1、 继发性原发性或特发性炎性脱髓鞘病中枢神经系统脱髓鞘病髓鞘形成障碍型髓鞘破坏型中枢神经系统炎性脱髓鞘病的分类adrenoleukodystrophycentral pontine myelinolysisAdrenomyeloneuropathy.lexanderdiseaseDelayed encephalopathy CO poisoningMSNMO Balo diseaseo 特发性炎性脱髓鞘的定义：由自身特异性免疫反应介导的脑和/或脊髓的髓鞘破坏、脱失而引起的一类疾病。o 病理特点：1.神经纤维髓鞘破坏，病灶呈多发性、播散性。2.分布于CNS白质，小血管周围炎性细胞浸润呈“套袖样”改
2、变。3.神经细胞、轴突、支持组织相对保持完整。中枢神经系统炎性脱髓鞘病的分类中枢神经系统炎性脱髓鞘病的分类原发性或特发性炎性脱髓鞘病原发性或特发性炎性脱髓鞘病MS、NMO(s)、ON、Balo disease、ADEM、CIS.视神经脊髓炎视神经脊髓炎一、定义：是一种主要累及视神经和脊髓的中枢神经系统（CNS）炎性脱髓鞘病。又称Devic病或Devic综合症。二、发病机制o NMO主要致病机制为自身反应性抗AQP4抗体引起的补体激活系统，导致炎性脱髓鞘病变、坏死及血管透明样变性。AQP4主要分布在视神经、脊髓和下丘脑，在与毛细血管、软脑膜直接接触的星形胶质细胞及其终足上表达最丰富，尤其在软膜下
3、、室膜下及下丘脑区域分布广泛。水通道4（AQP4)CNSCNS主要水通道蛋白，主要在主要水通道蛋白，主要在血脑屏障和脑血脑屏障和脑-脑脊液屏障上脑脊液屏障上的星形胶质细胞终足表达，主的星形胶质细胞终足表达，主要调节水平衡要调节水平衡NMO可能发病机制J.-i.Kira/Pathophysiology (2010)o 1.发病年龄：2141岁最多，男女均可发病。NMO发病前也可有病毒感染的症状，如头痛、发热、肌痛、呼吸系统或胃肠道症状。o 2.急性横贯性或播散性脊髓炎以及双侧同时或相继发生的视神经炎是本病特征性表现。三、临床表现o 2.1脊髓症状：可为脊髓完全横断的表现，从数小时至数天内的运动、
4、感觉和括约肌功能严重受损，可表现为Brown-Sequard综合征。Lhermitte征、发作性痛性肌痉挛、根性疼痛在有复发者中相对常见。o 2.2视神经炎：可为单侧或双侧受累。多为使命使命首发症状。约40%的患眼几近失明。三、临床表现o 3.其他 NMO很少有视神经脊髓以外症状，如果出现，症状也较轻微，或者只是主观感受，一般发生较晚，如眩晕、面部麻木、眼震、头痛等。极少数NMO病例有眼外肌麻痹、EP、共济失调、构音障碍、脑病、自主神经功能紊乱以及周围神经病。二、临床表现o 1.血液检查血液检查（1）血常规）血常规 急性发作时白细胞可增高，以多形核白细胞为主。（2）血沉）血沉 急性发作期可加快
5、。（3）免疫学指标）免疫学指标 急性发作时，外周血Th/TS比值升高，总补体水平升高，免疫球蛋白升高。随病情缓解而趋下降。AQP-4阳性率高。寡克隆区带阳性率低。三、辅助检查三、辅助检查o（4）血清其他自身免疫抗体增高，研究表明，NMO患者血清ANAs阳性率为44.4%（36/81），其中ANA、抗dsDNA、抗着丝粒抗体（ACA）、抗SSA抗体、抗SSB抗体的阳性率分别为35.8%（29/81）、6.2%（5/81）、1.2%（1/81）、24.7%（20/81）、8.6%（7/81），MS组仅1例ANAs阳性（1/49）。o2脑脊液检查脑脊液检查 脑脊液压力与外观一般正常。多不超过1001
6、06/L，以中性粒细胞为主。蛋白质含量正常或轻度增高，大多在1g/L以下；糖含量正常或偏低。脊髓肿胀明显或伴发蛛网膜炎时，可能出现髓腔不完全梗阻，蛋白含量可明显升高。三、辅助检查o 3.电生理：VEP、SEP、BAEP 视觉诱发电位P100潜伏期显著延长，有的波幅降低或引不出波形。在少数无视力障碍患者中也可见P100延长。o 4.影像学：三、辅助检查（1）视神经改变o 受累视神经表现为肿胀增粗，视神经鞘膜呈长T1、长T2 信号。病理证明由于视神经炎症反应，引起局部脑脊液循环受阻，从而导致T2加权像呈“轨道样”高信号。在部分无视力减退的患者中，依然存在着相似的表现。随着病程的延长，部分患者视神经
7、可见到点状高信号改变。增强扫描可见受累视神经有小条状强化表现。（2）脊髓改变o 脊髓的特征性表现为长节段炎性脱髓鞘病灶，连续长度一般3个椎体节段，轴位像上病灶多位于脊髓中央，累及大部分灰质和部分白质。病灶主要见于颈段、胸段，急性期病灶处脊髓肿胀，严重者可见空洞样改变，增强扫描后病灶可强化。颈段病灶可向上延伸至延髓下部，恢复期病变处脊髓可萎缩。NMO（3）颅内改变o 超过半数患者最初脑MRI检查正常，但在以后MRI复查中可发现异常非特异性病灶，这些病灶多数较小和非特异性，不符合MS的影像诊断标准，少数在皮质下区，一些病灶位于下丘脑、丘脑、三脑室、四脑室周围、大脑脚等。四、诊断NMO的诊断建议采用
8、NMO的诊断建议采用2006年修订的NMO诊断标准，视神经脊髓炎诊断和治疗中国专家共识2011：(1)必要条件:视神经炎;急性脊髓炎。(2)支持条件:脊髓MRI异常病灶3个椎体节段;头颅MRI不符合MS诊断标准;血清NMO-IgG阳性。具备必要全部条件和支持条件中的2条，即可诊断NMO。1.主要应与MS鉴别：主要根据两者不同的临床表现、影像改变、血清NMO-IgG以及相应的临床诊断标准进行鉴别。五、鉴别诊断视神经脊髓炎视神经脊髓炎NMONMO多发性硬化多发性硬化MSMS年龄年龄性别（女：男）性别（女：男）任何年龄，壮年多发任何年龄，壮年多发可高达（可高达（5-105-10）：）：1 1儿童和儿
9、童和5050岁以上少见，青年多见岁以上少见，青年多见2 2：1 1发病严重程度发病严重程度中至重度中至重度轻至中度轻至中度发病遗留障碍发病遗留障碍可致盲或严重视力障碍、截瘫可致盲或严重视力障碍、截瘫无或轻度无或轻度临床病程临床病程8585为复发型，较少发展为继发为复发型，较少发展为继发进展型，少数为单时相型进展型，少数为单时相型8585为复发缓解型，最后大多发为复发缓解型，最后大多发展成继发进展型，展成继发进展型，1515为原发为原发进展型进展型脑脊液细胞脑脊液细胞白细胞白细胞5/mm5/mm3 3,35%CSF,35%CSF白细胞白细胞50/mm50/mm3 3,中性粒细胞较常中性粒细胞较常
10、见，甚至可见嗜酸细胞见，甚至可见嗜酸细胞多数正常，最高白细胞多数正常，最高白细胞50/mm33个椎体节段，轴位个椎体节段，轴位像多位于脊髓中央像多位于脊髓中央脊髓病灶脊髓病灶 22个椎体节段，多偏心分个椎体节段，多偏心分布于白质布于白质脑脑MRIMRINMO-IgGNMO-IgG无，或呈点片状位于皮质下、下无，或呈点片状位于皮质下、下丘脑、丘脑导水管周围丘脑、丘脑导水管周围大多阳性大多阳性侧脑室旁白质、皮质下白质、小脑侧脑室旁白质、皮质下白质、小脑及脑干及脑干大多阴性大多阴性NMO脊髓MRI特点MRINMOMS病变长度病变长度3个椎体个椎体2个椎体个椎体横断面上横断面上中央灰质中央灰质后和侧索
11、白质后和侧索白质脊髓肿胀脊髓肿胀急性期急性期无无脊髓萎缩脊髓萎缩慢性期慢性期罕见罕见T1信号信号低低正常正常MS五、鉴别诊断o 2.首次发病的视神经炎或急性脊髓炎应与临床孤立综合征（CIS）鉴别，根据发病年龄、男女比例、视神经病灶长度及是否增粗、脊髓病灶长度、严重程度及预后、脑脊液白细胞及多核细胞、寡克隆区带、IgG指数、血清NMO-IgG阳性、复发率等不同予以鉴别。其中以脊髓长病灶和NMO-IgG，严重程度有重要参考意义。五、鉴别诊断o 3.与Leber视神经病、横贯性脊髓炎、亚急性坏死性脊髓病、亚急性联合变性、脊髓硬脊膜动静脉瘘、梅毒性视神经脊髓病、脊髓小脑性共济失调、遗传性痉挛性截瘫、脊
12、髓肿瘤、脊髓血管病、热带痉挛性瘫痪、肝性脊髓病等相鉴别。某些结缔组织病，如系统性红斑狼疮、白塞氏病、干燥综合症、系统性血管炎等伴发的脊髓损伤，也应注意与NMO相鉴别。六、治疗o（一）复发治疗：EFNS治疗指南o 甲基强的松龙1g/d 3-5d；口服强的松逐渐减量；o 无效可以重复一次或血浆置换共7次/隔日；中国视神经脊髓炎诊断和治疗专家共识：o 甲基泼尼松龙1g，静滴1/日3天，500mg静滴1/日3天，240mg静滴1/日3天，120mg静滴1/日3天，60mg口服3天，30mg口服1/日3天，15mg口服1/日3天，10mg口服1/日3天，5mg口服1/日3天。o 或甲基泼尼松龙1g静滴1
13、/日35天，后改强的松60mg口服1/日14天，以后渐减量至停用。激素治疗中应注意补鉀补钙，应用抑酸药，预防激素引起并发症。o 对甲基强的松龙冲击疗法反应差的患者，可使用IVIG 0.4g/kg/d,5d。六、治疗o 血浆置换 有临床试验表明，用激素冲击治疗无效的NMO患者，用血浆置换治疗约50仍有效，一般建议置换35次，每次血浆交换量在23 L，多数置换12次后见效。o 激素联合其他免疫抑制剂 在激素冲击治疗收效不佳时，尤其合并其他自身免疫疾病的患者，可选择激素联合其他免疫抑制剂治疗方案。如联合环磷酰胺治疗，终止病情进展。六、治疗o 缓解期治疗 目的为预防复发，对于急性发作后的NMO、NMO
14、高危综合征及血清NMO-IgG阳性者应早期预防治疗。o 一线药物包括硫唑嘌呤、麦考酚酸莫酯，有条件者可使用利妥昔单抗（rituximab）；二线药物包括环磷酰胺、甲氨喋呤、那他珠单抗（natalizumab，tysabri)及米托蒽醌等，其他如环孢素A、FK506、来氟米特等免疫抑制剂也可试用。六、治疗o 对于缓解期治疗NMO是否不用还值得商榷，应权衡利弊个体化治疗，有部分NMO患者对糖皮质激素有一定依赖性，有报道小剂量强的松维持治疗能减少NMO复发，特别对血清其他自身免疫抗体增高的NMO更适用。也有报道定期激素冲击，如每3月冲击1次，能减少NMO复发，但尚无大样本多中心随机对照试验结果。o
15、间断静脉注射大剂量免疫球蛋白 间断静脉滴注大剂量免疫球蛋白是否能预防NMO复发，仅有小样本报道有效，尚缺乏大样本随机对照研究。开始免疫抑制剂治疗适应症AQP4抗体抗体急性发作严重急性发作严重/恢复恢复免疫抑制治疗免疫抑制治疗复发性单侧视神经复发性单侧视神经炎炎/双侧视神经炎双侧视神经炎+严重严重/不好不好是是+不严重不严重/好好是是/不不-严重严重/不好不好是是/不不-不严重不严重/好好不不长脊髓节段脊髓炎长脊髓节段脊髓炎+严重严重/不好不好是是+不严重不严重/好好是是/不不-严重严重/不好不好是是/不不-不严重不严重/好好不不六、治疗o（三）对症治疗：o1.痛性痉挛 可应用卡马西平、加巴喷汀
16、、巴氯芬等药物。对比较剧烈的三叉神经痛、神经痛，还可应用普瑞巴林。o2.慢性疼痛、感觉异常等 可用阿米替林、SNRI、NaSSA、普瑞巴林等药物。o3.抑郁焦虑 可应用SSRI、SNRI、NaSSA类药物以及心理辅导治疗。o4.乏力、疲劳 可用莫达非尼（modafinil）、金刚烷胺。o5.震颤 可应用盐酸苯海索、盐酸阿罗洛尔等药物。o6.膀胱直肠功能障碍 尿失禁可选用丙咪嗪、奥昔布宁、哌唑嗪等；尿潴留应导尿，便秘可用缓泻药，重者可灌肠。o7.性功能障碍 可应用改善性功能药物等。o8.认知障碍 可应用胆碱酯酶抑制剂等。o9.行走困难 可用中枢性钾通道拮抗剂Dalfampridine(Ampyr
17、a?)。o10.下肢痉挛性肌张力增高 可用巴氯芬口服，重者可椎管内给药，也可用肉毒毒素A。o11肢体功能训练 在应用大剂量糖皮质醇激素时，不应过多活动，以免加重骨质疏松及股骨头负重。当减量到小剂量口服时，可鼓励活动，进行相应的康复训练。七、预后o 比MS严重；o 发病5年内，50%复发患者不能独自行走，32%死于呼吸衰竭；o 单相NMO患者5年生存率90%，复发NMO为68%；o 预后不良因素：存在其他自身免疫疾病、发病前2年高复发率、首次发作后运动功能恢复差者；新概念：NMO谱系病 视神经脊髓炎谱系疾病（neuromyelitis optica spectrum disorders，NMOS
18、Ds）系指NMO及相关疾病，多数患者血清NMO-IgG阳性，但临床表现不同。NMO谱系病o 1经典Devics NMO 为单时相病程的急性视神经炎和脊髓炎，双侧视神经炎和脊髓炎同时或相近发生，病变限于视神经和脊髓。这种单时相NMO在西方有一些报道，在亚洲很少见，中国NMO病例基本为复发型。o 2复发型NMO 在亚洲较常见，反复发作的单侧或双侧视神经炎和脊髓炎，与单时相NMO相比，复发型NMO女性更常见，女男比例可高达10:1，发病年龄较MS偏大，可伴有其他自身免疫疾病或自身免疫抗体阳性，预后差。复发型NMO可有脑干的轻微体征，如眼震、复视、恶心、构音障碍和吞咽困难。在亚洲患者中，部分NMO型M
19、S属此型，对于脱髓鞘病变始终仅累及视神经和脊髓，脊髓病灶长于3个椎体节段，且血清NMO-IgG 阳性患者应考虑复发型NMO,若病变累及视神经和脊髓，脑内又有多发脱髓鞘病变符合MS改变，应诊断MS。NMO谱系病o 3复发型NMO伴有不典型脑内病灶，首次发病时NMO脑MRI多正常，但在以后病程中MRI可显示脑内非特异性、非典型性病灶，这些病灶一般不强化，且以三脑室-导水管-中央管周围型最常见。如下丘脑、丘脑、三脑室、四脑室周围等。多数患者血清NMO-IgG阳性。o 4复发型视神经炎或复发型急性脊髓炎（NMO高危综合征，high-risk syndromes for NMO），反复发生的视神经炎或反复发作的脊髓炎，血清NMO-IgG阳性率高。该型可能是NMO的早期表现。临床表现：o NMOSD病变累及延髓（最后区）呕吐中枢的人多达总数的五分之一；最后区与心血管调节密切相关，故可引起心率或者血压变化；其他相关的临床表现包括由于皮质核束受累引起的咽反射亢进，以及吞咽中枢和舌肌上位神经元受累引起的吞咽困难和构音障碍。其他形式包括内分泌疾病（尿崩症，催乳素增多症）和可逆性后部脑病综合征；脑干损伤可表现为眩晕、听力丧失、颅神经麻痹、上睑下垂、眼球震颤。病例分析：
