1、重症菌毒血症和菌毒血症性休克的治疗（优选）重症菌毒血症和菌毒血症性休克的治疗Surviving Sepsis Campaign 在在20032003年，代表年，代表1111个国际组织的危重个国际组织的危重症监护和感染性疾病专家制定了重症菌毒症监护和感染性疾病专家制定了重症菌毒血症和菌毒血症休克的治疗管理方案血症和菌毒血症休克的治疗管理方案。分级系统证据分级证据分级级：大型、随机试验有明确的结果；级：大型、随机试验有明确的结果；“弃真弃真”（）错误或）错误或“存误存误”错误的可能性很少错误的可能性很少级：小型、随机试验没有明确结果；有中至高级：小型、随机试验没有明确结果；有中至高度度“弃真弃真”
2、（）错误或）错误或“存误存误”错误的可能错误的可能性性级：对照，非随机试验级：对照，非随机试验 级：级：对照或专家意见，非随机试验对照或专家意见，非随机试验级：案例，专家意见，没有对照的研究级：案例，专家意见，没有对照的研究 分级系统建议的分级A 有至少2个级的研究支持B 有1个级的研究支持C 仅有1个级的研究支持D至少有1个级的研究支持E 只有或级的证据支持w w F.升压药 w w I.重组人活性蛋白（rhAPC）w K.菌毒血症引起急性肺损伤（ALI）/ARDS的机 械通气治疗w L.镇静、镇痛和神经肌肉阻滞剂在菌毒血症中的应用w 复苏的目标：复苏的目标：(Grade B)中心静脉压：8
3、-12mmHg平均动脉压=65mmHg中心静脉（较高的腔静脉）或混合静脉血（SvO2）的血氧饱和度=70 如果体液复苏把中心静脉压恢复到8-12mmHg后，中心静脉或混合静脉血的血氧饱和度仍达不到70，考虑：(Grade B)1，输注浓缩红细胞，使红细胞压积（HCT）=30%2，注入多巴酚丁胺（最大剂量可用到20ug/kg/min）1，适当的培养标本应该在开始抗生素治疗前留取（Grade D)。外周血培养，经血管留置通道留取血培养，尿液，脑脊液，伤口分泌物，呼吸道分泌物，或其他体液 培养。2，考虑其他辅助检查明确感染源（Grade E)1当发现重症菌毒血症时，在留取适当的培养标本后，抗菌治疗应
4、该在四小时内开始。(Grade E)2初始经验性抗感染治疗所选用的抗生素，应根据可疑致病菌（细菌或真菌）选择，且该抗生素应能够达到引起菌毒血症的病灶。同时应该根据社区或医院感染病原体的敏感性选择。(Grade D)3抗生素治疗计划应该在每48-72小时根据微生物学和临床资料评估一次，尽量达到使用窄谱抗生素的目标（Grade E）4如果目前的临床症状不是由于感染引起的，抗菌治疗就应该迅速停止，以减少耐药菌的产生和其他病原体引起的二重感染。（Grade E）引流：引流：腹腔内脓肿，脓胸，腐败性关节炎，肾盂肾炎，胆管炎等。清创清创：感染性坏死性胰腺炎，肠梗死，纵膈炎等。移除装置移除装置：受感染的血管
5、导管尿管受感染的子宫内避孕装置等。其他：其他：憩室需要乙状结肠切除术，坏疽性胆囊炎需要胆囊切除术 等。重组人活性蛋白（rhAPC）2初始经验性抗感染治疗所选用的抗生素，应根据可疑致病菌（细菌或真菌）选择，且该抗生素应能够达到引起菌毒血症的病灶。Surviving Sepsis Campaign复苏的目标：(Grade B)A 有至少2个级的研究支持2，注入多巴酚丁胺（最大剂量可用到20ug/kg/min）1，适当的培养标本应该在开始抗生素治疗前留取（Grade D)。复苏的目标：(Grade B)5在重症菌毒血症的病人，若血小板计数5109/L，无论有无出血，都应该输注血小板。1，适当的培养标
6、本应该在开始抗生素治疗前留取（Grade D)。“弃真”（）错误或“存误”错误的可能性很少4对重症菌毒血症和菌毒血症休克的病人不建议使用抗凝血酶。2初始经验性抗感染治疗所选用的抗生素，应根据可疑致病菌（细菌或真菌）选择，且该抗生素应能够达到引起菌毒血症的病灶。2，注入多巴酚丁胺（最大剂量可用到20ug/kg/min）0g/dL（=701，适当的培养标本应该在开始抗生素治疗前留取（Grade D)。复苏的目标：(Grade B)F.重症菌毒血症和菌毒血症性休克的治疗复苏的目标：(Grade B)引流：腹腔内脓肿，脓胸，腐败性关节炎，肾盂肾炎，胆管炎等。2不应该用300mg/天的氢化可的松治疗重症
7、菌毒血症或菌毒血症休克。A 有至少2个级的研究支持菌毒血症引起急性肺损伤（ALI）/ARDS的机械通气治疗中心静脉压：8-12mmHg平均动脉压=65mmHg2去甲肾上腺素或多巴胺是作为纠正菌毒血症休克病人低血压的首选药物。1，适当的培养标本应该在开始抗生素治疗前留取（Grade D)。4如果目前的临床症状不是由于感染引起的，抗菌治疗就应该迅速停止，以减少耐药菌的产生和其他病原体引起的二重感染。1对适当的体液复苏和使用升压药治疗仍然低血压的菌毒血症休克病人，建议静脉使用皮质类固醇。（Grade C）2不应该用300mg/天的氢化可的松治疗重症菌毒血症或菌毒血症休克。（Grade A）3如果没有
8、休克，皮质激素不应该用于治疗菌毒血症。（Grade E）I.重组人活性蛋白（rhAPC）在有高度死亡危险的病人（急性生理和慢性健康评分APACHE25，菌毒血症导致的多器官功能衰竭，菌毒血症休克或菌毒血症引起的急性呼吸窘迫综合征ARDS），如果没有出血绝对禁忌症和其他相对禁忌症，建议使用rhAPC。（Grade B）1.在血红蛋白7.0g/dL（70g/L）时，考虑输注红细胞，以维持血红蛋白在7.0-9.0g/dL。（Grade B）2对与重症菌毒血症相关的贫血不建议使用促红细胞生长素（EPO）作为特殊的治疗。（Grade B）3对没有出血情况或准备进行有创性操作的病人，不建议规则使用冰冻血浆
9、改善实验室显示的凝血功能障碍。（Grade E）4对重症菌毒血症和菌毒血症休克的病人不建议使用抗凝血酶。（Grade B）5在重症菌毒血症的病人，若血小板计数=50109/L。（Grade E）K.菌毒血症引起急性肺损伤（ALI）/ARDS的机械通气治疗 1.用一个较低的潮气量作为起点（6mL每公斤预测体重），以求达到使吸气末平台压30cmH2O。（Grade B）。（Grade C）3.可以设置一个最小的呼气末正压来防止肺泡在呼气末时塌陷 和改善氧合。（Grade E）K.菌毒血症引起急性肺损伤（ALI）/ARDS的机械通气治疗4对需要过高浓度吸氧或高平台压的ARDS病人，若体位的变换不会引
10、起严重后果的话，可以考虑使用俯卧位通气。（Grade E）5除非有禁忌症，一般机械通气的病人都应该采取半坐卧位，把床头摇高45，以减少呼吸机相关性肺炎。（Grade C）K.菌毒血症引起急性肺损伤（ALI）/ARDS的机械通气治疗6.当病人符合以下的标准就应该进行自主呼吸测试以评估脱机的可能性：a）可唤醒；b）血流动力学稳定（不需要升压药物）；c）没有新的严重情况；d）较低的通气和呼气末压力；e）目前的吸入氧浓度可以由鼻导管或面罩提供。(Grade A)L.镇静、镇痛和神经肌肉阻滞剂在菌毒血症中的应用 1需要客观标准的镇静尺度。（Grade B）2逐步减量。（Grade B）3神经肌肉阻滞剂在菌毒血症休克病人中应该尽量避免使用。（Grade E）谢谢观看！
