1、 中枢性低钠血症的诊断和治疗中枢性低钠血症的诊断和治疗v重庆医科大学附属一医神内科王学峰资中讲座资中讲座一一 中枢性低钠血症概述中枢性低钠血症概述 定义、流行病学调查：在收治的1058例有中枢神经系统疾病的患者中有347例出现了低钠血症，其发生率32.7%，其中以结核性脑膜/脑炎发生率最高。资中讲座资中讲座二二 体液中钠的中枢性调节体液中钠的中枢性调节 （一）（一）ADH的调节：的调节：渗透压感受器渗透压感受器 视上核和室旁核视上核和室旁核 神经轴突神经轴突 下丘脑下丘脑 压力感受器压力感受器 血容量减少血容量减少 牵拉感受器牵拉感受器 迷走冲动增加迷走冲动增加 ADH 肾远曲、集合管肾远曲、
2、集合管 吸收水和钠吸收水和钠 保持水与钠平衡保持水与钠平衡资中讲座资中讲座二二 体液中钠的中枢性调节体液中钠的中枢性调节 （二）脑钠肽（二）脑钠肽的调节：的调节：脑利钠肽和心房利钠肽脑利钠肽和心房利钠肽 渗透压，压力感受器渗透压，压力感受器 下丘脑特定区下丘脑特定区 肾上腺和胆硷能肾上腺和胆硷能 心房心房 中枢内心房利钠肽中枢内心房利钠肽 心房利钠肽心房利钠肽 肾小管肾小管 排钠、利尿、扩排钠、利尿、扩血管、抑制肾素、醛固酮分沁血管、抑制肾素、醛固酮分沁 水钠平衡水钠平衡资中讲座资中讲座二二 体液中钠的中枢性调节体液中钠的中枢性调节 （三）交感神经（三）交感神经的调节：的调节：压力或渗透压感受
3、器压力或渗透压感受器 下丘脑中枢下丘脑中枢 交感神经系统交感神经系统 肾交感张力肾交感张力 降低降低 肾小管滤过增加、吸收减少肾小管滤过增加、吸收减少 排钠、排钠、利尿利尿 水钠平衡水钠平衡资中讲座资中讲座三三 中枢性低钠血症的分类中枢性低钠血症的分类 （一）稀释性低钠血症（一）稀释性低钠血症：疾病疾病 渗透压感受器渗透压感受器 持续的不可抑制的分持续的不可抑制的分泌泌 视上核和室旁核视上核和室旁核 神经轴突神经轴突 下丘脑下丘脑 压力感受器压力感受器 血容量减少血容量减少 牵拉感受器牵拉感受器 迷走冲动增加迷走冲动增加 异位异位ADH ADH 肾远曲、集合管肾远曲、集合管 吸收水和钠吸收水和
4、钠 稀释性低钠血症（稀释性低钠血症（SIADH）资中讲座资中讲座三三 中枢性低钠的分类中枢性低钠的分类 （二）脑耗盐综合征（二）脑耗盐综合征：心房利钠肽心房利钠肽 疾病疾病 下丘脑特定区下丘脑特定区 肾上腺和胆硷能肾上腺和胆硷能 心房心房 心房利钠肽心房利钠肽 肾小管肾小管 排钠、利尿、扩排钠、利尿、扩血管、抑制肾素、醛固酮分沁血管、抑制肾素、醛固酮分沁 低血容量低血容量 性低钠血症性低钠血症资中讲座资中讲座三三 中枢性低钠血症的分类中枢性低钠血症的分类 （二）脑耗盐综合症（二）脑耗盐综合症：脑利钠肽和交感脑利钠肽和交感N 疾病疾病 脑利钠肽和交感脑利钠肽和交感N 肾小管肾小管 排钠、利尿排钠
5、、利尿 低血容量性低钠血症低血容量性低钠血症资中讲座资中讲座四四 中枢性低钠血症的临床表现中枢性低钠血症的临床表现 1 水中毒：轻者头痛、恶心呕吐，精神萎糜 中度出现谵妄，激惹、张力降低，腱反射消失。重者抽动、昏迷、死亡 2 血容量改变：3 实验室检查及分类资中讲座资中讲座五五 诊断：诊断：1 稀释性低钠血症的诊断：（1）低血钠（135mmol/L)，低血渗透压(18mmol/L)，尿渗透压高于血渗透压 （3）甲状腺、肾上腺及肾功能正常 （4）没有脱水和肢体末梢水肿 （5）高血容量表现：中心静脉压12,红细胞压积20%(6)血ADH升高资中讲座资中讲座五五 诊断：诊断：2 脑耗盐综合征的诊断：
6、（1）有脑部疾病存在，（2）低血钠（135mmol/L)，低血渗透压 30mmol/L),尿渗透压高于血渗透压：（3）甲状腺、肾上腺及肾功能正常 （4）低血容量表现：资中讲座资中讲座 低血容量表现：低血容量表现：直立性低血压、直立性晕厥、直立性眩晕；直立性低血压、直立性晕厥、直立性眩晕；心动过速、体重减少、皮肤血管充盈度差；心动过速、体重减少、皮肤血管充盈度差；眼窝内陷、粘膜干躁、腋窝汗少；眼窝内陷、粘膜干躁、腋窝汗少；红血球压积升高红血球压积升高(50%)、血浆蛋白浓度升高、血尿素与、血浆蛋白浓度升高、血尿素与 肌酐比值升高；肌酐比值升高；肺毛细血管压低，中心静脉压低肺毛细血管压低，中心静脉
7、压低4，血浆容量低于，血浆容量低于 35ml/KG，血容量低于（，血容量低于（60ml/kg)血钾升高血钾升高资中讲座资中讲座 （4）补水，补钠有效，限水加重 （5）速尿20mg静注可增加SIADH患者血 钠而本症无效；补盐后低尿酸血症和尿 高尿酸仍存。资中讲座资中讲座六六 治疗治疗 （一）SIADH的治疗 1 处理原发病，抑制ADH分泌，PHT，锂盐等 2 限水：轻度800ml/d，儿童10ml/kg。3 利尿：速尿首选 4 必要时补盐：昏迷、惊厥时补盐 5 处理并发症：20mmol/L。资中讲座资中讲座 实践表明：只要将血钠升高5%就可有效的缓解脑水肿，升高3-7mmol/L就可缓解癫痫发
8、作；大于12mmol/L/d就有可能引起中枢内高渗性脱髓鞘资中讲座资中讲座 3 激素：而氟氢可的松的作用主要是直接作激素：而氟氢可的松的作用主要是直接作用于肾小管而减少尿钠的排出，从而显著降低负用于肾小管而减少尿钠的排出，从而显著降低负钠平衡。盐皮质激素、氟氢可的松的补充对提高钠平衡。盐皮质激素、氟氢可的松的补充对提高血清中钠盐程度也是非常有效的。血清中钠盐程度也是非常有效的。资中讲座资中讲座七七 不同不同CNS疾病中的低钠血症疾病中的低钠血症 （一）结核性脑膜炎：（1）发病率：发生率约为35%-65%。我科去年共收治结脑105例，其中42 例低钠血症（40%）；邓华军报道 80例患者，有64
9、例出现低钠血症 （80%）（2）程度：轻度缺钠8例，中度26例，重度8例：（3）关于ADH：资中讲座资中讲座v 1993年Cotton等测量了30例TBM患儿血液中的ADH浓度水平，发现诊断为SIADH的19例患者血液中的ADH含量与非SIADH的患者并没有统计学意义。vADH的含量与平均动脉压有关，而与颅内压无关。作者认为颅内压改变反射性引起ADH的释放的原因是为了维持平均动脉压，同样也是对低钠血症的一种反射性释放。资中讲座资中讲座 （4）出现的时间：大多数在一周内发生，1-3天出现者10例，4-7天26例，7 天6例 （5）类型，32为SIADH，10例为CSWS （6）预后：处理恰当，多
10、数在一周内恢复 （恢复36例，反复5例，死亡1例）资中讲座资中讲座七七 不同不同CNS疾病中的低钠血症疾病中的低钠血症 （二）脑血管疾病：（1）发病率：29-45%，与原发疾病的 严重程度有关，丘脑受损最易出现。我科去年共收治CVA528例，其中 177例低钠血症（33.5%）（2）程度：轻度缺钠90例，中度70例，重度17例：资中讲座资中讲座 （3）出现的时间：大多数在起病前3天出现 1-3天出现者127例，4-7天33例，7天17例 （4）类型，40为SIADH，110例为CSWS 27例不清楚 （5）预后：处理恰当，多数在一周内恢复 （恢复147例，反复9例，死亡19例）资中讲座资中讲座
11、 （6）蛛网膜下腔出血中的低钠血症：蛛网膜下腔出血患者的低钠血症发生率大约为30%。一般发生在起病后2-10天。快速的补钠可以导致脑桥的脱髓鞘病变甚至猝死，预后不佳。资中讲座资中讲座 预后：zheng等对124名WFNS等级为4-5级的高等级aSAH患者进行回顾性研究，发现不管级别高低，低钠血症对aSAH患者的预后均无特别的影响。也就是说，低钠血症的出现并不是独立的影响预后的因素。资中讲座资中讲座 关于脑梗塞：伴有低钠血症的患者有43.5%出现脑梗死。作者认为迟发型低钠血症会引起并加重血管痉挛，从而导致脑梗塞的发生。Fergusen等、Tomida等、Ohman等也发现伴有低钠血症的SAH患者
12、易出现脑血管痉挛，从而进展为脑梗塞。通过限水疗法治疗低钠血症时，可能会加重局部脑缺血，从而导致脑梗塞。资中讲座资中讲座 关于低钠血症的类型：Kao等对411名SAH的病人进行了大样本的回顾性分析，其中316名患者证实有低钠血症，35.4%的患者为SIADH引起，22.9%患者由CSWS引起。SIADH发生率较CSWS高，但也有不同意见，资中讲座资中讲座 Audibert等发现很多激素（如抗利尿激素、醛固酮、肾素、血管紧张素、心房利钠肽、脑利钠肽）在SAH后12天出现浓聚。所以作者认为SAH后低钠血症的主要原因是CSWS，其与交感兴奋、高肾素低醛固酮症（HHS）和脑钠肽释放增加相关 资中讲座资中
13、讲座七七 不同不同CNS疾病中的低钠血症疾病中的低钠血症 （三）脑炎：（1）发病率：我科去年共收治175例其中58例低 钠血症（33.5%）；（2）程度：轻度缺钠35例，中度16例，重度7例：（3）出现的时间：大多数在起病3-4天出现 1-3天出现13例，4-7天35例，7天17例 资中讲座资中讲座 （4）类型，24为SIADH，26例为CSWS，19例不清楚 （5）预后：处理恰当，多数在一周内恢复 （恢复60例，反复5例，死亡5例）资中讲座资中讲座七七 不同不同CNS疾病中的低钠血症疾病中的低钠血症 （四）其它：1 癫痫 （1）癫痫发作：主要是癫痫持续状态，有 时可持续数月，可能成为癫痫难以
14、控 制的重要因素 （2）药物：主要是卡马西平类 资中讲座资中讲座抗癫痫药物所致低钠血症抗癫痫药物所致低钠血症Kalff R,et al.Epikpsicr I984;25(3):390-397n一项临床研究，674例接受传统AEDs治疗癫癎患者，其中113例接受CBZ单药治疗，460例接受CBZ联合其它AEDs治疗，101例接受其它AEDs治疗。n结果显示，CBZ单药组低钠血症发生率为1.8%（2例），CBZ联合用药组5.7%（26例），而其它AEDs组无1例低钠血症发生。n所有低钠血症患者均为轻度，无明显症状和体征。*低钠血症标准：135mmol/L资中讲座资中讲座年龄较大患者更易发生低钠血
15、症年龄较大患者更易发生低钠血症v（研究同前页）v 研究结果显示，年龄较大患者发生低钠血症可能较大，在25岁以下患者中无一例低钠血症发生。Kalff R,et al.Epikpsicr I984;25(3):390-397病人累计数量10090807060504030201001020304050607080年龄838189788691869082799075897567100Na145mmol/l资中讲座资中讲座抗癫痫药物所致低钠血症抗癫痫药物所致低钠血症Clinical Pharmacology and Therapeutics(1985)37,693696;血清钠mEq/L21.7%135
16、 mEq/L卡马西平组卡马西平治疗组患者血钠水平显著低于对照组患者，并且卡马西平组21.7%的患者发生低钠血症(135 mEq/L)n=60n=61p0.05低钠血症发生率资中讲座资中讲座 2019 Apr;117(4):73-5.Pol arch Med WewnCarbamazepine-induced hyponatremia Treatment with some drugs may lead to the syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion(SIADH),the presence of which is m
17、ore likely in some populations,including people who are elderly or who take diuretics.Resulting drug-induced hyponatremia is often mild and usually resolves following water restriction and withdrawal of the drug.In some patients,however,it may be a 资中讲座资中讲座 potentially fatal condition that is typica
18、lly asymptomatic until it becomes severe.In this article,we describe the case of a 59-year-old man with arterial hypertension,already treated with hydrochlorothiazide,who presented with hyponatremia after starting administration of carbamazepine.carbamazepine was withdrawn and SIADH treatment introd
19、uced.Our study shows that routine assessment of blood electrolytes is reasonable not only in patients receiving diuretics but also in patients treated with other drugs affecting vasopressin secretion.资中讲座资中讲座vEpilepsia.1994 Jan-Feb;35(1):181-8.Hyponatremia associated with carbamazepine and oxcarbaze
20、pine therapy:a review.Hyponatremia,an electrolyte disturbance usually without Clinical significance,may sometimes lead to serious complications when overlooked or not treated appropriately.One cause of hyponatremia,the syndrome of inappropriate antidiuretic hormone(SIADH)secretion,has been associate
21、d with some drugs,including carbamazepine(CBZ).Because of its antidiuretic effects,CBZ has been used successfully to treat diabetes insipidus centralis.Possible mechanisms for the antidiuretic effects of CBZ have been proposed.Altered sensitivity to serum osmolality by the hypothalamic osmoreceptors
22、 appears likely,but an increased sensitivity of the renal tubules to circulating ADH cannot be excluded.资中讲座资中讲座 CBZ has led to hyponatremia in patients with epilepsy,neuralgia,mental retardation,and psychiatric disorders with a frequency varying from 4.8 to 40%.Oxcarbazepine(OCBZ),which is structur
23、ally related to CBZ,has shown similar hyponatremic effects,but whether hyponatremia occurs more often than with CBZ is not yet clear.Experience with OCBZ is still limited,and there is no definite explanation for a possible difference in antidiuretic potency.Most patients with CBZ/OCBZ-induced hypona
24、tremia are asymptomatic.In rare cases,water intoxication has been reported,necessitating treatment discontinuation资中讲座资中讲座.vNo Shinkei Geka.2019 Jan;27(1):85-7.Carbamazepine induced hyponatremia Department of Neurosurgery,Faculty of Medicine,Kyushu University,Fukuoka,Japan.Abstract Carbamazepine(CBZ
25、)is a drug which can induce the syndrome of inappropriate antidiuretic hormone(SIADH).Until 1980s,there were reports regarding CBZ-induced SIADH,but it is rarely reported these days.We here report two cases of CBZ-induced SIADH.Hyponatremia in these cases was rapidly improved by withdrawal of admini
26、stration of CBZ.According to the previous reports,the rate of hyponatremia in patients receiving CBZ is not small.It ranges from 48%to 31%.As CBZ is frequently used for patients with epilepsy and neuralgia,not only their blood CBZ concentration but also their serum Na level should be monitored.资中讲座资
27、中讲座 Int J GEN Med Int J GEN Med 2009 Nov 30;1:21-5.v Interferon-alpha is a predisposing risk factor for carbamazepine-induced hyponatremia:A case of syndrome of inappropriate antidiuresis caused by interferon-alpha therapy.v Department of Internal Medicine,Nagaoka Red Cross Hospital,Nagaoka,Niigata,
28、Japan.资中讲座资中讲座v Abstract A 31-year-old man had been treated with carbamazepine(CBZ)for 6 years and warfarin with bucolome for 2 years before developing hyponatremia 7 days after an injection of interferon-alpha 2b and starting oral ribavirin for chronic hepatitis C virus infection.Despite the hypona
29、tremia,urinary osmolality exceeded plasma osmolality,and urinary excretion volume decreased markedly after water loading.Restriction of water intake and administration of dimethylchlortetracycline improved the hyponatremia,and lithium therapy maintained the normonatremia for one year.资中讲座资中讲座 The hy
30、ponatremia recovered 6 months after the interferon-alpha 2b therapy was completely stopped.In the present case,the syndrome of inappropriate antidiuresis may have been caused by the effect of interferon-alpha 2b on the renal distal tubules that had been sensitized by CBZ.Patients on CBZ therapy shou
31、ld be carefully observed for the development of hyponatremia资中讲座资中讲座七七 不同不同CNS疾病中的低钠血症疾病中的低钠血症 （四）其它：2 颅脑外伤：（1）发生率：急性低钠血症是脑外伤（TBI）常见并发症，见于10%-20%的患者。其中最常见的是中枢性低钠血症，发生率为31.5%。且与外伤程度有关，重，中、轻，发生率分别80%、74%、11%。一旦发生中枢性低钠血症，致死率为14.3%。（2）出现时间：5-7天 资中讲座资中讲座 （3）类型：62例有低钠血症，通过监测 ANP、BNP、ADH后发现其中27例 43%）是中枢性（S
32、IADH7例 CSWS20 例）;主要病因是SIADH和CSWS,35-43%.（4）预后：多数在1-2周内恢复 (中华创伤杂志，2019，24（10）：779)资中讲座资中讲座 (5)治疗：有学者认为，在低血钠时期，血钠维持在133.8-134.7mmol/L，血浆渗透压维持在270-285mOsm/L时，大多数病人可以安全度过脑水肿风险期。甘露醇和高渗盐水可减少脑内水潴留。但这种方法却有升高血钠的风险。资中讲座资中讲座（6）外源性促甲状腺释放激素:Zhang等还发现，在急性颅脑损伤并发低钠血症的患者中，促甲状腺激素释放激素（TRH）会抑制ADH的释放。因为TRH直接影响下丘脑垂体系统，从而抑制到ADH的合成和释放。
