1、2005研 刁慧芳(Wernickes encephalopathy,WE)是由多种原因引起的维生素是由多种原因引起的维生素B1缺乏所致的急缺乏所致的急性或亚急性以中脑和下丘脑为主的疾病性或亚急性以中脑和下丘脑为主的疾病,其患其患病率不高病率不高,但危害大但危害大,病死率高病死率高,易误诊、漏诊。易误诊、漏诊。是以酒精的突然戒断或者比是以酒精的突然戒断或者比通常摄入的酒精量明显减少时通常摄入的酒精量明显减少时,出现各种精神出现各种精神障碍或躯体功能紊乱障碍或躯体功能紊乱,再次饮酒可使症状迅速再次饮酒可使症状迅速缓解为特征的一组症候群缓解为特征的一组症候群 由于二者均与酒精有密切的关系由于二者均
2、与酒精有密切的关系,临床表现临床表现也有诸多相似之处也有诸多相似之处,且有约且有约15%的的WE患者患者同时合并戒断综合征同时合并戒断综合征,所以正确鉴别显得尤所以正确鉴别显得尤为重要为重要病例病例1,男男,45岁岁,主因坐位摇晃主因坐位摇晃,行走不能行走不能3月月,加重加重1周入院周入院.既往既往:嗜酒史嗜酒史20年年,每日每日1斤斤现病史现病史:患者患者3个月以来开始出现坐立不稳个月以来开始出现坐立不稳,摇晃摇晃,行走困难行走困难,病情病情逐渐加重逐渐加重,近一周行走不能近一周行走不能.6天前症状加重天前症状加重,出现胡言乱语出现胡言乱语,复视复视,行走不稳行走不稳,经常无故摔倒经常无故摔
3、倒,查头颅查头颅CT示轻度脑萎缩示轻度脑萎缩,门诊以门诊以WE?收入院收入院 查体查体:神清神清,轻度构音障碍轻度构音障碍,高级神经活动正常高级神经活动正常;双眼内收双眼内收,外展外展,上上视视,下视均受限下视均受限,处固定位处固定位;双侧肢体肌力双侧肢体肌力5级级,肌张力正常肌张力正常,双侧指双侧指鼻试验鼻试验,跟膝胫试验欠稳准跟膝胫试验欠稳准,坐位摇晃明显坐位摇晃明显,双侧深浅感觉无异常双侧深浅感觉无异常,双侧巴士征未引出双侧巴士征未引出.辅助检查辅助检查:血常规血常规,生化全项均正常生化全项均正常,头颅头颅CT示轻度脑萎缩示轻度脑萎缩 诊断诊断:WE 男男,32岁岁,主因行走不稳主因行走
4、不稳2天以共济失调原因待查收入院天以共济失调原因待查收入院 既往嗜酒既往嗜酒7年年,每日一斤左右每日一斤左右,近日因故停止饮酒近日因故停止饮酒2日后出日后出现行走不稳现行走不稳,需人扶持需人扶持 查体查体:神清神清,语畅语畅,高级神经活动正常高级神经活动正常;颅神经检查无阳性颅神经检查无阳性发现发现,双侧肢体肌力双侧肢体肌力5级级,肌张力正常肌张力正常,双侧指鼻试验双侧指鼻试验,跟膝跟膝胫试验欠稳准胫试验欠稳准,四肢震颤四肢震颤,双侧深浅感觉无异常双侧深浅感觉无异常,双侧巴双侧巴氏征未引出氏征未引出 辅助检查辅助检查:血常规正常血常规正常;生化全项均正常生化全项均正常;头颅头颅CT未见异未见异
5、常常 考虑为酒精戒断综合征考虑为酒精戒断综合征1 病因及发病机制 慢性酒精中毒慢性酒精中毒 进食不足进食不足 以酒代餐以酒代餐 吸收不良吸收不良 胃肠功能紊乱胃肠功能紊乱,小肠粘膜病理改变小肠粘膜病理改变 代谢障碍代谢障碍 肝肝,胰疾病胰疾病 孕妇呕吐孕妇呕吐 营养不良营养不良 神经性厌食神经性厌食1)WE的病因是维生素的病因是维生素B1缺乏缺乏,在硫胺或焦磷酸硫胺素缺乏的情况在硫胺或焦磷酸硫胺素缺乏的情况下下,三羧酸循环障碍大脑细胞代谢发生障碍引起脑组织中乳酸堆积三羧酸循环障碍大脑细胞代谢发生障碍引起脑组织中乳酸堆积和酸中毒和酸中毒,干扰神经递质的合成干扰神经递质的合成,释放和摄取释放和摄取
6、,导致中枢神经系统功能导致中枢神经系统功能障碍障碍,表现为急性表现为急性WE综合征综合征 2)酒精戒断综合征发病原因目前还不太清楚酒精戒断综合征发病原因目前还不太清楚,神神经精神症状的出现可能与乙醇刺激的突然解除经精神症状的出现可能与乙醇刺激的突然解除造成脑内造成脑内Y-氨基丁酸氨基丁酸(GABA)抑制效应的降低及抑制效应的降低及交感神经系统被激活有关交感神经系统被激活有关2 临床症状1)WE发病年龄多为发病年龄多为(3070)岁岁,平均平均42.9岁岁,男性比女性稍多男性比女性稍多.典型的急性典型的急性WE患者可出现患者可出现3组特征性症状组特征性症状:眼肌麻痹眼肌麻痹,精神异常和共精神异常
7、和共济失调济失调.眼肌麻痹眼肌麻痹 最常见的是双侧外展神经麻痹和复视最常见的是双侧外展神经麻痹和复视,其它其它:眼球震颤眼球震颤多以水平和垂直方向为主多以水平和垂直方向为主.上睑下垂上睑下垂,视神经乳头视神经乳头水水 肿肿,视网膜出血和瞳孔对光反射消失或迟钝视网膜出血和瞳孔对光反射消失或迟钝 眼肌麻痹如能及时治疗眼肌麻痹如能及时治疗,常在常在24小时内恢复小时内恢复;而眼球震颤需而眼球震颤需(12)周周 才能恢复才能恢复,精神异常精神异常 情感淡漠情感淡漠,定向力障碍定向力障碍,精神涣散精神涣散,容易激惹容易激惹,这种异常有时这种异常有时 难与戒酒状态区别难与戒酒状态区别,常被称为泛发的混乱状
8、态常被称为泛发的混乱状态.精神异常多伴有意识精神异常多伴有意识障碍障碍,常表现为意识模糊常表现为意识模糊,嗜睡或昏迷嗜睡或昏迷.共济失调共济失调以躯干和下肢为主以躯干和下肢为主,上肢较少受累上肢较少受累,患者站立患者站立,行走困难行走困难.2)戒断综合征临床以震颤状态戒断综合征临床以震颤状态,抽搐样发作抽搐样发作,幻觉幻觉,谵妄及谵妄及震颤性谵妄为主要表现震颤性谵妄为主要表现,重症患者还会合并癫痫或癫痫重症患者还会合并癫痫或癫痫持续状态持续状态 WE 头颅头颅CT扫描可发现双侧丘脑和脑干有低密度或高扫描可发现双侧丘脑和脑干有低密度或高密度病变密度病变,也可见到乳头体密度改变也可见到乳头体密度改
9、变,部分患者的导水管部分患者的导水管周围有低密度区周围有低密度区.颅脑颅脑MRI检查发现乳头体萎缩检查发现乳头体萎缩,丘脑内丘脑内侧及第三脑室侧及第三脑室,第四脑室第四脑室,中脑导水管周围脑组织对称性中脑导水管周围脑组织对称性损害是损害是WE较为特征性的表现之一较为特征性的表现之一.血清丙酮酸测定血清丙酮酸测定,对对WE的诊断有益的诊断有益 头颅头颅CT68.8%有脑萎缩表现有脑萎缩表现,EEG检查检查46.8%有阳有阳性发现性发现,75%的患者转氨酶异常的患者转氨酶异常.其他的生化检查其他的生化检查,腹腹部部B超超,脑电图均可选择脑电图均可选择,部分患者可有阳性发现部分患者可有阳性发现 神经
10、病理学特征神经病理学特征 很多学者对急性很多学者对急性WE的大脑进行了病理组织学研的大脑进行了病理组织学研究究,发现受累严重的病变部位均有神经元变性、发现受累严重的病变部位均有神经元变性、坏死、缺失坏死、缺失,髓鞘结构变性、坏死髓鞘结构变性、坏死,星形胶质细胞、星形胶质细胞、少突胶质细胞和毛细血管增生少突胶质细胞和毛细血管增生,细胞内水肿和斑细胞内水肿和斑点状出血。点状出血。根据近年尸检、核磁共振、正电子发射断层扫描根据近年尸检、核磁共振、正电子发射断层扫描(PET)的研究的研究,WE的病变部位较广的病变部位较广,见于下丘脑、中央导水管见于下丘脑、中央导水管周围灰质、第三、四脑室周围灰质周围灰
11、质、第三、四脑室周围灰质(双侧丘脑内侧双侧丘脑内侧,乳头乳头体体)、双侧尾状核、大脑皮层、前庭核、橄榄核下部、双侧尾状核、大脑皮层、前庭核、橄榄核下部、视神经、小脑蚓部。视神经、小脑蚓部。蒲肯野细胞是易损细胞蒲肯野细胞是易损细胞,小脑蚓部有小脑蚓部有 明显的蒲肯野细胞密度和分子层容量减少明显的蒲肯野细胞密度和分子层容量减少,蒲氏细胞的蒲氏细胞的树突树突(Dentritictrees)结构处结构处,仅有细胞树突的容量缺失仅有细胞树突的容量缺失,而没有细胞缺失。绒球及侧叶的蒲氏细胞也明显减少。而没有细胞缺失。绒球及侧叶的蒲氏细胞也明显减少。神经元退化仅限于非神经元退化仅限于非-氨基丁酸介氨基丁酸介
12、导的锥体神经元导的锥体神经元,与选择性神经元易损有关。额叶白质神与选择性神经元易损有关。额叶白质神经元丢失的最多经元丢失的最多,颞中回和丘脑的容量也减少。额上回有颞中回和丘脑的容量也减少。额上回有选择性的神经元丢失选择性的神经元丢失,运动皮层没有明显的变化。运动皮层没有明显的变化。3.1 损伤因素损伤因素:在丘脑侧部、中部、海马回的粒细胞数在丘脑侧部、中部、海马回的粒细胞数量及组胺释放相继增加量及组胺释放相继增加,引起脑部血管损伤及脑部血管周引起脑部血管损伤及脑部血管周围水肿。丘脑内肥大细胞脱颗粒在病变早期增加。围水肿。丘脑内肥大细胞脱颗粒在病变早期增加。脑干巨噬细胞与反应性胶质细胞增加是致病
13、直接因素。脑干巨噬细胞与反应性胶质细胞增加是致病直接因素。3.2 血管与脑实质损害的性质和分布血管与脑实质损害的性质和分布:海绵状变性先后发海绵状变性先后发生在四叠体下部、丘脑、乳头体、橄榄体和前庭核生在四叠体下部、丘脑、乳头体、橄榄体和前庭核;神神经元细胞水肿和星形胶质细胞的增加经元细胞水肿和星形胶质细胞的增加,血管扩张血管扩张,继之表继之表现有淤斑的出血和血管的渗透异常现有淤斑的出血和血管的渗透异常,主要继发于维生素主要继发于维生素B1缺乏引起的血管功能障碍。缺乏引起的血管功能障碍。4 其它病理改变有双侧大脑皮层的变性、坏死、萎缩其它病理改变有双侧大脑皮层的变性、坏死、萎缩 第三、四脑室周
14、围的灰质改变第三、四脑室周围的灰质改变,乳头体神经元气球样变乳头体神经元气球样变性乳头体萎缩性乳头体萎缩,髓鞘脂的坏死、中心脑桥髓鞘破坏、轴髓鞘脂的坏死、中心脑桥髓鞘破坏、轴索的损害索的损害,周围神经病变。周围神经病变。4 诊断及鉴别要点诊断及鉴别要点 WE诊断标准诊断标准:有影响维生素有影响维生素B1减少病史减少病史;眼外肌麻痹眼外肌麻痹,眼眼球震颤球震颤,同向凝视障碍同向凝视障碍;共济失调共济失调;精神异常精神异常;血中丙酮酸含血中丙酮酸含量增高量增高 酒精戒断综合征酒精戒断综合征 男性饮酒量每周超过男性饮酒量每周超过320克克,女性饮酒量每周超过女性饮酒量每周超过280克克,发生酒精依赖
15、的可能性大大增加发生酒精依赖的可能性大大增加,临床以震颤状态临床以震颤状态,抽搐抽搐样发作样发作,幻觉幻觉,谵妄及震颤性谵妄为最常见的类型谵妄及震颤性谵妄为最常见的类型,平时以平时以酒代饮食可作为易发生本病的标志酒代饮食可作为易发生本病的标志 5 治疗治疗 WE的治疗的治疗 关键是针对关键是针对病因治疗病因治疗,由于慢由于慢性酒精中毒患者维生素性酒精中毒患者维生素B1胃肠吸收不良胃肠吸收不良,故口服维生素故口服维生素B1作用不大作用不大,肌注维生素肌注维生素B1效果也不佳故口服或肌注维生素效果也不佳故口服或肌注维生素B1不是首不是首选选的治疗方法的治疗方法.应选择立即静注维生素应选择立即静注维
16、生素B1.一般非肠道给药一般非肠道给药,维生素维生素B1每日剂量每日剂量100mg,持续持续2周或到患者能进食为止周或到患者能进食为止.如果如果WE是慢性酒精中毒所致是慢性酒精中毒所致,患者还常有镁缺患者还常有镁缺乏乏,在依赖硫胺代谢的几个生化过程中在依赖硫胺代谢的几个生化过程中,镁是一镁是一个辅助因子个辅助因子,故镁缺乏可降低硫胺的作用故镁缺乏可降低硫胺的作用,使硫使硫胺缺乏所致的病情恶化胺缺乏所致的病情恶化,因此因此,对对WE患者的治患者的治疗疗还应补充镁还应补充镁,硫胺在人体内约有硫胺在人体内约有30mg,当体当体内硫胺贮备不足时内硫胺贮备不足时,如果补充大量碳水化合物如果补充大量碳水化
17、合物液体液体,就可诱发典型急性就可诱发典型急性WE发作发作.其机制是葡其机制是葡萄糖代谢能耗尽体内的硫胺萄糖代谢能耗尽体内的硫胺,发生发生WE,所以治所以治疗中疗中严禁未补充维生素严禁未补充维生素B1而先给葡萄糖而先给葡萄糖.18写在最后写在最后成功的基础在于好的学习习惯成功的基础在于好的学习习惯The foundation of success lies in good habits 结束语当你尽了自己的最大努力时，失败也是伟大的，所以不要放弃，坚持就是正确的。When You Do Your Best,Failure Is Great,So DonT Give Up,Stick To The End演讲人：XXXXXX 时 间：XX年XX月XX日
