1、重症重症监测监测治治疗与复苏疗与复苏第一第一节节 重症重症监测监测治治疗疗 重症监测治疗室（重症监测治疗室（intensive care unit,ICU）危重病医学（危重病医学（critical care medicine）一、概述一、概述 重症监测治疗室（重症监测治疗室（intensive care unit,ICUintensive care unit,ICU）是集中各有关专业的知识和技术，先进的监测和治疗设备，对重症病是集中各有关专业的知识和技术，先进的监测和治疗设备，对重症病例的生理功能进行严密监测和及时有效治疗的专门单位。例的生理功能进行严密监测和及时有效治疗的专门单位。感染、应激
2、等多种病因：器官系统功能不全、衰竭、代谢障碍、内环感染、应激等多种病因：器官系统功能不全、衰竭、代谢障碍、内环境紊乱境紊乱病理生理变化迅速病理生理变化迅速系统、实时、动态监测，及时和预见性治疗系统、实时、动态监测，及时和预见性治疗ICUICU的设立应根据医院的规模、病种、技术力量和设备条件而定。的设立应根据医院的规模、病种、技术力量和设备条件而定。ICUICU的专业化是近年来的发展趋势：的专业化是近年来的发展趋势：SICUSICU、CCUCCU、RICURICU等等ICUICU是一个多专业协作的医疗单位是一个多专业协作的医疗单位 主任，全面工作主任，全面工作 主治医师主治医师1-21-2名，负
3、责日常医疗工作名，负责日常医疗工作 住院医师住院医师2-42-4名，收治病人，基本监测和常规治疗名，收治病人，基本监测和常规治疗 护士长护士长1-21-2名，负责护理和护士培训，行政管理名，负责护理和护士培训，行政管理 责任护士和床位数比例：责任护士和床位数比例：1 1：1-21-2 护士总数与床位数比例：护士总数与床位数比例：3-43-4：1 1（三）肾脏功能的监测与保护（三）肾脏功能的监测与保护（二）呼吸系统（二）呼吸系统（一）循环系统（一）循环系统（四）水、电解质和酸碱平衡的调控（四）水、电解质和酸碱平衡的调控（五）营养支持（五）营养支持二、二、ICU的工作内容的工作内容（一）循环系统（
4、一）循环系统1.1.循环监测循环监测心电图：常规监测项目心电图：常规监测项目 意义：心率快慢、心律失常类型的诊断意义：心率快慢、心律失常类型的诊断血液动力性监测：血液动力性监测：尤其是有创性监测：可以实时反映病人的循环状态尤其是有创性监测：可以实时反映病人的循环状态 心排出量：计算出血流动力学的全套数据，为临床诊断、治疗和心排出量：计算出血流动力学的全套数据，为临床诊断、治疗和 预后的评估提供可靠的依据。预后的评估提供可靠的依据。表表8-1 8-1 血流动力学参数及计算方法血流动力学参数及计算方法 参参 数数 计算方法计算方法 正常值正常值动脉血压动脉血压 收缩压收缩压 90140(mmHg)
5、舒张压舒张压 6090(mmHg)平均动脉压平均动脉压 70105(mmHg)中心静脉压中心静脉压(CVP)6(110)(mmHg)肺毛细血管楔压肺毛细血管楔压(PCWP)9(516)(mmHg)心排血量心排血量(CO)56L/min心脏指数心脏指数(CI)CO/BSA(体表面积体表面积)2.84.2L/(minm2)心搏出量心搏出量(SV)CO/HR 6090ml/beat心搏指数心搏指数(SI)SV/BSA 4060ml/(beatm2)左室做功指数左室做功指数(LVSWI)SI(MAP-PCWP)1.36/100 4560gm/m2右室做功指数右室做功指数(RVSWI)SI(MAP-CV
6、P)1.36/100 510gm/m2外周血管总阻力外周血管总阻力(TPR)(MAP-CVP)80/CO 90150kPas/L肺血管阻力肺血管阻力(PVR)(PAP-PCWP)80/CO 1525kPas/L2.2.根据监测结果评估循环功能和决定治疗原则根据监测结果评估循环功能和决定治疗原则PCWP:10mmHgPCWP:18mmHgPCWP:18mmHg，说明心脏前负荷升高，说明心脏前负荷升高 应用利尿药或血管扩张药降低前负荷，可使应用利尿药或血管扩张药降低前负荷，可使PCWPPCWP降降 低，保护心肌功能，低，保护心肌功能，COCO增加或维持不变。增加或维持不变。TRR:100 TRR:
7、200 TRR:200 kPas/L时，表示心脏后负荷升高时，表示心脏后负荷升高 应用血管扩张药可使应用血管扩张药可使SVSV和和COCO增加，并降低心肌氧耗量增加，并降低心肌氧耗量当心肌收缩性降低时当心肌收缩性降低时 表现为表现为CICI和和LVSWILVSWI降低降低 可用正性肌力药物治疗，必要时应用主动脉内球囊反搏辅助可用正性肌力药物治疗，必要时应用主动脉内球囊反搏辅助当心肌收缩力增强时当心肌收缩力增强时 表现：心率增快，血压升高，心肌氧耗量增加表现：心率增快，血压升高，心肌氧耗量增加 适当应用适当应用-肾上腺能受体阻滞剂或钙通道阻断剂，降低心肌氧耗，肾上腺能受体阻滞剂或钙通道阻断剂，降
8、低心肌氧耗，保护心肌。保护心肌。（二）呼吸系统（二）呼吸系统1.1.呼吸功能监测呼吸功能监测急性肺通气功能衰竭：术后肺部并发症是引起死亡的主要原因之一急性肺通气功能衰竭：术后肺部并发症是引起死亡的主要原因之一术前肺功能异常术后较易发生：正常术前肺功能异常术后较易发生：正常3%3%，异常，异常70%70%正确认识和监测术后肺功能改变，对预防术后肺部并发症有重要意义正确认识和监测术后肺功能改变，对预防术后肺部并发症有重要意义主要监测：肺通气功能、氧合功能和呼吸机械功能，以帮助判断肺功主要监测：肺通气功能、氧合功能和呼吸机械功能，以帮助判断肺功 能的损害程度、治疗效果以及组织器官对氧的输送和利用状况
9、。能的损害程度、治疗效果以及组织器官对氧的输送和利用状况。参参 数数 正常值正常值 参参 数数 正常值正常值潮气量（潮气量（VT,ml/kg）57呼吸频率呼吸频率(RR,BPM)1220死腔量死腔量/潮气量潮气量(VD/VT)0.250.40二氧化碳分压二氧化碳分压(PaCO2,mmHg)3545氧分压氧分压(PaO2,mmHg)80100血氧饱和度血氧饱和度(SaO2,%)96100肺内分流量肺内分流量(QS/QT,%)35肺活量肺活量(VC,ml/kg)6575最大吸气力最大吸气力(MIF,cmH2O)75100表表8-2 8-2 常用呼吸功能监测参数常用呼吸功能监测参数2.2.呼吸治疗呼
10、吸治疗（1 1）氧治疗（）氧治疗（oxygen therapyoxygen therapy）:氧供（氧供（oxygen delivery,DOoxygen delivery,DO2 2）：取决于血液在肺内氧合的程度，血液）：取决于血液在肺内氧合的程度，血液携带氧的能力及心排血量。携带氧的能力及心排血量。动脉血氧分压（动脉血氧分压（PaOPaO2 2）：是决定氧供的重要因素。）：是决定氧供的重要因素。氧治疗：是通过不同的供氧装置或技术，使病人的吸入氧浓度（氧治疗：是通过不同的供氧装置或技术，使病人的吸入氧浓度（F Fi iO O2 2）高于大气的氧浓度以达到纠正低氧血症和提高氧供的目的。高于大气
11、的氧浓度以达到纠正低氧血症和提高氧供的目的。氧治疗可使氧治疗可使F Fi iO O2 2升高，当肺通气功能无障碍时，有利于氧由肺泡向血升高，当肺通气功能无障碍时，有利于氧由肺泡向血流方向弥散，升高流方向弥散，升高PaOPaO2 2当肺泡完全萎陷或肺泡的血液灌注完全停止，氧治疗的效果很差。当肺泡完全萎陷或肺泡的血液灌注完全停止，氧治疗的效果很差。轻度通气障碍、肺部感染等对氧治疗较为敏感，疗效较好。轻度通气障碍、肺部感染等对氧治疗较为敏感，疗效较好。对于贫血性缺氧或心排血量降低者，必须治疗病因，而氧治疗是必需对于贫血性缺氧或心排血量降低者，必须治疗病因，而氧治疗是必需的辅助治疗方法。的辅助治疗方法
12、。供氧方法：高流量系统和低流量系统供氧方法：高流量系统和低流量系统1.1.高流量系统：高流量系统：病人所吸入的氧气都由该装置供给，气体流速高，病人所吸入的氧气都由该装置供给，气体流速高，F Fi iO O2 2可以稳定控制可以稳定控制并能调节。并能调节。常用的有文图里（常用的有文图里（VenturiVenturi）面罩。）面罩。为维持为维持F Fi iO O2 2的稳定，应调节氧与空气的比例，并保持足够的氧流量。的稳定，应调节氧与空气的比例，并保持足够的氧流量。表表8-3 高流量吸氧时高流量吸氧时F Fi iO O2 2的调节的调节F Fi iO O2 20.240.280.310.350.4
13、00.500.600.70氧氧/空气空气1/251/101/71/51/31/1.71/11/0.6氧流量氧流量(L/min)44688121212总流量总流量(L/min)104444848323224192.2.低流量系统：低流量系统：提供气流量不能满足病人吸气总量，吸入一定氧的同时还需吸入一定提供气流量不能满足病人吸气总量，吸入一定氧的同时还需吸入一定量的空气。量的空气。F Fi iO O2 2不稳定，也不易控制，适用于不需要精确控制不稳定，也不易控制，适用于不需要精确控制F Fi iO O2 2的病人。的病人。常用方法：鼻导管吸氧、面罩吸氧、带贮气囊面罩吸氧常用方法：鼻导管吸氧、面罩吸
14、氧、带贮气囊面罩吸氧吸氧方法吸氧方法鼻导管吸氧鼻导管吸氧面罩吸氧面罩吸氧贮气囊面罩吸氧贮气囊面罩吸氧氧流量氧流量(L/min)12345656677867810FiO20.240.280.320.360.40.440.40.50.60.60.70.80（2 2）机械通气的应用：是治疗呼吸衰竭的有效方法）机械通气的应用：是治疗呼吸衰竭的有效方法1.1.适应证：呼吸泵功能衰竭（通气功能衰竭）适应证：呼吸泵功能衰竭（通气功能衰竭）呼吸衰竭：肺氧合功能障碍或呼吸泵功能障碍引起呼吸衰竭：肺氧合功能障碍或呼吸泵功能障碍引起 肺氧合功能障碍：肺病理改变引起肺泡气与血液之间的气体交换障碍，肺氧合功能障碍：肺病
15、理改变引起肺泡气与血液之间的气体交换障碍，临床表现：低氧血症为主临床表现：低氧血症为主 呼吸泵功能衰竭：呼吸肌疲劳、胸廓运动障碍、神经肌肉接头病、中枢呼吸泵功能衰竭：呼吸肌疲劳、胸廓运动障碍、神经肌肉接头病、中枢 神经功能抑制或丧失神经功能抑制或丧失 临床表现：以临床表现：以COCO2 2排出障碍为主，可继发低氧血症排出障碍为主，可继发低氧血症2.2.局限性：局限性：泵功能障碍引起的低氧血症：机械通气使肺功能恢复后即可纠正。泵功能障碍引起的低氧血症：机械通气使肺功能恢复后即可纠正。因肺实质病变引起的低氧血症：单纯依赖机械通气有时很难改善，应因肺实质病变引起的低氧血症：单纯依赖机械通气有时很难改
16、善，应该采取氧治疗、胸部物理治疗、呼气终末正压（该采取氧治疗、胸部物理治疗、呼气终末正压（PEEPPEEP）或循环支持治）或循环支持治疗等综合治疗措施。疗等综合治疗措施。3.3.并发症：呼吸器引起的肺损伤（并发症：呼吸器引起的肺损伤（ventilation-induced lung injury,ventilation-induced lung injury,VILIVILI）原因：肺泡过度扩张或肺内压过高导致肺组织及间质结构的破坏和肺原因：肺泡过度扩张或肺内压过高导致肺组织及间质结构的破坏和肺泡膜损伤泡膜损伤表现：肺水肿、肺顺应性降低和氧合功能障碍，并可引起纵膈气肿、表现：肺水肿、肺顺应性降
17、低和氧合功能障碍，并可引起纵膈气肿、皮下气肿和气胸皮下气肿和气胸影响因素：肺吸气末容量、气道压及持续时间，其中肺泡吸气终末容影响因素：肺吸气末容量、气道压及持续时间，其中肺泡吸气终末容量是影响量是影响VILIVILI的主要因素的主要因素主要病理改变：肺泡毛细血管膜的通透性增加主要病理改变：肺泡毛细血管膜的通透性增加4.4.意义：正确认识机械通气对生理的影响，选择适当的通气模式、呼吸意义：正确认识机械通气对生理的影响，选择适当的通气模式、呼吸参数及辅助治疗措施，提高疗效，减少并发症参数及辅助治疗措施，提高疗效，减少并发症（3 3）胸部物理治疗（）胸部物理治疗（chest physiotherap
18、y,Cptchest physiotherapy,Cpt）、呼吸道加温和湿化）、呼吸道加温和湿化治疗：治疗：胸部物理治疗是几种维护呼吸道卫生、辅助呼吸道内分泌物排出、预胸部物理治疗是几种维护呼吸道卫生、辅助呼吸道内分泌物排出、预防或逆转肺萎陷方法的总称，包括体位引流、拍背、胸部震颤、辅助防或逆转肺萎陷方法的总称，包括体位引流、拍背、胸部震颤、辅助咳嗽和呼吸功能训练等。咳嗽和呼吸功能训练等。术后肺不张、肺部感染，除呼吸支持和抗生素，术后肺不张、肺部感染，除呼吸支持和抗生素，CptCpt是非常有效的方法是非常有效的方法生理情况：吸入器含水量生理情况：吸入器含水量34mg/L34mg/L，肺泡内的饱
19、和水蒸气为，肺泡内的饱和水蒸气为43.4mg/L43.4mg/L病态：难以达到，结果，肺表面活性物质减少或活性降低，呼吸道内病态：难以达到，结果，肺表面活性物质减少或活性降低，呼吸道内分泌物变稠，气管粘膜纤毛运动发生障碍，导致肺不张和肺内感染等分泌物变稠，气管粘膜纤毛运动发生障碍，导致肺不张和肺内感染等并发症并发症（三）肾功能的监测与保护（三）肾功能的监测与保护常用监测方法多为间断性，难以反映实时的生理状态。常用监测方法多为间断性，难以反映实时的生理状态。监测动态变化：不仅评价肾脏本身功能状态，还可评估全身组织灌注、监测动态变化：不仅评价肾脏本身功能状态，还可评估全身组织灌注、体液平衡、心血管
20、功能等方面功能状态体液平衡、心血管功能等方面功能状态及时发现肾功能不全的早期征兆及时发现肾功能不全的早期征兆（四）水、电解质和酸碱平衡的调控（四）水、电解质和酸碱平衡的调控体液和酸碱的动态平衡是维持人体内环境稳定和正常生理功能的必要条体液和酸碱的动态平衡是维持人体内环境稳定和正常生理功能的必要条件，正常人体有很强的自身调节功能。件，正常人体有很强的自身调节功能。危重病人，因某种病因或病理生理改变，使其自身调控能力受到限制或危重病人，因某种病因或病理生理改变，使其自身调控能力受到限制或完全丧失，加重原发病，引起相应器官的功能障碍，甚至危及生命。完全丧失，加重原发病，引起相应器官的功能障碍，甚至危
21、及生命。影响机体对药物治疗的反应。影响机体对药物治疗的反应。维持人体水、电解质和酸碱平衡的主要任务是：维持人体水、电解质和酸碱平衡的主要任务是：根据生理和病态对体液和电解质的需求，以及临床监测所获得的实际根据生理和病态对体液和电解质的需求，以及临床监测所获得的实际参数，维持体液和电解质出入量的平衡；参数，维持体液和电解质出入量的平衡；维持血管内液晶体和胶体渗透压的正常和稳定；维持血管内液晶体和胶体渗透压的正常和稳定；维持酸碱平衡稳定，避免发生呼吸性或代谢性酸碱失衡。维持酸碱平衡稳定，避免发生呼吸性或代谢性酸碱失衡。三、病情的评估三、病情的评估 治疗干预评分系统治疗干预评分系统（therapeu
22、tic intervention scoring system,TISStherapeutic intervention scoring system,TISS）急性生理及慢性健康评估系统急性生理及慢性健康评估系统（Acute physiology and chronic health evaluation,Acute physiology and chronic health evaluation,APACHE II APACHE II）治疗干预评分系统治疗干预评分系统（therapeutic intervention scoring system,TISS）是根据病人所需要采取的监测、治疗
23、、护理和诊断性措施进行评分的是根据病人所需要采取的监测、治疗、护理和诊断性措施进行评分的方法。方法。病情越重，所采取的监测、治疗及检查的措施越多，病情越重，所采取的监测、治疗及检查的措施越多，TISSTISS评分越高。评分越高。TISSTISS对于评价病情严重程度和治疗效果都具有一定价值。对于评价病情严重程度和治疗效果都具有一定价值。一般认为，积分为一般认为，积分为4040分以上者都属高危病人。分以上者都属高危病人。急性生理及慢性健康评估系统急性生理及慢性健康评估系统（Acute physiology and chronic health evaluation,APACHE II）是目前比较广
24、泛采用的评估方法。是目前比较广泛采用的评估方法。APACHE IIAPACHE II由急性生理改变和慢性健康状况两部分组成，包括由急性生理改变和慢性健康状况两部分组成，包括1212项常项常规监测的生理指标，加上年龄和既往健康等状况，而每项评分是根据规监测的生理指标，加上年龄和既往健康等状况，而每项评分是根据入住入住ICUICU第一个第一个2424小时测定值进行评定。小时测定值进行评定。生理指标正常者为生理指标正常者为0 0分，高于或低于正常值都要加分，异常的程度不分，高于或低于正常值都要加分，异常的程度不同，分值也有区别。因此，积分越高病情越重，预后也越差。同，分值也有区别。因此，积分越高病情
25、越重，预后也越差。APACHE II APACHE II 评分大于评分大于2424者的死亡率在者的死亡率在90%90%以上，而小于以上，而小于1010者的死亡率者的死亡率几乎接近几乎接近0 0。未能考虑入住未能考虑入住ICUICU之前的治疗情况。之前的治疗情况。第二第二节节 心肺心肺脑复苏脑复苏一、概述一、概述二、初期二、初期复苏复苏三、后期三、后期复苏复苏四、四、复苏复苏后治后治疗疗一、概述一、概述“复苏复苏”主要指主要指“心肺复苏心肺复苏”（cardiopulmonary resuscitation,cardiopulmonary resuscitation,CPRCPR）即针对呼吸和循环
26、骤停所采取的抢救措施，以人工呼吸替代病）即针对呼吸和循环骤停所采取的抢救措施，以人工呼吸替代病人的自主呼吸，以心脏按压形成暂时的人工循环并诱发心脏的自主搏人的自主呼吸，以心脏按压形成暂时的人工循环并诱发心脏的自主搏动。动。心肺复苏成功的关键不仅是心肺复苏成功的关键不仅是自主呼吸和心跳的恢复自主呼吸和心跳的恢复，更重要的是，更重要的是中枢中枢神经系统功能的恢复神经系统功能的恢复。从心脏停搏到细胞坏死的时间以从心脏停搏到细胞坏死的时间以脑细胞脑细胞最短，因此，最短，因此，维持脑组织的灌维持脑组织的灌流流是心肺复苏的重点，一开始就应积极防治脑细胞损伤，力争脑功能是心肺复苏的重点，一开始就应积极防治脑
27、细胞损伤，力争脑功能的完全恢复。的完全恢复。故将故将“心肺复苏心肺复苏”扩展为扩展为“心肺脑复苏心肺脑复苏”（cardiopulmonary cardiopulmonary cerebral resuscitation,CPCRcerebral resuscitation,CPCR）分为三个阶段：分为三个阶段：初期复苏（初期复苏（basic life support,BLSbasic life support,BLS）后期复苏（后期复苏（advanced life support,ALSadvanced life support,ALS）复苏后治疗（复苏后治疗（post-resuscitati
28、on treatment,PRTpost-resuscitation treatment,PRT）心肺脑复苏成功与否的关键是心肺脑复苏成功与否的关键是时间时间20052005年美国心脏学会和国际复苏联盟发布心肺复苏指南：对循环骤停者年美国心脏学会和国际复苏联盟发布心肺复苏指南：对循环骤停者的的“生存链生存链”提出提出4 4个重要环节：个重要环节：1.1.早期识别和启动紧急医疗服务系统（早期识别和启动紧急医疗服务系统（EMSEMS）;2.2.早期进行早期进行CPRCPR；3.3.早期以除颤器进行电除颤；早期以除颤器进行电除颤；4.4.早期由专业人员进行高级生命支持。早期由专业人员进行高级生命支持
29、。临床和流行病学研究证实：在这临床和流行病学研究证实：在这4 4个环节中，个环节中，早期电除颤早期电除颤是挽救病是挽救病人生命的最关键环节。人生命的最关键环节。根据这一原则，对心肺复苏的程序及方法也进行了修改，主要包括：根据这一原则，对心肺复苏的程序及方法也进行了修改，主要包括：1.1.提倡早期除颤：最初提倡早期除颤：最初5 5分钟分钟2.2.有效、不间断的胸外心脏按压。有效、不间断的胸外心脏按压。3.3.有效人工呼吸。有效人工呼吸。4.4.建立紧急医疗服务系统（建立紧急医疗服务系统（EMSEMS）。）。全社会普及全社会普及二、初期复苏（心肺复苏）二、初期复苏（心肺复苏）现场急救措施，设备技术
30、缺乏现场急救措施，设备技术缺乏主要任务：迅速有效地恢复生命器官（特别是心和脑）的血液灌流和主要任务：迅速有效地恢复生命器官（特别是心和脑）的血液灌流和氧供。氧供。任务和步骤归纳为：任务和步骤归纳为：ABCABC A A（airwayairway）:指保持呼吸道通畅指保持呼吸道通畅 B B（breathingbreathing）:指进行有效的人工呼吸指进行有效的人工呼吸 C C（circulationcirculation）:指建立有效的人工循环指建立有效的人工循环 人工呼吸人工呼吸和和心脏按压心脏按压是初期复苏的主要措施是初期复苏的主要措施（一）人工呼吸（一）人工呼吸（artificial r
31、espiration）保持呼吸道通畅：保持呼吸道通畅：人工呼吸的先决条件人工呼吸的先决条件 判断呼吸停止：胸廓无起伏、无气流判断呼吸停止：胸廓无起伏、无气流 气道梗阻常见原因：是舌后坠和呼吸道内的分泌物、呕吐物和其他气道梗阻常见原因：是舌后坠和呼吸道内的分泌物、呕吐物和其他 异物；异物；解除气道梗阻：清除分泌物和异物、仰头举颏、放置通气道解除气道梗阻：清除分泌物和异物、仰头举颏、放置通气道人工呼吸的有效指标：人工呼吸的有效指标：PaOPaO2 2和和PaCOPaCO2 2接近正常接近正常人工呼吸方法：人工呼吸方法：徒手人工呼吸法：口对口（鼻）；徒手人工呼吸法：口对口（鼻）；利用器械或特制的呼吸
32、器：利用器械或特制的呼吸器：如果发现病人没有自主呼吸，应先进行如果发现病人没有自主呼吸，应先进行2 2次人工呼吸，每次人工呼吸次人工呼吸，每次人工呼吸的吸气时间应大于的吸气时间应大于1 1秒钟，并可看到胸廓起伏，成人潮气量约为秒钟，并可看到胸廓起伏，成人潮气量约为500-500-600ml600ml。吹气时阻力过大，应重新调整呼吸道的位置或清除呼吸道内的异物或吹气时阻力过大，应重新调整呼吸道的位置或清除呼吸道内的异物或分泌物。分泌物。有心跳者，人工呼吸成人为有心跳者，人工呼吸成人为10-1210-12次次/分。分。人工气道建立后，人工气道建立后，2 2人进行人进行CPRCPR时，通气频率为时，
33、通气频率为8-108-10次次/分。分。施行口对口人工呼吸的要领是每次深吸气时必须尽量多吸气，吹出时施行口对口人工呼吸的要领是每次深吸气时必须尽量多吸气，吹出时必须用力，这样可使吹出的气体中氧浓度较高，可达必须用力，这样可使吹出的气体中氧浓度较高，可达16%16%以上。以上。（二）心脏按压（二）心脏按压（chest compression）是指间接或直接按压心脏以形成暂时的人工循环的方法。是指间接或直接按压心脏以形成暂时的人工循环的方法。心脏停搏表现为三种类型：心脏停搏表现为三种类型：心室停顿（心室停顿（ventricular standstillventricular standstill）
34、心脏完全处于静止状态；）心脏完全处于静止状态；心室纤颤（心室纤颤（ventricular fibrillationventricular fibrillation）心室呈不规则蠕动而无排）心室呈不规则蠕动而无排 血功能；血功能；电电-机械分离（机械分离（electro-mechanical dissociationelectro-mechanical dissociation）心电图显示有）心电图显示有 心电活动（心室复合波），但无机械收缩和排血功能。心电活动（心室复合波），但无机械收缩和排血功能。呼吸循环骤停的诊断：呼吸循环骤停的诊断：神志突然丧失，大动脉搏动消失（触诊颈总动脉神志突然丧失，
35、大动脉搏动消失（触诊颈总动脉或股动脉）及无自主呼吸或股动脉）及无自主呼吸切忌反复测血压或听心音，等待心电图，势必延迟复苏时间。切忌反复测血压或听心音，等待心电图，势必延迟复苏时间。心脏停搏使全身组织细胞失去血液灌流和缺氧，而脑细胞经受心脏停搏使全身组织细胞失去血液灌流和缺氧，而脑细胞经受4-64-6分钟的分钟的完全性缺血缺氧，即可引起不可逆损伤。完全性缺血缺氧，即可引起不可逆损伤。心脏按压分为胸外心脏按压和开胸心脏按压两种方法：心脏按压分为胸外心脏按压和开胸心脏按压两种方法：1.1.胸外心脏按压（胸外心脏按压（external chest compressionexternal chest c
36、ompression）机制：机制：心泵机制：心泵机制：胸泵机制：胸泵机制：意义：正确操作，能建立暂时的人工循环，动脉压可达意义：正确操作，能建立暂时的人工循环，动脉压可达80-10mmHg80-10mmHg，足以防止脑，足以防止脑细胞的不可逆损害。细胞的不可逆损害。操作方法：操作方法：病人必须平卧，背部垫一木板或平卧于地板上。病人必须平卧，背部垫一木板或平卧于地板上。术者立于或跪于病人一侧。术者立于或跪于病人一侧。胸外心脏按压的部位在胸外心脏按压的部位在胸骨下胸骨下1/21/2处处。将一手掌根部置于按压点，另一手掌根部覆于前者之上。将一手掌根部置于按压点，另一手掌根部覆于前者之上。手指向上方跷
37、起，两臂伸直，凭自身重力通过双臂和双手掌，垂直向胸骨加压，使胸骨手指向上方跷起，两臂伸直，凭自身重力通过双臂和双手掌，垂直向胸骨加压，使胸骨 下陷下陷4-5cm4-5cm。胸外心脏按压应有力而迅速，每次按压后应使胸廓完全恢复原位。如果胸廓不能完全复胸外心脏按压应有力而迅速，每次按压后应使胸廓完全恢复原位。如果胸廓不能完全复 位可导致胸内压升高，减少冠状动脉和脑的灌注。位可导致胸内压升高，减少冠状动脉和脑的灌注。如此反复操作，按压时心脏排血，松开时心脏再充盈，形成人工循环。如此反复操作，按压时心脏排血，松开时心脏再充盈，形成人工循环。松开与松开的时间比为松开与松开的时间比为1 1：1 1时心排血
38、量最大，推荐胸外心脏按压频率为时心排血量最大，推荐胸外心脏按压频率为100100次次/分分，按压，按压 不应被人工呼吸打断。不应被人工呼吸打断。胸外按压与人工呼吸的比例，现场急救人员不管是成人还是儿童都为胸外按压与人工呼吸的比例，现场急救人员不管是成人还是儿童都为3030：2 2，专业人员急，专业人员急 救时儿童为救时儿童为1515：2 2.如果已经气管内插管，人工呼吸频率为如果已经气管内插管，人工呼吸频率为8-108-10次次/分分，可不考虑是否与心脏按压同步的问题，可不考虑是否与心脏按压同步的问题评价：评价：脉搏：脉搏：心脏按压有效时可以触及颈动脉或股动脉搏动心脏按压有效时可以触及颈动脉或
39、股动脉搏动呼吸末呼吸末COCO2 2分压（分压（ETCOETCO2 2）：）：用于判断用于判断CPRCPR的效果更为可靠，的效果更为可靠，ETCOETCO2 2升高表明心排升高表明心排出量增加，肺和组织的灌注改善。出量增加，肺和组织的灌注改善。瞳孔：瞳孔：心脏按压过程中如果瞳孔立即缩小并有光反应者预后良好。如无药物影心脏按压过程中如果瞳孔立即缩小并有光反应者预后良好。如无药物影响而瞳孔始终完全散大且角膜呈灰暗者，预后一般不良。但瞳孔的变化只能作为响而瞳孔始终完全散大且角膜呈灰暗者，预后一般不良。但瞳孔的变化只能作为复苏效果的参考，不宜根据瞳孔的变化来决定是否继续复苏。复苏效果的参考，不宜根据瞳
40、孔的变化来决定是否继续复苏。并发症：并发症：肋骨骨折：常见，易伤内脏，老年易发肋骨骨折：常见，易伤内脏，老年易发2.2.开胸心脏按压（开胸心脏按压（open chest compressionopen chest compression）优点：优点：更易刺激自主心跳恢复更易刺激自主心跳恢复对中心静脉压和颅内压影响小对中心静脉压和颅内压影响小缺点：缺点：条件、技术要求高，难以立即开始条件、技术要求高，难以立即开始适应症：适应症：胸廓严重畸形、张力性气胸、多发肋骨骨折、心包填塞、胸主动脉瘤破裂等需立胸廓严重畸形、张力性气胸、多发肋骨骨折、心包填塞、胸主动脉瘤破裂等需立即进行体外循环者即进行体外循环
41、者心脏停搏发生于已行开胸手术者心脏停搏发生于已行开胸手术者胸外心脏按压效果不佳已超过胸外心脏按压效果不佳已超过1010分钟者分钟者三、后期复苏三、后期复苏是初期复苏的继续，是借助于器械和设备、先进的复苏技术和知识以争是初期复苏的继续，是借助于器械和设备、先进的复苏技术和知识以争取最佳疗效的复苏阶段。取最佳疗效的复苏阶段。内容包括：内容包括：继续继续BLS;BLS;借助专业设备和专门技术建立和维持有效的肺泡通气和循环功能；借助专业设备和专门技术建立和维持有效的肺泡通气和循环功能；监测心电图，识别和治疗心律失常；监测心电图，识别和治疗心律失常；建立和维持静脉输液，调整体液、电解质和酸碱平衡失衡；建
42、立和维持静脉输液，调整体液、电解质和酸碱平衡失衡；采取一切必要措施（药物、电除颤等）维持病人的循环功能稳定。采取一切必要措施（药物、电除颤等）维持病人的循环功能稳定。（一）呼吸道的管理（一）呼吸道的管理托下颌托下颌放置口咽或鼻咽通气道放置口咽或鼻咽通气道气管内插管气管内插管气管切开气管切开（二）呼吸器的应用（二）呼吸器的应用简易呼吸器（便携式人工呼吸器）简易呼吸器（便携式人工呼吸器）呼吸囊呼吸囊-活瓣活瓣-面罩面罩多功能呼吸器多功能呼吸器（三）监测（三）监测尽快监测心电图尽快监测心电图尤应重视呼吸、循环和肾功能的监测尤应重视呼吸、循环和肾功能的监测（四）药物治疗（四）药物治疗目的：激发心脏复跳
43、并增强心肌收缩力，防治心律失常，调整酸碱失衡目的：激发心脏复跳并增强心肌收缩力，防治心律失常，调整酸碱失衡补充体液和电解质补充体液和电解质给药途径：给药途径：心内注射：并发症多心内注射：并发症多 首选：静脉给药；中心静脉首选：静脉给药；中心静脉肘静脉肘静脉气管内气管内 肾上腺素、利多卡因和阿托品都可气管内给药肾上腺素、利多卡因和阿托品都可气管内给药1.1.肾上腺素（肾上腺素（epinephrineepinephrine）：）：心肺复苏的首选药心肺复苏的首选药兴奋兴奋与与肾上腺素能受体，有助于自主心律的恢复；肾上腺素能受体，有助于自主心律的恢复；受体兴奋作用受体兴奋作用可使外周血管阻力增加，而不
44、增加冠脉和脑血管阻力，可增加心肌和脑可使外周血管阻力增加，而不增加冠脉和脑血管阻力，可增加心肌和脑的灌注量；能增强心肌收缩力，使心室纤颤由细颤转为粗颤，提高电除的灌注量；能增强心肌收缩力，使心室纤颤由细颤转为粗颤，提高电除颤的成功率。颤的成功率。心脏按压的同时使用肾上腺素能使冠脉和心内、外膜的血流量明显增加心脏按压的同时使用肾上腺素能使冠脉和心内、外膜的血流量明显增加并增加脑血流量。并增加脑血流量。每次静脉用量为每次静脉用量为0.5-1.0mg0.5-1.0mg，或，或0.01-0.02mg/kg0.01-0.02mg/kg，必要时每，必要时每5min5min重复一次重复一次2.2.血管加压素
45、（血管加压素（vasopressinvasopressin）:一种抗利尿激素，大量可作用血管平滑肌一种抗利尿激素，大量可作用血管平滑肌V1V1受体，产生非肾上腺素样的受体，产生非肾上腺素样的血管收缩作用，外周血管阻力增加。血管收缩作用，外周血管阻力增加。首次静脉注射首次静脉注射40U40U。实验室数据：实验室数据：3.3.阿托品（阿托品（atropineatropine）:能降低心肌迷走神经的张力，提高窦房结的兴奋性，促进房室传导，能降低心肌迷走神经的张力，提高窦房结的兴奋性，促进房室传导，对窦性心动过缓有较好疗效，尤其适用于有严重窦性心动过缓合并低对窦性心动过缓有较好疗效，尤其适用于有严重窦
46、性心动过缓合并低血压、低组织灌注或合并频发室性早搏者。血压、低组织灌注或合并频发室性早搏者。心脏停搏时心脏停搏时1.0mg1.0mg静注，心动过缓时首次用量为静注，心动过缓时首次用量为0.5mg0.5mg，每隔，每隔5min5min重复重复注射，直到心率恢复到注射，直到心率恢复到6060次次/分以上。分以上。4.4.氯化钙（氯化钙（calcium chloridecalcium chloride）:可使心肌收缩力增强，延长心脏收缩期，并可提高心肌的激惹性。可使心肌收缩力增强，延长心脏收缩期，并可提高心肌的激惹性。交感神经兴奋药对心脏的作用是通过钙离子起效的，如果使用肾上腺素交感神经兴奋药对心脏
47、的作用是通过钙离子起效的，如果使用肾上腺素和碳酸氢钠之后仍未能使心搏恢复时，可以静注氯化钙。和碳酸氢钠之后仍未能使心搏恢复时，可以静注氯化钙。尤其适用因高血钾或低血钙引起的心跳停搏者。尤其适用因高血钾或低血钙引起的心跳停搏者。在电在电-机械分离时，氯化钙也有一定疗效。机械分离时，氯化钙也有一定疗效。成人常用成人常用10%10%氯化钙氯化钙2.5-5ml2.5-5ml，缓慢静脉注射。，缓慢静脉注射。5.5.利多卡因（利多卡因（lidocainelidocaine）是治疗室性心律失常的有效药物，尤其适用于治疗室性早搏或阵发性室是治疗室性心律失常的有效药物，尤其适用于治疗室性早搏或阵发性室性心动过速
48、。性心动过速。对于除颤后又复心室纤颤而需反复除颤的病例，利多卡因可使心肌的激对于除颤后又复心室纤颤而需反复除颤的病例，利多卡因可使心肌的激惹性降低，或可缓解心室纤颤的复发。惹性降低，或可缓解心室纤颤的复发。常用剂量常用剂量1-1.5mg/kg1-1.5mg/kg，缓慢静脉注射，必要时重复应用，也可，缓慢静脉注射，必要时重复应用，也可2-4mg/min2-4mg/min的速度静脉输注。的速度静脉输注。6.6.碳酸氢钠（碳酸氢钠（sodium bicarbonatesodium bicarbonate）为复苏时纠正急性代谢性酸中毒的主要药物。为复苏时纠正急性代谢性酸中毒的主要药物。呼吸心跳骤停后可
49、引起呼吸性及代谢性酸中毒，当呼吸心跳骤停后可引起呼吸性及代谢性酸中毒，当pHpH低于低于7.207.20时，容易时，容易发生：顽固性室颤；心肌收缩力减弱；拟交感胺类药物作用减弱。发生：顽固性室颤；心肌收缩力减弱；拟交感胺类药物作用减弱。应用原则：应用原则：1 1）复苏早期，主要依靠过度通气来纠正呼吸性酸中毒）复苏早期，主要依靠过度通气来纠正呼吸性酸中毒 2 2）如果心脏停搏时间短暂，如）如果心脏停搏时间短暂，如1-21-2分钟，则不需要用碳酸氢钠分钟，则不需要用碳酸氢钠 3 3）如果心脏停搏发生之前已证实存在代谢性酸中毒，以碱性药物纠正）如果心脏停搏发生之前已证实存在代谢性酸中毒，以碱性药物纠
50、正 对复苏是有利的对复苏是有利的 4 4）最好根据血液）最好根据血液pHpH及动脉血气分析结果来指导碱性药物的应用，当碱及动脉血气分析结果来指导碱性药物的应用，当碱 剩余（剩余（SBESBE）达到）达到-10mmol/L-10mmol/L以上时，才以碳酸氢钠来纠正。以上时，才以碳酸氢钠来纠正。用量公式为：碳酸氢钠（用量公式为：碳酸氢钠（mmolmmol）=SBE=SBE 体重（体重（kgkg）/4/4 5)5)若不能测知若不能测知pHpH及血气分析，首次碳酸氢钠的用量可按及血气分析，首次碳酸氢钠的用量可按1 1mmol/kgmmol/kg给予，给予，然后每然后每1010minmin给给0.50
