1、报告人：张艳艳病情观察案例分享科室:妇产科案例：案例：姓名：马国霞姓名：马国霞性别：女性别：女年龄：年龄：34岁岁入院时间：入院时间：2018年年4月月26日日10时时入院查体：患者停经入院查体：患者停经33+4周，水肿周，水肿1+月，查体发月，查体发现血压高现血压高4天。天。T.36.8 P.76次次/分分 R.22次次/分分 BP153/102mmHg 心肺听诊无明显异常、水肿（心肺听诊无明显异常、水肿（+）、尿分析：）、尿分析：Pr(+)胎胎心心140次次/分，宫缩无分，宫缩无 。入院诊断：入院诊断：1、33+4周妊娠周妊娠 2.重度子痫前期重度子痫前期 3.疤痕子宫疤痕子宫入院后的治疗
2、及护理 治疗经过：04月26日入院当天：1.完善入院相关检查：血、尿常规、肝肾功血糖+心肌酶谱、病毒、凝血、B超、心电图、24h尿蛋白定量 2.氧气吸入30分钟bid；测血压Q4h；听胎心Q4h；记出入量；地塞米松5mg imQ12h；低分子肝素钠4250U 皮下Qd；盐酸拉贝洛尔100mgQ8h；地西泮片5mg Po prn 3.5%葡萄糖250ml+25%硫酸镁5g静滴，每组液体间隔2-3h，每组液体2-3h滴完。4。胎心监护一次入院后的治疗及护理 04月27日 1.治疗方案同前。2.复查血常规、心肌酶谱、胎心监护 心肌酶谱：乳酸脱氢酶：300.46U/L 血常规：血小板：104109/L
3、 胎心监护：反应型 3.24h出入量：入：5030ml出：5000ml入院后的治疗及护理 04月28日 1.治疗方案同前。2.复查血常规、心肌酶谱、胎心监护 心肌酶谱：乳酸脱氢酶：284.78U/L 血常规：血小板：122109/L 胎心监护：无反应型。吸氧后复查：反应型 3.尿蛋白定量：微量总蛋白：5466.56mg/24h尿 4.促胎肺完成，停地塞米松。5.出入量：入：4030ml出：3600ml入院后的治疗及护理 护理：1.饮食：嘱患者低盐低脂饮食，多食富含蛋白质的食物，如蛋、奶、鱼及豆类；多食蔬菜及水果预防便秘。2.指导患者如何自数胎动。3.密切监测胎心、血压、出入量及膝腱反射，如有异
4、常及时报告医生。4.休息：保持病房安静，减少声光刺激。休息时以左侧卧位为宜。嘱患者保证充足的睡眠，每日不少于10小时，如睡眠重量差及时告知医护人员。5.住院期间如出现头晕、头痛、眼花、视物模糊、腹痛、阴道流血、流液、胎动次数过多或过少，及时告知。6.为患者讲解疾病知识，减少患者心理压力。入院后的治疗及护理 04月29日 07：20am夜班护士王蓓蓓巡视病房，患者告知有点胸闷，遂让患者取半卧位，告知值班医生，并测量血压162/104mmHg,胎心136次/分，并将结果告知医生，医生床旁查看并询问患者。处理：遵医嘱持续低流量氧气吸入，口服拉贝洛尔，10多分钟后再量血压，密切检测胎心变化。07：30
5、07：50多次为患者测量血压165/105 168/110 168/112,血压持续升高，胸闷症状未减轻，再次通知值班医生。处理：遵医嘱硫酸镁静滴。入院后的治疗及护理 08：05am 护理人员床旁交接班，夜班人员王蓓蓓向白班责任护士张艳艳交接患者，并详细交接患者刚才的症状及处理措施，了解患者病情后，责任护士询问患者目前情况，及吸氧及输液后，胸闷症状有无改善；患者自诉仍胸闷，但无头晕、眼花及腹痛症状。遂为患者调高氧流量，听诊胎心132次/分，仔细查看患者面部浮肿，感觉患者病情加重，立即嘱一名护士通知医生过来查看患者，其他护士，为患者进行心电及胎心监护，建立另一条静脉通路。08：10am 遵医嘱硝
6、苯地平10mg舌下含化，床旁心电图检查。医生为患者讲解目前病情及手术的必要性。入院后的治疗及护理08：14am为患者进行术前准备工作，在此期间患者胎心下降至80次/分，胸闷症状加重，胸廓起伏明显，急送患者入手术。术后患者转入ICU治疗，新生儿早产转儿科。2018年05月14日，患者康复出院。病情观察要点及处置1.护士巡视病房过程中，患者自述胸闷，护士立即置患者半坐位，及时给予吸氧、测血压及胎心监测，并通知医生，发现病情及时，体现了巡视病房的必要性及重要性。2.根据询问及观察，能够发现患者心衰的前驱症状，早发现，早抢救，保障了母婴安全；3.交接班仔细全面，通过观察能发现患者病情的进展并立即通知医
7、生，在医生未赶到的情况下，迅速完善相关监测及术前准备，为抢救患者节省了宝贵的时间。总结教训1.交接班时未对危重患者首先交接。2.低年资护士对重度子痫患者的临床表现掌握不全面，并发症不了解，未及时发现患者病情变化。3.加强全体护理人员对于妊娠合并症、并发症相关知识的培训及演练。重度子痫前期重度子痫前期学习学习目标目标了解：妊高症的定义，病理生理，心衰的了解：妊高症的定义，病理生理，心衰的 诱因诱因掌握：心衰的早期征兆，主要的护理措施掌握：心衰的早期征兆，主要的护理措施妊娠期高血压综合征（妊娠期高血压综合征（PIHPIH）是指妊娠是指妊娠2020周以后出现高血压周以后出现高血压,水肿，蛋白尿三大症
8、候群水肿，蛋白尿三大症候群，严重时可出现抽搐，昏迷，心肾功能衰竭，甚至发生母婴，严重时可出现抽搐，昏迷，心肾功能衰竭，甚至发生母婴死亡。死亡。妊娠期特有的疾病，也是孕产妇及围妊娠期特有的疾病，也是孕产妇及围生儿死亡的重要原因之一，目前它是生儿死亡的重要原因之一，目前它是导致我国孕产妇死亡的导致我国孕产妇死亡的第二位死因第二位死因。病理生理变化病理生理变化全身小动脉痉挛全身小动脉痉挛管腔狭窄，管腔狭窄，外周阻力增加外周阻力增加肾小动脉痉挛，血流量减少，肾缺血缺氧肾小动脉痉挛，血流量减少，肾缺血缺氧肾小球通透性增加肾小球通透性增加血浆蛋白漏出血浆蛋白漏出肾小球滤过率降低肾小球滤过率降低血浆胶体血浆
9、胶体渗透压降低渗透压降低激活激活RAA系统系统激活激活RAS系统系统妊高症妊高症并发心力衰竭并发心力衰竭l定义：无心脏病，因妊娠期高血压疾病导致的定义：无心脏病，因妊娠期高血压疾病导致的心功能损害，使心排量小于回心血量而引起的一心功能损害，使心排量小于回心血量而引起的一系列症候群。是妊娠期高血压疾病的严重并发症系列症候群。是妊娠期高血压疾病的严重并发症 l诱因：重度子痫前期治疗不及时，血压持续升诱因：重度子痫前期治疗不及时，血压持续升高高 贫血、低蛋白血症、补液量过多、过快，扩贫血、低蛋白血症、补液量过多、过快，扩容不容不 当当。并发症并发症脑脑肝脏肝脏心血管心血管 肾脏肾脏 血血液液 子宫胎
10、盘子宫胎盘 血流灌注血流灌注心血管心血管低排高阻状态低排高阻状态心肌缺血、间质水肿心肌缺血、间质水肿胸闷、心悸胸闷、心悸 肺血管痉挛肺血管痉挛肺动脉高压肺动脉高压肺水肿、心衰肺水肿、心衰早期心衰的先兆早期心衰的先兆时间：时间：多发生在妊娠晚期（多发生在妊娠晚期（3232周周3434周周),),分娩期及产后分娩期及产后3 3天天内。内。症状：症状：轻微活动后即出现胸闷、心悸和气短轻微活动后即出现胸闷、心悸和气短休息时心率休息时心率110110次次/分，呼吸分，呼吸 2020次次/分分夜间憋醒，需坐起或到窗口呼吸新鲜空气夜间憋醒，需坐起或到窗口呼吸新鲜空气咳嗽、肺底部持续性湿罗音咳嗽、肺底部持续性
11、湿罗音治疗治疗 重度子痫前期目前的治疗原则主要是解痉、镇静、降压、重度子痫前期目前的治疗原则主要是解痉、镇静、降压、合理扩容，必要时利尿，改善脏器灌流量和脏器功能，防治合理扩容，必要时利尿，改善脏器灌流量和脏器功能，防治并发症，密切观察母儿状态，适时终止妊娠。并发症，密切观察母儿状态，适时终止妊娠。重度子痫前期并发急性左心衰目前的治疗原则主要是改善重度子痫前期并发急性左心衰目前的治疗原则主要是改善心肺功能，降低血管阻力，积极控制心力衰竭，预防抽搐。心肺功能，降低血管阻力，积极控制心力衰竭，预防抽搐。护理措施护理措施1 1、按时巡视病房。、按时巡视病房。2 2、环境：置单人病房，减少陪客，避免声
12、光刺激，、环境：置单人病房，减少陪客，避免声光刺激，集中各项治疗操作，保证充分休息。集中各项治疗操作，保证充分休息。3 3、备齐急救用品及设备：心电监护，抢救车推至病、备齐急救用品及设备：心电监护，抢救车推至病房，吸引器处于备用状态。房，吸引器处于备用状态。4 4、根据病情每、根据病情每30-6030-60分钟测一次血压、脉搏、呼吸分钟测一次血压、脉搏、呼吸及氧饱和度。每及氧饱和度。每4 4小时测一次体温，随时注意有无头小时测一次体温，随时注意有无头痛、头晕、眼花、胸闷、气急、咳嗽、咳痰等症状痛、头晕、眼花、胸闷、气急、咳嗽、咳痰等症状。护理措施护理措施5 5、密切观察各种导管是否通畅（留置导
13、尿管、输、密切观察各种导管是否通畅（留置导尿管、输液管道），注意液体、滴速，防止输液过快增加心液管道），注意液体、滴速，防止输液过快增加心脏负担，做好输液泵的管理，保证泵的通畅，正确脏负担，做好输液泵的管理，保证泵的通畅，正确。6 6、做好做好护理记录，正确记录护理记录，正确记录出入出入量，注意量，注意出入出入量量的平衡。按医嘱正确及时用药，并观察疗效及副反的平衡。按医嘱正确及时用药，并观察疗效及副反应。应。v7 7、指导产妇合理饮食，加强营养，给予低盐优、指导产妇合理饮食，加强营养，给予低盐优质蛋白饮食，少量多餐，不宜过饱。多食鱼、虾、质蛋白饮食，少量多餐，不宜过饱。多食鱼、虾、牛奶、鸡蛋等食物，保持大便通畅。牛奶、鸡蛋等食物，保持大便通畅。v8 8、加强生活护理、加强生活护理(六洁六洁)、基础护理，注意保暖，、基础护理，注意保暖，防止上呼吸道感染，保证足够睡眠，平定产妇及防止上呼吸道感染，保证足够睡眠，平定产妇及家属的情绪。家属的情绪。
