1、女性雄激素过多症的诊断和抗雄激素治疗选择主要内容思诺思有效治疗失眠2女性雄激素过多症的治疗选择 女性雄激素过多症的诊断高雄的临床诊断比血清学指标更重要高雄的临床诊断比血清学指标更重要v 受激素抑制快（较其他临床指标要快，比如多毛）v 受年龄和BMI影响v 受生殖内分泌的影响 v 青春期女性和年长女性的正常值数据较少v 实验室间正常值差异很大，并且还与所选取的参考人群有关v 实验室测量方法的不准确和方法不同目前睾酮水平测定存在局限性：目前睾酮水平测定存在局限性：临床雄激素过多体征的检查诊断要点n 高雄激素血症血症导致痤疮的诊断 痤疮的临床评分n 高雄激素血症导致多毛症的诊断 多毛症的评分n 女性
2、高雄激素血症脱发的特点和分级痤疮的Pillsbury评分系统I 级轻度仅有粉刺（少量丘疹、脓疱、皮损少于30个）II 级中度除粉刺外还有炎性丘疹（中等量丘疹、脓疱、皮损数31-50个）III 级中度除有粉刺、炎性丘疹外还有脓疱（大量丘疹、脓疱、总皮损50-100个，结节少于3个）IV 级重度除有粉刺、炎性丘疹及脓疱外，还有结节、囊肿或瘢痕（结节囊肿性痤疮或聚合性痤疮，皮损大于100个，结节囊肿大于3个）中国医师协会皮肤科医师分会中国痤疮治疗指南专家组，根据痤疮皮损性质及严重程度可将痤疮分为3 度、4 级:中国医师协会皮肤科医师分会中国痤疮治疗指南专家组.中国痤疮治疗指南(讨论稿).临床皮肤科杂
3、志2008 年37 卷第5 期J Clin Dermatol,May 2008,Vol.37,No.5 339痤疮分级N Engl J Med 352;141234多毛症的评估改良Ferriman-Gallwey评分系统1.Li.R Epidemiology of hirsutism among women of reproductive age in the community:a simplified scoring system.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol.2012 Aug;163(2):165-9.2.赵晓苗 改良Ferriman-Gallwey评
4、分系统用于广东省育龄期汉族妇女体毛评价的分析 中华妇产科杂志.2013;48(06):427-431改良改良FG多毛多毛评分评分标准标准上唇：外侧少许毛上唇：外侧少许毛 外侧小胡须外侧小胡须 胡须向内延伸一半胡须向内延伸一半 胡须延伸至中线胡须延伸至中线 下颌：少许散在毛下颌：少许散在毛 有小丛毛有小丛毛 和完全覆盖、轻和重少和完全覆盖、轻和重少 而色深；而色深；胸部：胸部：乳晕周围数根粗毛乳晕周围数根粗毛 加中线有毛加中线有毛 覆盖面积达胸中线覆盖面积达胸中线3/4 完全覆盖完全覆盖背上部背上部 少许散在毛少许散在毛 较多但分散较多但分散 和完全覆盖、轻和重和完全覆盖、轻和重背下部：骶部一簇
5、毛背下部：骶部一簇毛 一些横向延伸一些横向延伸 覆盖覆盖3/4 完全覆盖；完全覆盖；上腹部：少许中线毛上腹部：少许中线毛 较多但在中线较多但在中线 和一半和完全覆盖；和一半和完全覆盖；下腹部：少许中线毛下腹部：少许中线毛 一条沿中线毛一条沿中线毛 一条带状中线毛一条带状中线毛 倒倒V型生长型生长上臂部：少许稀疏分布少于上臂部：少许稀疏分布少于1/4 的臂外侧的臂外侧 较多未完全覆盖较多未完全覆盖 完全覆盖，少而色深完全覆盖，少而色深 完全覆盖外侧表面完全覆盖外侧表面*前臂前臂、大腿部、小腿部评分类似上臂部、大腿部、小腿部评分类似上臂部不同人群不同人群mFG评分评分推荐推荐cutoff值值 Ic
6、hikawa日本的369名自愿者妇女和308名门诊至少6分受试者大部分部位的毛发评分小于西方妇女。日本妇女多毛标准应该大于6分。Cheewadhanaraks泰国531名无选择的绝经前妇女大于或等于397.8的妇女其评分为0，1或2，没有受试者评分高于5。11名评分大于或等于3的妇女认为自己的毛发过多。DeUgarte CM633名未经选择的前来体检的白种妇女（283名，平均年龄37.4）和黑种妇女（350名，平均年龄23.8）至少8分至少3分白种人和黑种人评分的中位数相近。非参数分析表明两者毛发评分分布无显著差异。总体上，评分3分以上见于22.1的研究对象，这些受试者中69.3有毛发过多主诉
7、，与评分8分以上的70相似，而低于3分为15.8。mFG评分的95位点为7.7。研究认为mFG评分至少3分可以代表毛发生长超出正常的妇女人群，至少对于该研究中美国的白种和黑种人来说是这样的。Knochenhauer ES369名生育年龄的黑种妇女（195名）和白种妇女（174名）6分或以上7分多毛定义为mFG评分6分或以上。mFG评分等于或大于6、8、10分在白种人中为 8.0%，2.8%，和1.6%，黑种人中为7.1%，6.1%，和2.1%。mFG评分7分或以上在受试人群中的发病率以为5。Sagsoz and Kamaci204名健康土耳其妇女9激素敏感部位评分为3.1 2.7，95百分位数
8、为9。Api and Badoglu121名土耳其妇女（1380岁），无过多毛发主诉10.71中国社区人群多毛评分一项针对10120名中国社区育龄女性的流行病学研究发现：mF-G涉及九个部位，95.5%的研究对象mF-G 评分 4 简化后，主要包括上唇、大腿及下腹三个部位2分亦可诊断the area under the ROC curve was 0.987(95%CI 0.9830.992)a sensitivity of 98.7%a specificity of 91.0%Li R,et al.Eur J Obstet Gyn R B 2012 IF 1.843mF-G score 4
9、是比较适于中国妇女的多毛标准脱发具体看哪些部位以及脱发具体看哪些部位以及是否有相关评分介绍是否有相关评分介绍女性雄激素性脱发 Ludwig分类法女性AGA严重度分级：Ludwig将女性AGA分为3级，称之为Ludwig分类法。表现为头顶部头发变为稀疏，呈弥漫性脱发，特点是前额部的发际线并不后移，颞部头发很少脱落主要内容思诺思有效治疗失眠2女性雄激素过多症的治疗选择 女性雄激素过多症的诊断什么是抗雄激素什么是抗雄激素物质物质,它们它们是如何发挥功效的？是如何发挥功效的？抗雄激素物质可阻止抗雄激素物质可阻止雄激素（如睾酮、双氢睾酮）对敏感组织发挥雄激素（如睾酮、双氢睾酮）对敏感组织发挥其生物学效应
10、其生物学效应 适用于治疗痤疮、皮脂溢性皮炎、多毛症和雄激素性脱发 适用于治疗前列腺癌、良性前列腺增生、性欲亢进和变性治疗 抗雄激素物质包括：抗雄激素物质包括：一些孕激素，如醋酸环丙孕酮（CPA）、屈螺酮 螺内酯、非那雄胺和氟他米特全身性抗雄激素内分泌学：抗雄激素功效的药理谱全身性抗雄激素内分泌学：抗雄激素功效的药理谱EE/孕激素孕激素复方制剂复方制剂螺内酯螺内酯氟他胺氟他胺非那雄胺非那雄胺抑制：抑制：卵巢雄激素肾上腺雄激素皮肤雄激素受体II型5-还原酶SHBH升高FTI降低+(+)+(+)+(+)+(+)+(+)+-+?-?+-含具有含具有“抗雄激素抗雄激素”特性的孕激素成分的特性的孕激素成分
11、的EE/孕激素复方制剂：孕激素复方制剂：醋酸环丙孕酮，醋酸氯地孕酮，醋酸环丙孕酮，醋酸氯地孕酮，地诺孕地诺孕素，屈螺酮（醋酸诺美孕酮）素，屈螺酮（醋酸诺美孕酮）SHBH性激素结合蛋白；性激素结合蛋白；FTI游离睾酮游离睾酮指数指数Geisthvel F.Gynkol Endokrinol 2012;22:6-15抗雄激素类药物的循证全身治疗抗雄激素类药物的循证全身治疗醋酸环丙孕酮(2mg)/炔雌醇(35g)地诺孕素(3mg)炔雌醇(30g)诺孕酯/炔雌醇左炔诺孕酮/炔雌醇螺内酯醋酸环丙孕酮/炔雌醇醋酸环丙孕酮/炔雌醇 安慰剂安慰剂安慰剂安慰剂安慰剂=屈螺酮/炔雌醇=含去氧孕烯/炔雌醇的复合相制
12、剂醋酸环丙孕酮(2 mg)/炔雌醇(35 g)醋酸环丙孕酮/炔雌醇醋酸环丙孕酮/炔雌醇醋酸环丙孕酮/炔雌醇醋酸氯地孕酮/炔雌醇屈螺酮/炔雌醇去氧孕烯/炔雌醇=地诺孕素(3mg)炔雌醇(30g)去氧孕烯/炔雌醇左炔诺孕酮/炔雌醇氟他胺左炔诺孕酮/炔雌醇诺孕酯/炔雌醇左炔诺孕酮/炔雌醇孕二烯酮=醋酸炔诺酮/炔雌醇去氧孕烯/炔雌醇左炔诺孕酮/炔雌醇Zouboulis CC.J Dtsch Dermatol Ges 2003;1:535-546Haider A,Shaw JC.Treatment of acne vulgaris.JAMA 2004;292:726-735全身性抗雄激素内分泌学：临床特
13、性全身性抗雄激素内分泌学：临床特性-主要获益和风险主要获益和风险避孕+(+)-卵巢癌、子宫内膜癌和结肠癌的风险降低+-PCOS病理生理学中的因果效应男性胎儿女性化的风险一般致畸性的风险肝毒性的风险VTE的风险+？-(+/-)+(+)+(+)(+)?+(+)+(+)月经周期稳定性螺内酯(50-200 mg/die)非那雄胺(1-5 mg/die)氟他胺(63.5-250 mg/die)标签外使用，疗效较差，致畸标签外使用，有效，致畸标签外使用，有效，（致死性）肝毒性,致畸风险孕激素活性孕激素活性雄激素活性雄激素活性抗雄激素活性抗雄激素活性抗醛甾酮活性抗醛甾酮活性糖皮质激素糖皮质激素活性活性孕酮孕
14、酮+（+）+屈螺酮屈螺酮+CPA+（+）去氧孕烯去氧孕烯+（+）地诺孕素地诺孕素+孕二烯酮孕二烯酮+（+）（+）左炔诺孕酮左炔诺孕酮+（+）MPA+（+）（+）炔诺酮炔诺酮+（）（）诺孕酯诺孕酯+（+）替勃龙替勃龙+有临床意义的活性；（+）有活性但无临床意义；无活性CPA：醋酸环丙孕酮；MPA：醋酸甲羟孕酮Fuhrmann U，et al.Contraception 1996；54：24351.Rubig A.Climacteric 2003；6 Suppl 3：4954.Muhn P，et al.Ann N Y Acad Sci 1995；761：31135.Krattenmacher R.
15、Contraception 2000；62：2938.Philibert D，et al.Gynecol Endocrinol 1999；13：31626.Leidenberger F.Klinische Endokrinologie fr Frauenrzte.Berlin，Heidelberg：Springer Verlag，1997复方雌孕激素药物（COCs）中使用的某些孕激素具有抗雄激素作用具有抗雄激素作用的孕激素与EE的联合使用-CPA是抗雄活性最强的孕激素相对效能（%）020406080100CMADRSPDNGCPAHershberger实验：精囊/肛提肌重量=合成代谢效应CPA
16、：醋酸环丙孕酮DNG：地诺孕素DRSP：屈螺酮CMA：醋酸氯地孕酮Muhn Contraception 1995；Stoelzner Contraception 1983具有抗雄激素作用的孕激素的治疗获益归功于中枢和局部效应中枢效应 降低卵巢雄激素的产生以及循环中的游离睾酮量局部效应 拮抗雄激素对皮肤的作用下丘脑FSH/LH卵巢垂体大脑 雌孕激素复方制剂可通过负反馈作用，抑制垂体LH分泌，卵巢雄激素合成减少可以直接作用于卵巢，抑制细胞色素酶的活性，减少雄激素合成CPA +（+）非那雄胺 +螺内酯 +屈螺酮 +（+）睾酮5-还原酶DHT雄激素受体蛋白质合成浆膜细胞核抗雄激素物质对5-还原酶的抑制
17、作用可降低DHT水平，从而阻断雄激素作用的下游启动抗雄激素物质可通过与其竞争核雄激素受体来拮抗雄激素的作用CPA +（+）螺内酯 +氟他米特 +屈螺酮 +（+）EE +CPA +屈螺酮 +其他COC +EE/CPA可通过多环节发挥抗雄效应XXX痤疮多毛症脱发XX1、Barbieri RL.Trends Endocrinol Metab 1992；3（1）：30-4；2、Azziz R et al.Semin Reproduct Endocrinol.1989;7：246-254；3、Imperato-McGinley J et al.J Clin Endrocrinol Metab.1993;
18、76：524-528；4、Murphy AA et al.Fertil Steril.1990;53：35-39；5、Pye RJ et al.Br Med J.1977;2：1581-1582.抗雄激素药物可有效治疗雄激素过多症雌激素可刺激肝脏合成SHBG，与循环中的雄激素结合，降低游离睾酮的水平EE +改善雄激素过多相关的症状和体征达英-35-CPA 2mg/EE 35g Fugere P.et al.Cyproterone acetate/ethinyl estradiol in the treatment of acne.A comparativedose-response study
19、 of the estrogen component.Contraception 1990;42:225-234*p0.01 与基线期相比(平均评分;评分系统 0-9级病变,0-8严重度)基线期周期6 周期12 粉刺 丘疹 斑疹 总体严重度症状达英-35可有效减轻痤疮症状达英-35作用于痤疮:对病变量和严重程度的效应长期持续治疗是获得疗效的可靠保证达英35治疗后总体Ferriman-Gallway 评分的降低率(n=63)达英35治疗60个周期后(n=140)在周期1224后，所有痤疮病例均得到治愈69多毛症病例得到治愈 其中100中度多毛症治愈 80的严重多毛症转变为轻中度Falsetti
20、L.et al.Management of Hirsutism.Am J Clin Dermatol 2000 Mar-Apr;1(2):89-99Falsetti L.et al.Efficacy of the combination ethinyl estradiol and cyproterone acetate on endocrine,clinical and ultrasonographic pro polycystic ovarian syndrome.Human Reproduction 2001;16(1):36-42.达英-35 长期治疗多毛症状疗效更优-18%-55%-7
21、2%多毛症需管理更长时间才能获得满意临床疗效达英-35在进行抗雄激素治疗时具有良好的安全性，包括代谢和心血管疾病的危险因素在内 Ramirez JCEM 2007v对体重无显著影响 Aydinlik Clin Trial J 1990 v血压维持在正常范围内 Aydinlik Clin Trial J 1990 v对语音功能无影响 Wendler Contraception 1995 v月经间期出血和痛经现象减少 Aydinlik Clin Trial J 1990 v闭经低发生率(每周期0.3%)Aydinlik Clin Trial J 1990 v3年治疗中由于不良反应的退出率仅为11.
22、7%Aydinlik Clin Trial J 1990 v对碳水化合物代谢无临床显著影响 Scheen Fertil Steril 1993 v对血脂的有利影响 DeCecco.W de Gruyter,Berlin 1987 达英35的安全性p 经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量p Study Constantly,And You Will Know Everything.The More You Know,The More Powerful You Will Be写在最后Thank You在别人的演说中思考，在自己的故事里成长Thinking In Other PeopleS Speeches，Growing Up In Your Own Story讲师：XXXXXX XX年XX月XX日
