1、泌尿外科的成长泌尿外科的成长1肾挫伤疑难病例讨论肾挫伤疑难病例讨论 2 概述概述 肾挫伤是一种比较多见的肾损伤，肾组织损伤较轻，肾包膜和肾盂大多保持完整，肾实质内产生瘀血或血肿，并有少量血液流入肾盂导致血尿。肾挫伤在X线造影片上可不显示形态上的改变。一般均能自行愈合而不造成严重后果。3 分类分类 肾损伤根据损伤机制不同，可分为：1、开放性损伤：因弹片、枪弹、刀刃等锐器所致损伤 2、闭合性损伤：闭合性损伤未与体外交通的肾损伤称为闭合性肾损伤，约占肾损伤的70%其受伤机制为：肾脏位于腹膜后有一定的活动度，当受到暴力作用时，碰撞于脊柱或肋骨上，形成一种反向作用力，使肾脏发生裂伤；肋骨或脊椎横突的骨折
2、断端刺破肾脏；肾脏受外力作用挤压在坚实的脊柱上引起的挫裂；由高处坠跌时肾蒂受牵扯面撕裂4 诊断依据诊断依据 1.根据受伤史、症状表现及尿液检查，即可对肾损伤作出初步诊断。2.血尿为诊断肾损伤的重要依据之一。3.CT可精确了解肾实质损伤及血、尿外渗情况，并能及时发现合并伤。4.肾损伤出现典型腹膜刺激症状或移动性浊音时，应警惕合并腹内脏器损伤的可能，腹腔穿刺有一定诊断价值5 临床表现临床表现 1.血尿：重度损伤可出现肉眼血尿，轻度损伤则表现为显微镜下血尿 2.休克：严重肾损伤尤其合并有其他脏器损伤时。表现有创伤性休克和出血性休克。3.疼痛及腹部包块：疼痛由局部软组织伤或骨折所致，也可由肾包膜张力增
3、加引起。当肾周围血肿和尿外渗形成时，局部发生肿胀而形成肿块。4.高热：由于血、尿外渗后引起肾周感染所致。6 并发症并发症 肾损伤后并发症分为早期和晚期两类。早期并发症指损伤后6周之内所发生的威胁病人生命，或者使损伤的肾脏丧失的情况，如继发性出血、尿外渗、肾周围脓肿、急性肾小管坏死、尿瘘等。晚期并发症包括高血压、肾积水、结石、慢性肾盂肾炎、慢性肾功衰竭、动静脉瘘等。高血压是晚期并发症中最常见者，发病率为0.7%33%。主要原因是由于肾缺血引起肾素-血管紧张素系统活性增加，如肾蒂周围血肿、肾周围血肿、肾被膜下血肿机化、肾实质广泛瘢痕形成、肾内假性动脉瘤等对肾实质压迫造成供血不足，导致近球细胞及颗粒
4、斑分泌肾素增多而继发肾素性高血压。7 治疗方法治疗方法 治疗方法包括：非手术治疗和手术治疗两种 一、一、非手术治疗非手术治疗 非手术治疗应迅速的输血，输液，复苏。对严重肾损伤者，即使血压在正常范围，亦应采取防止休克治疗，并密切观察血压、脉搏等生命体征及腹部肿块大小，血尿颜色等变化，对伴有休克的者应在休克被纠正并处于稳定情况之后，尽快进行必要检查，以确定肾脏损伤的程度和范围，便于选择下一步治疗方案。绝对卧床休息：卧床休息的时间，因肾脏损伤的程度而异，肾脏裂伤应卧床休息46周，23个月不宜参加体力劳动和竞技运动。止血、镇静：应立即给予有效的止血药物，以减少继续出血，感染的防治及补液：应给予广谱抗生
5、素，预防感染，防止血肿感染形成脓肿，并补入足够的能量、血容量，维持水、电解质平衡，及时补充机体在非常态下的代谢需要。保持两便通畅，严重肾损伤者应立即给予保留导尿，一方面利于观察尿液颜色变化，另一方面能防止排尿时加重肾脏损伤。必要时给予缓泻剂帮助通便，防止继发出血。8 治疗方法治疗方法 二、手术治疗手术治疗适应症适应症 开放性肾损伤或贯通肾损伤患者应急诊手术 合并有胸、腹腔脏器损伤者；严重休克经大量输血补液仍不能矫正或血压回升的短期内又下降，提示有大出血可能者；非手术治疗过程中，肾区肿块不断增大，肉眼血尿持续不减，患者血红蛋白逐渐下降，短期内出现贫血者；静脉尿路造影或CT增强扫描显示造影剂明显外
6、渗等；经较长时期的非手术治疗，仍反复出现血尿或合并感染或继发性高血压等9 治疗方法治疗方法 二、手术治疗手术治疗 肾部引流 肾修补术或部分肾切除术 肾切除术 肾血管修复手术 肾动脉栓塞疗法10病史简介病史简介 患者：杨洪亮，男，43岁，农民，于2017.05.07，16：00因车祸致左腰部疼痛12小时伴肉眼血尿急诊入院，查体：神清，疼痛面容，神志瞳孔正常，左腰部疼痛剧烈，小便色鲜红，双肾CT示：左肾挫伤。以“左肾挫伤”收入院。入院生命体征 体温：36.7 脉搏：94次/分 呼吸：19次/分 血压：103/67mmHg。既往史:平素体健，否认肝炎、结核等传染性疾病，无手术、外伤、输血史，否认食物
7、药物过敏史。入院后立即给予留置导尿，引流出鲜红色血性液体，并带有血凝块，生理盐水膀胱持续冲洗中，冲洗液为鲜红色，妥善固定各种管道，做好管道标识，迅速建立静脉通道，给予补液、止血、镇静止痛等对症处理，嘱病人绝对卧床休息2-4周，因患者出血较多，给予输血。辅助检查辅助检查 白细胞13.79 红细胞数目3.59 血红蛋白浓度112g/L 尿常规：RBC（3+）双肾CT示：左肾挫伤 11护理诊断护理诊断1知识缺乏：与患者缺乏疾病相关知识有关知识缺乏：与患者缺乏疾病相关知识有关2 焦虑和恐惧焦虑和恐惧：与患者担心疾病的预后有关：与患者担心疾病的预后有关3 血尿：与肾挫伤出血有关血尿：与肾挫伤出血有关4
8、引流管阻塞的可能：与血尿、膀胱痉挛有关引流管阻塞的可能：与血尿、膀胱痉挛有关 5 引流管滑脱的可能：与留置导尿管有关引流管滑脱的可能：与留置导尿管有关6 压疮的可能：与营养缺乏、长期卧床有关压疮的可能：与营养缺乏、长期卧床有关12护理措施护理措施非手术治疗及术前护理非手术治疗及术前护理 1 心理护理 在掌握病情的情况下，应向病人说明伤情、可能的治疗方法、病程及预后，消除病人的紧张焦虑情绪。2 饮食护理 给予高蛋白、高热量、高维生素，营养丰富的饮食，有利于伤口的愈合。3 体位 绝对卧床休息2-4周。4 皮肤护理 保持皮肤清洁干燥，预防压疮。5 病情观察 （1）观察生命体征（2）观察尿液颜色深浅变
9、化（3）观察腰、腹部情况：肿块是否增大，是否有腹膜刺激征，若肿块增大，腹膜刺激症状明显，说明有活动性出血或尿外渗。6 维持水、电解质、酸碱平衡，保持足够尿量。7 对症处理 高热病人给予物理降温，必要时进行药物降温，腰腹部疼痛明显者给于止痛，镇静等治疗。13护理措施护理措施 手术病人做好备皮、备血等术前准备 术后护理术后护理 1 心理护理：积极主动做好病人的基础护理和生活护理，安慰鼓励病人，讲解疾病知识，告知肾脏有较强的代偿功能，以消除病人的疑虑，积 极配合治疗。2 饮食护理 术后肛门排气后予流质逐渐过渡到普食，要求高蛋白、高热量。3 体位 肾部分切除术、肾修补术、肾周引流术后病人需绝对卧床休息
10、2-4周，肾切除术后的病人平卧6-8小时，血压平稳者可改变卧位 4 疼痛 术后1-2日有伤口疼痛，可给予止痛药。5 切口及引流管护理 保持切口清洁干燥。保持各引流管通畅，避免引流管扭 曲受压，观察引流物的量、色、性状。导尿管一般留置7-10日。6 并发症的观察与护理 出血是术后最常见的并发症。如果不能坚持绝对卧床 休息，床上翻身活动或咳嗽、用力大便使腹压增高都可引起未修复的肾脏 出血，因此，应特别注意观察肾造瘘管和伤口引流管的液体量、颜色14护理评价护理评价5月8日10:00评估患者，情绪稳定，能积极配合治疗过程5月10日10:00评估患者血尿严重，再次向病人宣教绝对卧床的重要性。5月14日9:00评估患者引流管阻塞，给予膀胱冲洗，挤压尿管，后引流管通畅。5月17日16:00评估患者血尿情况较前稍好转。5月20日10:00评估患者引流管通畅。5月27日再次评估血尿明显好转，遵医嘱拔出导尿管。15病例讨论病例讨论1 用腹带的必要性2 如何观察肾脏出血3 如何预防压疮 16
