1、乙型病毒性肝炎乙型病毒性肝炎 课程目标课程目标l阐述乙肝的流行病学。阐述乙肝的流行病学。l阐述乙肝血清标志物的临床意义。阐述乙肝血清标志物的临床意义。l说出重型肝炎的护理措施。说出重型肝炎的护理措施。l列出重型肝炎的并发症。列出重型肝炎的并发症。l规范的进行乙肝患者的出院宣教。规范的进行乙肝患者的出院宣教。你知道吗？你知道吗？全球，全球，3.53.5亿亿人为慢性人为慢性HBVHBV感染者，每年约感染者，每年约有有100100万万人死于人死于HBVHBV感染所致的肝衰竭、肝硬化感染所致的肝衰竭、肝硬化和原发性肝细胞癌。和原发性肝细胞癌。你知道吗？你知道吗？我国约有我国约有1.21.2亿亿人为慢性
2、人为慢性HBVHBV感染者，每年感染者，每年约有约有2727万万3535万万人死于人死于HBVHBV感染所致的肝衰竭、感染所致的肝衰竭、肝硬化和原发性肝细胞癌。肝硬化和原发性肝细胞癌。成为慢乙肝之后3.5亿亿100万万肝细胞“结痂”(纤维组织形成)肝硬化肝硬化肝衰竭肝衰竭，肝细胞停止工作肝癌肝癌HBV悄悄地、不断地攻击肝细胞悄悄地、不断地攻击肝细胞概述概述病毒性肝炎DaneDane颗粒（完整的病毒）形态颗粒（完整的病毒）形态HBsAgHBcAgHBV DNADNAP 流行病学流行病学l传染源：主要为急、慢性乙肝患者或病毒携带者。传染源：主要为急、慢性乙肝患者或病毒携带者。l传播途径：血液传播传
3、播途径：血液传播l 母婴传播母婴传播 ：我国我国HBVHBV感染的主要模感染的主要模式式l 体液传播体液传播3.3.易感人群：婴幼儿及青少年。感染时年龄越小，越易感人群：婴幼儿及青少年。感染时年龄越小，越 易形成慢性肝炎、肝硬化或慢性易形成慢性肝炎、肝硬化或慢性HBVHBV携带状态。携带状态。WHO Fact Sheet 2000母亲是怎样把病毒传给孩子的？母亲是怎样把病毒传给孩子的？宫内传播宫内传播宫内传播比较少见，往往发生在由于剧烈运动或其他病因造成胎盘早剥或宫内出血的情况下。生产过程中的传播生产过程中的传播日常接触中的传播日常接触中的传播多数母婴传播都是发生在生产过程中，在生产过程中，由
4、于孩子接触了母亲的血液而被传染。日常生活中可能会发生外伤出血或隐匿性外伤出血，从而可能会通过血液传染给免疫力尚不健全的幼儿。急性肝炎临床表现急性肝炎临床表现l1.1.急性黄疸型肝炎急性黄疸型肝炎 特征：发热、乏力、纳差、厌油、黄疸及肝功特征：发热、乏力、纳差、厌油、黄疸及肝功异常异常。急性肝炎临床表现急性肝炎临床表现l2.2.急性无黄疸型肝炎急性无黄疸型肝炎临床无黄疸型多于黄疸型，尤其是乙肝和丙肝。临床无黄疸型多于黄疸型，尤其是乙肝和丙肝。慢性肝炎临床表现慢性肝炎临床表现l定义：肝炎病毒感染后，症状迁延或反复发作，定义：肝炎病毒感染后，症状迁延或反复发作，病程超过病程超过6 6个月。个月。慢性
5、肝炎临床表现慢性肝炎临床表现活动期主要表现为：活动期主要表现为：l乏力、倦怠、下肢酸软、肝区隐痛。乏力、倦怠、下肢酸软、肝区隐痛。l纳差、腹胀、面色灰暗，纳差、腹胀、面色灰暗，慢性肝病面容。慢性肝病面容。l病情较重者可有黄疸、肝掌、可有肝脾肿大。病情较重者可有黄疸、肝掌、可有肝脾肿大。l少数有肝外表现：皮疹、关节痛。少数有肝外表现：皮疹、关节痛。l化验：化验：ALTALT反复轻、中度升高，球蛋白持续升反复轻、中度升高，球蛋白持续升高，严重者白蛋白减少。高，严重者白蛋白减少。慢性肝炎慢性肝炎重型肝炎临床特征性表现重型肝炎临床特征性表现l极度乏力、极度乏力、严重消化道症状、腹胀或腹水。严重消化道症
6、状、腹胀或腹水。l黄疸进行性加深，黄疸进行性加深，171mol/L171mol/L或每天上升或每天上升17mol/L17mol/L，血清总胆红素大于正常，血清总胆红素大于正常1010倍。倍。l明显出血倾向，凝血酶原活动度（明显出血倾向，凝血酶原活动度（PTA PTA）低）低于于4040并排除其他原因。并排除其他原因。l出现肝性脑病。出现肝性脑病。重型肝炎重型肝炎分型分型l急性重型肝炎：急性重型肝炎：急性起病急性起病2 2周内出现临床症状。周内出现临床症状。l亚急性重型肝炎：亚急性重型肝炎：有或无肝病史，起病在有或无肝病史，起病在2 22424周出现临床症状。周出现临床症状。l慢性重型肝炎：慢性
7、重型肝炎：在慢性肝炎、肝硬化的基础上在慢性肝炎、肝硬化的基础上出现临床症状。出现临床症状。重型肝炎预后重型肝炎预后 重型肝炎的死亡率很高，国内报道为重型肝炎的死亡率很高，国内报道为50508080。ALTALT、ASTAST，TBILTBIL，A/GA/G，l凝血功能：凝血功能：PTPT、PTAPTA等。等。肝功能肝功能lALTALT与与ASTAST:主要分布在肝脏的肝细胞内。如果主要分布在肝脏的肝细胞内。如果肝细胞坏死，肝细胞坏死，ALTALT和和ASTAST就会升高。其升高的程就会升高。其升高的程度与肝细胞受损的程度相一致。度与肝细胞受损的程度相一致。l白蛋白白蛋白/球蛋白球蛋白(A/G)
8、(A/G):白蛋白是在肝脏制造的白蛋白是在肝脏制造的,当肝功能受损时当肝功能受损时,白蛋白产生减少。白蛋白产生减少。肝功能肝功能l胆红素：胆红素：肝细胞的损害，影响了肝脏的胆肝细胞的损害，影响了肝脏的胆红素代谢的各种功能，使胆红素不能从胆红素代谢的各种功能，使胆红素不能从胆道系统正常的排出而进入血液。道系统正常的排出而进入血液。lPTPT、PTAPTA：凝血酶原主要由肝脏合成，肝细凝血酶原主要由肝脏合成，肝细胞的损害时，胞的损害时，PTPT时间延长，并与肝脏损害时间延长，并与肝脏损害程度成正比。程度成正比。HBVHBV血清标志物及其临床意义血清标志物及其临床意义（1 1）HBsAgHBsAg出
9、现时间：出现时间：HBVHBV感染后最早感染后最早1 12 2周，最迟周，最迟11-11-1212周血中首先出现。周血中首先出现。持续时间：急性自限性肝炎：持续时间：急性自限性肝炎：6 6个月内可消失个月内可消失 慢性肝炎或慢性慢性肝炎或慢性HBsAgHBsAg携带者携带者可可持续阳性。持续阳性。HBVHBV血清标志物及其临床意义血清标志物及其临床意义（2 2）抗）抗-HBs-HBs出现时间：急性感染后期或出现时间：急性感染后期或HBsAgHBsAg消失后。消失后。抗抗-HBs-HBs为为保护性保护性抗体，其出现标志着抗体，其出现标志着HBVHBV感染进入恢复期感染进入恢复期。HBVHBV血清
10、标志物及其临床意义血清标志物及其临床意义（3 3）HBeAgHBeAg HBeAgHBeAg是病毒是病毒复制复制和和传染性传染性的标志。的标志。血清血清HBeAgHBeAg阳性者中，阳性者中，HBV-DNAHBV-DNA阳性率阳性率 为为92%92%左右。左右。HBVHBV血清标志物及其临床意义血清标志物及其临床意义（4 4）抗）抗-HBe-HBe 出现时间：随着出现时间：随着HBeAgHBeAg的消失而出现。的消失而出现。抗抗-HBe-HBe的出现标志着的出现标志着病毒复制减少病毒复制减少、传染传染 性降低性降低。HBVHBV血清标志物及其临床意义血清标志物及其临床意义（5 5）HBcAgH
11、BcAg 一般血清学方法检测不到一般血清学方法检测不到HBcAgHBcAg。HBVHBV血清标志物及其临床意义血清标志物及其临床意义（6 6）抗）抗-HBc-HBc 抗抗HBc-IgMHBc-IgM：是：是HBVHBV近期感染或慢性感染者近期感染或慢性感染者 病毒活动的标志。病毒活动的标志。抗抗HBc-IgGHBc-IgG：凡：凡“有过有过”HBVHBV感染者均可感染者均可阳性。阳性。HBVHBV血清标志物及其临床意义血清标志物及其临床意义（6 6）HBV-DNAHBV-DNA（乙肝病毒脱氧核糖核酸（乙肝病毒脱氧核糖核酸）是是病毒复制病毒复制和和有传染性有传染性最直接的证据。最直接的证据。“两
12、对半两对半”分析分析大三阳大三阳小三阳小三阳急性肝炎早期，传染性急性肝炎早期，传染性强强有过有过HBVHBV感染感染感染的恢复期，无传染性感染的恢复期，无传染性注射疫苗后，过去有过感染注射疫苗后，过去有过感染窗口期，抗窗口期，抗-HBs-HBs即将出现；即将出现；个案分析个案分析一般资料一般资料l 男男l年龄：年龄：4545岁岁l职业：职业：工人工人l过敏史：过敏史：无无l宗教信仰：宗教信仰：无无l文化程度：文化程度：高中高中l过去史：过去史：胆囊结石胆囊结石4-54-5年，尿路结石年，尿路结石4-54-5年年l经济情况：经济情况：一般一般l付费方式：付费方式：医保医保 个案分析个案分析一般资
13、料一般资料l婚姻生育史：婚姻生育史：已婚，育有一女一男已婚，育有一女一男l家族史：家族史：父母体健，否认家族遗传病史父母体健，否认家族遗传病史l社会方面：邻里和睦，家庭支持系统好社会方面：邻里和睦，家庭支持系统好l心理方面：担心疾病预后心理方面：担心疾病预后 个案分析个案分析一般资料一般资料l主诉：主诉：乏力纳差腹胀乏力纳差腹胀1212天，伴眼黄尿黄天，伴眼黄尿黄6 6天天l现病史现病史:1212天前患者无明显诱因下自觉乏力明显，胃天前患者无明显诱因下自觉乏力明显，胃纳较前减少伴腹胀，稍感恶心，无呕吐，无腹痛腹泻，纳较前减少伴腹胀，稍感恶心，无呕吐，无腹痛腹泻，无皮肤瘀点瘀斑，无牙龈出血，无皮
14、肤瘙痒，未发现无皮肤瘀点瘀斑，无牙龈出血，无皮肤瘙痒，未发现皮肤巩膜黄染。皮肤巩膜黄染。6 6天前患者出现巩膜黄染，尿色加深，天前患者出现巩膜黄染，尿色加深，浓茶色，无尿量减少，遂至当地医院就诊，查乙肝三浓茶色，无尿量减少，遂至当地医院就诊，查乙肝三系提示大三阳，系提示大三阳，HBV-DAN107HBV-DAN107拷贝拷贝/毫升，肝功能毫升，肝功能ALT/AST 582/1716IU/L,TBIL/DBIL 305/227umol/L,ALT/AST 582/1716IU/L,TBIL/DBIL 305/227umol/L,个案分析个案分析一般资料一般资料l现病史现病史:B B超提示：慢性肝
15、病，胆囊结石伴胆囊超提示：慢性肝病，胆囊结石伴胆囊炎。予以谷胱甘肽，门冬氨酸钾镁护肝降酶治炎。予以谷胱甘肽，门冬氨酸钾镁护肝降酶治疗，头孢噻肟预防感染疗，头孢噻肟预防感染6 6天后患者自觉腹胀无天后患者自觉腹胀无缓解，乏力纳差较前加重，为进一步治疗来我缓解，乏力纳差较前加重，为进一步治疗来我院，予院，予2010-6-62010-6-6门诊拟门诊拟“重型肝炎重型肝炎 乙型乙型”入入院。院。个案分析个案分析实验室检查实验室检查 个案分析个案分析乙肝三系乙肝三系l请分析上述乙肝三系，你认为有传染请分析上述乙肝三系，你认为有传染性吗？性吗？小三阳，有传染性。因该患者的小三阳，有传染性。因该患者的HBV
16、-DNAHBV-DNA阳性。阳性。个案分析个案分析治疗治疗l患者自入院后给予谷胱甘肽，复方甘草甜患者自入院后给予谷胱甘肽，复方甘草甜素，腺苷蛋氨酸，前列地尔、拉米夫定及素，腺苷蛋氨酸，前列地尔、拉米夫定及输血浆治疗。输血浆治疗。l你知道上述药物的作用吗？你知道上述药物的作用吗？l复方甘草甜素复方甘草甜素降低转氨酶以及保护肝细胞降低转氨酶以及保护肝细胞l腺苷蛋氨酸腺苷蛋氨酸防止胆汁淤积防止胆汁淤积 l谷胱甘肽谷胱甘肽解毒和抗氧化，保肝护肝解毒和抗氧化，保肝护肝l前列地尔前列地尔保护肝细胞的作用，增加肝脏血流保护肝细胞的作用，增加肝脏血流量，促进肝细胞的再生量，促进肝细胞的再生l拉米夫定拉米夫定l
17、对于该患者我们应如何做好护理？对于该患者我们应如何做好护理？l病情观察病情观察l卧床休息卧床休息l补充营养补充营养 l做好基础护理做好基础护理l加强心理护理加强心理护理 病情观察：病情观察：l生命体征，意识状态生命体征，意识状态l黄疸是否进行性加重黄疸是否进行性加重l出血表现出血表现l消化道症状有无改善消化道症状有无改善l尿量、体重及腹围尿量、体重及腹围卧床休息卧床休息 :l急性期绝对卧床休息急性期绝对卧床休息:卧床休息可以保证肝脏卧床休息可以保证肝脏的血液供应，有利于肝脏的修复。的血液供应，有利于肝脏的修复。l慢性期可以适当的活动，如：床边的行走等，慢性期可以适当的活动，如：床边的行走等，以
18、不感到疲劳为度。以不感到疲劳为度。补充营养补充营养 :l饮食以碳水化合物、高维生素、低脂清淡、适饮食以碳水化合物、高维生素、低脂清淡、适量蛋白为主，避免进食坚硬、油炸、辛辣食物。量蛋白为主，避免进食坚硬、油炸、辛辣食物。l少量多餐。少量多餐。l肝性脑病时应禁止蛋白质的摄入，有腹水的应肝性脑病时应禁止蛋白质的摄入，有腹水的应低盐饮食，不能进食的可以鼻饲或静脉给予。低盐饮食，不能进食的可以鼻饲或静脉给予。做好基础护理做好基础护理 :l加强口腔护理，以清洁无异味为原则，可选用加强口腔护理，以清洁无异味为原则，可选用软毛刷，必要时予碱性漱口水、制霉菌素甘油，软毛刷，必要时予碱性漱口水、制霉菌素甘油，防
19、止霉菌的发生。防止霉菌的发生。l做好皮肤护理，穿棉质的衣服，减短指甲，用做好皮肤护理，穿棉质的衣服，减短指甲，用温水擦洗，避免用热水和肥皂水。温水擦洗，避免用热水和肥皂水。加强心理护理：加强心理护理：l患者的心理护理：急性期没有心理准备，焦虑、患者的心理护理：急性期没有心理准备，焦虑、恐惧；慢性期病程长、反复发作，失去耐心，恐惧；慢性期病程长、反复发作，失去耐心，放弃治疗。放弃治疗。l家属的心理护理：因病情重、病程长、费用高，家属的心理护理：因病情重、病程长、费用高，失去信心；没有相关的疾病知识，不知所措。失去信心；没有相关的疾病知识，不知所措。请问该患者可能会出现哪些并发症？请问该患者可能会
20、出现哪些并发症？l肝性脑病肝性脑病l出血出血l感染感染l肝肾综合症肝肾综合症密切观察意识、性格及行为异常密切观察意识、性格及行为异常合理饮食合理饮食保持大便通畅保持大便通畅药物使用药物使用安全防护安全防护加强口腔及皮肤的清洁加强口腔及皮肤的清洁肝性脑病的护理肝性脑病的护理肾病综合征的护理肾病综合征的护理准确记录准确记录2424小时出入量小时出入量出血的护理出血的护理密切观察有无出血情况密切观察有无出血情况严密监测血小板、严密监测血小板、PTPT的变化的变化止血药物应用止血药物应用血制品应用血制品应用上消化道大出血的护理上消化道大出血的护理预防感染与护理预防感染与护理饮食卫生饮食卫生病室消毒病室
21、消毒密切观察生命体征密切观察生命体征避免交叉感染避免交叉感染抗生素使用抗生素使用 患者在积极的治疗下病情好转，于患者在积极的治疗下病情好转，于7 7月月5 5日出院，作为当班护士应该如何对病人进日出院，作为当班护士应该如何对病人进行出院宣教？行出院宣教？l在医生指导下用药，不滥用药物。在医生指导下用药，不滥用药物。l调节精神，正确对待疾病。调节精神，正确对待疾病。l注意休息，劳逸适度：避免从事繁重劳动及剧烈活注意休息，劳逸适度：避免从事繁重劳动及剧烈活动。动。l预防各种感染：慢性肝炎患者机体免疫力低下，易预防各种感染：慢性肝炎患者机体免疫力低下，易感染，因此注意起居和个人卫生，避免与感冒者接感
22、染，因此注意起居和个人卫生，避免与感冒者接触。触。l合理饮食：不酗酒，不吃霉变食物。一般以高能量，合理饮食：不酗酒，不吃霉变食物。一般以高能量，高蛋白质，低脂肪，易消化为原则。高蛋白质，低脂肪，易消化为原则。l定期复查肝功能。定期复查肝功能。情景设置情景设置1 1l一天患者输血浆后一天患者输血浆后1010分钟患者出现胸闷伴分钟患者出现胸闷伴全身皮疹，如果你是当班护士，你该如何全身皮疹，如果你是当班护士，你该如何处理？处理？l立即停止输血，评估患者立即停止输血，评估患者l立即通知医生立即通知医生l更换新的输液皮管，遵医嘱输入其他液体，保更换新的输液皮管，遵医嘱输入其他液体，保持静脉通路通畅持静脉
23、通路通畅l监测生命体征、监测生命体征、SaO2及吸氧及吸氧l保持剩余血和输血器，送回血库保持剩余血和输血器，送回血库l记录病情变化记录病情变化l填写输血不良反应报表填写输血不良反应报表情景设置情景设置2 2l一天下午你巡视病房发现患者异常兴奋，一天下午你巡视病房发现患者异常兴奋，在床边地上解大小便，作为责任护士，你在床边地上解大小便，作为责任护士，你认为患者发生了什么？你该如何处理？认为患者发生了什么？你该如何处理？l立即通知医生立即通知医生l遵医嘱使用药物遵医嘱使用药物l密切观察意识、性格及行为异常密切观察意识、性格及行为异常l保持大便通畅保持大便通畅l合理饮食合理饮食l安全防护安全防护l谢谢大家！谢谢大家！
