1、水电解质平衡失常及其治疗水电解质平衡失常及其治疗体液平衡：体液平衡：1、水、电解质出入量及分布的平衡、水、电解质出入量及分布的平衡 2、体液阳离子和阴离子的平衡、体液阳离子和阴离子的平衡 3、细胞外液与细胞内液的渗透平衡、细胞外液与细胞内液的渗透平衡 4、体液的酸碱平衡、体液的酸碱平衡一、正常的水电平衡一、正常的水电平衡(一一)、水的平衡、水的平衡 1、水的含量、水的含量 细胞内液细胞内液40%细胞外液细胞外液20%占体重占体重60%血浆血浆5%组织间隙组织间隙15%2、每日正常人水的出入量、每日正常人水的出入量 水的入量水的入量(ml/24h)水的出量水的出量(ml/24h)食物食物 100
2、0 呼吸蒸发呼吸蒸发 350 饮料饮料 1200 皮肤蒸发皮肤蒸发 500 代谢水代谢水 300 粪便排水粪便排水 150 尿排水尿排水 1500 2500 2500(二二)、电解质的平衡、电解质的平衡 1、钠平衡体内钠总量、钠平衡体内钠总量40 44 mmol （1g左右）左右）/kg体重体重 NaCl需要量需要量4.5 9.0 g 多吃多排、少吃少排、不吃不排（尿粪汗排出）多吃多排、少吃少排、不吃不排（尿粪汗排出）2、钾平衡体内钾总量、钾平衡体内钾总量 49 54 mmol （2g左右左右）/kg体重体重 K需要量需要量 2.5 g 多吃多排、少吃少排、不吃也排（尿粪汗排出）多吃多排、少吃
3、少排、不吃也排（尿粪汗排出）(三三)、水电平衡的调节、水电平衡的调节 1、抗利尿激素（、抗利尿激素（ADH）cAMP 远曲小管对钠重吸收远曲小管对钠重吸收 （1）丘脑下部视前区）丘脑下部视前区 渗透压感受器渗透压感受器 （渗透压高）（渗透压高）（2）左心房处容量感受器）左心房处容量感受器 （容量低）（容量低）（3）颈动脉窦主动脉弓）颈动脉窦主动脉弓 压力感受器（压力低）压力感受器（压力低）丘脑下部丘脑下部 视上核视上核ADH垂体束垂体束垂垂体体2、醛固酮、醛固酮血管紧张素原血管紧张素原 血管紧张素血管紧张素 I 血管紧张素血管紧张素 II3、神经系统及肾脏的调节神经系统及肾脏的调节转变酶转变酶
4、肾上腺皮质球状带肾上腺皮质球状带醛固酮醛固酮保钠排钾保钠排钾Na+/K+肾素肾素球旁体细胞球旁体细胞入球容量低入球容量低二、水平衡紊乱二、水平衡紊乱（一）、总体水过多（一）、总体水过多 A 水肿体液在组织间隙积聚过多水肿体液在组织间隙积聚过多 B 积水体液在浆膜腔积聚过多积水体液在浆膜腔积聚过多 （胸、腹、心包积液）（胸、腹、心包积液）C 细胞水肿（水中毒）细胞内液增多，使细胞水肿（水中毒）细胞内液增多，使 细胞肿胀同时细胞外液亦增多细胞肿胀同时细胞外液亦增多 总体水过多的可靠标志血浆钠低总体水过多的可靠标志血浆钠低1、症状与体征血浆钠浓度及其降低的速率而异、症状与体征血浆钠浓度及其降低的速率
5、而异 水潴留使血浆水潴留使血浆Na+120 mmol/L中枢神经症状中枢神经症状 水潴留使血浆水潴留使血浆Na+110 mmol/L抽搐和昏迷抽搐和昏迷 水潴留使血浆水潴留使血浆Na+100 mmol/L严重心律失常严重心律失常脑水肿、脑水肿、高颅压高颅压 反应反应2、治疗：、治疗：高渗盐水或甘露醇高渗盐水或甘露醇 1 ml 3%NaCl可增加钠浓度可增加钠浓度1 mmol/L 如如70kg病人使血浆钠浓度从病人使血浆钠浓度从130上升至上升至140mmol/L，大大约需约需3%盐水盐水 1（140-130）700.6420ml 严重时可用血液透析严重时可用血液透析3、麻醉管理、麻醉管理 查找
6、体水过多的原因（肾、心、肝疾患）查找体水过多的原因（肾、心、肝疾患）低钠所致心脏兴奋性及收缩不良低钠所致心脏兴奋性及收缩不良 负性心力药物应小心负性心力药物应小心 增加对非去极化肌松药的敏感性增加对非去极化肌松药的敏感性 监测肌松情况监测肌松情况（二）总体水缺乏二）总体水缺乏 脱水类型脱水类型 水盐丢失比例水盐丢失比例 血浆毫渗量血浆毫渗量/升血浆钠升血浆钠mmol/L 正常正常 280-310 142（130-150）等渗性脱水等渗性脱水 水和盐等比例丢失水和盐等比例丢失280-310 142（130-150）高渗性脱水高渗性脱水 失水失盐失水失盐 310 150低渗性脱水低渗性脱水 失盐失
7、水失盐失水 280 130脱水类型脱水类型1、高渗性脱水、高渗性脱水（1）机理）机理 血压不低尿钠不低血压不低尿钠不低 醛固酮不高醛固酮不高（2）表现与分度）表现与分度 轻度：缺水量为体重的轻度：缺水量为体重的2%，口渴，口渴 中度：缺水量为体重的中度：缺水量为体重的6%，口渴，口渴 三少一高三少一高 （唾液、汗液、尿液少；尿比重高（唾液、汗液、尿液少；尿比重高)重度：缺水量为体重的重度：缺水量为体重的10%，上述症状脱水热，上述症状脱水热脑细胞脱水代酸氮质血症脑细胞脱水代酸氮质血症细胞外液细胞外液减少不显减少不显外外 内内ADH细胞内液细胞内液减少明显减少明显口渴口渴脱水热脱水热神经细胞脱水
8、神经细胞脱水少尿少尿（3）处理：）处理：以补以补5%葡萄糖液为主葡萄糖液为主补液：轻、中、重分别按体重补液：轻、中、重分别按体重2%、6%、10%补充补充 按体重减少量算按体重减少量算 按血清钠算：尿钠正常，血中钠总量不变按血清钠算：尿钠正常，血中钠总量不变 正常体液量正常体液量正常血液钠正常血液钠 现在血钠现在血钠 补液量补液量=正常体液量现在体液量正常体液量现在体液量现在体液量现在体液量2、低渗性脱水、低渗性脱水（1）机理）机理（2）表现与分度）表现与分度 轻度：失钠轻度：失钠0.5g/kg体重；头晕、软弱无力、直立性晕倒、体重；头晕、软弱无力、直立性晕倒、恶心、呕吐恶心、呕吐-一般症状一
9、般症状 中度：失钠中度：失钠0.5-0.75g/kg体重；除上述症状外，有静脉萎体重；除上述症状外，有静脉萎陷、皮肤弹性差、脉压低陷、皮肤弹性差、脉压低-细胞间液减少细胞间液减少 重度：失钠重度：失钠0.75g/kg体重，除上述症状外，有血压明显体重，除上述症状外，有血压明显下降、脉细弱等休克症状下降、脉细弱等休克症状-血容量减血容量减少少细胞内液细胞内液减少不显减少不显内内 外外ADH细胞外液细胞外液减少明显减少明显组织间液组织间液血容量血容量血压低、血压低、静脉萎陷静脉萎陷少尿不显少尿不显眼窝凹陷、眼窝凹陷、皮肤弹性差皮肤弹性差醛固酮醛固酮尿钠尿钠（3）处理）处理:轻中度补等渗盐水，轻中度
10、补等渗盐水，重度补一定的高渗盐水重度补一定的高渗盐水 轻中重按失钠轻中重按失钠 0.5、0.6、0.7 g/kg （缺（缺1 g 钠补钠补110 ml生理盐水）生理盐水）按丢失体重的公斤数（按丢失体重的公斤数（1 kg补补1000ml）按血清钠算按血清钠算 补钠量（毫摩尔）（补钠量（毫摩尔）（142测定血钠值）测定血钠值）公斤体重公斤体重60%1 g NaCl 17 mmol Na+3、等渗性脱水、等渗性脱水 细胞内外液均减少，兼有上述两者症状与体征细胞内外液均减少，兼有上述两者症状与体征 补液法等渗盐水或平衡液补液法等渗盐水或平衡液 无休克按体重无休克按体重5%计算计算 有休克按体重有休克按
11、体重10%计算计算三、电解质平衡的紊乱三、电解质平衡的紊乱（一）、钾紊乱（一）、钾紊乱 1、低钾血症、低钾血症K 3.5 mmol/L （1）低钾对机体的影响低钾对机体的影响 a.神经肌肉抑制（骨骼肌、呼吸肌、胃肠道）神经肌肉抑制（骨骼肌、呼吸肌、胃肠道）Na+K+Ca2+Mg2+H+b.心肌兴奋心肌兴奋(心率加快、心律失常心率加快、心律失常)Na+Ca2+K+Mg2+H+ECG：STT波低平倒置，波低平倒置，U波出现，波出现，QT间期延长间期延长神经肌肉的应激性神经肌肉的应激性心肌应激性心肌应激性（2）低血钾在临床麻醉中的意义）低血钾在临床麻醉中的意义 使非去极化肌松药作用明显延长使非去极化
12、肌松药作用明显延长 硬膜外麻醉运动神经阻滞增强，易导致呼吸抑制硬膜外麻醉运动神经阻滞增强，易导致呼吸抑制 胃肠道麻痹，易引起返流误吸胃肠道麻痹，易引起返流误吸 最大的危险易引起室性心律失常最大的危险易引起室性心律失常 低钾碱中毒使氧离曲线左移，易造成组织缺氧低钾碱中毒使氧离曲线左移，易造成组织缺氧 低钾中枢抑制，易造成苏醒延迟低钾中枢抑制，易造成苏醒延迟c.中枢抑制中枢抑制d.肾脏低浓度尿，肾性尿崩症肾脏低浓度尿，肾性尿崩症e.代碱代碱（3）手术中促进低钾的因素）手术中促进低钾的因素 稀释：输液过多稀释：输液过多 过度通气导致呼碱过度通气导致呼碱 麻醉药物：麻醉药物：OHOH、冬眠灵、硫妥、氯
13、胺酮、冬眠灵、硫妥、氯胺酮、安定均可降低血钾安定均可降低血钾 肾上腺素：应激时肾上腺素分泌增多，通过肾上腺素：应激时肾上腺素分泌增多，通过2 2受体，促进受体，促进K K+转移至细胞内转移至细胞内（4）治疗）治疗 口服钾口服钾1 2 g3/日日 KCl（1 g=13.4 mmol）胃肠道刺激大胃肠道刺激大 枸橼酸钾枸橼酸钾（1 g=9 mmol）常用常用 静滴静滴KCl：量：预防量：预防 3 4 g/日，治疗性日，治疗性 4 6 g/日日 法：法：5%GS 500 ml+10%KCl 10 20 ml 速：速：30 ml/hr 浓度浓度 80 mmol/L 速度速度 20ml/kg)20ml/
14、kg)和速度和速度输入晶体和胶体液输入晶体和胶体液 使循环血容量处于超过正常生理水平，使循环血容量处于超过正常生理水平，同时伴有血液稀释，粘稠度下降同时伴有血液稀释，粘稠度下降AHHDAHHD的作用的作用u补充禁食水导致的生理性失水补充禁食水导致的生理性失水u补充麻醉后因血管扩张引起的相对血补充麻醉后因血管扩张引起的相对血容量不足容量不足u为手术失血提供代偿贮备为手术失血提供代偿贮备u为建立理想麻醉状态提供基础为建立理想麻醉状态提供基础AHHDAHHD的目的和优点的目的和优点 维持麻醉后的有效循环血容量和组织灌注维持麻醉后的有效循环血容量和组织灌注 减少术中血液的损失减少术中血液的损失 减少各
15、种输血反应和输血传染疾病减少各种输血反应和输血传染疾病 减少对库血的需求减少对库血的需求 优点：操作简便，节约时间和费用优点：操作简便，节约时间和费用AHHDAHHD的实施方法的实施方法 MielkeMielke等从外周静脉用快速输液泵以每等从外周静脉用快速输液泵以每分钟分钟100ml100ml的速度输入的速度输入15ml15ml kg-1kg-1的羟乙的羟乙基淀粉溶液，并用异氟醚扩张血管基淀粉溶液，并用异氟醚扩张血管 FukusakiFukusaki等通过一次性输入等通过一次性输入1000ml 1000ml 6%HES6%HES完成完成AHHDAHHD，并用并用PGE1PGE1扩张血管扩张血
16、管AHHDAHHD的实施方法的实施方法 SingbartlSingbartl等在整个手术过程中，通过容等在整个手术过程中，通过容量扩张量扩张2020(估测血容量估测血容量)实现实现AHHDAHHD WysockiWysocki等在等在10101515分钟内经静脉输注分钟内经静脉输注1000ml1000ml生理盐水达到血液稀释的目的生理盐水达到血液稀释的目的 Van Van DaeleDaele等的方法是分三步，每一步均等的方法是分三步，每一步均在在1010分钟内输入右旋糖酐和分钟内输入右旋糖酐和RLRL各各500ml500mlAHHDAHHD的相对禁忌证的相对禁忌证 心脏疾患：如不稳定型心绞痛
17、，严重充心脏疾患：如不稳定型心绞痛，严重充血性心衰，未控制的高血压，严重主动血性心衰，未控制的高血压，严重主动脉瓣狭窄以及多支严重冠状动脉病变脉瓣狭窄以及多支严重冠状动脉病变 其他重要脏器其他重要脏器(肺脏、肝脏、肾脏等肺脏、肝脏、肾脏等)功功能严重不全能严重不全 HbHb100g100g/L L，HctHct3030,白蛋白白蛋白25g25g/L,L,脓毒症脓毒症,凝血障碍凝血障碍,颅内高压颅内高压急性高容量血液稀释的弱点急性高容量血液稀释的弱点 扩容效力有限扩容效力有限 血管固有容量有限血管固有容量有限 静水压增高，体液渗至组织间隙静水压增高，体液渗至组织间隙 容量负荷过重容量负荷过重 麻
18、醉深度不够充分，血管未充分扩张麻醉深度不够充分，血管未充分扩张 短时间快速补充大量液体，心脏前负荷迅速短时间快速补充大量液体，心脏前负荷迅速增加，可能造成心血管系统异常增加，可能造成心血管系统异常急性等容量血液稀释急性等容量血液稀释 在动脉放血的同时，从静脉内输注等在动脉放血的同时，从静脉内输注等容量的晶体或胶体的血液稀释方法。容量的晶体或胶体的血液稀释方法。VL=EBV*(Hcto-HctF)/Hctave VL =抽血量抽血量 EBV=估计血容量估计血容量 Hcto=放血前放血前Hct HctF=放血后放血后Hct Hctave=(Hcto+HctF)/2 抽出血液的平均抽出血液的平均 H
19、ct 急性等容量血液稀释急性等容量血液稀释 多位学者用数学模式研究发现，多位学者用数学模式研究发现，ANH节约节约用血潜力有限用血潜力有限 Wahr等报道（等报道（1996）ANH平均节约用血平均节约用血95 ml，最多者也仅节约最多者也仅节约204 ml Bryson等统计等统计24份份ANH报告（共包括报告（共包括1218位病人），发现位病人），发现ANH并不减少异体血输入并不减少异体血输入急性等容血液稀释的弱点急性等容血液稀释的弱点 等容血液稀释在采血后期由于稀释液的等容血液稀释在采血后期由于稀释液的作用所采血液的作用所采血液的HCT发生显著降低发生显著降低 等容血液稀释为达到目标等容血
20、液稀释为达到目标HCT，采血量采血量和补液量均较大，增加操作难度和补液量均较大，增加操作难度ANH和和AHH的比较的比较 当术中失血量当术中失血量 40%血容量时，血容量时，AHH和和ANH对术后对术后Hct无明显差异，且无后者血液回输时产生的短暂无明显差异，且无后者血液回输时产生的短暂但严重的高血容量现象但严重的高血容量现象 Mielke等在全髋置换术病人中分别给予等在全髋置换术病人中分别给予ANH和和AHH，发现术中、术后发现术中、术后Hb、血小板计数、凝血指血小板计数、凝血指标、异体血需要量均无显著差异。标、异体血需要量均无显著差异。ANH需时需时58分钟，分钟，花费花费63.6美圆；美
21、圆；AHH需时需时16分钟，花费分钟，花费32.75美圆。美圆。急性非等容量血液稀释急性非等容量血液稀释 目的目的 保证所采血液的保证所采血液的HCT与基础值相仿与基础值相仿 避免快速扩容稀释后容量负荷过重避免快速扩容稀释后容量负荷过重 方法方法 术前即时采血，采血时不补液，采血量为患术前即时采血，采血时不补液，采血量为患者预计血容量的者预计血容量的10-15%采血后快速补充采血后快速补充2-2.5倍于采血量的等效晶倍于采血量的等效晶体液或胶体液体液或胶体液现在的观点现在的观点 80年代进行控制性降压，减少术中出血年代进行控制性降压，减少术中出血 90年代初，结合控制性降压和急性等容年代初，结合控制性降压和急性等容量血液稀释减少术中出血量血液稀释减少术中出血 90年代末，结合控制性降压、血液稀释年代末，结合控制性降压、血液稀释和术中自体血回输和术中自体血回输 90年代末，开始急性非等容量血液稀释年代末，开始急性非等容量血液稀释的临床实践的临床实践选择血液稀释方法的依据选择血液稀释方法的依据 Hct 40%的病人适合进行的病人适合进行ANH，但病但病例数较少例数较少谢 谢
