1、腰椎间盘突出介入治疗中腰椎间盘突出介入治疗中误诊病例分析误诊病例分析华中科技大学同济医学院附属同济医院放射科 周义成 2003.5腰椎间盘突出介入治疗中误诊病例分析1 90年代初经皮腰椎间盘切吸术（PLD）在国内兴起，目前此微创术已在临床上推广应用，获很好的疗效但腰椎间盘突出症可与很多疾病易造成误诊，本文报道18例，以吸取经验教训.。腰椎间盘突出介入治疗中误诊病例分析2腰椎间盘突出介入治疗中误诊病例分析3腰椎间盘突出介入治疗中误诊病例分析4腰椎间盘突出介入治疗中误诊病例分析5腰椎间盘突出介入治疗中误诊病例分析6腰椎间盘突出介入治疗中误诊病例分析7腰椎间盘突出介入治疗中误诊病例分析8腰椎间盘突出
2、介入治疗中误诊病例分析9腰椎间盘突出介入治疗中误诊病例分析10腰椎间盘突出介入治疗中误诊病例分析11腰椎间盘突出介入治疗中误诊病例分析12腰椎间盘突出介入治疗中误诊病例分析13腰椎间盘突出介入治疗中误诊病例分析14资料与方法1990年1月至2002年7月，行PLD 3600例。其中误诊病例18例。男11例，女7例，年龄在4560岁之间，平均年龄为41岁。腰椎间盘突出介入治疗中误诊病例分析15 CT扫描仪为GE Prospeed，Elsint CT Twin。MR扫描仪为GE Signa 1.5T。腰椎间盘轴位平扫，层厚3mm,层距3 mm,常规扫描腰椎2,3,4,5间盘。MR行胸椎11骶椎3矢
3、状面T1，T2常规平扫 和增强扫描，再行T1，T2 or proton轴位扫描。腰椎间盘突出介入治疗中误诊病例分析16腰椎间盘突出介入治疗中误诊病例分析17腰椎间盘突出介入治疗中误诊病例分析18腰椎间盘突出介入治疗中误诊病例分析19腰椎间盘突出介入治疗中误诊病例分析20腰椎间盘突出介入治疗中误诊病例分析21 结果 下腰部及下肢疼痛18例，主要临床表现为:跛行 13例 马尾神经功能障碍 1例 局部腰部压痛 16例 直腿抬高试验阳性 12例 坐骨神经干压痛 9例“4”字征试验阳性 6例 足背背伸力减弱 3例腰椎间盘突出介入治疗中误诊病例分析22 CT腰椎间盘平扫 18例间盘突出。5例行6个间盘PL
4、D腰椎间盘突出介入治疗中误诊病例分析23 Th12,Th9,L12椎管内神经纤维3例经MRI发现神经鞘膜瘤，手术切除好转。腰椎间盘突出介入治疗中误诊病例分析24 另1例L4/5盆腔,髂窝，骶丛转移肿瘤1例 胫骨骨样骨瘤1例 1例为股骨颈肿瘤转移并病理性骨折腰椎间盘突出介入治疗中误诊病例分析25腰椎间盘突出介入治疗中误诊病例分析26腰椎间盘突出介入治疗中误诊病例分析27 6例“4”字征为阳性:4例发现为股骨头缺血性坏死腰椎间盘突出介入治疗中误诊病例分析28 1例行髋关节MR髋关节感染经抗生素治疗后痊愈；2例临床及CT诊断腰间盘突出，住院康复治疗2-4个月余，症状加重，经过再次CT椎体及 间盘检查
5、见间盘突出轻，而椎旁，骨盆有肿瘤腰椎间盘突出介入治疗中误诊病例分析29 2例因腰骶部疼痛，跛行，CT示腰椎间盘突出，要求行PLD，全面体检发现骶部于骶孔处骨性稍突起，并有压痛，行MRI示骶管蛛网膜囊肿。腰椎间盘突出介入治疗中误诊病例分析30腰椎间盘突出介入治疗中误诊病例分析31腰椎间盘突出介入治疗中误诊病例分析32 1例临床上象间盘突出，CT亦示有腰椎间盘突出，但仔细分析后发现其它腰椎软骨板附件有骨质破坏，进一步行椎体扫描，发现为TB。腰椎间盘突出介入治疗中误诊病例分析33腰椎间盘突出介入治疗中误诊病例分析34腰椎间盘突出介入治疗中误诊病例分析35腰椎间盘突出介入治疗中误诊病例分析36腰椎间盘
6、突出介入治疗中误诊病例分析37腰椎间盘突出介入治疗中误诊病例分析38腰椎间盘突出介入治疗中误诊病例分析39腰椎间盘突出介入治疗中误诊病例分析40腰椎间盘突出介入治疗中误诊病例分析41 表1 18例腰间盘突出并存病变 类 型 例数 肿瘤 10 股骨头缺血性坏死 4 骶管蛛网膜囊肿 2 椎体TB 1 髋关节感染 1 合计 18腰椎间盘突出介入治疗中误诊病例分析42腰椎间盘突出介入治疗中误诊病例分析43腰椎间盘突出介入治疗中误诊病例分析44腰椎间盘突出介入治疗中误诊病例分析45腰椎间盘突出介入治疗中误诊病例分析46腰椎间盘突出介入治疗中误诊病例分析47腰椎间盘突出介入治疗中误诊病例分析48腰椎间盘突
7、出介入治疗中误诊病例分析49腰椎间盘突出介入治疗中误诊病例分析50腰椎间盘突出介入治疗中误诊病例分析51腰椎间盘突出介入治疗中误诊病例分析52腰椎间盘突出介入治疗中误诊病例分析53腰椎间盘突出介入治疗中误诊病例分析54腰椎间盘突出介入治疗中误诊病例分析55腰椎间盘突出介入治疗中误诊病例分析56腰椎间盘突出介入治疗中误诊病例分析57腰椎间盘突出介入治疗中误诊病例分析58腰椎间盘突出介入治疗中误诊病例分析59腰椎间盘突出介入治疗中误诊病例分析60腰椎间盘突出介入治疗中误诊病例分析61腰椎间盘突出介入治疗中误诊病例分析62腰椎间盘突出介入治疗中误诊病例分析63腰椎间盘突出介入治疗中误诊病例分析64腰
8、椎间盘突出介入治疗中误诊病例分析65腰椎间盘突出介入治疗中误诊病例分析66腰椎间盘突出介入治疗中误诊病例分析67腰椎间盘突出介入治疗中误诊病例分析68腰椎间盘突出介入治疗中误诊病例分析69腰椎间盘突出介入治疗中误诊病例分析70腰椎间盘突出介入治疗中误诊病例分析71腰椎间盘突出介入治疗中误诊病例分析72腰椎间盘突出介入治疗中误诊病例分析73腰椎间盘突出介入治疗中误诊病例分析74腰椎间盘突出介入治疗中误诊病例分析75腰椎间盘突出介入治疗中误诊病例分析76DDx Neoplasm 股骨头缺血性坏死 骶管蛛网膜囊肿 椎体TB,Infection 1 髋关节感染,TB腰椎间盘突出介入治疗中误诊病例分析7
9、7 1病史.体检.针对性的影像学检查腰腿疼痛的病因有许多，如腰部肌肉疾患，骨骼系统疾病，各内脏系统疾病，神经系统疾病，及各类肿瘤等，都可引起腰腿疼痛坐骨神经痛。不仔细询问病史，认真细致地体检，就不能针对疾病行合理有效的影像学检查，很容易造成误诊和漏诊。腰椎间盘突出介入治疗中误诊病例分析78 单靠某一种影像的结果，忽视体检，体征很容易误诊。6例患者，CT检查后发现腰椎间盘突出，医生满足于此结果，未进一步检查，结果其中4例股骨头缺血性坏死作为间盘突出治疗达34年之久。腰椎间盘突出介入治疗中误诊病例分析79 4例在PLD术前发现走路跛行姿态与间盘突 出不一致，压痛点不一致 且“4”字征阳性，立即拍骨
10、盆平片而发现股骨头缺血性坏死，实际上一张骨盆片就可以解决此类患者的诊断问题，由于忽视此体检，故出现了错误的诊断和治疗。腰椎间盘突出介入治疗中误诊病例分析80 2间盘突出可与其它主要的致病的病变并存如椎管内肿瘤 误诊病例中，全部为腰椎间盘突出与其它疾病并存。这种并存增加了症状和体征的复杂性，也就增加鉴别诊断的难度。腰椎间盘突出介入治疗中误诊病例分析81 本组中椎管内肿瘤位于胸9至腰1-2水平，在做CT间盘扫描时往往不能显示。此时行MRI是必要的。椎体附件肿瘤压迫神经根，扫描间盘外还要扫描椎体附件，尤其是在观察到软骨板有少许骨质侵蚀时，一定要加扫椎体，此能更好地显示骨质破坏。腰椎间盘突出介入治疗中
11、误诊病例分析82 在椎管、椎骨均未发现病变时，对那些有剧烈疼痛患者，肢瘫患者，还要加扫骨盆、骶丛、股骨头，下肢拍X片以发现病变 本组中有2例发现为骶丛转移；一例股骨颈转移；另1例下肢骨样骨瘤都是这样发现的。腰椎间盘突出介入治疗中误诊病例分析83 在5例腰椎间盘突出症行PLD术后的病人中，椎间盘突出的症状确实存在，由于缺少认真地检查，而又忽视了某些重要的征象。按腰椎间盘突出进行PLD治疗。治疗后4例症状加重，并出同侧，或对侧肢体瘫痪与马尾功能障碍 进一步进MR检查，发现并存椎管内，盆腔肿瘤。腰椎间盘突出介入治疗中误诊病例分析84 当然如果将所有病人都行术前CT、MR检 查，可以避免这几例误诊 此
12、无疑加重了患者经济负担，但如不行腰和盆腔MR、CT，就会有少数病人的肿瘤被漏、误诊 因此，笔者认为还是要认真体检，或请神经内科会诊，有目的，有针对性进行影像学检查，排除并存的重点病变，然后再行PLD。腰椎间盘突出介入治疗中误诊病例分析85 对PLD术后症状无改善者，除想到治疗无效外，还要考虑椎管内、椎旁、盆腔及骨肿瘤等，并行相应检查。本组10例间盘突出与上述部位肿瘤并存，值得我们今后认真对待。腰椎间盘突出介入治疗中误诊病例分析86腰椎间盘突出介入治疗中误诊病例分析873PLD并发症 对PLD术后症状无改善或加重者，除要分析无效的原因外，要考虑到并发症，如间盘感染、间盘脱出加重等。腰椎间盘突出介
13、入治疗中误诊病例分析884误诊分析 分析误诊首先出现的科室，多出现在放射科（5/18），其次为骨科（4/18）；然后是康复科（3/18），在神经科内科误诊病例少，此说明临床经验对合理的影像学检查和正确的诊断尤为重要。因此遇到有疑问的病人，或间盘突出轻症状重，或PLD术后症状加重者，首先要请神经内科有经验的医师会诊，然后再进一步检查。腰椎间盘突出介入治疗中误诊病例分析89腰椎间盘突出介入治疗中误诊病例分析90腰椎间盘突出介入治疗中误诊病例分析91 分析误诊病变类型：椎管内占位，肿瘤 椎体肿瘤 盆腔肿瘤 股骨头缺血性坏死 下肢骨样骨瘤 间盘TB 髋关节感染腰椎间盘突出介入治疗中误诊病例分析92 因
14、此要提高对椎管、椎体椎旁，盆腔肿瘤的认识和警惕 在PLD术前尽量排除此类疾病 减少不必要的手术，在医患矛盾增加的今天是非常必要和重要的腰椎间盘突出介入治疗中误诊病例分析93腰椎间盘突出介入治疗中误诊病例分析94腰椎间盘突出介入治疗中误诊病例分析95腰椎间盘突出介入治疗中误诊病例分析96腰椎间盘突出介入治疗中误诊病例分析97结论 1.对腰部及下肢疾病患者，不要轻易满足于一个腰部压痛和一个CT诊断，一定要仔细询部病史，认真、全面体检，正确解释阳性体征，必要时请神经内科医师会诊，并有针对性进行影像学检查，排除并存疾病的可能。腰椎间盘突出介入治疗中误诊病例分析982对已有先进的CT、MRI检查结果后，不要忘记对患者在术前还要进行腰椎、骨盆或下肢某些特定部位还要行常规X线拍片检查，以减少误诊和漏诊。腰椎间盘突出介入治疗中误诊病例分析993对行PLD术后效果不佳者，要进行体检及多方面特殊检查，以解释症状加重的原因，减少误诊、漏诊，使PLD更好地为病人服务。腰椎间盘突出介入治疗中误诊病例分析100 4.子细观察，认真分析 影像学表现，结合临床，排除并存的重点病变腰椎间盘突出介入治疗中误诊病例分析101腰椎间盘突出介入治疗中误诊病例分析102
