1、银屑病关节炎诊治指南银屑病关节炎诊治指南（Psoriatic arthritis，PsA）1 概述n银屑病关节炎银屑病关节炎(Psoriatic arthritis，PsA)是一种是一种与银屑病相关的炎性关节病与银屑病相关的炎性关节病n临床表现有银屑病皮疹；关节和周围软组织疼痛、临床表现有银屑病皮疹；关节和周围软组织疼痛、肿、压痛、僵硬和运动障碍，部分患者可有骶髂肿、压痛、僵硬和运动障碍，部分患者可有骶髂关节炎和关节炎和(或或)脊柱炎脊柱炎n病程迁延、易复发病程迁延、易复发n晚期可关节强直，导致残疾晚期可关节强直，导致残疾2流行病学n美国美国n发病率发病率34PsA的致病机制的致病机制5临床表
2、现临床表现n关节表现关节表现n皮肤损害皮肤损害n指甲表现指甲表现n全身表现全身表现n一般全身症状：一般全身症状：发热、乏力发热、乏力n系统损害：系统损害：n眼、主动脉瓣关闭不全、肺纤维化眼、主动脉瓣关闭不全、肺纤维化n附着点炎附着点炎6 单关节或寡关节炎型单关节或寡关节炎型 70%70%远端指间关节型远端指间关节型 5 510%10%残毁性关节炎型残毁性关节炎型 5%5%对称性多关节炎型对称性多关节炎型 15%15%脊柱关节病型脊柱关节病型 5%5%GRAPPA:The Group for Reserch and Assessment of Psoriasis and Psoriatic Ar
3、thritis 7DactylitisEnthesitisDIP DiseaseMutilans8残毁性关节炎主要出现在病程中残毁性关节炎主要出现在病程中晚期晚期 -戏剧手（望远镜手）戏剧手（望远镜手）9Arthritis mutilans.Marked osteolysis and pencilling10DIP关节炎常并指趾炎和甲病变关节炎常并指趾炎和甲病变11中轴型中轴型PsA：脊柱病变不规则、跳跃性、不对称、骨赘粗大：脊柱病变不规则、跳跃性、不对称、骨赘粗大 可首先累及颈椎，可首先累及颈椎，一般认为较一般认为较AS病情轻病情轻1213银屑病的皮肤损害银屑病的皮肤损害n寻常型占寻常型占9
4、0%，其他是脓疱型和红皮病型，其他是脓疱型和红皮病型14皮损和关节病变不一定平行皮损和关节病变不一定平行15Plaque Psoriasis and Nail Disease16间擦部位皮疹间擦部位皮疹 又称反向银屑病、曲侧银屑病又称反向银屑病、曲侧银屑病 分布在皮肤皱褶部位、红斑为主，鳞屑少分布在皮肤皱褶部位、红斑为主，鳞屑少17PsA 银屑病的严重程度银屑病的严重程度n国际银屑病基金会电话调查国际银屑病基金会电话调查National Psoriasis Foundation n601例例 银屑病银屑病,71 例例PsAn轻度轻度(1-2 palms):14%(95%CI:9-21)n重度重
5、度(3-10 palms):18%(95%CI:10-28)n重度重度(10 palms):56%(95%CI:34-76)nNeed for population-based studiesGelfand et al.J Am Acad Dermatol 2005;53:573-718Alexis Ogdie1,2 1Division of Rheumatology,2Center forClinical Epidemiology and Biostatistics,University of Pennsylvania2011 ACRPsA 银屑病的严重程度银屑病的严重程度 4,539 su
6、rveys returned(95%response rate)4,064 had a confirmed diagnosis of psoriasis(90%)340(8.4%)have codes for PsA(95%CI:7.5-9.3%)192021SAPHO滑膜炎、痤疮、脓疱滑膜炎、痤疮、脓疱疮、甲减、骨炎疮、甲减、骨炎22诊断标准诊断标准Moll和和Wright的的PsA分类标准：分类标准：至少有至少有1个关节炎并持续个关节炎并持续3个月以上；个月以上；至少有银屑病皮损和至少有银屑病皮损和(或或)1个指个指(趾趾)甲上有甲上有20个个以上顶针样凹陷的小坑或甲剥离；以上顶针样凹陷的
7、小坑或甲剥离；血清血清IgM型型RF阴性阴性(滴度滴度110例接受例接受TNFi治疗的患者出现新发或异常恶化的治疗的患者出现新发或异常恶化的银屑病皮疹银屑病皮疹n可以发生在治疗后的任何时间(Days to Years)n83%患者无银屑病病史患者无银屑病病史n斑块型或脓疱型较常见斑块型或脓疱型较常见n出现在不常见的部位出现在不常见的部位n腹股沟腹股沟,外阴外阴,手掌手掌,足底足底Collamer et al.A&R,vol 59,No 7,July 2008,pp 996-100147n治疗建议：治疗建议：n明确诊断（排除病毒或细菌感染；排除其他促发因素；明确诊断（排除病毒或细菌感染；排除其他
8、促发因素；请皮肤科医生评估和活检）请皮肤科医生评估和活检）n如病变范围广、不能忍受、每次用药皮疹加重，停止原如病变范围广、不能忍受、每次用药皮疹加重，停止原有有TNFi，如果，如果BSA 1/3 n通常死于喉和气管软骨支持结构塌陷或心通常死于喉和气管软骨支持结构塌陷或心血管病变血管病变(大动脉瘤、心脏瓣膜功能不全）大动脉瘤、心脏瓣膜功能不全）或系统性血管炎。或系统性血管炎。83新版和老版指南新版和老版指南增加了生物制剂治疗增加了生物制剂治疗余无任何区别余无任何区别84 风湿热诊治指南风湿热诊治指南Rheumatic Fever南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院张缪佳张缪佳 85
9、概述概述n风湿热风湿热 是由是由A组溶血性链球菌组溶血性链球菌感染后引起的全身感染后引起的全身结缔组织病。结缔组织病。n主要累及主要累及关节、心脏、皮肤关节、心脏、皮肤，可以累及中枢神经，可以累及中枢神经系统、血管及浆膜等胶原组织。系统、血管及浆膜等胶原组织。n临床特征：临床特征：n反复发作性、关节炎的自限性。反复发作性、关节炎的自限性。n发热、游走性多关节炎、心脏炎、皮肤损害和舞蹈症发热、游走性多关节炎、心脏炎、皮肤损害和舞蹈症n急性期关节炎多发，急性期后遗留轻重不一慢性心脏急性期关节炎多发，急性期后遗留轻重不一慢性心脏损害损害86流行病学流行病学n儿童青少年多见儿童青少年多见n冬春季发病冬
10、春季发病n阴冷潮湿环境阴冷潮湿环境n经济状况差经济状况差87病因和发病机制病因和发病机制 n 本病的发病机理尚未本病的发病机理尚未完全明了完全明了n主要与主要与A组溶血性链球组溶血性链球菌感染、自身免疫机制、菌感染、自身免疫机制、遗传易感性有关。遗传易感性有关。88病理病理 n心血管损害：心血管损害：心内膜、心肌、心外膜各心内膜、心肌、心外膜各层都可能被侵害。层都可能被侵害。n心外损害：心外损害：关节以渗出性为特征，愈合关节以渗出性为特征，愈合后无明显疤痕或畸形。后无明显疤痕或畸形。89临床表现临床表现n症状症状n前驱期症状前驱期症状 多数病人发病前多数病人发病前15周先有咽周先有咽炎或扁桃体
11、炎等上呼吸道感染史，或发热，炎或扁桃体炎等上呼吸道感染史，或发热，周身疲乏，食欲减退，周身烦躁等。周身疲乏，食欲减退，周身烦躁等。902典型症状典型症状n发热发热 n关节炎关节炎 n很痛、游走性、大关节炎，不留畸形。很痛、游走性、大关节炎，不留畸形。n对阿司匹林有反应对阿司匹林有反应n近来不典型患者多近来不典型患者多n心脏炎心脏炎 心脏杂音心脏杂音 二尖瓣最常见、其次二尖瓣二尖瓣最常见、其次二尖瓣+主动脉瓣主动脉瓣 心脏扩大心脏扩大 心包炎心包炎 充血性心力衰竭充血性心力衰竭n舞蹈症舞蹈症 n皮肤表现皮肤表现 常出现环形红斑和皮下小结。常出现环形红斑和皮下小结。91二、体征二、体征n累及心脏时
12、可闻及二尖瓣及主动脉瓣杂音；累及心脏时可闻及二尖瓣及主动脉瓣杂音；n累及心包时，可闻及心包摩擦音；累及心包时，可闻及心包摩擦音；n舞蹈症者可见肌张力减低，四肢腱反射减弱或消舞蹈症者可见肌张力减低，四肢腱反射减弱或消失。失。9293实验室和其他检查实验室和其他检查n血象血象 有轻中度贫血。有轻中度贫血。nESR 、CRP 、表明本病的活动性。、表明本病的活动性。n链球菌感染证据链球菌感染证据n咽拭子培养咽拭子培养 2050%可培养出溶血性链球菌。可培养出溶血性链球菌。n血清溶血性链球菌抗体测定血清溶血性链球菌抗体测定 抗抗“O”（ASO）增高，）增高，500单位。单位。n免疫指标检测免疫指标检测
13、 在急性期和活动期在急性期和活动期n血清补体均有升高，少数合并血管炎者低补体血症。血清补体均有升高，少数合并血管炎者低补体血症。nIgM、IgG、CIC 增高增高n特异抗体：抗心肌抗体（特异抗体：抗心肌抗体（AHRA）、抗）、抗A组链球菌菌壁多糖组链球菌菌壁多糖抗体（抗体（ASP）、外周血淋巴细胞促凝血活性试验（）、外周血淋巴细胞促凝血活性试验（PCA）n血清细胞因子：血清细胞因子：TNFa、IL-2R94n心电图检查心电图检查 窦速、窦速、P-R间期延长最为常见。间期延长最为常见。n心脏超声：发现早期、亚临床、轻症心脏炎、心脏超声：发现早期、亚临床、轻症心脏炎、心包炎心包炎n心脏核素检查心脏
14、核素检查nX线检查线检查 n有心包炎时心脏外缘平直，心影下部增大，如烧瓶有心包炎时心脏外缘平直，心影下部增大，如烧瓶样；平卧时心底明显增宽，心腰消失。样；平卧时心底明显增宽，心腰消失。n手指及腕关节手指及腕关节x线片中可见到关节周软组织的肿胀线片中可见到关节周软组织的肿胀阴影。关节炎无骨侵蚀和畸形阴影。关节炎无骨侵蚀和畸形95 诊断与鉴别诊断：诊断与鉴别诊断：修订修订 Jones诊断标准诊断标准主要表现主要表现n心脏炎心脏炎n杂音、心影增大、心包炎杂音、心影增大、心包炎n充血性心衰充血性心衰n多关节炎多关节炎n舞蹈症舞蹈症n环形结节环形结节 n皮下结节皮下结节 次要表现次要表现n发热发热n关节
15、痛关节痛n先前的风湿热或风湿性先前的风湿热或风湿性心脏病心脏病nESR升高或升高或CRP阳性、阳性、白细胞增多、贫血白细胞增多、贫血nP-R或或Q-T间期延长间期延长以上两项主要标准，或一项主要和两项次要标准，加上先前的链球菌感染以上两项主要标准，或一项主要和两项次要标准，加上先前的链球菌感染的证据（新近猩红热史、咽拭子培养的证据（新近猩红热史、咽拭子培养A族链球菌阳性、抗族链球菌阳性、抗O或其它链球菌或其它链球菌抗体效价升高）提示风湿热可能性大。抗体效价升高）提示风湿热可能性大。961992修订修订 Jones诊断标准的说明诊断标准的说明n确认关节炎，关节痛不能作为次要标准；确认确认关节炎，
16、关节痛不能作为次要标准；确认心脏炎，心电图异常不能作为次要标准心脏炎，心电图异常不能作为次要标准n对以下对以下3种，找不到病因者可以诊断种，找不到病因者可以诊断n以舞蹈病为唯一临床表现者；以舞蹈病为唯一临床表现者；n隐匿发病或缓慢发生的心脏炎；隐匿发病或缓慢发生的心脏炎；n有风湿热史或现患风湿性心脏病，当再感染有风湿热史或现患风湿性心脏病，当再感染A组链组链球菌时。有风湿热复发高度危险者。球菌时。有风湿热复发高度危险者。97可能风湿热可能风湿热n发现症状及体征发现症状及体征n轻症的心脏炎：原因不明逐渐加重心悸、气短。轻症的心脏炎：原因不明逐渐加重心悸、气短。n不易察觉的低热不易察觉的低热n特异
17、性免疫指标检查异常。特异性免疫指标检查异常。n抗心肌抗体（抗心肌抗体（AHRA）、抗）、抗A组链球菌菌壁多糖抗组链球菌菌壁多糖抗体（体（ASP）、外周血淋巴细胞促凝血活性试验）、外周血淋巴细胞促凝血活性试验（PCA）高度提示风湿性心脏炎存在。）高度提示风湿性心脏炎存在。n超声心动图、心电图和心肌核素检查可发现轻超声心动图、心电图和心肌核素检查可发现轻症及亚临床型心脏炎症及亚临床型心脏炎n排除其他可能的疾病排除其他可能的疾病982002-2003年年WHO风湿热和风湿性心脏病诊断标准风湿热和风湿性心脏病诊断标准99二、鉴别诊断二、鉴别诊断n链球菌感染后反应性关节炎链球菌感染后反应性关节炎 n急性
18、类风湿性关节炎急性类风湿性关节炎n系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮n强直性脊柱炎、反应性关节炎强直性脊柱炎、反应性关节炎n亚急性感染性心内膜炎亚急性感染性心内膜炎n病毒性心脏炎病毒性心脏炎100链球菌感染后状态的建议标准链球菌感染后状态的建议标准Stanford T.Shulman 2007ACRn关节炎特征关节炎特征n 急性发作急性发作,对称性对称性 or 非对称性非对称性n 不游走不游走n 任何关节任何关节n 病程迁延病程迁延 or 复发复发n 对对NSAIDs/水杨酸反应不佳水杨酸反应不佳n 新近链球菌感染的证据新近链球菌感染的证据n 没有没有ARF的其他主要表现的其他主要表现n 不能满足不
19、能满足ARF Jones标准标准5.8%迟发心脏病迟发心脏病(Ahmed S et al,Arthritis Rheum 41:1096,1998)10125例例ARF和和33例例PSReA临床资料比较临床资料比较102103治疗治疗 n治疗原则：治疗原则：n消除链球菌感染；消除链球菌感染；n控制风湿活动；控制风湿活动；n防止并发症，防止形成慢性风湿性心瓣膜病；防止并发症，防止形成慢性风湿性心瓣膜病；n预防复发。预防复发。104（二）药物治疗（二）药物治疗n消除链球菌感染灶消除链球菌感染灶n抗生素抗生素n苄星青霉素苄星青霉素 27kg 120万万U 初发：初发：1次次/d，肌注，肌注，24周周
20、 再发及预防治疗：使病情确定。长效青霉素再发及预防治疗：使病情确定。长效青霉素120万万U，13周周1次，次，链球菌感染不再发改每月链球菌感染不再发改每月1次次 预防期限：预防期限：反复发作、有心脏炎或瓣膜损害反复发作、有心脏炎或瓣膜损害-持续持续10年或至年或至40岁，或终身岁，或终身有心脏炎史、无瓣膜损害有心脏炎史、无瓣膜损害-持续持续10年，儿童至成年年，儿童至成年仅有关节炎仅有关节炎-儿童至儿童至21岁或岁或8年，成年年，成年5年年 过敏者红霉素、罗红霉素、林可霉素、阿奇霉素过敏者红霉素、罗红霉素、林可霉素、阿奇霉素105 抗风湿药物抗风湿药物n阿司匹林阿司匹林 日日34g，分，分34
21、次口服。次口服。n其他其他NSAIDsn糖皮质激素糖皮质激素n强的松或强的松龙，强的松或强的松龙，3040mg/日，分日，分34次口服，次口服，或地米或地米510mg、氢化可的、氢化可的松，松，逐渐减量，以逐渐减量，以10mg15mg/日维持，日维持，106n关节炎关节炎n阿司匹林首选阿司匹林首选n糖皮质激素糖皮质激素 疗程疗程68周周n心脏炎心脏炎 n糖皮质激素糖皮质激素 总疗程约总疗程约3个月个月n停药前停药前2周加用阿司匹林周加用阿司匹林n亚临床心脏炎亚临床心脏炎 无心脏炎史无心脏炎史-观察观察 曾有心脏炎史或有风心曾有心脏炎史或有风心 n有体征变化，无实验室检查异常有体征变化，无实验室
22、检查异常-观察观察n实验室明显变化实验室明显变化 2周抗风湿后复查周抗风湿后复查n恢复恢复-停药停药n不恢复，有超声或心电图改变不恢复，有超声或心电图改变-正规抗风湿正规抗风湿n实验室、超声、心电图均变化实验室、超声、心电图均变化-正规抗风湿治疗正规抗风湿治疗 抗风湿药物的选择抗风湿药物的选择107舞蹈症的治疗舞蹈症的治疗n适当给予镇静剂。适当给予镇静剂。n丙戊酸、利培酮、氟哌啶醇丙戊酸、利培酮、氟哌啶醇n可用甲强龙冲击可用甲强龙冲击n血浆置换或大剂量丙球血浆置换或大剂量丙球108PSReA的治疗的治疗nNSAIDs:需要几个月需要几个月n 预防链球菌感染预防链球菌感染n 肌注或口服青霉素肌注
23、或口服青霉素,or 口服红霉素口服红霉素n持续持续1-2y;无瓣膜病证据停药无瓣膜病证据停药109并发症处理并发症处理n肺部感染肺部感染n心功能不全心功能不全nSBEn代谢异常代谢异常n风心合并冠心风心合并冠心11011版与版与02版指南的区别版指南的区别n流行病学资料的变化流行病学资料的变化n中产阶层儿童比例有提高中产阶层儿童比例有提高n暴发型少，隐匿型发病增加，轻型、不典型病人增加暴发型少，隐匿型发病增加，轻型、不典型病人增加n实验室检测实验室检测n增加了血清增加了血清TNFa和和IL-2R,可能成为活动标记，但不肯定可能成为活动标记，但不肯定n诊断标准诊断标准n增加了增加了(WHO)20
24、02-2003年修订标准，并于年修订标准，并于Jones标准进行比对标准进行比对n对伴有风湿性心脏病的复发性风湿热的诊断明显放宽，只需具有对伴有风湿性心脏病的复发性风湿热的诊断明显放宽，只需具有2项项次要表现及前驱链球菌感染证据即可确立诊断；次要表现及前驱链球菌感染证据即可确立诊断；n对隐匿发病的风湿性心脏炎和舞蹈病也放宽，不需要有其他主要表对隐匿发病的风湿性心脏炎和舞蹈病也放宽，不需要有其他主要表现，即使前驱链球菌感染证据缺如也可作出诊断；现，即使前驱链球菌感染证据缺如也可作出诊断；n对多关节炎、多关节痛或单关节炎可能发展为风湿热给予重视，以对多关节炎、多关节痛或单关节炎可能发展为风湿热给予重视，以避免误诊及漏诊。避免误诊及漏诊。111n治疗治疗n清除链球菌感染：原为苄星青霉素清除链球菌感染：原为苄星青霉素1次注射次注射改为改为14天注射天注射n对舞蹈症可用免疫病处理方案：甲强龙、血对舞蹈症可用免疫病处理方案：甲强龙、血浆置换及丙球浆置换及丙球n对风湿热预防治疗作了更详细的说明。增加对风湿热预防治疗作了更详细的说明。增加了对风湿热的一级预防了对风湿热的一级预防n改善环境、宣教、及疫苗等改善环境、宣教、及疫苗等11版与版与02版指南的区别版指南的区别112谢谢谢谢113
