1、CompanyLOGOEdward L.Bradley III,MD,and Nadine D.Dexter,MLS,AHIP重症急性胰腺炎的治疗重症急性胰腺炎的治疗外科学的外科学的奥德赛奥德赛翻译：杨明翻译：杨明 审校：王春友审校：王春友华中科技大学同济医学院附属协和医院华中科技大学同济医学院附属协和医院急性胰腺炎是所有与腹腔内脏相关疾患中最可怕的。突然起病，接着是无穷无尽的痛苦，紧随的是必死的命运，这真是最可怕的灾难。B.Moynihan,1925重症急性胰腺炎治疗2过去篇现在篇 重症急性胰腺炎治疗3中世纪之前古代医学发展的桎梏中世纪之前古代医学发展的桎梏Galen时期到中世纪：胰腺炎及其
2、并发症都被称为“硬病”。Galen（公元（公元129-217）古）古罗马最伟大的医生。罗马最伟大的医生。中世纪天主教廷严禁人体解剖中世纪天主教廷严禁人体解剖Galen的传统观点无人挑战的传统观点无人挑战导致临床病理学的发展受阻碍导致临床病理学的发展受阻碍重症急性胰腺炎治疗4v 15世纪，欧洲开始进行人类尸体解剖。v 1652年，荷兰医生 Nikolaus Tulp首次通过尸检发现“胰腺变大、脓肿、腐烂”的现象。1515世纪尸体解剖和病理学推动医学进步世纪尸体解剖和病理学推动医学进步重症急性胰腺炎治疗5v 1842年急性胰腺炎被提议为一种独立的临床疾病类型。v Claessen医生基于文献报道的
3、6例重症急性胰腺炎死亡病例，初步归纳了SAP共同的临床特点和病理表现。急性胰腺炎成为独立疾病类型急性胰腺炎成为独立疾病类型重症急性胰腺炎治疗6v 1842年后的50多年里，以解剖为基础的病理学研究推动了对SAP的认识。v 出现了一批杰出病理学家，如Rokitansky,Klebs,Friedrich，Berne，Hans Chiari，Reginald Fitz解剖学推动急性胰腺炎病理认识的发展解剖学推动急性胰腺炎病理认识的发展重症急性胰腺炎治疗7v Klebs:胰腺分泌物腐蚀造成胰腺坏死v Friedreich（1882年）:急性胰腺炎的三种分型：出血性出血性 坏疽性坏疽性 脓肿形成脓肿形成
4、 v Chiari（1883年）:胰腺的坏死归结为胰酶的“自身消化自身消化”。v Fitz（1889年）:著名的急性胰腺炎分型：出血性出血性 坏疽性坏疽性 化脓性化脓性 早期急性胰腺炎病理分型和发病机制的探索早期急性胰腺炎病理分型和发病机制的探索Reginald Huber Fitz（18431913）：美国病理学家，建立了急性阑尾炎的第一个临床病理分型标准。随后对急性胰腺炎进行病理分型。重症急性胰腺炎治疗8外科治疗胰腺炎初探外科治疗胰腺炎初探早期的失败：v 1845年，Wandeleben:切开和引流治疗胰腺脓肿结果不明 v 1882年，Rosenbach:胰腺脓肿袋状引流术后死于“休克”v
5、 1887年，Hirschberg：出血坏死性胰腺炎剖腹探查手术后死亡重症急性胰腺炎治疗9外科手术治疗急性胰腺炎科学理念的提出外科手术治疗急性胰腺炎科学理念的提出 1886年，年，Nikolas Senn率先将急性胰腺炎分为率先将急性胰腺炎分为坏疽坏疽，脓肿脓肿和和出血出血三型；三型；应该增加应该增加坏疽坏疽为胰腺疾病的为胰腺疾病的手术适手术适应症应症；提倡急性胰腺炎手术治疗。提倡急性胰腺炎手术治疗。Nicholas Senn（1844-1908）：进行了大量有关胰腺手术的动物实验，从而为未来几代外科学家奠定了研究基础。重症急性胰腺炎治疗10v 1894年，年，Werner Koerte对对1
6、例例重症胰腺炎重症胰腺炎发病发病1个月个月后行：开腹后行：开腹引引流巨大胰腺脓肿流巨大胰腺脓肿腹膜后放入碘仿腹膜后放入碘仿纱布纱布用于术后持续引流用于术后持续引流5个月后个月后痊愈痊愈。v Koerte主张对胰腺感染延迟探查：主张对胰腺感染延迟探查：“在急性期，不推荐手术治疗，因为在急性期，不推荐手术治疗，因为此时的病人有发生心血管衰竭的风此时的病人有发生心血管衰竭的风险险之后，有胰腺脓肿形成才是手之后，有胰腺脓肿形成才是手术的适应症术的适应症”KoerteKoerte开创外科成功治疗胰腺炎的先河开创外科成功治疗胰腺炎的先河Werner Koerte（1853-1937）：更重要的是知道什么时
7、候不进行手术。重症急性胰腺炎治疗11 二十世纪之交，Robson等报道手术成功治疗胰腺炎：提倡早期探查 胰腺被膜切开 胰周纱布引流对于胰腺脓肿 首选延迟干预 袋形缝术和纱布填塞 采用或不采用侧腹部的对口切开引流后续成功经验的累积后续成功经验的累积Arthur W.Mayo Robson（1853-1933）：胰腺和胆道外科的先驱，以外科医生的速度和技巧闻名于世重症急性胰腺炎治疗12手术治疗成为接下来手术治疗成为接下来2525年的既定策略年的既定策略“坏死性胰腺炎早期没有手术干预，患者的康复是很难实现的；不处理，就没有患者能存活”Moynihan,1925重症急性胰腺炎治疗131927年，Sch
8、mieden经8年研究发现：v 手术干预后死亡率为51，与世纪之交60的死亡率无显著差异；v 坏死性胰腺炎发病机制与胆囊结石相关。v 手术操作和术后处理所存在的实际困难也得到广泛认同。手术治疗效果遭到质疑手术治疗效果遭到质疑重症急性胰腺炎治疗14诊断上的重要突破诊断上的重要突破血清淀粉酶测定血清淀粉酶测定v 胰腺炎诊断一直存在困难，只有临床表现典型的重症才易于诊断v 1929年，Elman等发现血清淀粉酶测定可诊断急性胰腺炎v 使得轻症患者也易于确立诊断重症急性胰腺炎治疗151929年，维也纳的外科医生Peter Walzel第一个指出：v 对于大多数胰腺炎患者，保守治疗的死亡率明显优于外科手
9、术干预的患者（而当时手术治疗的死亡率达50至78）。v 急性水肿性胰腺炎和坏死性胰腺是两种不同的疾病（一般认为水肿性胰腺炎是坏死性胰腺炎的必要前奏。）初步认识重症和轻症的不同初步认识重症和轻症的不同重症急性胰腺炎治疗16非手术成为胰腺炎治疗主流非手术成为胰腺炎治疗主流v 淀粉酶诊断大多数为轻症患者v 急性胰腺炎的非手术疗法迅速得到倡导，从20世纪30年代初至50年代末，就很少采用外科方法干预急性胰腺炎。重症急性胰腺炎治疗17保守治疗的不足保守治疗的不足v 保守治疗的患者仍持续在高的死亡率 v 重症急性胰腺炎保守治疗的高死亡率。保守疗法的死亡率在某些情况下超过了80。v 重症急性胰腺炎手术适应症
10、的严格限制可能进一步增加死亡率。重症急性胰腺炎治疗18选择性手术的兴起选择性手术的兴起v 多年来，外科医生都认为坏死组织的出现自然就是切除的指征。v“经支持治疗而无效”成为重症急性胰腺的外科干预的主要指征v 欧洲外科医生通过对这类高危患者实施广泛切除手术迅速积累经验。v 60年代和70年代对急性胰腺炎伴有坏死出血而进行的胰腺切除术明显比较成功。重症急性胰腺炎治疗19体液平衡的研究改善外科预后体液平衡的研究改善外科预后v 综合Francis Moore,TomShires,和Shoemaker和Walker的研究成果，使外科病人在代谢和液体需求方面认识有了重大突破 v 药物维持血压被认为是最新型
11、的支持疗法v 外科研究者不仅戏剧性的提高了当时外科病人的术后处理水平，也搭建了现代保守治疗的框架重症急性胰腺炎治疗20保守外科技术的替代保守外科技术的替代v 在胰腺切除胰腺切除观点支配欧洲的时代，更多保守外科技术保守外科技术在美国被采用v 清创术清创术和闭合引流闭合引流成为治疗胰腺感染的“常规”手段v 1968年Louisville报道了Waterman发明深坑引流，能有效减少急性胰腺炎根治性手术的采用及其并发症的发生v 1976年，White和Heimbach报道深坑引流、静脉高营静脉高营养养和三造口三造口治疗，观察到的死亡率为死亡率为20重症急性胰腺炎治疗21病理学检查的病理学检查的2 2
12、个重大发现个重大发现v 临床表现严重临床表现严重与胰腺坏死过程胰腺坏死过程相关v 广泛切除广泛切除手术也切除了有活力也切除了有活力的胰腺组织v 表明自然状况下胰腺的坏死可能是表浅或斑片状，而手术中对坏死范围的估计是不可靠的因此，许多外科医生开始寻求坏死性胰因此，许多外科医生开始寻求坏死性胰腺炎早期干预和广泛切除术的替代方法腺炎早期干预和广泛切除术的替代方法重症急性胰腺炎治疗22过去篇现在篇 重症急性胰腺炎治疗23SAP手术的新纪元可以说是从企图预测急性胰腺炎发作的严重程度开始的。建立这些临床和病理的严重性参数却产生了一系列重要的临床问题：v 如何对急性胰腺炎引起坏死的形式进行临床诊断？v 外科
13、干预的指征是什么？v 什么是最佳手术方法？v 什么是最佳手术时机？SAPSAP治疗的新纪元治疗的新纪元重症急性胰腺炎治疗24临床诊断临床诊断 1984年，年，Leena Kivisaari发现发现增强增强CT扫描扫描胰腺坏死部分未能强化胰腺坏死部分未能强化重症急性胰腺炎治疗25胰腺坏死物程序性清除理论依据胰腺坏死物程序性清除理论依据坏死胰腺组织必须清除的观点基于下列假设：v 胰腺坏死组织清除可避免导致器官功能衰竭的“有毒物质”的释放；v 坏死组织继发感染不再发生；v 手术死亡率将有所改善。重症急性胰腺炎治疗26Ulm的Hans Beger：v 方法：早期、无菌、坏死出血期清创而非切除。v 观点
14、：胰腺坏死与临床严重程度相关、坏死物感染将增加死亡风险。v 结果：Ulm研究组1988年报道无菌坏死手术死亡率为8.1。v 改进：1995年，允许部分无菌坏死进行药物治疗。v 总结：2005年，无菌性和感染性坏死手术总死亡率为13.1，而保守治疗死亡率仅为6.2。感染性坏死手术死亡率减少至21。胰腺坏死物程序性清除临床应用胰腺坏死物程序性清除临床应用重症急性胰腺炎治疗27Hans Gunter Beger（1936年至今）：1982年他被任命为乌尔姆大学的校长，着手建立了世界闻名的胰腺外科中心。Ulm大学大学世界著名的胰腺外科中心世界著名的胰腺外科中心重症急性胰腺炎治疗28Warshawv 主
15、张：无菌坏死和感染性坏死进行清除v 方法：传统清除术+彭罗斯和深坑引流管行小网膜囊引流v 结果：总死亡率为25，再手术率接近20v 发现：介入下经皮引流减少再次手术率；死亡率在无菌坏死与感染性坏死患者之间存在显著差异胰腺坏死物程序性清除临床应用胰腺坏死物程序性清除临床应用重症急性胰腺炎治疗29无菌性坏死作为手术指针的争议无菌性坏死作为手术指针的争议1986年一项前瞻性纵向调查显示：v 是否存在无菌坏死v 是否有器官功能衰竭并非是这些患者手术干预的指征。随后其它研究也表明：v 无菌坏死非手术死亡率等于或优于手术治疗。无菌性坏死的保守治疗有了理论基础重症急性胰腺炎治疗30坏死感染坏死感染v 共识普
16、遍的认为必须手术治疗v 问题首选手术方法？最好手术时机？重症急性胰腺炎治疗31v 1987年Gerzof报道：采用CT引导胰腺炎症区域细针穿刺引流及细菌学检查准确安全。v 通过他们的研究，区分全身炎症反应和胰腺坏死继发感染变得极为方便。细针穿刺诊断坏死感染细针穿刺诊断坏死感染重症急性胰腺炎治疗3220世纪80年代：v 坏死感染行常规清创术和封闭彭罗斯引流死亡率仍有30至60。v 术后感染复发而再次手术被延误、腹膜后出血是死亡的主要原因1976年，作者“使用延迟的坏死组织清除，有计划的系列性再次探查”，发现死亡率和既往相比显著改善。随后，不断改进的技术：预防肠瘘，空肠营养管，腹壁二期缝合，开放填
17、塞、小网膜囊灌洗。坏死感染的手术治疗坏死感染的手术治疗重症急性胰腺炎治疗33外科干预时机外科干预时机20世纪80年代和90年代，急性坏死性胰腺炎手术干预的时机的争论：v“早期”手术干预（发病1周之内）v“延迟”手术干预（发病 24周）Mier等人在等人在1997年采用随机对照研究证明年采用随机对照研究证明延期手术对减少死亡率有优势延期手术对减少死亡率有优势重症急性胰腺炎治疗34亚特兰大第四届国际胰腺炎专题讨论会亚特兰大第四届国际胰腺炎专题讨论会（19921992年）年）v 亚特兰大会议：制订一个急性胰腺炎及其并发症的临床分型系统，及提出治疗建议方案v 十几年后的今天仍被采用，也有些内容期待更新
18、重症急性胰腺炎治疗35作者年份贡献Tulp1652首次死后尸检描叙坏死性胰腺炎。Klebs1870描叙出血、坏死及化脓性胰腺炎的关系。Chiar1883提出胰腺坏死的“自身消化自身消化”机制。Senn1886采取动物实验的科学方法，对胰腺实施手术。Fitz1889确立坏死性胰腺炎相关的临床病理学特征。Koerte1894首次成功成功为胰腺坏死感染实施手术手术治疗。MayoRobson1904提倡在坏死出血阶段实施早期手术探查和引流。坏死性胰腺炎手术治疗史的里程碑坏死性胰腺炎手术治疗史的里程碑重症急性胰腺炎治疗36Elman等1929发明了血清淀粉酶血清淀粉酶检测用于急性胰腺炎的诊断。Nordm
19、ann1938建议所有急性胰腺炎采用保守治疗保守治疗。Watts1963首次成功为暴发性胰腺炎实施全胰切除术。Altemeier和Alexander1963倡议胰腺脓肿实施清创脓肿实施清创和封闭引流。Lawson等1970坏死出血阶段采用三造口+引流术。Hollender1979有关在坏死出血阶段施行早期手术切除的一次最大规模实验。Bradley和Davidson1983对感染性坏死实施延迟延迟“死骨切除术”和有计划计划的再次探查术。Kivisaari等1984采用增强增强CT诊断坏死性胰腺炎及其坏死范围。坏死性胰腺炎手术治疗史的里程碑坏死性胰腺炎手术治疗史的里程碑（续前表）（续前表）重症急性
20、胰腺炎治疗37Beger等1985对所有坏死性胰腺炎实施清创术和小网膜囊灌洗术。Gerzof等1987采用介入下细针穿刺诊断胰腺坏死感染。Bradley和Allen1991对大多数无菌性坏死性胰腺炎实施非手术治疗。亚特兰大会议亚特兰大会议1993提出坏死性胰腺炎临床基本定义和建议治疗方案。Carter等2000坏死性胰腺炎感染实施脓肿微创清创和引流。坏死性胰腺炎手术治疗史的里程碑坏死性胰腺炎手术治疗史的里程碑（续前表）（续前表）重症急性胰腺炎治疗38当代当代SAPSAP治疗先进理念治疗先进理念包括临床分型、发病机制（SIRS、MODS、CLS）、营养支持、手术治疗等多方面形成了科学体系重症急性
21、胰腺炎治疗39现代急性胰腺炎分类现代急性胰腺炎分类轻型轻型水肿型水肿型重型重型SAP：APACHE评分评分 8;Balthazar CT分分C级级 级级无无 MODS表现者表现者级级1个以上脏器功能障碍个以上脏器功能障碍暴发型暴发型FAP：起病：起病72h内内MODS重症急性胰腺炎治疗401 W：SIRS期期SAPSAP导致死亡的规律导致死亡的规律两个高峰两个高峰2 M：感染并发症期感染并发症期重症急性胰腺炎治疗41感染并发症SAPSAP发病机理发病机理两个中心环节两个中心环节MODSSCLSSIRS菌群移位肠粘膜屏障受损感染重症急性胰腺炎治疗42现代现代SAPSAP早期治疗的变迁早期治疗的变
22、迁98年前年前针对针对MODS第一阶段第一阶段被动、干预晚、被动、干预晚、效果差效果差98年开始年开始针对针对SIRS第二阶段第二阶段乌司他丁、乌司他丁、PEG、血滤等血滤等2005年年针对针对SCLS第三阶段第三阶段大量补液大量补液加重水肿加重水肿现阶段现阶段针对针对SCLS第四阶段第四阶段限制性、早期目标指导限制性、早期目标指导（EGDT）液体复苏，）液体复苏，死亡率降至死亡率降至56%重症急性胰腺炎治疗43SAPSAP早期分阶段营养支持治疗早期分阶段营养支持治疗液体复苏+尤文PN(1/2、2/3或3/4量)+谷氨酰胺PN+EN特殊者TPNTENEN进食重症急性胰腺炎治疗44现代重症急性胰
23、腺炎手术治疗现代重症急性胰腺炎手术治疗v 胆源性胆源性SAP合并胆道梗阻者，应急诊手术解除梗阻合并胆道梗阻者，应急诊手术解除梗阻；v 无胆道梗阻者保守治疗无胆道梗阻者保守治疗；v 非胆源性非胆源性SAP坏死未感染时保守治疗坏死未感染时保守治疗；v 感染者严密观察，若病情加重则手术治疗感染者严密观察，若病情加重则手术治疗；不同病期作不同处理不同病期作不同处理v 在在SIRS期主要针对血液动力学变化进行治疗，尽量避免手术期主要针对血液动力学变化进行治疗，尽量避免手术；v 感染期除加强抗感染和支持治疗外，一旦发生感染，积极手术引流等。感染期除加强抗感染和支持治疗外，一旦发生感染，积极手术引流等。重症
24、急性胰腺炎诊疗草案重症急性胰腺炎诊疗草案，2000年年，杭州杭州重症急性胰腺炎治疗45胰腺疾病治疗专科中心的建立胰腺疾病治疗专科中心的建立v 胰腺疾病专科化治疗进一步减少急性胰腺炎总体死亡率v 胰腺专科和专业组的临床医疗中心，SAP的死亡率已降至10%左右重症急性胰腺炎治疗46点评点评武汉协和医院胰腺外科武汉协和医院胰腺外科 王春友教授王春友教授v 经近百年艰苦探索，面对极高死亡率，围绕手术与非手术纷争，先驱们进行了不懈努力，度过了挑战这一灾难性疾病的漫长年代。v 从1889年Fitz首先对胰腺炎作了较全面的描述到1963年Watts等首次对胰腺炎进行胰腺切除的74年间，胰腺炎的治疗归属一直存
25、在争议。v 1992年亚特兰大第四届胰腺炎专题研讨会揭开了外科综合治疗重症急性胰腺炎的新篇章。重症急性胰腺炎治疗47v 手术治疗急性胰腺炎经历了早期引流、针对坏死感染手术到针对特殊病例手术三个历史阶段，每一个阶段在治疗观点上的变革都一定程度降低了SAP的死亡率。v 由于手术时机和方式正确选择、重症监护、容量复苏、脏器支持、感染防治及营养治疗等诸多方面的进展使得近年来SAP的病死率已降至10%20%点评点评武汉协和医院胰腺外科武汉协和医院胰腺外科 王春友教授王春友教授重症急性胰腺炎治疗48v 回顾急性胰腺炎的研究史，是现代医学发展的一个典型缩影，有艰难的进步，也有曲折和困惑。v 目前研究那些发病和进展呈暴发性经过和SAP合并严重腹腔高压的特殊病例，有效逆转SAP并发多脏器功能衰竭，将是实现SAP疗效突破的关键v 尽管微创技术在急性胰腺炎治疗属于起步阶段，但应用前景广阔点评点评武汉协和医院胰腺外科武汉协和医院胰腺外科 王春友教授王春友教授重症急性胰腺炎治疗49展望展望v 改善特殊类型胰腺炎（FAP和ACS）的预后成为降低急性胰腺炎死亡率的重点v 尽管微创技术在急性胰腺炎治疗属于起步阶段，但 具有广阔的应用前景重症急性胰腺炎治疗50CompanyLOGO谢谢！
