1、呼吸系统疾病给药途径静脉肌注口服雾化 为什么可以采用雾化吸为什么可以采用雾化吸入治疗？入治疗？吸入疗法的生理基础吸入疗法的生理基础肺具有广阔的药物吸收空间肺具有广阔的药物吸收空间人类双肺的肺泡总数多达人类双肺的肺泡总数多达5.65.610 8 10 8 个，总肺泡个，总肺泡表面积达表面积达4040802802米以上米以上呼吸道粘膜具有良好的吸收性和通透性，使药物呼吸道粘膜具有良好的吸收性和通透性，使药物极易弥散和吸收极易弥散和吸收丰富的肺血流量丰富的肺血流量(每分钟的肺血流量约达每分钟的肺血流量约达5 5升，这升，这个血流量和同时通过肺外机体全部脏器和肌肉个血流量和同时通过肺外机体全部脏器和肌
2、肉等组织的血流量相等。等组织的血流量相等。)极短的转运距离极短的转运距离极短的转运距离极短的转运距离电镜下电镜下:肺泡毛细血管膜（空气血流交换场所）肺泡毛细血管膜（空气血流交换场所）6 6层层:1:1微米厚度微米厚度 毛细血管内皮毛细血管内皮 基膜层基膜层 毛细血管基底膜毛细血管基底膜 胶原纤维和弹力纤维网间隙胶原纤维和弹力纤维网间隙 肺泡上皮肺泡上皮 极薄的液体层和单分子表面活性物质层极薄的液体层和单分子表面活性物质层小肠粘膜上微细绒毛到毛细血管厚度为小肠粘膜上微细绒毛到毛细血管厚度为4040微微米米皮肤表皮到皮下毛细血管距离皮肤表皮到皮下毛细血管距离100100微米微米血循环血循环 肺肺口
3、服口服/注射注射血循环血循环 肺肺吸入吸入作用点作用点 剂量剂量起效速度起效速度副作用副作用吸入法吸入法全身法全身法直接直接 小小快快少少间接间接 大大慢慢多多不同给药方法的对比不同给药方法的对比人体肺部表面积很大人体肺部表面积很大呼吸道黏膜和黏膜下层组织有丰富的药物受体呼吸道黏膜和黏膜下层组织有丰富的药物受体最适合以局部吸入活性药剂来治疗呼吸系疾病最适合以局部吸入活性药剂来治疗呼吸系疾病v雾化吸入治疗是一种很雾化吸入治疗是一种很好的给药途径途径好的给药途径途径v是不是所有的药物都能是不是所有的药物都能雾化吸入？雾化吸入？可以雾化吸入药物的条件v首先水溶性：硫酸沙丁胺醇、异丙托溴铵、复方异丙托
4、溴铵v如果是激素在具有水溶性的同时还必须具有脂溶性！糖皮质激素抗炎作用机制v糖皮质激素通过调节靶基因的转录，增加抗炎蛋白合成，减少致炎蛋白质的合成，产生强大的抗炎作用Barnes PJ.Am Rev Respir Dis.1990 Feb;141(2 Pt 2):S70-6.雾化激素的要求l水溶性：不能进入局部细胞膜与皮质激素受水溶性：不能进入局部细胞膜与皮质激素受体结合体结合l细胞膜：脂质双层膜细胞膜：脂质双层膜l皮质激素受体：在胞浆内皮质激素受体：在胞浆内l脂溶性：无法雾化脂溶性：无法雾化l须既水溶又一定脂溶性须既水溶又一定脂溶性v目前市面上符合上述条件的可作为雾化吸入的较好的激素-布地奈
5、德悬液不适于雾化吸入的药物不适于雾化吸入的药物v茶碱：对气道刺激茶碱：对气道刺激,禁忌应用禁忌应用va-a-糜蛋白酶：诱导支气管上皮鳞状化生糜蛋白酶：诱导支气管上皮鳞状化生v抗生素：吸入在气道局部抗菌作用不确切抗生素：吸入在气道局部抗菌作用不确切v地塞米松：只有可以吸入的激素才有气道抗地塞米松：只有可以吸入的激素才有气道抗炎作用（只有水溶性）炎作用（只有水溶性）v 适于雾化吸入的药物适于雾化吸入的药物v化痰药：富露施化痰药：富露施v糖皮质激素：普米克令舒（布地奈德）雾化悬液糖皮质激素：普米克令舒（布地奈德）雾化悬液 v支气管扩张剂支气管扩张剂v2-2-激动剂：万托林（沙丁胺醇）激动剂：万托林（
6、沙丁胺醇）0.05%20ml0.05%20mlv 博利康尼（特布他林）雾化溶液博利康尼（特布他林）雾化溶液 5mg/5mg/支支 v v抗胆碱药：爱全乐（异丙托溴胺）水溶液抗胆碱药：爱全乐（异丙托溴胺）水溶液 0.5mg/2ml/0.5mg/2ml/支支v 扩张支气管扩张支气管,降低迷走神经兴奋性降低迷走神经兴奋性v复合制剂：抗胆碱药复合制剂：抗胆碱药2-2-激动剂激动剂v 可必特（异丙托溴胺沙丁胺醇）水溶液可必特（异丙托溴胺沙丁胺醇）水溶液 2ml/2ml/支支v怎么吸进去？对药液：水溶性，或者同时又具有对药液：水溶性，或者同时又具有脂溶性，因此可以在局部立即起作脂溶性，因此可以在局部立即起
7、作用。用。对装置要求：能够将药液变成易于对装置要求：能够将药液变成易于沉积在下呼吸道的有效颗粒（沉积在下呼吸道的有效颗粒（2 25 5微米），形成气溶胶，可供吸入。微米），形成气溶胶，可供吸入。对呼吸的要求：要有足够的潮气量对呼吸的要求：要有足够的潮气量能够吸入，最好是深而慢的频率。能够吸入，最好是深而慢的频率。雾化吸入的要求雾化吸入的要求影响药物沉积的因素影响药物沉积的因素雾粒大小雾粒大小 5m 太大太大 0.5m 太小太小 0.5-5 m 理想范围理想范围中央气道中央气道5-10m（气管和支气管）（气管和支气管）中间气道中间气道3-5m（支气管）（支气管）末梢气道末梢气道0.5-3m(末梢
8、支气管，肺泡）末梢支气管，肺泡）v用什么样的仪器？雾化吸入装置雾化吸入装置雾化吸入装置雾化吸入装置压缩雾化吸压缩雾化吸入机入机超声雾化器超声雾化器v压缩雾化器（喷射式）压缩雾化器（喷射式）v体积小，机器耐用寿命长体积小，机器耐用寿命长v雾化容积小雾化容积小(2ml)，用药量，用药量少，浓度高少，浓度高v能雾化各种药物能雾化各种药物(包括糖包括糖皮质激素皮质激素)v药物颗粒大小选择性强，药物颗粒大小选择性强，提供的药粒直径适宜，且提供的药粒直径适宜，且大小均匀大小均匀v不增加气道阻力不增加气道阻力v部件容易清洗消毒部件容易清洗消毒v病人耐受性好病人耐受性好v超声雾化器超声雾化器v体积大，寿命短体
9、积大，寿命短v雾化容积大雾化容积大(20ml)用药量大，用药量大，浓度低浓度低v有些药物可被超声波或加热有些药物可被超声波或加热破坏破坏(糖皮质激素，蛋白质类糖皮质激素，蛋白质类)v药物颗粒大小选择性差，所药物颗粒大小选择性差，所提供的药粒直径较大，而且提供的药粒直径较大，而且大小不均匀大小不均匀v气雾密度高，增加气道阻力气雾密度高，增加气道阻力v部件不能彻底清洗和消毒部件不能彻底清洗和消毒v病人耐受性差病人耐受性差雾化吸入装置的比较雾化吸入装置的比较压缩雾化吸入机压缩雾化吸入机药药物物雾雾粒粒特特征征总输出率(TOR)460 mg/min总体中位直径(MMD)4,1 m直径4 4毫升毫升/次
10、：雾化时间过长，次：雾化时间过长，易引起一过性低氧血症，特别是婴幼儿；易引起一过性低氧血症，特别是婴幼儿；容量容量22毫升毫升/次：（次：（1 1）雾化药液）雾化药液被容器粘附，损失多，（被容器粘附，损失多，（2 2）雾化成有效颗）雾化成有效颗粒比例少粒比例少雾化吸入应用时的注意点雾化吸入应用时的注意点 患者呼吸状态对吸入的影响：患者呼吸状态对吸入的影响：安静时哭闹时安静时哭闹时无哭闹无哭闹哭闹哭闹 哭闹对肺部沉积的影响哭闹对肺部沉积的影响G Murakami Ann Allergy 1990;64:383-7地塞地塞米松米松v用药剂量？用药剂量？剂量1、可必特雾化溶液（每小瓶2.5毫升含异丙
11、托溴铵500g和硫酸沙丁胺醇3毫克）6岁，2.5ml/次2、爱全乐雾化溶液（每瓶2ml含异丙托溴铵250g），34次/日 12岁,4ml/次v糖皮质激素的剂量？v急性期1支/次v为什么没按公斤体重计算？由于婴幼儿呼吸模式由于婴幼儿呼吸模式/波形状态的波形状态的特殊，儿童雾化吸入时药物在肺部的沉特殊，儿童雾化吸入时药物在肺部的沉积率低，应使用足量的药物雾化吸入治积率低，应使用足量的药物雾化吸入治疗。疗。Everard et al,1993经口吸入经口吸入Mean经鼻吸入经鼻吸入10090807060504030Proportion of inhaled dose in the lungs(%)C
12、ollis et al,19906004002000200400600Air entrainment吸气呼气TiTtot每次吸气吸入部分每次呼吸雾化器产出部分流量(ml/秒)成人成人儿童儿童婴儿婴儿Nikander,1997500-50300-30300-40Time(seconds)12 years2 years20 monthscryingsobbingFlow(l/min)510 0.491200.2810 0.2500.06020406080进入到病人剂量的%成人儿童肺口咽部肺部沉积率婴儿：1；儿童：56；成人：1015v雾化吸入药物剂量不按公斤体重计算与脂肪酸结合：布地奈德的独特作用
13、机制Miller-Larsson et al,1997布地奈德布地奈德布地奈德布地奈德细胞核脂解作用酯化作用布地奈德布地奈德复合物复合物无活性无活性糖皮质激素受体糖皮质激素受体细胞膜长链脂肪酸ICSv吸入常规剂量的糖皮质激素疗效通常在吸入后37天开始出现v高剂量的雾化吸入糖皮质激素可以启动非经典途径达到快速起效的效果非经典途径是糖皮质激素快速改善症状的机理Song IH,Buttgereit F.Non-genomic glucocorticoid effects to provide the basis for new drug developments.Mol Cell Endocrino
14、l.2006;246(1-2):142-6Mendes ES,Pereira A,Dantal I,et al.Comparative bronchial vasonconstrictive efficacy of inhales glucocorticosteroids.Eur Respir J.2003;21(6):989-93高剂量激素才可能启动非经典途径，快速起效1.刘晓鸣，卢思广.糖皮质激素膜受体的研究进展.国外医学儿科学分册.2004；31（4）：221-2232.Buttgereit F et al.Standardised nomenclature for glucocorti
15、coid dosages and glucocorticoid treatment regimens:current questions and tentative answers in rheumatology.Ann Rheum Dis 2002;61;718-7223.Buttgereit F et al.Rapid glucocorticoid effects on immune cells.Steroids 2002;67:529-534v急性期普米克剂量应该是急性期普米克剂量应该是1支支/次次（高剂量），不分年龄段。（高剂量），不分年龄段。吸入推荐剂量的糖皮质激素不影响儿童的生长发
16、育身高的成长身高的成长8项研究项研究研究期：研究期：2年年骨密度骨密度4项研究项研究研究期：研究期：6年年成年后的成年后的身高身高6项研究项研究研究期：研究期：9.2年年血浆或尿的血浆或尿的皮质醇水平皮质醇水平10项研究项研究研究期：研究期：3年年ICS无影响无影响无影响无影响无影响无影响无影响无影响Pedersen S.Drug Safety 2006;29:599612.ICS的副作用v局部副作用v皮肤、口咽部真菌生长：可能是残留于口咽部的药物所致。轻者咽拭子培养阳性而无症状，重者可见鹅口疮，鹅口疮的发生并不影响继续用药，只需局部应用制霉菌素即可控制。v雾化前洗脸，避免擦油性面霜，雾化后洗
17、脸、漱口。ICS的副作用v声音嘶哑：沉积于喉部的药物直接作用于声带随意肌使之产生可逆性功能障碍。发生率3350%。这种现象停药后即可消失，再次用药时又可出现。v漱口ICS的副作用v咳嗽等刺激症状：部分患儿吸入后有咳嗽等症状，甚至发生支气管痉挛，而粉末型制剂发生较少，推测与pMDI中驱动剂或添加剂有关。吸药时应尽量减慢吸气速率或加用贮雾器ICS的副作用v其他：长期使用ICS对免疫功能正常的患儿并不增加其下呼吸道病毒或细菌感染的发生率。局部擦或全身糖皮质激素应用可导致皮肤结缔组织萎缩，而ICS对支气管上皮并无类似改变，相反可促进受损纤毛上皮的修复，推测可能与肺成纤维细胞对激素分解代谢敏感性明显低于皮肤成纤维细胞有关，而且ICS气道停留时间短暂，作用有限。定义定义v支气管哮喘是由多种细胞，包括炎性细胞(嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞等)、气道结构细胞(气道平滑肌细胞和上皮细胞等)和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症导致易感个体气道高反应性，当接触物理、化学、生物等刺激因素时，发生广泛多变的可逆性气流受限，从而引起反复发作的喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状，常在夜间和(或)清晨发作或加剧，多数患儿可经治疗缓解或自行缓解
