1、脑血管疾病脑血管疾病2概念概念 cerebrovascular disease,CVD 由于各种脑血管病变所引起的脑部病变。由于各种脑血管病变所引起的脑部病变。Stroke 指急性起病、迅速出现局限性或弥漫性指急性起病、迅速出现局限性或弥漫性脑功能缺失征象的脑血管临床事件。脑功能缺失征象的脑血管临床事件。脑血管疾病3我国脑血管疾病分类草案我国脑血管疾病分类草案.颅内出血颅内出血1.颈动脉系统颈动脉系统 1.蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血2.椎椎-基底动脉系统基底动脉系统 2.脑出血脑出血.脑供血不足脑供血不足 3.硬膜外出血硬膜外出血.高血压脑病高血压脑病 4.硬膜下出血硬膜下出血.颅内动脉瘤颅
2、内动脉瘤.脑梗死（颈动脉系统及椎基脑梗死（颈动脉系统及椎基底动脉系统）底动脉系统）.颅内血管畸形颅内血管畸形 1.脑血栓形成脑血栓形成.脑动脉炎脑动脉炎 2.脑栓塞脑栓塞.脑动脉盗血综合征脑动脉盗血综合征 3.腔隙性梗死腔隙性梗死.颅内异常血管网症颅内异常血管网症 4.血管性痴呆血管性痴呆.颅内静脉窦及脑静脉血栓形颅内静脉窦及脑静脉血栓形成成.短暂性缺血发作短暂性缺血发作.脑动脉硬化症脑动脉硬化症脑血管疾病4脑血管疾病缺血性CVD出血性CVDTIA脑梗死脑出血SAH脑血栓形成脑栓塞腔隙性脑梗死脑血管疾病5一、脑血管分布的解剖学知识一、脑血管分布的解剖学知识颈内动脉系统供应：颈内动脉系统供应：大
3、脑前大脑前3/53/5部分脑组织部分脑组织 包括：额、颞、顶、基底节包括：额、颞、顶、基底节1 1、颈内动脉分支、颈内动脉分支 （1 1）眼动脉；）眼动脉；（2 2）后交通动脉；）后交通动脉；（3 3）脉络膜前动脉；）脉络膜前动脉；（4 4）大脑前）大脑前A A；（5 5）大脑中）大脑中A A 脑血管疾病62 2、椎、椎基底动脉系统供应：基底动脉系统供应：大脑半球后大脑半球后2/52/5包括：枕叶、颞叶的基底面、包括：枕叶、颞叶的基底面、丘脑、小脑、脑干丘脑、小脑、脑干 椎椎基底动脉系统分支：基底动脉系统分支：（1 1）大脑后）大脑后A A；（2 2）小脑上）小脑上A A；（3 3）内听）内听
4、A A；（4 4）脑桥支；）脑桥支；（5 5）小脑前下）小脑前下A A；（6 6）小脑后下）小脑后下A A；脑血管疾病7 WillisWillis动脉环组成：动脉环组成：两侧大脑前动脉两侧大脑前动脉 前交通动脉前交通动脉 两侧颈内动脉两侧颈内动脉 后交通动脉后交通动脉 大脑后动脉大脑后动脉Posterior cerebral脑血管疾病8脑底动脉环MCAVertebral 脑血管疾病9脑血管疾病10MCA皮皮层层支支和和深深穿穿支支分分布布脑血管疾病11二、脑血管病的病因、危险因素二、脑血管病的病因、危险因素 病因：病因：1 1、血管壁的病变、血管壁的病变 （1 1）先天解剖因素：）先天解剖因素
5、：外膜缺乏，外周结缔组织少；中层肌细外膜缺乏，外周结缔组织少；中层肌细 胞少连接不紧密，部分缺如；内膜薄；胞少连接不紧密，部分缺如；内膜薄；（2 2）动脉硬化：）动脉硬化：大中动脉大中动脉粥样硬化粥样硬化 细小动脉细小动脉玻璃样变，淀粉样变性，豆纹玻璃样变，淀粉样变性，豆纹 动脉呈直角由大脑中动脉主干分出，血流动脉呈直角由大脑中动脉主干分出，血流 冲击易损伤内膜，且压力很高。冲击易损伤内膜，且压力很高。（3 3）动脉炎，先天性血管病）动脉炎，先天性血管病 （4 4）血管淀粉样变性）血管淀粉样变性脑血管疾病12 2 2、心脏及血液动力学改变：、心脏及血液动力学改变：高血压高血压 低血压低血压 各
6、种心脏病各种心脏病3 3、血液成分及血液流变学异常：、血液成分及血液流变学异常：高粘血症、高纤维蛋白原血症高粘血症、高纤维蛋白原血症 凝血机制异常凝血机制异常4 4、其它：包括各种栓子，脑血管痉挛、其它：包括各种栓子，脑血管痉挛、受压和外伤等，部分脑卒中病因不明。受压和外伤等，部分脑卒中病因不明。脑血管疾病13 危险因素：危险因素：1 1、高血压；、高血压；2 2、心脏病：风心病房颤栓子脱落，亚细等、心脏病：风心病房颤栓子脱落，亚细等 3 3、糖尿病，代谢紊乱；、糖尿病，代谢紊乱；4 4、TIATIA和脑卒中史；和脑卒中史；5 5、吸咽及酗酒、吸咽及酗酒 6 6、高脂血症、高胆固醇血症；、高脂
7、血症、高胆固醇血症；7 7、高同型半胱氨酸血症高同型半胱氨酸血症 8 8、其他：体力活动减少、饮食（高盐、高、其他：体力活动减少、饮食（高盐、高 脂）、超重、药物滥用、口服避孕药、感脂）、超重、药物滥用、口服避孕药、感 染、高龄、性别、种族、气候、卒中家庭染、高龄、性别、种族、气候、卒中家庭 史史 、抗磷脂抗体综合症抗磷脂抗体综合症脑血管疾病1415一、概念：一、概念：是局灶性脑缺血导致突发短是局灶性脑缺血导致突发短暂性、可逆性神经功能障碍。暂性、可逆性神经功能障碍。发作持续数分钟，通常在发作持续数分钟，通常在3030分钟内恢复，超过分钟内恢复，超过2 2小时常留神小时常留神经功能缺损或影像学
8、异常。经功能缺损或影像学异常。脑血管疾病16二、病因、发病机理二、病因、发病机理1 1、微栓塞；、微栓塞；2 2、脑血管痉挛；、脑血管痉挛；3 3、血液成分、血液动力学改变；、血液成分、血液动力学改变；4 4、其他如脑实质内的血管炎、脑外盗血综、其他如脑实质内的血管炎、脑外盗血综合征和颈椎病所致的椎动脉受压等。合征和颈椎病所致的椎动脉受压等。脑血管疾病17三、临床表现三、临床表现 特点：特点：1 1、好发年龄、好发年龄50705070岁，男岁，男 女；女；2 2、突然发作，迅速出现局限性神经功能障碍，、突然发作，迅速出现局限性神经功能障碍，多于多于5 5分钟左右达到高峰分钟左右达到高峰.历时历
9、时520520分钟，分钟，3 3、不留神经功能缺损；、不留神经功能缺损；4 4、反复发作，符合血管分布、反复发作，符合血管分布 5 5、常有高血压、糖尿病、心脏病和高脂血、常有高血压、糖尿病、心脏病和高脂血 症病史症病史脑血管疾病18（一）颈内动脉系统（一）颈内动脉系统TIATIA表现为：表现为：（1 1）常见症状：）常见症状：发作性偏瘫、单瘫、轻瘫、发作性偏瘫、单瘫、轻瘫、发作性单肢或半身感觉障碍。发作性单肢或半身感觉障碍。（2 2）特征性症状）特征性症状：眼动脉交叉瘫病变眼动脉交叉瘫病变 Horner Horner征交叉瘫征交叉瘫 失语失语 （3 3）可能出现的症状：）可能出现的症状：同向
10、性偏盲同向性偏盲脑血管疾病19（二）椎（二）椎基底功能系统基底功能系统TIATIA表现：表现：1 1、常见症状：、常见症状：眩晕，平衡失调眩晕，平衡失调 2 2、特征性症状：、特征性症状：跌倒发作短暂跌倒发作短暂性全面性遗忘症（性全面性遗忘症（TGATGA），发作时对时间、），发作时对时间、地点定向障碍，但谈话、书写和计算能地点定向障碍，但谈话、书写和计算能力保持；双眼视力障碍发作力保持；双眼视力障碍发作 3 3、可能出现的症状：、可能出现的症状：吞咽障碍、构音吞咽障碍、构音不清共济失调意识障碍伴或不伴瞳不清共济失调意识障碍伴或不伴瞳孔缩小一侧或双侧面、口周麻木。孔缩小一侧或双侧面、口周麻木。
11、交叉性感觉障碍眼外肌麻痹和复视交叉性感觉障碍眼外肌麻痹和复视颅神经交叉性瘫痪。颅神经交叉性瘫痪。脑血管疾病20四、辅助检查四、辅助检查 1.EEG、CT或或MRI检查大多正常，部分检查大多正常，部分病例可见脑内有小的梗死灶或缺血灶。病例可见脑内有小的梗死灶或缺血灶。2.DSA/MRA或彩色经颅多普勒或彩色经颅多普勒(TCD)可可见血管狭窄、动脉粥样硬化斑，见血管狭窄、动脉粥样硬化斑，TCD微微栓子监测适合发作频繁的栓子监测适合发作频繁的TIA病人。病人。脑血管疾病21病例病例 56岁男性患者，右利手，岁男性患者，右利手，3天来左眼失明天来左眼失明多次发作，每次持续多次发作，每次持续5分钟进而头
12、痛，语分钟进而头痛，语言表达障碍，右手无力伴有右下肢无力。言表达障碍，右手无力伴有右下肢无力。诊断？诊断？脑血管疾病22五、诊断五、诊断 症状：症状：22小时，小时，反复发作反复发作 体征：体征：发作期有局部性神经缺损表现，过后消发作期有局部性神经缺损表现，过后消失。失。符合血管支配符合血管支配 查病因：查病因：颈动脉，椎颈动脉，椎基底动脉狭窄，基底动脉狭窄，有栓子来源疾病。有栓子来源疾病。鉴别诊断：1 1、部分性癫痫、部分性癫痫 2 2、美尼埃病、美尼埃病 3 3、心脏疾病、心脏疾病 脑血管疾病23五、治疗五、治疗1 1、病因治疗、病因治疗2 2、预防性药物：、预防性药物：（1 1）抗血小板
13、聚集剂，阿斯匹林、）抗血小板聚集剂，阿斯匹林、盐酸噻氯匹定（盐酸噻氯匹定（TiclidTiclid）；氯吡格雷；）；氯吡格雷；潘生丁潘生丁 （2 2）抗凝药物：肝素、华法林）抗凝药物：肝素、华法林 （3 3）中医中药治疗，）中医中药治疗，(4 (4）血管扩张剂，扩容药物）血管扩张剂，扩容药物 3 3、脑保护治疗：、脑保护治疗：钙拮抗剂钙拮抗剂 4 4、近期发作频繁：巴曲酶、近期发作频繁：巴曲酶 尿激酶尿激酶脑血管疾病243、手术治疗、手术治疗 颈内动脉内膜切除术颈内动脉内膜切除术 血管成型术血管成型术 血管内支架置入血管内支架置入脑血管疾病25六、预后六、预后1/3 1/3 发展为梗塞发展为梗
14、塞1/3 TIA1/3 TIA反复发作反复发作1/3 1/3 缓解缓解脑血管疾病2627 概念概念 cerebral infarction,CIcerebral infarction,CI又又称缺血性脑卒中称缺血性脑卒中(cerebral(cerebral ischemic stroke,CIS)ischemic stroke,CIS)是指由是指由于脑部血液供应障碍，缺血、缺于脑部血液供应障碍，缺血、缺氧引起的局限性脑组织的缺血性氧引起的局限性脑组织的缺血性坏死或脑软化。包括脑血栓形成、坏死或脑软化。包括脑血栓形成、腔隙性脑梗死和脑栓塞等。腔隙性脑梗死和脑栓塞等。脑血管疾病28一、脑血栓形成一
15、、脑血栓形成 cerebral thrombosis,CTcerebral thrombosis,CT是脑梗死是脑梗死中最常见的类型，通常指脑动脉的主干中最常见的类型，通常指脑动脉的主干或其皮层支因动脉粥样硬化及各类动脉或其皮层支因动脉粥样硬化及各类动脉炎等血管病变，导致血管的管腔狭窄或炎等血管病变，导致血管的管腔狭窄或闭塞，并进而发生血栓形成，造成脑局闭塞，并进而发生血栓形成，造成脑局部供血区血流中断，发生脑组织缺血、部供血区血流中断，发生脑组织缺血、缺氧，软化坏死，出现相应的神经系统缺氧，软化坏死，出现相应的神经系统症状和体征。症状和体征。脑血管疾病29病因及发病机制病因及发病机制1 动脉
16、管腔狭窄和血栓形成动脉管腔狭窄和血栓形成动脉粥样硬化斑导致是最常见病因，以动脉分动脉粥样硬化斑导致是最常见病因，以动脉分叉处或转弯处多见；叉处或转弯处多见；各种病因（如结缔组织病和感染等）所致的动各种病因（如结缔组织病和感染等）所致的动脉炎和药源性动脉炎；脉炎和药源性动脉炎；血液系统疾病；血液系统疾病；其他：脑淀粉样血管病、其他：脑淀粉样血管病、Moyamoya病等病等2 血管痉挛血管痉挛3 病因未明病因未明 可能与来源不明的微栓子或血管痉挛可能与来源不明的微栓子或血管痉挛有关，或高水平的抗磷脂抗体、蛋白有关，或高水平的抗磷脂抗体、蛋白C、蛋白、蛋白S、抗血栓、抗血栓缺乏伴发的高凝状态等。缺乏
17、伴发的高凝状态等。脑血管疾病30病理病理 4/5 发生于颈内动脉系统发生于颈内动脉系统 1/5 发生于椎发生于椎-基底动脉系统基底动脉系统 脑缺血性病变的病理分期是：脑缺血性病变的病理分期是：超早期（超早期（16小时）：细胞水肿变性小时）：细胞水肿变性 急性期（急性期（624小时）：明显缺血表现小时）：明显缺血表现 坏死期（坏死期（2448小时）：细胞坏死小时）：细胞坏死 软化期（软化期（3天天3周）：病变区液化变软周）：病变区液化变软 恢复期（恢复期（34周后）：瘢痕形成周后）：瘢痕形成脑血管疾病31病理生理病理生理 再灌注时间窗与再灌注时间窗与再灌注损伤再灌注损伤（reperfusion
18、damage）中心坏死区中心坏死区Ischemic penumbra急性脑梗死病灶急性脑梗死病灶脑细胞死亡脑细胞死亡损伤可逆、保护这些神经元损伤可逆、保护这些神经元是治疗成功的关键是治疗成功的关键脑血管疾病32临床表现临床表现1 1 一般特点一般特点（1 1）动脉粥样硬化）动脉粥样硬化中、老年中、老年 动脉炎动脉炎中、青年；中、青年；（2 2）常在安静或休息状态下发病；）常在安静或休息状态下发病；（3 3）病前可有肢体无力及麻木、眩晕等）病前可有肢体无力及麻木、眩晕等TIATIA前驱症状；前驱症状；（4 4）神经系统局灶性症状多在发病后）神经系统局灶性症状多在发病后1010余小时或余小时或1
19、12 2天天 内达到高峰；内达到高峰；（5 5）除脑干梗死和大面积梗死外，大多数病人意识清楚）除脑干梗死和大面积梗死外，大多数病人意识清楚 或仅有轻度意识或仅有轻度意识障碍障碍。脑血管疾病33 2 临床类型临床类型（1）完全性卒中：）完全性卒中：发病后神经功能缺失症状较重发病后神经功能缺失症状较重 较完全，常于数小时内（较完全，常于数小时内（=18岁；岁；CT未显示低密度病灶，已排除颅内出血未显示低密度病灶，已排除颅内出血;患者本人或家属同意。患者本人或家属同意。脑血管疾病59 绝对禁忌症：绝对禁忌症：TIA单次发作或迅速好转的卒中已经症状轻微者；单次发作或迅速好转的卒中已经症状轻微者；病史和
20、体检符合蛛网膜下腔出血；病史和体检符合蛛网膜下腔出血；两次降压治疗后两次降压治疗后BP仍仍185/110mmHg;CT检查发现出血、脑水肿、占位效应、肿瘤和动静脉检查发现出血、脑水肿、占位效应、肿瘤和动静脉畸形；畸形；患者患者14日内做过大手术或有创伤，日内做过大手术或有创伤，7日内做过动脉穿刺，日内做过动脉穿刺，有活动性出血等；有活动性出血等；正在应用抗凝剂或卒中前正在应用抗凝剂或卒中前48小时曾用肝素治疗；小时曾用肝素治疗；病史有血液疾病、出血素质、凝血障碍或使用抗凝药病史有血液疾病、出血素质、凝血障碍或使用抗凝药物史（物史（PT15s,APTT40s,INR1.4,血小板计数血小板计数1
21、00109/L)。脑血管疾病60（3）溶栓并发症：）溶栓并发症：梗死灶继发出血；梗死灶继发出血；致命的再灌注损伤和脑组织水肿；致命的再灌注损伤和脑组织水肿；再闭塞：溶栓再闭塞率可达再闭塞：溶栓再闭塞率可达10%20%，机制不清。，机制不清。脑血管疾病61 3.抗凝治疗抗凝治疗 目的在于防止血栓扩展和新血栓形成。目的在于防止血栓扩展和新血栓形成。常用药物有肝素、低分子肝素及华法林常用药物有肝素、低分子肝素及华法林等。等。治疗期间应监测凝血时间和凝血酶原治疗期间应监测凝血时间和凝血酶原时间，还须备有维生素时间，还须备有维生素K、硫酸鱼精蛋白、硫酸鱼精蛋白等拮抗剂，以便处理可能性的出血并发等拮抗剂，
22、以便处理可能性的出血并发症。症。脑血管疾病62 4.脑保护治疗脑保护治疗 可采用钙离子通道阻滞剂、镁离子、可采用钙离子通道阻滞剂、镁离子、抗兴奋性氨基酸递质、自由基清除剂和抗兴奋性氨基酸递质、自由基清除剂和亚低温治疗。亚低温治疗。5.降纤治疗降纤治疗 通过降解血中纤维蛋白原，增强纤溶通过降解血中纤维蛋白原，增强纤溶系统活性，抑制血栓形成。药物有：降系统活性，抑制血栓形成。药物有：降纤酶、巴曲酶、安克洛酶和蚓激酶等。纤酶、巴曲酶、安克洛酶和蚓激酶等。脑血管疾病63 6.抗血小板聚集治疗抗血小板聚集治疗 发病后发病后48h内对无选择的急性脑梗死病人给内对无选择的急性脑梗死病人给予阿司匹林予阿司匹林
23、100300mg/d，可降低死亡率和，可降低死亡率和复发率，但在进行溶栓及抗凝治疗时不要同时复发率，但在进行溶栓及抗凝治疗时不要同时应用，以免增加出血的风险。其他抗血小板聚应用，以免增加出血的风险。其他抗血小板聚集剂如噻氯匹定、氯吡格雷等也可应用。集剂如噻氯匹定、氯吡格雷等也可应用。7.其他其他 血管扩张剂血管扩张剂可导致脑内盗血及加重脑水肿，可导致脑内盗血及加重脑水肿，宜慎用或不用。宜慎用或不用。神经细胞营养剂神经细胞营养剂包括三类：包括三类：影响能量代谢类影响能量代谢类（急性期不宜使用）（急性期不宜使用）影响氨基酸及多肽类影响氨基酸及多肽类 影响神经递质及受体类影响神经递质及受体类脑血管疾
24、病64 8、外科治疗、外科治疗9.一般治疗一般治疗 包括维持生命功能、处理并发症等基包括维持生命功能、处理并发症等基础治疗。础治疗。（1）维持呼吸道通畅及控制感染；）维持呼吸道通畅及控制感染；（2）进行心电监护，控制血压、血糖，维）进行心电监护，控制血压、血糖，维持水电解质的平衡；持水电解质的平衡；（3）脑水肿高峰期为发病后）脑水肿高峰期为发病后48h5d，可，可给予甘露醇、速尿或白蛋白减轻水肿。给予甘露醇、速尿或白蛋白减轻水肿。脑血管疾病65 10.在有条件的医院组建由多科医师参在有条件的医院组建由多科医师参与的与的脑卒中病房（脑卒中病房（stroke unit）；11.康复治疗康复治疗 1
25、2.预防性治疗预防性治疗 对已确定的脑卒中危险因素应尽早对已确定的脑卒中危险因素应尽早给予干预治疗。给予干预治疗。脑血管疾病66三、脑栓塞三、脑栓塞cerebral embolism 是指各种栓子随血流进入颅内动脉系是指各种栓子随血流进入颅内动脉系统使血管腔急性闭塞引起相应供血区脑统使血管腔急性闭塞引起相应供血区脑组织缺血坏死及脑功能障碍。由于栓塞组织缺血坏死及脑功能障碍。由于栓塞造成的脑梗死也称为栓塞性脑梗死，约造成的脑梗死也称为栓塞性脑梗死，约占脑梗死的占脑梗死的15%。脑血管疾病67病因病因 脑栓塞根据栓子来源不同，可分为：脑栓塞根据栓子来源不同，可分为：心源性：最常见；心源性：最常见；
26、非心源性；非心源性；来源不明。来源不明。脑血管疾病68临床表现临床表现 1.任何年龄均可发病，但以青任何年龄均可发病，但以青壮年多见。壮年多见。2.多在活动中突然发病多在活动中突然发病 3.局限性神经缺失症状多在数秒局限性神经缺失症状多在数秒至数分钟内发展到高峰。至数分钟内发展到高峰。脑血管疾病694.大多数病人意识清楚或轻度意识模糊，大多数病人意识清楚或轻度意识模糊，大面积脑栓塞大面积脑栓塞 基底动脉主干栓塞基底动脉主干栓塞 昏迷、有死亡昏迷、有死亡危险危险5.大多数病人有栓子来源的原发疾病。大多数病人有栓子来源的原发疾病。脑血管疾病70实验室检查实验室检查 1.1.头颅头颅CTCT及及MR
27、IMRI可显示缺血性梗死或出血性梗可显示缺血性梗死或出血性梗死的改变，出现出血性更支持脑栓塞的诊断。死的改变，出现出血性更支持脑栓塞的诊断。2.2.脑脊液脑脊液压力正常，大面积栓塞性脑梗死可增压力正常，大面积栓塞性脑梗死可增高；出血性梗死者高；出血性梗死者CSFCSF可呈血性或镜下可见红可呈血性或镜下可见红细胞；亚急性细菌性心内膜炎等感染性脑栓塞细胞；亚急性细菌性心内膜炎等感染性脑栓塞CSFCSF白细胞增高，一般可达白细胞增高，一般可达20020010106 6/L/L，偶可，偶可更高，早期以中性粒细胞为主，晚期淋巴细胞更高，早期以中性粒细胞为主，晚期淋巴细胞为主；脂肪栓塞者为主；脂肪栓塞者C
28、SFCSF可见脂肪球。可见脂肪球。脑血管疾病71脑血管疾病72 3.心电图心电图检查应作为常规，可发现心肌检查应作为常规，可发现心肌梗死、风心病、心律失常、冠状动脉供梗死、风心病、心律失常、冠状动脉供血不足和心肌炎的证据。血不足和心肌炎的证据。超声心动图超声心动图检检查可证实心源性栓子的存在。查可证实心源性栓子的存在。颈动脉超颈动脉超声声检查可评价颈动脉管腔狭窄、血流及检查可评价颈动脉管腔狭窄、血流及颈动脉斑块，对颈动脉源性脑栓塞有提颈动脉斑块，对颈动脉源性脑栓塞有提示意义。示意义。脑血管疾病73诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断 1.根据骤然起病，数秒至数分钟内出现根据骤然起病，数秒至数分钟内出现
29、偏瘫、失语、一过性意识障碍、抽搐发偏瘫、失语、一过性意识障碍、抽搐发作等局灶性症状，有心脏病史或发现栓作等局灶性症状，有心脏病史或发现栓子来源，诊断不难；子来源，诊断不难；2.同时发生其他脏器栓塞；同时发生其他脏器栓塞；3.心电图异常均有助于诊断；心电图异常均有助于诊断；4.脑脑CT和和MRI可明确脑栓塞部位、范围、可明确脑栓塞部位、范围、数目及是否伴有出血。数目及是否伴有出血。脑血管疾病74治疗治疗 1 治疗原发病；治疗原发病；2 参照脑血栓形成治疗。参照脑血栓形成治疗。关于溶栓治疗关于溶栓治疗脑血管疾病7576概念概念 脑出血脑出血(intracerebral hemorrhage，ICH
30、）是指原发性非外伤性脑实质内出血。是指原发性非外伤性脑实质内出血。占全部脑卒中占全部脑卒中20%30%。高血压是脑出血最常见的原因，高血压高血压是脑出血最常见的原因，高血压伴发脑内小动脉病变，血压骤升引起动伴发脑内小动脉病变，血压骤升引起动脉破裂出血称为脉破裂出血称为高血压性脑出血高血压性脑出血。脑血管疾病77病因及发病机制病因及发病机制 1.病因病因 高血压：大约半数高血压：大约半数ICH病例是因高血压所致，以高血压合并小动病例是因高血压所致，以高血压合并小动脉硬化最常见；脉硬化最常见；脑动脉粥样硬化；脑动脉粥样硬化；血液病；血液病；脑淀粉样血管病变；脑淀粉样血管病变；动脉瘤、动静脉畸形、动
31、脉瘤、动静脉畸形、Moyamoya病；病；脑动脉炎、硬膜静脉窦血栓形成；脑动脉炎、硬膜静脉窦血栓形成；夹层动脉瘤；夹层动脉瘤；原发或转移性肿瘤；原发或转移性肿瘤；梗死性脑出血；梗死性脑出血；抗凝或溶栓治疗抗凝或溶栓治疗脑血管疾病782.发病机制发病机制 长期高血压：长期高血压：微小动脉瘤微小动脉瘤 脂质透明变性脂质透明变性 破裂出血破裂出血 脑动脉特点脑动脉特点 壁薄壁薄 肌层和外膜结缔组织少肌层和外膜结缔组织少 外弹力层缺乏外弹力层缺乏 随年龄增长及病变加重小动脉呈螺旋状随年龄增长及病变加重小动脉呈螺旋状脑血管疾病79病理病理 部位：绝大多数高血压性部位：绝大多数高血压性ICH发生在基底发生
32、在基底节的壳核及内囊区，约占脑出血的节的壳核及内囊区，约占脑出血的70%，脑叶、脑干及小脑齿状核区各占约脑叶、脑干及小脑齿状核区各占约10%。病理检查可见，出血侧半球肿胀、充血，病理检查可见，出血侧半球肿胀、充血，血液可流入蛛网膜下腔或破入脑室系统；血液可流入蛛网膜下腔或破入脑室系统；出血灶呈大而不规则空腔，中心充满血出血灶呈大而不规则空腔，中心充满血液或紫色葡萄浆状血块，周围是坏死脑液或紫色葡萄浆状血块，周围是坏死脑组织，并有瘀点状出血性软化带；组织，并有瘀点状出血性软化带；脑血管疾病80 血肿周围的脑组织受压，水肿明显，血肿较大血肿周围的脑组织受压，水肿明显，血肿较大时引起颅内压增高，可使
33、脑组织和脑室移位、时引起颅内压增高，可使脑组织和脑室移位、变形，重者形成变形，重者形成脑疝脑疝；幕上的半球出血，血肿向下挤压下丘脑和脑干，幕上的半球出血，血肿向下挤压下丘脑和脑干，使之移位、变形和继发出血，并出现使之移位、变形和继发出血，并出现小脑幕疝小脑幕疝；下丘脑和脑干等中线结构下移可形成下丘脑和脑干等中线结构下移可形成中心疝中心疝；颅内压增高极明显或小脑大量出血可发生颅内压增高极明显或小脑大量出血可发生枕大枕大孔疝孔疝，脑疝是各类脑出血最常见的直接致死原，脑疝是各类脑出血最常见的直接致死原因。因。急性期后血块溶解，吞噬细胞可清除含铁血黄急性期后血块溶解，吞噬细胞可清除含铁血黄素和坏死的脑
34、组织，胶质增生，小出血灶形成素和坏死的脑组织，胶质增生，小出血灶形成胶质瘢痕，大出血灶形成中风囊。胶质瘢痕，大出血灶形成中风囊。脑血管疾病81脑血管疾病82临床表现临床表现 1.常发生在常发生在5070岁；岁；2.男性略多见，冬春季发病较多；男性略多见，冬春季发病较多；3.多有高血压病史；多有高血压病史；4.发病状态：通常在活动和情绪激动时发生；发病状态：通常在活动和情绪激动时发生；5.颅内压增高的表现：头痛、呕吐、反射性颅内压增高的表现：头痛、呕吐、反射性血压增高，重者出现意识障碍。血压增高，重者出现意识障碍。6.症状表现常在数分钟到数小时内达到高峰。症状表现常在数分钟到数小时内达到高峰。7
35、.有神经系统局灶性功能缺损表现，有神经系统局灶性功能缺损表现，可因出可因出血部位及出血量不同而临床特点各异。血部位及出血量不同而临床特点各异。脑血管疾病83 2.基底节区出血基底节区出血（1）壳核出血：）壳核出血：系豆纹动脉尤其是其外侧系豆纹动脉尤其是其外侧支破裂所致。支破裂所致。表现突发的病灶对侧偏瘫、偏身感觉表现突发的病灶对侧偏瘫、偏身感觉缺失和同向性偏盲，双眼球向病灶对侧缺失和同向性偏盲，双眼球向病灶对侧同向凝视不能，主侧半球可有失语；同向凝视不能，主侧半球可有失语；出血量大可有意识障碍，出血量较小出血量大可有意识障碍，出血量较小可仅表现纯运动、纯感觉障碍，不伴头可仅表现纯运动、纯感觉障
36、碍，不伴头痛、呕吐，与腔隙性梗死不易区分。痛、呕吐，与腔隙性梗死不易区分。脑血管疾病84脑血管疾病85（2）丘脑出血：）丘脑出血：表现突发对侧偏瘫、偏身感觉障碍、甚表现突发对侧偏瘫、偏身感觉障碍、甚至偏盲等内囊性三偏症状；至偏盲等内囊性三偏症状；可有特征性眼征，如上视障碍或凝视鼻可有特征性眼征，如上视障碍或凝视鼻尖、眼球偏斜或分离性斜视、眼球会聚尖、眼球偏斜或分离性斜视、眼球会聚障碍和无反应性小瞳孔等；障碍和无反应性小瞳孔等；意识障碍多见且较重；意识障碍多见且较重；中枢性高热、应激性溃疡；中枢性高热、应激性溃疡；去皮层强直、瞳孔小去皮层强直、瞳孔小脑疝。脑疝。脑血管疾病86脑血管疾病87（3）
37、尾状核头出血）尾状核头出血 头痛、呕吐及轻度颈强、头痛、呕吐及轻度颈强、Kernig征，征，可有对侧中枢性面舌瘫；或仅有头痛而可有对侧中枢性面舌瘫；或仅有头痛而在在CT检查时偶然发现，临床上往往容易检查时偶然发现，临床上往往容易被忽略。被忽略。脑血管疾病88 3.脑桥出血脑桥出血 约占脑出血的约占脑出血的10%，多由基底动脉脑，多由基底动脉脑桥支破裂所致。桥支破裂所致。小量出血（小量出血（5ml）患者迅即进入昏迷、患者迅即进入昏迷、双侧针尖样瞳孔、双侧针尖样瞳孔、呕吐咖啡样胃内容物、呕吐咖啡样胃内容物、中枢性高热（持续中枢性高热（持续39 以上、躯干热而四以上、躯干热而四肢不热）、肢不热）、中
38、枢性呼吸障碍、中枢性呼吸障碍、眼球浮动、眼球浮动、四肢瘫痪和去大脑强直发作等，四肢瘫痪和去大脑强直发作等，多在多在48小时内死亡。小时内死亡。脑血管疾病90脑血管疾病91 4.小脑出血小脑出血 约占脑出血的约占脑出血的10%。发病初期大多意识清楚或有轻度意识障碍，发病初期大多意识清楚或有轻度意识障碍，表现表现眩晕、频繁呕吐、枕部剧烈头痛和平衡障眩晕、频繁呕吐、枕部剧烈头痛和平衡障碍碍等，但无肢体瘫痪是其常见的临床特点；等，但无肢体瘫痪是其常见的临床特点；轻症者表现出一侧肢体笨拙、行动不稳、共轻症者表现出一侧肢体笨拙、行动不稳、共济失调和眼球震颤；济失调和眼球震颤；两眼向病灶对侧凝视，吞咽及发音
39、困难，四两眼向病灶对侧凝视，吞咽及发音困难，四肢锥体束征，病侧或对侧瞳孔缩小、对光反应肢锥体束征，病侧或对侧瞳孔缩小、对光反应减弱，晚期瞳孔散大，中枢性呼吸障碍，最后减弱，晚期瞳孔散大，中枢性呼吸障碍，最后枕大孔疝死亡；暴发型则常突然昏迷，在数小枕大孔疝死亡；暴发型则常突然昏迷，在数小时内迅速死亡；时内迅速死亡；如出血量较大，病情迅速进展，发病时或发如出血量较大，病情迅速进展，发病时或发病后病后1224小时内出现昏迷及脑干受压征象。小时内出现昏迷及脑干受压征象。脑血管疾病92 6.脑叶出血脑叶出血 约占脑出血的约占脑出血的10%。常表现头痛、呕吐、脑膜刺激征及出血脑叶常表现头痛、呕吐、脑膜刺激
40、征及出血脑叶的局灶定位症状。的局灶定位症状。7.脑室出血脑室出血 多数病例为小量脑室出血，常有头痛、呕多数病例为小量脑室出血，常有头痛、呕吐、脑膜刺激征，一般无意识障碍及局灶性神吐、脑膜刺激征，一般无意识障碍及局灶性神经缺损症状，血性经缺损症状，血性CSF，酷似蛛网膜下腔出血，酷似蛛网膜下腔出血，可完全恢复，预后良好；可完全恢复，预后良好；大量脑室出血常起病急骤，迅速出现昏迷、大量脑室出血常起病急骤，迅速出现昏迷、频繁呕吐、针尖样瞳孔、眼球分离斜视或浮动、频繁呕吐、针尖样瞳孔、眼球分离斜视或浮动、四肢弛缓性瘫痪及去脑强直发作等，病情危笃，四肢弛缓性瘫痪及去脑强直发作等，病情危笃，预后不良，多迅
41、速死亡。预后不良，多迅速死亡。脑血管疾病93脑血管疾病94脑血管疾病95辅助检查辅助检查 1.CT检查检查 是临床疑诊脑出血的是临床疑诊脑出血的首选检查首选检查。发病后。发病后CT即可显示新鲜血肿，为圆形或类圆形均匀高密即可显示新鲜血肿，为圆形或类圆形均匀高密度区，边界清楚，可显示血肿部位、大小、形度区，边界清楚，可显示血肿部位、大小、形态，是否破入脑室，血肿周围有无低密度水肿态，是否破入脑室，血肿周围有无低密度水肿带及占位效应、脑组织移位和梗阻性脑积水等。带及占位效应、脑组织移位和梗阻性脑积水等。脑室大量积血呈高密度铸型，脑室扩大。脑室大量积血呈高密度铸型，脑室扩大。1周后血肿周围有环形增强
42、，血肿吸收后呈低密周后血肿周围有环形增强，血肿吸收后呈低密度或囊性变。度或囊性变。脑血管疾病96脑血管疾病97脑血管疾病98 2.MRI检查检查 急性期对幕上及小脑出血的价值不如急性期对幕上及小脑出血的价值不如CT，对脑干出血优于对脑干出血优于CT，病程，病程45周后周后CT不能辨认不能辨认脑出血时，脑出血时，MRI仍可明确分辨，故仍可明确分辨，故可区别陈旧可区别陈旧性脑出血和脑梗死性脑出血和脑梗死；超急性期（超急性期（3w）：）：长长T1、长、长T2信号。信号。随血肿缩小随血肿缩小T2加权最终形成裂隙状低信号带。加权最终形成裂隙状低信号带。脑血管疾病99 3.数字减影脑血管造影数字减影脑血管
43、造影 怀疑脑血管畸形、怀疑脑血管畸形、Moyamoya病、血管炎等病、血管炎等可行可行DSA检查。检查。4.脑脊液检查脑脊液检查 脑压增高，脑压增高，CSF多呈洗肉水样均匀血性。因多呈洗肉水样均匀血性。因有诱发脑疝的危险，仅在不能进行头颅有诱发脑疝的危险，仅在不能进行头颅CT检检查、且临床无明显颅内压增高表现时进行；怀查、且临床无明显颅内压增高表现时进行；怀疑小脑出血禁行腰穿。疑小脑出血禁行腰穿。5.其他：其他：血、尿、便常规及肝功、肾功、凝血血、尿、便常规及肝功、肾功、凝血功能、心电图检查，外周血白细胞可暂时增高功能、心电图检查，外周血白细胞可暂时增高达（达（1020)109/L，血糖、尿素
44、氮等亦可短暂血糖、尿素氮等亦可短暂升高，凝血活酶时间和部分凝血活酶时间异常升高，凝血活酶时间和部分凝血活酶时间异常提示凝血功能障碍。提示凝血功能障碍。脑血管疾病100诊断诊断 50岁以上中老年高血压患者；岁以上中老年高血压患者；在活动或情绪激动时突然发病；在活动或情绪激动时突然发病；迅速出现偏瘫、失语等局灶性神经缺迅速出现偏瘫、失语等局灶性神经缺 失症状应首先想到脑出血的可能；失症状应首先想到脑出血的可能；头颅头颅CT检查可提供脑出血的直接证据。检查可提供脑出血的直接证据。脑血管疾病101病例病例 男性，男性，56岁，有高血压病岁，有高血压病史史5年年，工作中突然右侧头痛，工作中突然右侧头痛，
45、5分钟后出现左侧肢体无力伴分钟后出现左侧肢体无力伴有麻木，有麻木，发病后无呕吐。查发病后无呕吐。查体：意识清，语言表达正常，体：意识清，语言表达正常，伸舌偏左，示齿时左侧鼻唇伸舌偏左，示齿时左侧鼻唇沟浅，左上下肢肌力沟浅，左上下肢肌力4级。级。脑血管疾病102脑梗死与脑出血的鉴别要点脑梗死与脑出血的鉴别要点脑血栓形成脑血栓形成脑出血脑出血发病年龄发病年龄多在多在60岁以上岁以上多在多在60岁以下岁以下起病状态起病状态安静状态或睡眠中安静状态或睡眠中活动中活动中起病速度起病速度十余小时或十余小时或12天达到高峰天达到高峰数十分至数小时症状达到高峰数十分至数小时症状达到高峰高血压史高血压史较少较少
46、较多较多全脑症状全脑症状轻或无轻或无头痛、呕吐、嗜睡、打哈欠等颅头痛、呕吐、嗜睡、打哈欠等颅内压增高症状内压增高症状意识障碍意识障碍通常较轻或无通常较轻或无较重较重神经体征神经体征多为非均等性偏瘫（中动脉主多为非均等性偏瘫（中动脉主干或皮层支）干或皮层支）多为均等性偏瘫（内囊）多为均等性偏瘫（内囊）头颅头颅CT脑实质内低密度病灶脑实质内低密度病灶脑实质内高密度病灶脑实质内高密度病灶脑脊液脑脊液无色透明无色透明血性（洗肉水样）血性（洗肉水样）（其中最重要的是起病状态和起病速度）（其中最重要的是起病状态和起病速度）脑血管疾病103治疗治疗 采取积极合理的治疗，以挽救患者生命，采取积极合理的治疗，以
47、挽救患者生命，减少神经功能残废程度和降低复发率。减少神经功能残废程度和降低复发率。1.内科治疗内科治疗（1）一般治疗：）一般治疗：应保持安静，卧床休息，应保持安静，卧床休息，减少探视。严密观察体温、脉搏、呼吸减少探视。严密观察体温、脉搏、呼吸和血压等生命体征，注意瞳孔和意识变和血压等生命体征，注意瞳孔和意识变化。化。（2）水电解质平衡和营养；）水电解质平衡和营养；脑血管疾病104（3 3）控制脑水肿，降低颅内压；）控制脑水肿，降低颅内压；甘露醇：甘露醇：可使血浆渗透压在短时间内明可使血浆渗透压在短时间内明显升高，形成血与脑组织间的渗透压差，显升高，形成血与脑组织间的渗透压差，当甘露醇从肾脏排出
48、时可带走大量水分，当甘露醇从肾脏排出时可带走大量水分，约约8g8g甘露醇可带出甘露醇可带出100ml100ml水分；用药水分；用药2030分钟后分钟后ICPICP开始下降，可维持开始下降，可维持46小小时；通常用时；通常用20%20%甘露醇甘露醇125250ml,每每6 68 8小时一次，疗程小时一次，疗程710d；利尿剂：利尿剂：速尿常用，每次速尿常用，每次40mg,40mg,每日每日24次，静脉注射；次，静脉注射；脑血管疾病105甘油：甘油：10%10%复方甘油溶液复方甘油溶液500ml500ml，每日，每日1 1次，次，静脉滴注，静脉滴注，36小时滴完；小时滴完；10%10%血清白蛋白；
49、血清白蛋白；地塞米松：地塞米松：可降低毛细血管通透性，维可降低毛细血管通透性，维持血脑屏障功能，因易并发感染或促进持血脑屏障功能，因易并发感染或促进上消化道应激性溃疡，影响血压和血糖上消化道应激性溃疡，影响血压和血糖的控制，故不主张常规使用。的控制，故不主张常规使用。脑血管疾病106(4)(4)控制高血压：控制高血压：急性脑出血血压升高是颅内压增高情况下保急性脑出血血压升高是颅内压增高情况下保持正常脑血流量的脑血管自动调节机制，降压持正常脑血流量的脑血管自动调节机制，降压可影响脑血流量导致低灌注或脑梗死；但持续可影响脑血流量导致低灌注或脑梗死；但持续高血压可使脑水肿恶化，高血压可使脑水肿恶化，
50、舒张压降至舒张压降至100mmHg100mmHg为合理。为合理。(5)(5)并发症的防治：并发症的防治：感染；感染；应激性溃疡；应激性溃疡；抗利尿激素分泌异常综合征：又称稀释性低钠抗利尿激素分泌异常综合征：又称稀释性低钠血症血症，因经尿排钠增多，血钠降低，加重脑水，因经尿排钠增多，血钠降低，加重脑水肿，应限制水摄入量在肿，应限制水摄入量在8001000ml/d/d，补钠，补钠912g/d/d；低钠血症宜缓慢纠正，否则可导致；低钠血症宜缓慢纠正，否则可导致脑桥中央髓鞘溶解症；脑桥中央髓鞘溶解症；脑血管疾病107痫性发作；痫性发作；中枢性高热：中枢性高热：宜先行物理降温，效果不宜先行物理降温，效果
