理。理。四、四、支支气气管管扩扩张张症症的的概概念念和和预预防、防、预预后。后。五、五、咯咯血血的的鉴鉴别、别、治治疗。疗。（拓拓展展内内容）容）病情简介第第一一师师医医院院呼呼吸吸血血液液科科 入入院院时时间：间：2 20 01 18 8年年8 8月月6 6日日 出出院院时时间：间：年年 月月 日日患患者者X XX X 女女 5 55 5岁岁 汉汉族族 主主诉：诉：咯咯血血4 4天。天。病情简介 患者于4天前
2、无明显诱因出现咯血，每次约2ml左右，呈鲜红色，5次左右/天，遂就诊于当地医院，行胸部CT提示：1.右肺中叶感染伴内侧段局部支气管扩张；2.右肺上叶纤维条索及小结节。给予某头孢类抗生素口服及止血药物治疗（具体不详），症状无明显改善，今为进一步诊治转来我院，门诊以支气管扩张并咯血收入。病程中，患者精神欠佳、饮食尚可，入眠可，大小便正常，体重无明显变化，无发热、胸痛、盗汗，无咳脓臭痰。病情史。史。锁锁骨骨固固定定术；术；于于2 20 01 14 4年年因因子子宫宫肌肌瘤瘤于于我我院院行行子子宫宫全全切切术。术。否否认认肝肝炎、炎、结结核核等等传传染染病病史，史，否否认认高高血血压、压、冠冠心心病、
3、病、糖糖尿尿病病等等病病史。史。否否认认食食物物药药物物过过敏敏病情 病情简介 分呼吸：23次/分血压：117/80mmHg 病情简介体格检查 神志清，精神欠佳，发育正常，营养中等。步入病房，自主体位。查体合作，应答切题。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点。全身浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音粗，右肺闻及部分湿性啰音。心率92次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,未见胃肠型及蠕动波,胆囊Murphy征阴性。双下肢无水肿。病情简介实验室检查 血气分析：PH:7.42，PaO2:73mmHg，PaCO2:38.8mmHg，BE:0.5mmol/l，SO2:94.8%。K+3
4、.73mmlo/L,Na+144mmol/L。病情简介部CT+肺CTA：1.右肺中叶支气管扩张；2.左肺上叶少量炎症；3.双侧胸腔少量积液、双侧局部胸膜肥厚，提示：左侧锁骨呈术后改变；4.肺动脉扫描未见明显异常。该患者可能的诊断？POINT1初步诊断临床思维总结临床思维总结该患者诊断为：13第一步：病人是咯血还是呕血？第二步：咯血量：少量、中量还是大量？第三步：咯血颜色？1)2)咯血:病史及相关检查需要完善的检查？POINT2支气管扩张症（bronchiectasis）支气管扩张症（支气管扩张症（bronchiectasis）多见于儿童和青年。大）多见于儿童和青年。大多继发于急、慢性呼吸道感染
5、和支气管阻塞后，反复发生支多继发于急、慢性呼吸道感染和支气管阻塞后，反复发生支气管炎症，致使支气管壁结构破坏，引起支气管异常和持久气管炎症，致使支气管壁结构破坏，引起支气管异常和持久性扩张。临床表现主要为慢性咳嗽、咯大量脓痰和（或）反性扩张。临床表现主要为慢性咳嗽、咯大量脓痰和（或）反复咯血。近年来随着急、慢性呼吸道感染的恰当治疗，其发复咯血。近年来随着急、慢性呼吸道感染的恰当治疗，其发病率有减少趋势。病率有减少趋势。临床表现1.持续或反复的咳嗽、咳痰或咳脓痰2.咯血（50-70%）3.急性感染时可并发肺炎体征 病变部位常可闻及湿啰音，有时可闻及哮鸣音 长期慢性患者常伴有发绀、杵状指(趾)及心
6、衰等体征鉴别诊断弥漫性泛细支气管炎咯 血（Hemoptysis Hemoptysis）咯血（咯血（hemoptysishemoptysis）是指喉及喉一下呼吸道任何是指喉及喉一下呼吸道任何部位部位的出血，的出血，经经口口排出者排出者 一、定 义病 因1.1.支气管疾病支气管疾病 支扩、支气管肺癌支扩、支气管肺癌2.2.肺部疾病肺部疾病 肺炎、结核、肺淤血肺炎、结核、肺淤血3.3.心血管疾病心血管疾病 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄4.4.全身性疾病全身性疾病 血液病、风湿性疾病血液病、风湿性疾病5.5.其他其他 替代性月经、外伤等替代性月经、外伤等 咯血咯血 呕血呕血 病因病因 肺结核，支气管扩张症，肺
7、结核，支气管扩张症，消化性溃疡，肝硬化，胆道出血消化性溃疡，肝硬化，胆道出血 肺炎，肺癌，心脏病肺炎，肺癌，心脏病 急性糜烂出血性胃炎急性糜烂出血性胃炎 出血前症状出血前症状 喉部痒感，胸闷，咳嗽喉部痒感，胸闷，咳嗽 上腹不适，恶心，呕吐上腹不适，恶心，呕吐 出血方式出血方式 咯出咯出 呕出，可为喷射状呕出，可为喷射状血色血色 鲜红鲜红 棕黑，暗红棕黑，暗红 血中混有物血中混有物 痰，泡沫痰，泡沫 食物残渣，胃液食物残渣，胃液反应反应 碱性碱性 酸性酸性黑便黑便 没有没有 有有出血后痰性状出血后痰性状 常有血痰数日常有血痰数日 无痰无痰大多继发于急、慢性呼吸道感染和支气管阻塞后，反复发生支气管
8、炎症，致使支气管壁结构破坏，引起支气管异常和持久性扩张。病因 肺结核，支气管扩张症，消化性溃疡，肝硬化，胆道出血（6）肺梗死引起咯血为黏稠暗红色血痰。咯血 呕血右肺上叶纤维条索及小结节。病程中，患者精神欠佳、饮食尚可，入眠可，大小便正常，体重无明显变化，无发热、胸痛、盗汗，无咳脓臭痰。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点。2018-8-14肺部CT+肺CTA：1.出血后痰性状 常有血痰数日 无痰近年来随着急、慢性呼吸道感染的恰当治疗，其发病率有减少趋势。咯血 呕血（6）肺梗死引起咯血为黏稠暗红色血痰。否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压、冠心病、糖尿病等病史。实验室检查一、掌握支气管扩张症的临床表
9、现。三、熟悉支气管扩张症的病因、发病机制及病理。中量咯血：每日咯血量在100-500ml有条件可行气管插管、硬质支气管镜吸引或气管切开。小量咯血：每日咯血量在小量咯血：每日咯血量在100ml100ml以内以内中量咯血：每日咯血量在中量咯血：每日咯血量在100-500ml 100-500ml 大量咯血：大量咯血：500ml500ml为大咯血或一次咯血为大咯血或一次咯血100-500ml100-500ml 咯 血 量 的 估 计（1 1）因肺结核、支气管扩张症、肺脓肿和出血性）因肺结核、支气管扩张症、肺脓肿和出血性疾病所致咯血，其颜色为鲜红色。疾病所致咯血，其颜色为鲜红色。（2 2）铁锈色血痰可见
10、于肺炎球菌肺炎，也可见于）铁锈色血痰可见于肺炎球菌肺炎，也可见于肺吸虫病和肺泡出血。肺吸虫病和肺泡出血。（3 3）砖红色胶胨样痰见于典型的肺炎克雷伯杆菌）砖红色胶胨样痰见于典型的肺炎克雷伯杆菌肺炎。肺炎。（4 4）二尖瓣狭窄所致咯血多为暗红色。）二尖瓣狭窄所致咯血多为暗红色。（5 5）左心衰竭所致咯血为浆液性粉红色泡沫痰。）左心衰竭所致咯血为浆液性粉红色泡沫痰。（6 6）肺梗死引起咯血为黏稠暗红色血痰。）肺梗死引起咯血为黏稠暗红色血痰。咯血的颜色和性状咯血的颜色和性状 -来源于来源于内科学内科学治疗方案POINT3对症治疗（咯血）对症治疗（咯血）小量咯血：休息、镇静、止血小量咯血：休息、镇静、
11、止血 中等或大量咯血：患侧卧位中等或大量咯血：患侧卧位 、镇静、止血（垂体、镇静、止血（垂体后叶素）。后叶素）。大咯血治疗：大咯血治疗：咯血窒息是咯血致死的主要原因，咯血窒息是咯血致死的主要原因，大咯血应及时抢救。头低脚高大咯血应及时抢救。头低脚高4545 的俯卧位，同时拍击健侧背部，保持充分体位引流，尽快使积血和血块由的俯卧位，同时拍击健侧背部，保持充分体位引流，尽快使积血和血块由气管排出，或直接刺激咽部以咳出血块。有条件可行气管插管、硬质支气管气管排出，或直接刺激咽部以咳出血块。有条件可行气管插管、硬质支气管镜吸引或气管切开。并镜吸引或气管切开。并积极采取可靠的治疗方法：垂体后叶素、支气管动脉积极采取可靠的治疗方法：垂体后叶素、支气管动脉栓塞术、外科手术。栓塞术、外科手术。
