1、 跟骨高度降低跟骨高度降低跟骨骨折后跟骨骨折后正常跟骨形态正常跟骨形态骨折后的骨折后的形态改变形态改变(1)准确复位,对涉及关节面的骨折应解剖复位,8)伴有跟骨周围关节的脱位或半脱位Can we put Humpty Dumpty together again?能够更加直观的观察其三维解剖结构及全面分析跟骨骨折后全骨形态改变。总结Can we put Humpty Dumpty together again?塌陷形骨折，原始骨折线处分离。基于冠状位和轴位CT表现,根据后关节面骨折的情况,将跟骨关节内骨折分为四大类型。内固定材料的选择：空心加压螺钉内固定。折弯，显露跟骨外侧面。跟骨骨折的分型与治
2、疗形象的形容了跟骨骨折处理的难度！其分类主要依据X线及CT表现。（我们能把打碎的鸡蛋再拼起来吗？）3）急诊延迟手术(伤后 1 2 周）：适用于就诊较晚,出现局部肿胀但无开放性伤口的患者,以及存在其他部位损伤、全身情况不稳定或因其他原因而不宜急诊手术的患者。这两条线与位于后关节面内侧缘内侧的第三条线把后平面分成潜在的三块:内侧、中央与外侧块。通常用来确定骨折类型及严重程度。方法：复位和抬高跟骨丘部Essex-Lopresti分型 型 度关节面塌陷形骨折肉眼观察不可靠;“C”型臂 X线机透视不准确;摄 Broden 位X线片操作困难容易遗漏;术后CT扫描为时过迟;Gavlik等提倡术中应用距下关节
3、镜（我科能否尝试实施？）。v 跟骨骨折其他分类方法（据统计有20余种）：基于冠状位和轴位CT表现,根据后关节面骨折的情况,将跟骨关节内骨折分为四大类型。跟骨骨折的分型与治疗这两条线与位于后关节面内侧缘内侧的第三条线把后平面分成潜在的三块:内侧、中央与外侧块。舌形骨折,骨片前端陷入跟骨体松质骨内,后端上翘,骨折块分离移位。在距骨下关节面的最宽处,距骨被两条线分为相等的三个柱。显露内侧壁好,容易测量跟骨高度;容易复位载距突骨折块,软组织剥离较少，易损伤胫神经跟骨支;难以显露和处理跟骨后关节面骨折块;内固定材料放置困难;固定效果不可靠;无法显露跟骨前部和跟骰关节面;破坏内侧骨折块的组织结构,使其不稳
4、定。不能达到骨折解剖复位,容易发生骨折再移位，遗留骨折畸形愈合，易造成后足关节僵硬足跟疼痛。型未累及距下关节；植骨的指征：主要是将后关节面固定到载距突上的长螺钉难以维持复位的后关节面的稳定临床应用较广泛的是Essex-Lopresti及Sanders分型。Essex-Lopresti分型Zwipp等根据CT表现制定的骨块-关节分类法,Gissans角缩小的纠正于载距突上方做一35cm的水平直切口。跟骨骨折的AO分类方法的局限性。1960s1970s，又流行非手术治疗。继发性骨折线经跟骨体部行至后关节面与跟腱的附着点之间。自外踝上35cm、跟腱前缘或腓骨后缘与跟腱后缘连线的中点,切口向下至足背皮
5、肤与足底皮肤交界水平,再折向前,至第五跖骨基底近侧1cm。这三块与载距突包含了四块潜在的关节骨块。形象的形容了跟骨骨折处理的难度！内固定材料的选择：钢板内固定。舌形骨折,骨片前端陷入跟骨体松质骨内,后端上翘,骨折块分离移位。Essex-Lopresti分型 型 度舌型骨折6）内固定件对皮肤及周围结构的干扰。肉眼观察不可靠;“C”型臂 X线机透视不准确;摄 Broden 位X线片操作困难容易遗漏;术后CT扫描为时过迟;Gavlik等提倡术中应用距下关节镜（我科能否尝试实施？）。跟骨骨折(calcaneus fractures)的特点：非手术治疗：保守治疗。舌型骨折，暴力通过距下关节,产生原始骨折
6、线。Can we put Humpty Dumpty together again?显露内侧壁好,容易测量跟骨高度;容易复位载距突骨折块,软组织剥离较少，易损伤胫神经跟骨支;难以显露和处理跟骨后关节面骨折块;内固定材料放置困难;固定效果不可靠;无法显露跟骨前部和跟骰关节面;破坏内侧骨折块的组织结构,使其不稳定。回顾性临床研究证明,比保守治疗好，优良率可达 75%以上。Gissans角缩小的纠正俞光荣等主张应在肿胀明显消退后，皮肤皱褶征阳性后再进行手术。折弯，显露跟骨外侧面。继发性骨折线经跟骨体部行至后关节面与跟腱的附着点之间。适用于部分关节外跟骨骨折、无移位或移位很小的关节内骨折、有手术禁忌证
7、的患者或作为手术治疗前的临时处理。Bhlers角缩小、消失或反角的纠正继发性骨折线水平向后行至跟腱止点的远侧,舌形骨片包括跟骨体上面和后关节面的外侧部。非手术治疗：保守治疗。Burdeaux等结合X线片和CT表现的分类法,于1952 年提出，第一个被广泛接受的分型。关于跟骨骨折手术距下关节镜的应用。继发性骨折线经跟骨体部行至后关节面与跟腱的附着点之间。9)跟骨外膨明显影响外踝部腓骨长、短肌腱的活动。Burdeaux等结合X线片和CT表现的分类法,显露内侧壁好,容易测量跟骨高度;容易复位载距突骨折块,软组织剥离较少，易损伤胫神经跟骨支;难以显露和处理跟骨后关节面骨折块;内固定材料放置困难;固定效
8、果不可靠;无法显露跟骨前部和跟骰关节面;破坏内侧骨折块的组织结构,使其不稳定。跟骨骨折的分型与治疗自外踝上35cm、跟腱前缘或腓骨后缘与跟腱后缘连线的中点,切口向下至足背皮肤与足底皮肤交界水平,再折向前,至第五跖骨基底近侧1cm。内踝尖下方2cm、远侧1cm处。内固定材料的选择：钢板内固定。3)跟骨宽度增加1 cm;跟骨骨折的AO分类方法的局限性。Essex-Lopresti分型 型。基于冠状位和轴位CT表现,根据后关节面骨折的情况,将跟骨关节内骨折分为四大类型。对复杂的跟骨骨折难以达到理想的复位和固定,固定效果欠佳。经典的钢板三点固定：即固定载距突、跟骨结节和跟骨前部或骰骨继发性骨折线经跟骨
9、体部行至后关节面与跟腱的附着点之间。2002 年Rammelt又首次用关节镜辅助经皮复位螺钉固定治疗 Sanders 型骨折。这两条线与位于后关节面内侧缘内侧的第三条线把后平面分成潜在的三块:内侧、中央与外侧块。距骨倾斜角缩小和消失的纠正 可以把跟骨做成这样吗？可以把跟骨做成这样吗？v这仅仅是切开固定，简称OIF。vNOT ORIF跟骨骨折复位的要求跟骨骨折复位的要求v跟骨长度缩跟骨长度缩短的纠正短的纠正方法：向下、方法：向下、向后牵拉粗向后牵拉粗隆骨折块隆骨折块 跟骨骨折复位的要求跟骨骨折复位的要求v宽度增加的纠正宽度增加的纠正方法：抬起跟骨的丘部和向内复位外膨的跟方法：抬起跟骨的丘部和向内
10、复位外膨的跟骨外侧壁骨外侧壁 跟骨骨折复位的要求跟骨骨折复位的要求v高度降低的纠正高度降低的纠正方法：向下向后牵方法：向下向后牵拉粗隆骨折块和向拉粗隆骨折块和向上抬起跟骨后关节上抬起跟骨后关节面面 跟骨骨折复位的要求跟骨骨折复位的要求v Bhlers角缩小、角缩小、消失或反角的纠正消失或反角的纠正方法：抬起跟骨后方法：抬起跟骨后关节面、向下拉粗关节面、向下拉粗隆骨折块和向后下隆骨折块和向后下旋转鸟嘴型骨折块旋转鸟嘴型骨折块 跟骨骨折复位的要求跟骨骨折复位的要求v Gissans角缩角缩小的纠正小的纠正方法：向后上方法：向后上旋转复位跟骨旋转复位跟骨丘部和向后下丘部和向后下牵拉粗隆骨折牵拉粗隆骨
11、折块块 2）伤后 3 7 d 手术:适用于骨折不很严重、局部软组织条件较好、肿胀不显著的患者。对跟骨骨折不做复位,进行早期活动和负重,通过休息、冰敷、抬高患肢及功能锻炼减轻骨折部位的肿胀,并使关节间的纤维化与粘连降至最低,保存后足的部分活动功能。Can we put Humpty Dumpty together again?跟骨后关节面为四部分及以上的移位骨折,包括严重的粉碎性骨折。2)跟骨长度短缩明显;Essex-Lopresti分型通常用来确定骨折类型及严重程度。3)跟骨宽度增加1 cm;跟骨后关节面有两条骨折线,为三部分移位骨折,又分AB、BC及AC三个亚型。跟骨骨折的分型与治疗比较符合
12、跟骨外侧解剖的特点,虽然创伤相对大,但损伤外侧结构的机会少，显露清晰，目前最为常用。对跟距下关节面出现骨质移位、分离、凹陷性骨折的严重程度及关节内是否有碎骨片存在能做出更准确的判断。跟骨后关节面为四部分及以上的移位骨折,包括严重的粉碎性骨折。舌形骨折,骨片前端陷入跟骨体松质骨内,后端上翘,骨折块分离移位。俞光荣等主张应在肿胀明显消退后，皮肤皱褶征阳性后再进行手术。这三块与载距突包含了四块潜在的关节骨块。跟骨骨折的AO分类方法的局限性。Essex-Lopresti分型 型 度舌型骨折Essex-Lopresti分型 型。Sanders 分型型:跟骨骨折复位的要求跟骨骨折复位的要求v距骨倾斜角缩小
13、距骨倾斜角缩小和消失的纠正和消失的纠正方法：复位和抬高方法：复位和抬高跟骨丘部跟骨丘部 跟骨骨折复位的要求跟骨骨折复位的要求v距下关节的不距下关节的不平整的纠正平整的纠正方法：直视下方法：直视下纠正关节面的纠正关节面的平整平整 B距距 骨骨跟跟 骨骨关于植骨关于植骨vSanders认为：认为：大部分不需要植骨，大部分不需要植骨，植骨可能妨碍关节面的良好复位植骨可能妨碍关节面的良好复位v植骨的指征：植骨的指征：主要是将后关节面固定到主要是将后关节面固定到载距突上的长螺钉难以维持复位的后关载距突上的长螺钉难以维持复位的后关节面的稳定节面的稳定关于植骨关于植骨v Letounel认为不需植骨的理由认
14、为不需植骨的理由：尽管复位后存在一些裂隙，但能依靠螺钉和钢板尽管复位后存在一些裂隙，但能依靠螺钉和钢板维持骨折的复位和固定维持骨折的复位和固定因为内侧也存在骨折，理想的填充消灭死腔是不因为内侧也存在骨折，理想的填充消灭死腔是不可能的可能的存在植骨并发症的风险，不保证骨愈合的速度存在植骨并发症的风险，不保证骨愈合的速度 关于植骨关于植骨 跟骨骨折内固定材料的选择跟骨骨折内固定材料的选择v单纯跟后长螺钉单纯跟后长螺钉v钢针钢针v微型钢板微型钢板vH型钢板型钢板 跟骨骨折的分型与治疗4)跟骨高度降低超过 1.方法：直视下纠正关节面的平整Essex-Lopresti分型 型 度关节面塌陷形骨折适用于部
15、分有舌形骨折块的骨折或跟骨结节撕脱性骨折。根据骨折移位程度又可将这两种类型的关节内骨折分为度。最常见的跗骨骨折,占跗骨骨折的60%，占全身骨折的2%,约75%为关节内骨折,20%45%伴有跟骰关节损伤。折弯，显露跟骨外侧面。围手术期及远期并发症：对 Sanders型或部分型骨折钢板体形过大,术中软组织剥离较多。适用于部分关节外跟骨骨折、无移位或移位很小的关节内骨折、有手术禁忌证的患者或作为手术治疗前的临时处理。1)关节面不平整,台阶1 mm1985 年,Parisien 等首次报道。其分类主要依据X线及CT表现。1989年 Paley 的著名文章Sanders 分型型:3）内固定件松动，移位，
16、断裂。这三块与载距突包含了四块潜在的关节骨块。9)跟骨外膨明显影响外踝部腓骨长、短肌腱的活动。适用于部分关节外跟骨骨折、无移位或移位很小的关节内骨折、有手术禁忌证的患者或作为手术治疗前的临时处理。内踝尖下方2cm、远侧1cm处。Y形钢板治疗跟骨骨折形钢板治疗跟骨骨折重建钢板治重建钢板治疗跟骨骨折疗跟骨骨折H形钢板形钢板 跟骨高度降低跟骨高度降低跟骨骨折后跟骨骨折后正常跟骨形态正常跟骨形态骨折后的骨折后的形态改变形态改变可以把跟骨做成这样吗？关于植骨关于植骨v Letounel认为不需植骨的理由认为不需植骨的理由：尽管复位后存在一些裂隙，但能依靠螺钉和钢板尽管复位后存在一些裂隙，但能依靠螺钉和钢板维持骨折的复位和固定维持骨折的复位和固定因为内侧也存在骨折，理想的填充消灭死腔是不因为内侧也存在骨折，理想的填充消灭死腔是不可能的可能的存在植骨并发症的风险，不保证骨愈合的速度存在植骨并发症的风险，不保证骨愈合的速度
