1、沧州市中心医院 元柏民1 冠心病治疗新进展冠心病治疗新进展 2011中国高血压防治指南（修订）中国高血压防治指南（修订）心力衰竭专家共识心力衰竭专家共识 房颤处理的策略房颤处理的策略2 第一、冠心病治疗新进展 一、心、脑、肾、四肢动脉共病新理念一、心、脑、肾、四肢动脉共病新理念 （共因、共治、共防）（共因、共治、共防）心肾共病 心脑肾共治 心脑肾共防3 上述过程导致：上述过程导致：SMCSMC从血管中层向内膜下转移并增殖从血管中层向内膜下转移并增殖;SMCSMC、巨噬细胞吞入脂质和脂蛋白、巨噬细胞吞入脂质和脂蛋白,转变为泡沫细胞转变为泡沫细胞;SMC SMC 合成可使脂蛋白沉积的胶原蛋白、弹性
2、蛋白、葡糖胺聚糖及其合成可使脂蛋白沉积的胶原蛋白、弹性蛋白、葡糖胺聚糖及其他组织连接成分他组织连接成分;过氧化损伤增强了富胆固醇酯过氧化损伤增强了富胆固醇酯(CE)(CE)和富甘油三酯和富甘油三酯(TG)(TG)的致的致As As 能力。能力。内皮功能失调内皮功能失调 卒中卒中 TIATIA 心肌梗心肌梗死死 心绞痛心绞痛 高血压高血压 肾衰肾衰 周围动周围动脉病脉病SMCSMC：血管平滑肌细胞：血管平滑肌细胞动脉粥样硬化形成和发展机制4血栓形成血栓形成心脑血管事件共同发病基础心脑血管事件共同发病基础5二、冠心病新分型二、冠心病新分型 第一类型：第一类型：急性冠脉综合征（急性冠脉综合征（ACS
3、）ST段抬高急性心梗段抬高急性心梗 非非ST段抬高急性心梗段抬高急性心梗 不稳定型心绞痛（不稳定型心绞痛（UA）初发型心绞痛初发型心绞痛 恶化型心绞痛恶化型心绞痛 静息心绞痛静息心绞痛 第二类型：第二类型：慢性稳定型冠心病慢性稳定型冠心病CAD （慢（慢性性冠脉缺血综合征）冠脉缺血综合征）无症状型冠心病（隐匿型）无症状型冠心病（隐匿型）稳定型稳定型 心绞痛心绞痛 缺血型心肌病缺血型心肌病 心脏增大心脏增大 心力衰竭心力衰竭 心律失常心律失常 6 冠状动脉病理改变与分型冠状动脉病理改变与分型CAD冠脉粥样硬化冠脉粥样硬化稳定型斑块稳定型斑块1/3可出现易损斑块可出现易损斑块1/3可发展为可发展为
4、ACS ACS 冠脉粥样硬化冠脉粥样硬化 不稳定型斑块不稳定型斑块 继发冠脉内继发冠脉内血栓形成血栓形成 白血栓白血栓 红血栓红血栓 非完全闭塞非完全闭塞 几乎完全几乎完全/完全闭塞完全闭塞 完全闭塞完全闭塞 UA NSTEAMI STEAMI7UANSTEMISTEMI斑块崩解、破裂及侵蚀斑块崩解、破裂及侵蚀血栓形成血栓形成 急性冠脉综合征的病理基础急性冠脉综合征的病理基础:血栓形成血栓形成 8STEAMI：前降支中段：前降支中段100%闭塞闭塞910STEAMI：前降支近段完全闭塞：前降支近段完全闭塞1112STEAMI：右冠脉中段：右冠脉中段100%闭塞闭塞1314 NSTEAMI：前降
5、支近段：前降支近段95%狭窄狭窄1516UA：前降支中段第一对角支：前降支中段第一对角支95%狭窄狭窄1718 三、冠心病处理原则三、冠心病处理原则 处理处理STEAMI NSTEAMIUACAD溶栓溶栓溶栓溶栓否否否否否否PCI 直接直接PCI 高危早期高危早期PCI中低危延迟中低危延迟择期择期选择性选择性PCI/CABG低分子肝素低分子肝素给给给给给给否否抗血小板抗血小板三联三联三联三联/二联二联二联二联阿斯匹林阿斯匹林他汀类药他汀类药强化降脂强化降脂强化降脂强化降脂强化降脂强化降脂全面调脂全面调脂-受体阻滞剂受体阻滞剂静注静注+口服口服静注静注+口服口服口服口服口服口服19 （一）（一）
6、STEAMI溶栓治疗溶栓治疗 3小时；小时；最佳时间窗最佳时间窗 0.2mv；肢导；肢导0.1mv）；新；新LBBB 12-24小时：小时：持续缺血症状持续缺血症状 ST段仍然显著抬高段仍然显著抬高 合并心源性休克：合并心源性休克：无条件无条件PCI/CABG 右室心梗右室心梗+低血压：低血压：无条件无条件PCI，可考虑溶栓，可考虑溶栓20（二）（二）STEAMI PCI治疗治疗 12小时：小时：下列情况，非直接下列情况，非直接PCI 无缺血症状、心流动务变稳定无缺血症状、心流动务变稳定 心源性休克：心源性休克：75岁、心梗岁、心梗 36小进、休克小进、休克75岁考虑）岁考虑）转运直接转运直接
7、PCI 溶栓禁忌症；转运溶栓禁忌症；转运+PCI90分钟分钟 转运转运3小时小时75g血流动力学不稳血流动力学不稳21 STEAMI溶栓与PCI选择 有有PCI条件医院条件医院 无无PCI条件医院条件医院3小时小时直接直接PCI转运转运1小时：小时：溶栓溶栓12小时小时直接直接PCI转运转运1小时：小时：高危高危/65岁：岁：转直接转直接PCI转运转运1小时：小时：非高危非高危/非高龄：非高龄：溶栓溶栓12小时小时血流动力学不稳：血流动力学不稳：直接直接PCI血流动力稳：血流动力稳：择期一周择期一周PCIST显高、持续疼痛：显高、持续疼痛：溶栓溶栓22 STEAMI溶栓后溶栓后PCI 溶栓后溶
8、栓后（立即（立即PCI称易化称易化PCI、易出血）、易出血）2小时小时65岁前壁心梗岁前壁心梗：溶栓后转运：溶栓后转运PCI 高危：高危：溶栓后可转运溶栓后可转运PCI 半量溶栓药后半量溶栓药后 高危、高危、出血风险小、不能及时转运：易化出血风险小、不能及时转运：易化PCI 高危、高危、12小时：转运小时：转运PCI 溶栓成功：溶栓成功：高危：高危：3-24小时冠造小时冠造PCI 低危：低危：择期一周左右冠造择期一周左右冠造PCI 溶栓失败溶栓失败 溶栓溶栓90分钟非成功：补救分钟非成功：补救PCI23 （三）近年（三）近年NSTEAMI介入策略介入策略1、早期：早期：介入优于保守；高危获益更
9、大介入优于保守；高危获益更大2、极高危：、极高危：急诊（急诊（2小时小时）CAG/PCI3、高危：、高危：早期（早期（24小时小时）CAG，选择血运重建，选择血运重建4、低危：、低危：延迟（延迟（75岁可不给首次负荷量）岁可不给首次负荷量）溶栓溶栓/非溶栓：首次负荷量非溶栓：首次负荷量300mg 直接直接PCI：首次负荷量：首次负荷量300-600mg 维持量：维持量：75mg/d 30天至一年天至一年 NSTEACS：首次负荷量首次负荷量 300mg 维持量：维持量：75mg/d 30天至天至1年年 UN：治疗治疗/维持量维持量75mg/d 30天天30 西洛他唑西洛他唑（磷酸二酯酶磷酸二酯
10、酶III阻断剂阻断剂）扩张动脉、抑制血管平滑肌细胞增殖扩张动脉、抑制血管平滑肌细胞增殖 预防预防PCI术后再狭窄术后再狭窄 降低降低TG ACS围围PCI期：抗血小板新三联：期：抗血小板新三联：西西+氯氯+阿阿 多发大动脉硬化多发大动脉硬化 维持量：维持量：100mg/d31 替罗非斑替罗非斑（GPb/a受体拮抗剂）受体拮抗剂）STEAMI：中高危、中高危、cTn显著升高显著升高 直接直接PCI：三联抗血小板（阿、氯、替）：三联抗血小板（阿、氯、替）溶栓不联合溶栓不联合替罗非斑替罗非斑 NSTEAMI合并糖尿病合并糖尿病 PCI围术期围术期：冠脉内多量新鲜血栓：冠脉内多量新鲜血栓 替罗非斑替罗
11、非斑：应在肝素抗凝下应用：应在肝素抗凝下应用 用量用量：首次：首次10mg/kg静点，维持静点，维持0.15ug/kg.min 36小时小时32 低分子肝素低分子肝素 NSEACS（2004synrgy、2009ACC/AHA）高危NSTEACS早期介入，低分子肝素替代普通肝素 UA/NSTEACS介入前，低分子/普通 STEAMI：直接/择期PCI：低分子抗凝佳、出血低。肝素诱导血小板减少症（HIT）普通肝素1%;低分子肝素0.1%。ACS围PCI术：首次静推依诺肝素30mg，后皮下注射维持 低分子肝素化：8h：静推30mg再PCI33 六、六、冠心病的调脂治疗冠心病的调脂治疗 调脂治疗发展
12、五阶段 第一阶段：降低胆固醇 第二阶段：ACS强化降脂 第三阶段：全面适度降脂 第四阶段：分层调脂治疗 第五阶段：稳定/消退斑块、逆转动脉硬化34（一）强化他汀治疗更多获益（一）强化他汀治疗更多获益 LDL-C每降低1mmol/L 主要血管事件降低21%卒中危险降低16%LDL-C100mg/dl 心血管事件降低22%卒中降低25%35 强化他汀强化他汀LDL-C治疗目标治疗目标 高危高危：LDL-C100mg/dl 极高危极高危：LDL-C 70mg/dl（ATPIII）80mg/dl（中国指南)合并冠心病合并冠心病/缺血性脑卒中缺血性脑卒中/TIA:LDL-C100mg/dl 卒中卒中+多
13、危险因素多危险因素 LDL-C70mg/dl36 ACS强化他汀降脂方法强化他汀降脂方法 （序贯疗法）（序贯疗法）ACS入院立即：阿托伐他汀入院立即：阿托伐他汀80mg 直接直接PCI/择期择期PCI术前：阿托伐他汀术前：阿托伐他汀40mg 住院和出院住院和出院30天：阿托伐他汀天：阿托伐他汀40mg/日日 二级预防：阿托伐他汀二级预防：阿托伐他汀20mg/日日37 （二）全面适度调脂（全面适度调脂（2011 ESC）LDL-C：高危：2.5mmol/L 极高危：2.0mmol/L TG：1.0mmol/L 女1.2mmol/L 非HDL-C：5.65mmol/L）首选）首选 贝特贝特+他汀他
14、汀 升升HDL-C：低低HDL-C+高高LDL-C：先先LDL-C达标（他汀）达标（他汀）若若HDL-C仍低（仍低（+贝特）贝特）低低HDL-C+LDL-C达标：达标：烟酸烟酸/贝特贝特39（四）慢性冠心病调脂治疗（二级预防（四）慢性冠心病调脂治疗（二级预防）血脂：血脂：全面达标全面达标 LDL-C1.04mmol/L TG1.7mmol/L 稳定冠脉内斑块稳定冠脉内斑块（非单纯血脂观念）（非单纯血脂观念）稳定斑块体积不进展稳定斑块体积不进展/缩小缩小 减少易损减少易损/不稳定性斑块发生不稳定性斑块发生 降低急性冠脉事件，显著改善预后降低急性冠脉事件，显著改善预后 逆转动脉粥样硬化逆转动脉粥样
15、硬化 2010年年SFDA：他汀治疗冠心病新适应症他汀治疗冠心病新适应症40 （五）冠心病一级预防调脂达标（五）冠心病一级预防调脂达标 控制危险因素：控制危险因素：吸烟、肥胖、高血压、高血糖、高尿酸吸烟、肥胖、高血压、高血糖、高尿酸 血脂达标：全面调脂血脂达标：全面调脂 LDL-C：3.12mmol/L TG：1.04mmol/L(40mg/dl)逆转动脉粥样硬化逆转动脉粥样硬化：瑞舒伐他汀：瑞舒伐他汀10mg/d 降低冠心病发生率降低冠心病发生率41“他汀”的研发之路 阿托伐他汀阿托伐他汀辛伐他汀辛伐他汀氟伐他汀氟伐他汀洛伐他汀洛伐他汀西立伐他汀西立伐他汀瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀 1991198
16、719932000199619972003普伐他汀普伐他汀 424344454647 阿昔莫司阿昔莫司（烟酸衍生物）（烟酸衍生物）抑制脂肪组织分解，减少游离脂肪酸；抑制脂肪组织分解，减少游离脂肪酸；降低降低TG在肝中合成；在肝中合成；抑制抑制LDL-C和和VLDL-C的合成；的合成；减少减少HDL-C的分解。的分解。适应症：适应症：高高TG血症（血症（IV型）型）高高TG+高高TC血症（血症（II型）型）低低HDL-C血症血症 用量：用量：0.25 2-3次次/日日48 依折麦布依折麦布（胆固醇吸收抑制剂）（胆固醇吸收抑制剂）阻止胆固醇吸收进入肝脏阻止胆固醇吸收进入肝脏;增加胆固醇从血液中清除
17、；增加胆固醇从血液中清除；依折麦布依折麦布10mg：减少减少54%胆固醇吸收，胆固醇吸收，降低血胆固醇降低血胆固醇20.4%；依折麦布依折麦布+他汀类进一步降低他汀类进一步降低LDL-C。用量：用量：10mg 1次次/日日49 七、-受体阻滞剂药理作用受体阻滞剂药理作用 三负作用：降低心肌三负作用：降低心肌 耗氧量耗氧量 负性变时：减慢心率负性变时：减慢心率 负性变力：降低心肌收缩力、降低血压负性变力：降低心肌收缩力、降低血压 负性变传导：延迟传导负性变传导：延迟传导 拮抗神经体液因子过度激活拮抗神经体液因子过度激活 拮抗交感神经（拮抗交感神经（SNS）过度激活）过度激活 抗肾素抗肾素-血管紧
18、张素血管紧张素-醛固酮系统（醛固酮系统（RAS）抑制儿茶酚胺：（核心机制）抑制儿茶酚胺：（核心机制）保护心脏保护心脏 抗心绞痛抗心绞痛 治疗急性心肌梗死、缩小梗死面积治疗急性心肌梗死、缩小梗死面积 降低恶性心律失常降低恶性心律失常50 -受体阻滞剂药物特性受体阻滞剂药物特性选择选择脂溶性脂溶性内在拟交感内在拟交感醋丁洛尔醋丁洛尔阿替洛尔阿替洛尔比索洛尔比索洛尔（水脂）（水脂）卡维地洛卡维地洛美托洛尔美托洛尔普萘洛尔普萘洛尔51 常用受体阻滞剂临床靶剂量受体阻滞剂临床靶剂量药物药物剂量剂量mg/d半衰期半衰期hr次数次数/天天氨酰心安氨酰心安50-1006-93美托洛尔美托洛尔50-3003-4
19、2比索洛尔比索洛尔5.0-1010-111卡维地洛卡维地洛12.5-507-102索他洛尔索他洛尔160-3207-181-2心得安心得安80-3203-61-252 急性心梗的治疗急性心梗的治疗（CCSII：美托洛尔：美托洛尔）初始量初始量:静注：静注：5mg-5mg-5mg（隔（隔2-5分）分）（心率（心率60次次/分，收缩压分，收缩压100min停）停）持续给药：持续给药：完成静注完成静注15mg，血流动力学稳定，血流动力学稳定 口服：口服：50mg,最大（最大（200mg/日）日）维持量：维持量：100mg 2次次/日日 200mg 缓释片缓释片 1次次/日日53 -受体阻滞受体阻滞抗
20、心绞痛治疗抗心绞痛治疗 适应症：适应症：慢性劳力型心绞痛慢性劳力型心绞痛 恶化劳力型心绞痛恶化劳力型心绞痛 混合型心绞痛（基础劳力型）混合型心绞痛（基础劳力型）初始量：初始量：美托洛尔美托洛尔100mg/d 比索洛尔：比索洛尔：2.5-5mg/d 治疗量：治疗量：美托洛尔美托洛尔200-300mg/d 比索洛尔：比索洛尔：5-10mg/d 判定指标判定指标：静息心率：静息心率：50-60次次/分分 中等运动：心率增中等运动：心率增CC/CT型型 中国中国TT基因变异率基因变异率25%（全球第一）（全球第一）中国营养因素：叶酸缺乏中国营养因素：叶酸缺乏61HCY的危害 自由基增多自由基增多 损伤
21、血管内皮损伤血管内皮 刺激血管平滑肌细胞增生刺激血管平滑肌细胞增生 破坏凝血与纤溶的平衡破坏凝血与纤溶的平衡 升高脂质过氧化的产物升高脂质过氧化的产物 影响脂代谢影响脂代谢 导致心脑血管疾病导致心脑血管疾病62高HCY血症 2006年：年：AHA/ASA；HCY10umol/L高高HCY血症血症 2008年：年：WHO:高高HCY血症为单独疾病血症为单独疾病 HCY：动脉粥样硬化独立危险因素动脉粥样硬化独立危险因素 HCY：21世纪胆固醇世纪胆固醇 HCY水平：水平：与心脑血管事件正相关与心脑血管事件正相关 脑血管事件脑血管事件心血管事件心血管事件63H型高血压危害 危害：危害：高血压高血压+
22、高高HCY高血压高血压+高胆固醇高胆固醇 脑血管事件脑血管事件心血管事件心血管事件 控制血压控制血压+高高HCY：心脑血管事件仍高发心脑血管事件仍高发 控制血压、降低控制血压、降低HCY：心脑血管事件显著下降心脑血管事件显著下降64中国H型高血压 中国中国H型高血压型高血压75%西方因素西方因素 中国心脑血管事件：中国心脑血管事件：H型型单独型高血压单独型高血压5倍倍 中国高血压并发脑卒中为主；西方冠心病为主中国高血压并发脑卒中为主；西方冠心病为主 血压控制趋好：血压控制趋好：心脑血管死亡率：心脑血管死亡率：脑卒中死亡率大幅攀升脑卒中死亡率大幅攀升 西方死亡率逐年下降西方死亡率逐年下降 依叶片：依那普利依叶片：依那普利10mg+叶酸叶酸0.8mg656667H型高血压治疗指南 长期服叶酸：长期服叶酸：一级予防：脑卒中下降一级予防：脑卒中下降25%二级予防：脑卒中下降二级予防：脑卒中下降37%男性卒中病死率降低男性卒中病死率降低58%ACEI与叶酸：与叶酸：显著协同作用显著协同作用 叶酸叶酸0.8mg/日为最佳剂量日为最佳剂量 依叶片：依叶片：依那普利依那普利10mg+叶酸叶酸0.8mg6869
