1、降脂治疗与管理新理降脂治疗与管理新理念念2降脂治疗与管理新理念降脂治疗与管理新理念3Primordial prevention (原始预防原始预防)Primary prevention(一级预防贡献一级预防贡献11.9%)他汀降他汀降Chol,高血压治疗高血压治疗胆固醇水平胆固醇水平下降贡献下降贡献24.2%24.2%降脂治疗与管理新理念4中国北京地区冠心病死亡率增加的主要原因是胆固醇中国北京地区冠心病死亡率增加的主要原因是胆固醇水平的增高水平的增高赵冬赵冬：Circulation，2004 110:1236-1244降脂治疗与管理新理念5家族性高胆固醇血症家族性高胆固醇血症患病率约患病率约1
2、/500,全世界约全世界约1000万万,中国约中国约260万病人万病人成人成人LDL-c4.9mmol/L,儿童儿童4.0mmol/L男性到男性到50岁时岁时50%发生致死性/非致死性冠心病女女性到性到60岁时岁时30%发生致死性/非致死性冠心病 高危,不是低危!降脂治疗与管理新理念6心脏移植的供体心脏移植的供体(所谓健康人所谓健康人)心脏作血管内超声显示心脏作血管内超声显示:冠脉内冠脉内粥样斑块厚度粥样斑块厚度0.5mm从青少年巳开始从青少年巳开始,至至30岁以上岁以上60%,50岁以上岁以上80%以上有冠脉内粥样斑块以上有冠脉内粥样斑块 JACC 2010;56:630降脂治疗与管理新理念
3、7美国成人美国成人LDLc平均水平远高于平均水平远高于70mg/dl,在在100-130mg/dl之间之间,CDH成为第一杀手成为第一杀手灵长类动物灵长类动物,新生儿新生儿,守猎群居者守猎群居者,中国贫穷农村地区人群中国贫穷农村地区人群LDLc70mg/dl,中国贫穷农村中国贫穷农村CHD仍极少见仍极少见 JACC 2010;56:630LDLc降脂治疗与管理新理念819944S 1995WOSCOPS1996CARE1998AFCAPS/TexCAPSLIPID2001MIRACL2002HPSPROSPERALL-HAT LLT2003ASCOT-LLA2004PROVE ITALLIAN
4、CECARDSA to Z2005SPARCL 2006TNTIDEAL2009 ARMYDA9降脂治疗与管理新理念%*可信限未报告95%CI,14%-41%.95%CI,16%-37%.95%CI,12%-31%.Hebert PR et al.JAMA.1997;278:313-321.非致死性/致死性冠心病心血管疾病死亡率10降脂治疗与管理新理念斑块破裂斑块破裂/血栓形成血栓形成正常血管正常血管脂质沉积脂质沉积动脉粥样动脉粥样斑块进展斑块进展延缓延缓11降脂治疗与管理新理念 动物和人体的饮食和药物干预动物和人体的饮食和药物干预试验显示，试验显示，LDL-C降低的幅度与动降低的幅度与动脉粥
5、样硬化病变的稳定和逆转有关，脉粥样硬化病变的稳定和逆转有关，这进一步支持了这进一步支持了LDL-C“低一点，低一点，好一些好一些”的观点，特别是在已经明的观点，特别是在已经明确确CVD的患者中。的患者中。理论上理论上，所有人都应该将，所有人都应该将LDL-C维持在维持在50mg/dL的的“新生儿新生儿”水平，以预防动脉粥样硬化，水平，以预防动脉粥样硬化，CVD患者也应该控制在类似低的水平。患者也应该控制在类似低的水平。JACC 2008;51(15):1512-1524LDLc正常值应该多少正常值应该多少?降脂治疗与管理新理念12European Heart Journal 2011;32:1
6、7691818危险程度危险程度描描 述述极高危极高危 CVD：通过侵入或非侵入性检查（如冠脉造影、核医学成像、超声心动图：通过侵入或非侵入性检查（如冠脉造影、核医学成像、超声心动图负荷试验、超声发现颈动脉斑块）诊断的负荷试验、超声发现颈动脉斑块）诊断的CVD、陈旧性心梗、陈旧性心梗、ACS、冠脉血、冠脉血运重建（运重建（PCI或或CABG）、其他动脉血运重建手术、缺血性卒中、外周动脉）、其他动脉血运重建手术、缺血性卒中、外周动脉疾病（疾病（PAD）T2DM、T1DM合并靶器官损害合并靶器官损害(如微量白蛋白尿如微量白蛋白尿)中重度中重度CKD(GFR10%高危高危 单项单项危险因素显著升高危险
7、因素显著升高(如如LDLc显著升高显著升高和重度和重度(高危高危)高血压高血压)5%SCORE评分评分10%中危中危 1%SCORE评分评分5%低危低危 SCORE评分评分1%降脂治疗与管理新理念1314降脂治疗与管理新理念危险评估危险评估决定决定治疗治疗确定目标值达标15降脂治疗与管理新理念美国美国Framingham研究研究冠 心 病 危 险 评 分 方 法冠 心 病 危 险 评 分 方 法Circulation 1998;97:1837-1847.16降脂治疗与管理新理念极高危极高危(Very high risk)存在确立的心血管病，加以存在确立的心血管病，加以(1)多种重要危险因子，尤
8、其糖尿病多种重要危险因子，尤其糖尿病(2)严重和控制不良的危险因子，尤其是继续吸烟严重和控制不良的危险因子，尤其是继续吸烟(3)代谢综合征的多种危险因子代谢综合征的多种危险因子(尤其是尤其是TG 200mg/dL+非非HDL-C 130mg/dL且且HDL-C20%中度高危中度高危(Moderately high risk)2+危险因子危险因子(10年危险年危险 10-20%)中度危险中度危险(Moderate risk)2+危险因子危险因子(10 年危险年危险 10%)低度危险低度危险(Low risk)0-1危险因子危险因子Grundy SM,et al.Circulation.2004;
9、110:227-23917降脂治疗与管理新理念1010年危险性年危险性LDL-C(mg/dl)LDL-C(mg/dl)802.071002.61303.41604.1190LDL-C(130-159)：高血压或危险因素3无高血压且危险因素100mg/dL时胆固醇酯能够流入斑块时胆固醇酯能够流入斑块JAMA.2008;299(13):1561-7323降脂治疗与管理新理念Gordon,Castelli et al.Am J Med 1977;62:707714050100150200每千人冠心病发病率每千人冠心病发病率252534354445545564657475+HDL-C(mg/dl)女性
10、女性男性男性24降脂治疗与管理新理念The Emerging Risk Factors Collaboration JAMA 2009;302:1993-2000流行病学研究证实：流行病学研究证实：HDL-C每升高每升高1mg/dL，心血管病，心血管病风险降低风险降低2-3%n 68项长期前瞻性研究，项长期前瞻性研究，N=302,43025降脂治疗与管理新理念调整调整LDL-C水平后，水平后，HDL-C水平与水平与CVD风险风险无无显著相关性显著相关性调整调整HDL-C水平后，水平后，LDL-C水平与水平与CVD风险风险仍仍有有显著相关性显著相关性vs.108项随机对照研究项随机对照研究(其中
11、他汀其中他汀研究研究62项项)，包括，包括299,310名有名有心血管事件风险的受试者；心血管事件风险的受试者；BMJ 2009;338:b9226降脂治疗与管理新理念研究人群干预措施指标HDL-C（vs.对照组）显著逆转斑块/减少心血管事件ILLUSTRATE冠心病Torcetrapib 60mg/d阿托伐 vs.阿托伐 IVUS61%XRADIANCE FHTorcetrapib 60mg/d阿托伐 vs.阿托伐CIMT51.9%XRADIANCE 混合性高脂血症Torcetrapib阿托伐 vs.阿托伐CIMT 54.4%XILLUMINATECHD或等危症（2型DM）Torcetrap
12、ib阿托伐 vs.阿托伐主要心血管事件 72.1%XNEJM 2007；NEJM 2007；AHA/ACC 2007年会；NEJM 2007尽管强化治疗使尽管强化治疗使HDL水平升高，但却没有降低动脉粥样硬化事件的发生率；水平升高，但却没有降低动脉粥样硬化事件的发生率；新的治疗手段将以改善新的治疗手段将以改善HDL功能为核心；功能为核心；启启 示示27降脂治疗与管理新理念28降脂治疗与管理新理念“”优化HDL-C功能可能是调脂治疗的新途径29降脂治疗与管理新理念European Heart Journal 2011;32:17691818推荐意见证据等级LDL-C是首要治疗靶点/A若其他血脂指
13、标情况不明，可考虑将TC作为治疗靶点a/A在治疗高TG过程中，可评估TG水平a/B混合型高脂血症、糖尿病、代谢综合征或CKD患者，Non-HDL-C可作为次要干预靶点a/BApo B可作为次要干预靶点a/BHDL-C不作为干预靶点/CApo B/Apo A和non-HDL-C/HDL-C不作为干预靶点/C30降脂治疗与管理新理念 Can J Cardiol 2009;25(10):567579指南首要干预靶点次要干预靶点2011 ESC/EAS指南LDL-CApoBNon-HDL-C(糖尿病、代谢综合征和CKD)2009 加拿大指南LDL-CApoB2007 中国指南LDL-CNon-HDL-
14、C(TG轻中度升高 200-500mg/dl)2004 NCEP ATP 指南LDL-CNon-HDL-C(TG升高200mg/dl)LDL-C：所有指南均将其作为首要干预靶点；：所有指南均将其作为首要干预靶点；HDL-C：新指南明确指出尽管：新指南明确指出尽管HDL-C和和CVD风险相关，但风险相关，但目前尚不支持将其作为干预靶点；目前尚不支持将其作为干预靶点；31降脂治疗与管理新理念32降脂治疗与管理新理念031821242730691215随访时间随访时间(月月)302520151050发生事件的患者比例发生事件的患者比例%Cannon CP,et al.N Engl J Med.200
15、4;350:1495-504普伐他汀普伐他汀 40mg LDL-C降至降至95mg/dL阿托伐他汀阿托伐他汀80mg LDL-C降至降至62mg/dL16%P=0.005n ACS患者患者(N=4,162)，基线，基线LDL-C中位值中位值106mg/dL(研究于研究于2000-2001年入选时为年入选时为“正常值正常值”)主要终点事件：全因死亡，心梗，需要住主要终点事件：全因死亡，心梗，需要住院的不稳定性心绞痛、血运重建（随机分院的不稳定性心绞痛、血运重建（随机分组后至少组后至少3030天）和脑卒中天）和脑卒中33降脂治疗与管理新理念3.中华心血管病杂志2007;35(5):390-4131
16、.European Heart Journal 2011;32:176918182.Can J Cardiol 2009;25(10):5675794.Circulation 2004;110:227239指南启动值2004 NCEP ATP 指南LDL-C 100mg/dl可考虑2007 中国指南LDL-C 80mg/dl2009 加拿大指南无须考虑LDL-C水平2011 ESC/EAS指南立即启动立即启动ACS稳定性冠心病、稳定性冠心病、T2DM、卒中、卒中指南启动值2004 NCEP ATP 指南LDL-C 100mg/dl(100mg/dl可考虑)2007 中国指南LDL-C 100m
17、g/dl2009 加拿大指南无须考虑LDL-C水平2011 ESC/EAS指南均可考虑药物治疗(若LDL-C 100mg/dl，立即启动药物治疗)34降脂治疗与管理新理念35降脂治疗与管理新理念调脂调脂+改善内皮功能改善内皮功能 抗炎抗炎 抗氧化抗氧化 稳定稳定/逆转斑块逆转斑块 Wassmann S,Nickenig G.Endothelium.2003;10:23-33.36降脂治疗与管理新理念Exp Opin Emerg Drugs 2004;9(2):269279,N Engl J Med 2005;352:14251435.JAMA 2005;294:2437;Lancet 2006
18、;368:1155 LDL-C 值 mg/dL(mmol/L)WOSCOPS PlAFCAPS-PlAFCAPS-RxWOSCOPS-RxASCOT-Rx4S-RxHPS-PlLIPID-Rx4S-PlCARE-RxLIPID-PlCARE-PlHPS-Rx05101520253040(1.0)60(1.6)80(2.1)100(2.6)120(3.1)140(3.6)160(4.1)180(4.7)事件率(%)二级预防 一级预防Rx 他汀治疗Pl 安慰剂Pra 普伐他汀Atv 阿托伐他汀Sim 辛伐他汀200(5.2)PROVE-IT-PraPROVE-IT AtvTNT Atv10TNT
19、Atv80他汀类药物的类效应他汀类药物的类效应IDEAL-SimIDEAL-AtvASCOT-PLMEGA-RxMEGA-PlLDL降低值事件率降低值37降脂治疗与管理新理念阿托伐他汀阿托伐他汀10-80mg瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀5-20mg辛伐他汀辛伐他汀5-40mg洛伐他汀洛伐他汀10-80mg-33%普伐他汀普伐他汀10-40mg氟伐他汀氟伐他汀20-80mg-33%-45%-37%-48%-55%瑞舒伐他汀在中国批准的最大使用剂量是瑞舒伐他汀在中国批准的最大使用剂量是20mg/日日辛伐他汀辛伐他汀80mg的肌肉安全性受到的肌肉安全性受到FDA和和SFDA警告，临床很少使用警告，临床很少使
20、用M R Law,BMJ.2003;326:142338降脂治疗与管理新理念European Heart Journal 2011;32:17691818他汀仍然是血脂异常管理中最重要的药物他汀仍然是血脂异常管理中最重要的药物39降脂治疗与管理新理念European Heart Journal 2011;32:17691818推荐意见证据等级所有T1DM合并微量白蛋白尿和肾脏疾病的患者，无论基线水平如何，均推荐他汀降LDL-C(至少30%)作为一线治疗(直至药物联合治疗)/AT2DM合并CVD或CKD患者，或无CVD但年龄超过40岁存在一个或多个其他CVD危险因素或有靶器官损害证据的患者，推荐
21、的LDL-C目标水平为1.8mmol/L(70mg/dL)；非HDL-C水平为2.6mmol/L(100mg/dL)，apoB80mg/dL作为次要目标/B所有T2DM患者均推荐将LDL-C2.5mmol/L(100mg/dL)作为首要目标。非HDL-C水平为3.3mmol/L(130mg/dL)，apoB100mg/dL作为次要目标/B40降脂治疗与管理新理念ARMYDAARMYDA-ACSARMYDA-RECAPTURENAPLES INAPLES II72%P=0.025围术期心梗围术期心梗74%P=0.001围术期心梗围术期心梗+心肌损伤心肌损伤46%P=0.025围术期心梗围术期心梗
22、+心肌损伤心肌损伤49%P=0.012围术期心梗围术期心梗40%P=0.014围术期心梗围术期心梗Pasceri V,et al.Circulation.2004;110:674-678.Patti G,et al.J Am Coll Cardiol 2007;49:12728.Sciascio GD,et al.J.Am.Coll.Cardiol.published online Jul 1,2009.Briguori C,et al.European Heart Journal(2004)25,18221828.Briguori C,et al.J.Am.Coll.Cardiol.publ
23、ished online Aug 5,200941降脂治疗与管理新理念Am J Cardiol 2001;87:257261出院时出院时有有他汀治疗他汀治疗(N=65)出院时出院时无无他汀治疗他汀治疗(N=278)3年随访时的他汀治疗率年随访时的他汀治疗率(%)P300mg/d)的有益作用，对2-4期CKD患者应考虑使用他汀 a/B对中重度CKD患者，他汀单独使用或与其他药物联合治疗应使LDL-C1.8mmol/L(70mg/dL)a/C新指南将中重度新指南将中重度CKD单列，提出积极的治疗建议，单列，提出积极的治疗建议，指出他汀同时具有心肾获益，这在既往指南中没有指出他汀同时具有心肾获益，这
24、在既往指南中没有43降脂治疗与管理新理念European Heart Journal 2011;32:17691818推荐意见证据等级对高风险的患者推荐给予他汀治疗达到目标值/A对于有其他CVD表现的患者推荐给予他汀治疗/A非心源性缺血性卒中或TIA患者均推荐给予他汀治疗/A 他汀在卒中一级预防中有确切获益，但其他降胆固醇治疗他汀在卒中一级预防中有确切获益，但其他降胆固醇治疗的作用尚不明确的作用尚不明确-这提示他汀的获益不仅与降胆固醇相关这提示他汀的获益不仅与降胆固醇相关 他汀治疗不仅能预防卒中再发，还能预防冠心病事件；他汀治疗不仅能预防卒中再发，还能预防冠心病事件；对粥样硬化血栓来源的缺血性
25、卒中，他汀治疗获益最大对粥样硬化血栓来源的缺血性卒中，他汀治疗获益最大44降脂治疗与管理新理念45降脂治疗与管理新理念降脂治疗与管理新理念46Ridker PM.Circulation 2003;108:22922297LipidsCRPTolerabilityLipidsCRPTolerabilityHbA1C 16 2430413Final34 y 6-monthlyVisit:Week:Randomisation LipidsCRPTolerabilityLead-in/eligibilityPlacebo run-in可定可定 20 mg(n7500)Placebo(n7500)No
26、history of CAD men 50 yrswomen 60 yrsLDL-C 130 mg/dLCRP 2.0 mg/LCAD=coronary artery disease;LDL-C=low-density lipoprotein cholesterol;CRP=C-reactive protein;HbA1c=glycated haemoglobinPrimary endpoint Time to the first occurrence of a majorcardiovascular eventLDL-C“正常正常”,无症状所谓无症状所谓“健康健康”人人降脂治疗与管理新理念4
27、7年龄(岁)66(60-71)66(60-71)男性(%)61.562.1种族(%)白人71.471.1黑人12.412.6西班牙裔12.612.8其他3.63.5BMI(kg/m2)28.3(25.3-32.0)28.4(25.3-32.0)收缩压(mmHg)134(124-145)134(124-145)舒张压(mmHg)80(75-87)80(75-87)瑞舒伐他汀 安慰剂n=8901 n=8901JUPITER -基线情况基线情况*所有数值均为中位数所有数值均为中位数(四分位数间距四分位数间距)或人数或人数(%).Ridker P et al.N Eng J Med 2008;359:
28、2195-2207降脂治疗与管理新理念48总胆固醇(mg/dL)186(168-200)185(169-199)LDL 胆固醇胆固醇(mg/dL)108(94-119)108(94-119)HDL 胆固醇(mg/dL)49(40-60)49(40-60)甘油三酯(mg/dL)118(85-169)118(86-169)hsCRP(mg/L)4.2(2.8-7.1)4.3(2.8-7.2)葡萄糖(mg/dL)94(87-102)94(88-102)HbA1c(%)5.7(5.4-5.9)5.7(5.5-5.9)肾小球滤过率(ml/min/1.73m2)73.3(64.6-83.7)73.6(64
29、.6-84.1)瑞舒伐他汀 安慰剂n=8901 n=8901JUPITER -实验室参数的基线值实验室参数的基线值*hsCRP的数值是两次筛选和随访所获得数值的均数的数值是两次筛选和随访所获得数值的均数*所有数值均为中位数（四分位数间距）或数目所有数值均为中位数（四分位数间距）或数目(%).Ridker P et al.N Eng J Med 2008;359:2195-2207降脂治疗与管理新理念49目前仍为吸烟者(%)15.716.0 CHD的家族史(%)11.211.8代谢综合征代谢综合征(%)41.041.8服用阿司匹林(%)16.616.6病史 瑞舒伐他汀 安慰剂 n=8901 n=
30、8901 JUPITER -病史病史提早发生提早发生CHD的家族史定义为一级亲属中男性在的家族史定义为一级亲属中男性在55岁之前、女性在岁之前、女性在65岁之前就出现岁之前就出现CHD；代谢综合征根据代谢综合征根据AHA/NHLBI共共识标准定义识标准定义Ridker P et al.N Eng J Med 2008;359:2195-2207按传统危险因素计算按传统危险因素计算:JUPITER人群列为中危人群列为中危,目标目标LDLc2mg/dL是又一个决定使用他汀的危险是又一个决定使用他汀的危险Marker降脂治疗与管理新理念50-60-50-40-30-20-10010LDL-CHDL-
31、CTGhsCRP和基线相比，变化的百分比和基线相比，变化的百分比(%)50%4%17%37%p0.001p0.001*p0.001p0.001*研究结束时（48个月）的P值=0.34Ridker P et al.N Eng J Med 2008;359:2195-2207高敏高敏CRP下降下降37%LDLc下降下降50%降脂治疗与管理新理念51Ridker P et al.N Eng J Med 2008;359:2195-2207*Extrapolated figure based on Altman and Andersen method安慰剂瑞舒伐他汀20 mg风险率风险率 0.56(9
32、5%可信限可信限 0.46-0.69)P0.00001012340.000.020.040.060.08累计发生率累计发生率随访（年）随访（年）2年的NNT =955年*的NNT=25存在风险的人数存在风险的人数瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀安慰剂安慰剂8,9018,6318,4126,5403,8931,9581,3539835441578,9018,6218,3536,5083,8721,9631,333955534174明显获益提前终止明显获益提前终止降脂治疗与管理新理念52JUPITER研究中研究中,LDLc降至降至50mg/dL的的病人病人CV事件降低和不良反应事件降低和不良反应又是如何又是如
33、何?JACC 2011;57:1666降脂治疗与管理新理念53JACC 2011;57:1666降脂治疗与管理新理念54CV事件发生率事件发生率:LDLc降至降至50mg以下以下LDLc未降至未降至50mg以下以下安慰剂组安慰剂组 JACC 2011;57:1666 降脂治疗与管理新理念55降至降至50mg以下以下 vs未降至未降至50mg以下以下:二组无差别二组无差别 JACC 2011;57:1666 降脂治疗与管理新理念56JUPITER试验给人的启示试验给人的启示:1,传统认为传统认为LDLc“正常正常”值的概念受到极大挑战值的概念受到极大挑战,为防治动脉粥样硬化为防治动脉粥样硬化,所
34、有人应把所有人应把LDL-c控制在控制在50mg/dl(70mg/dl)左右的理念进一步加深左右的理念进一步加深2,传统传统CVD危险分层显然有不足之处危险分层显然有不足之处,加入新的加入新的危险因素有其必要性危险因素有其必要性3,JUPITER试验结果影响指南修订试验结果影响指南修订,进一步加深进一步加深对动脉对动脉粥样硬化发生发展基本机制的了解降脂治疗与管理新理念57或或降脂治疗与管理新理念58Ross R.N Engl J Med.1999;340:115-126.斑块不稳定斑块不稳定和血栓形成和血栓形成氧化氧化炎症炎症内皮功能受损内皮功能受损斑块破裂斑块破裂氧化氧化 LDL-CLDL-
35、C降脂治疗与管理新理念5960降脂治疗与管理新理念 入选27项随机对照研究，174149名受试者 根据基线5年主要血管事件风险分为5组：5%，5%-10%，10-20%，20-30%，30%主要终点：LDL-C每降低1mmol/L主要血管事件的降低（定义为主要冠脉事件-非致死性MI或CHD死亡、卒中、冠脉血运重建、癌症和特殊原因死亡）61降脂治疗与管理新理念主要冠脉事件任何卒中冠脉血运重建主要心血管事件1mmol/L，5年内的主要心血管事件绝对风险下降11/1000人Lancet 2012;380:58190CTT Collaborators,et al.Lancet.2012;380(984
36、1):581-90.Marazzi G.2012 ESC presented.http:/spo.escardio.org/SessionDetails.aspx?id=402424CV-1209-CR-0173 62降脂治疗与管理新理念Lancet 2010;376(9753):16701681n 5项强化项强化 vs.常规他汀随机试验常规他汀随机试验(PROVE IT,A-to-Z,TNT,IDEAL,SEARCH)n 强化强化 vs.常规他汀治疗常规他汀治疗(1年时年时LDL-C差值差值0.51mmol/L)：冠脉死亡和非致死性心梗冠脉死亡和非致死性心梗 13%(P0.0001)冠脉血运
37、重建冠脉血运重建 19%(P0.0001)缺血性卒中缺血性卒中 16%(P=0.005)降脂治疗与管理新理念63Exp Opin Emerg Drugs 2004;9(2):269279,N Engl J Med 2005;352:14251435.JAMA 2005;294:2437;Lancet 2006;368:1155 LDL-C 值值 mg/dL(mmol/L)WOSCOPS PlAFCAPS-PlAFCAPS-RxWOSCOPS-RxASCOT-Rx4S-RxHPS-PlLIPID-Rx4S-PlCARE-RxLIPID-PlCARE-PlHPS-Rx05101520253040(
38、1.0)60(1.6)80(2.1)100(2.6)120(3.1)140(3.6)160(4.1)180(4.7)事件率事件率(%)6 二级预防二级预防 一级预防一级预防Rx 他汀治疗他汀治疗Pl 安慰剂安慰剂Pra 普伐他汀普伐他汀Atv 阿托伐他汀阿托伐他汀Sim 辛伐他汀辛伐他汀200(5.2)PROVE-IT-PraPROVE-IT AtvTNT Atv10TNT Atv80临床试验结果临床试验结果:LDLcLDLc尚没有探底尚没有探底IDEAL-SimIDEAL-AtvASCOT-PLMEGA-RxMEGA-Pl降脂治疗与管理新理念64-1.2-0.600.61.21.850607
39、08090100110120MedianChangeIn PercentAtheromaVolume(%)REVERSALpravastatinREVERSALatorvastatinCAMELOTplaceboA-PlusplaceboACTIVATEplaceboASTEROIDrosuvastatinr2=0.95p0.001On-Treatment LDL-C(mg/dL)JAMA 2006;295:1556-1565Cleve Clin J Med 2006;73:937-944降脂治疗与管理新理念65NCEP ATPII,JAMA.1993;269:3015-3023NCEP AT
40、PIII,JAMA.2001;285:2486-2497NCEP ATPIII,Circulation.2004;110:227-239ATP IIATP III更新更新ATP IATP III1993200119882004着眼于着眼于LDL-C水平，水平，未区分未区分CHD患者患者CHD患者，患者，LDL-C 100mg/dLCHD患者，患者，LDL-C100mg/dL,可选择可选择LDL-C70mg/dL ATP IV？CHD患者，患者，LDL-C 100mg/dLATPIV,预测目标值预测目标值可能是可能是弊弊,大剂量他汀安全性在各他汀之间有区别大剂量他汀安全性在各他汀之间有区别降脂治
41、疗与管理新理念67Lancet 2010;376:1670CTT协作荟萃协作荟萃安全性安全性结论结论:肿瘤发生并不因强化降脂肿瘤发生并不因强化降脂而增加而增加,不增加非心血管事件不增加非心血管事件强化降脂与一般降脂比强化降脂与一般降脂比:肌溶发生增加约肌溶发生增加约4/10000,此增加只见于此增加只见于辛伐他汀辛伐他汀80mg/d的二个的二个研究研究,而不是阿托伐他汀而不是阿托伐他汀或瑞舒伐他汀或瑞舒伐他汀即使基线即使基线LDLc巳巳2mmolL,进一步强化降脂未产生进一步强化降脂未产生更多不良反应更多不良反应降脂治疗与管理新理念68他汀安全性他汀安全性误区误区:降脂作用越强的他汀越不安全降
42、脂作用越强的他汀越不安全 降脂作用越弱的他汀越安全降脂作用越弱的他汀越安全降脂治疗与管理新理念69Knopp RH.N Engl J Med.1999;341(7):498-511.Stein E.Am J Cardiol.2002;89(5A):50C-57C.010305080他汀剂量他汀剂量(mg)LDL-C降低降低(%)他汀他汀“6原则原则”20407060降低降低6%进一步降低进一步降低18%的的LDL-C8倍剂量！倍剂量！降低降低6%降低降低6%降脂治疗与管理新理念70药物药物5 mg10 mg20 mg40 mg80 mg立普妥立普妥37%43%49%55%氟伐他汀氟伐他汀15%
43、21%27%33%洛伐他汀洛伐他汀21%29%37%45%普伐他汀普伐他汀20%24%29%33%瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀38%43%48%辛伐他汀辛伐他汀27%32%37%42%不同剂量级别他汀降不同剂量级别他汀降LDL-C幅度比较幅度比较FDA批准的瑞舒伐他汀最大使用剂量为40mg，中国最大剂量为20mg辛伐他汀80mg/d认为不安全BMJ 2003:326;17降脂治疗与管理新理念71注：瑞舒伐他汀40mg尚未在中国注册*p0.001 瑞舒伐他汀10mg与阿托伐他汀10mg、20mg及辛伐他汀10mg、20mg、40mg相比p0.001 瑞舒伐他汀20mg与阿托伐他汀20mg、40mg及辛伐
44、他汀20mg、40mg、80mg相比 p0.001 瑞舒伐他汀40mg与阿托伐他汀40mg、80mg及辛伐他汀40mg、80mg相比#p0.05 阿托伐他汀20mg与瑞舒伐他汀5mg相比#p10 ULN的发生率的发生率(%)西立伐他汀西立伐他汀(0.2,0.3,0.4,0.8 mg)瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀(5,10,20,40 mg)普伐他汀普伐他汀(20,40 mg)阿托伐他汀阿托伐他汀(10,20,40,80 mg)辛伐他汀辛伐他汀(40,80 mg)Brewer H Am J Cardiol 2003;92(Suppl):23K29KDavidson M Exp Opin Drug Saf
45、 2004;3(6):547-557对肌肉的影响对肌肉的影响-效益效益:风险风险CK 10 x 正常上限正常上限:LDL-C 降低的程度降低的程度阿托伐他汀和瑞舒伐他汀对肌肉影响与剂量关系不大阿托伐他汀和瑞舒伐他汀对肌肉影响与剂量关系不大其他他汀剂量倍增后明显增加其他他汀剂量倍增后明显增加降脂治疗与管理新理念74SEARCH Study Collaborative Group.Am Heart J.2007;154(5):815-23,Rory E Collins.presented at the scientific sessions 2008 of the American Heart A
46、ssociation.肌病：新发生的肌痛或肌无力肌病：新发生的肌痛或肌无力+CK10 x ULN降脂治疗与管理新理念750.00.51.01.52.02.53.0203040506070LDL-C的降低幅度的降低幅度(%)氟伐他汀氟伐他汀(20,40,80 mg)瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀(5,10,20,40 mg)洛伐他汀洛伐他汀(20,40,80 mg)阿托伐他汀阿托伐他汀(10,20,40,80 mg)辛伐他汀辛伐他汀(40,80 mg)ALT 3ULN 的发生率的发生率(%)对肝脏的影响对肝脏的影响-效益效益:风险风险 ALT 正常上限的正常上限的 3 倍倍:LDL-C 的降低程度的降低程
47、度ALT 持续升高：持续升高：ALT 连续两次连续两次 3 倍正常上限倍正常上限Brewer H Am J Cardiol 2003;92(Suppl):23K29KDavidson M Exp Opin Drug Saf 2004;3(6):547-557多数他汀剂量倍增后对多数他汀剂量倍增后对ALT有明显影响有明显影响降脂治疗与管理新理念77 强效他汀有何临床实际意义强效他汀有何临床实际意义?每个他汀每个他汀(不管是弱或强不管是弱或强)都可按都可按4个量级使用：个量级使用：瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀:5,10,20,40mg ；辛伐他汀辛伐他汀:10,20,40,80mg 每个他汀道理上最小二个
48、量级很安全每个他汀道理上最小二个量级很安全的，最大二个量级的，最大二个量级 不大安全不大安全 举例举例:如要降如要降LDLc37%:辛伐他汀辛伐他汀40mg,氟伐他汀氟伐他汀80mg,普伐他汀普伐他汀80mg,只需瑞舒伐他汀只需瑞舒伐他汀5mg或阿托伐他汀或阿托伐他汀10mg ACS病人病人LDLc下降指南要求下降下降指南要求下降40%,阿托伐他汀阿托伐他汀20mg或瑞舒伐他汀或瑞舒伐他汀10mg可达到可达到 辛伐他汀辛伐他汀80mg才可达到才可达到,但因不安全巳不再推荐但因不安全巳不再推荐,其他他汀根本无法达到其他他汀根本无法达到 结论结论:作用越强的他汀应该越安全作用越强的他汀应该越安全!
49、降脂治疗与管理新理念7879降脂治疗与管理新理念80降脂治疗与管理新理念分类分类TCLDLCTGHDLC（%）他他 汀类汀类20-4020-607-305-10贝特类贝特类5-205-2020-5010-20烟酸类烟酸类树脂类树脂类胆固醇吸胆固醇吸收抑制剂收抑制剂5-2513 5-2515-3015-2020-50720-303-55-681降脂治疗与管理新理念他汀类治疗的益处和安全性82降脂治疗与管理新理念83降脂治疗与管理新理念联合应用降脂疗效安全性他汀类+依折麦布 LDL-C明显，降脂达标率由单用他汀的19%提高到合用的72%不增加不良反应他汀类+贝特类 TC，LDL-C，TG明显 HDL-C肝功能受损肌病他汀类+烟酸类 TC，LDL-C显著 HDL-C TG不发生严重的不良反应他汀类+胆酸螯合剂LDL-C明显不良反应少他汀类+-3脂肪酸TG，TC不会增加不良反应84降脂治疗与管理新理念85降脂治疗与管理新理念86降脂治疗与管理新理念87降脂治疗与管理新理念88降脂治疗与管理新理念89降脂治疗与管理新理念90降脂治疗与管理新理念降脂治疗与管理新理念91
