1、静脉治疗风险管理静脉治疗风险管理学习内容学习内容l静脉治疗概述静脉治疗概述l我国目前的静脉输液现状我国目前的静脉输液现状l静脉输液相关风险因素产生的原因静脉输液相关风险因素产生的原因l静脉输液的安全管理静脉输液的安全管理 静脉治疗概述静脉治疗概述用2%利多卡因4ml加地塞米松1ml局部封闭，既可以稀释外渗的药液和阻止药液的扩散，又可以起到止疼的作用。有时,注射液配伍后并不发生沉淀或变色,而药物成分发生分解而效价降低。PICC：经外周静脉置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheter）作用于化学结构的药物导致药物沉淀的主要原因有溶剂的性质改变、PH
2、改变和离子改变产生了不溶性盐等。治疗起效快、疗程短，4h12h症状逐渐缓解。中性成分的输液(氯化钠注射液)中,加入多种药物时,常可因加入药物引起PH变化,而使其它的药物产生沉淀。导管末端位于上腔或下腔静脉的导管，包括经锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉置管。作用于化学结构的药物中性成分的输液(氯化钠注射液)中,加入多种药物时,常可因加入药物引起PH变化,而使其它的药物产生沉淀。据调查，90-95%的住院病人在输液治疗9%氯化钠注射液作溶媒注射可减轻病人疼痛程度，比注射用水更适于临床应用；注射用异环磷酰胺(冻干)用2%利多卡因4ml加地塞米松1ml局部封闭，既可以稀释外渗的药液和阻止药液的扩散，又可以
3、起到止疼的作用。全血、成分血和其他血液制品应从血库取出后30min内输注，1个单位的全血或成分血应在4h内输完静脉治疗静脉治疗（infusion therapy）静脉治疗（静脉治疗（infusion therapyinfusion therapy）将各种药物（包括血液制品）以及血液，通过静脉将各种药物（包括血液制品）以及血液，通过静脉注入血液循环的治疗方法，包括静脉注射、静脉输液和注入血液循环的治疗方法，包括静脉注射、静脉输液和静脉输血静脉输血。静脉治疗常用工具包括：静脉治疗常用工具包括：一次性静脉输液钢针、外周静脉留置针、中心一次性静脉输液钢针、外周静脉留置针、中心静脉导管、经外周静脉置入中
4、心静脉导管、输静脉导管、经外周静脉置入中心静脉导管、输液港以及输液辅助装置等液港以及输液辅助装置等中心静脉导管（中心静脉导管（central venous catheter）导管末端位于上腔或下腔静脉的导管，包括导管末端位于上腔或下腔静脉的导管，包括经锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉置管。经锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉置管。锁骨下静脉置管经外周静脉置入中心静脉导管经外周静脉置入中心静脉导管 （peripherally inserted central catheterperipherally inserted central catheter）经上肢贵要静脉、肘正中静脉、头静脉、肱静脉，颈经上肢贵
5、要静脉、肘正中静脉、头静脉、肱静脉，颈外静脉（新生儿还可通过下肢大隐静脉、头部颞静脉、耳外静脉（新生儿还可通过下肢大隐静脉、头部颞静脉、耳后静脉等）穿刺置管，导管尖端位于上腔静脉或下腔静脉后静脉等）穿刺置管，导管尖端位于上腔静脉或下腔静脉的导管。的导管。输液港输液港 （implantable venous access portimplantable venous access port）完全植入人体内的闭合输液装置，包括尖端位于上腔静脉的导完全植入人体内的闭合输液装置，包括尖端位于上腔静脉的导管部分及埋植于皮下的注射座。管部分及埋植于皮下的注射座。缩略语缩略语CRBSICRBSI：导管相关性
6、血流感染（：导管相关性血流感染（catheter related blood catheter related blood stream infection stream infection）CVCCVC：中心静脉导管（：中心静脉导管（central venous cathetercentral venous catheter）PICCPICC：经外周静脉置入中心静脉导管（：经外周静脉置入中心静脉导管（peripherally peripherally inserted central catheterinserted central catheter）PNPN：肠外营养（：肠外营养（pare
7、nteral nutritionparenteral nutrition）PORTPORT：输液港（：输液港（implantable venous access portimplantable venous access port）PVC:PVC:外周静脉导管外周静脉导管(peripheral venous catheter)(peripheral venous catheter)静脉治疗相关并发症静脉治疗相关并发症l静脉炎静脉炎l渗出和外渗渗出和外渗l感染感染l空气栓塞空气栓塞l导管栓塞导管栓塞l导管相关的静脉血栓导管相关的静脉血栓l中心血管通路装置位置不正确中心血管通路装置位置不正确 输液
8、输液=慢性自杀慢性自杀一项来自中国安全一项来自中国安全 注射联盟的统计数注射联盟的统计数 据显示，我国每年据显示，我国每年 因不安全注射导致死亡的人数在因不安全注射导致死亡的人数在3939万以上。万以上。其中，每年因药物的不良反应住院的病人高其中，每年因药物的不良反应住院的病人高达达250万，万，每年约有每年约有2020万人死于药物不良反万人死于药物不良反应，保守估计，每年我国最少有应，保守估计，每年我国最少有1010万人在输万人在输液后丧命。液后丧命。一条关于输液危害的微博在网上广为流传一条关于输液危害的微博在网上广为流传 中国输液乱象中国输液乱象全民输液全民输液据发改委透露，据发改委透露，
9、年中国输液年中国输液104104亿瓶，亿瓶，相当于相当于1313亿人口每个人输了亿人口每个人输了8 8瓶液，瓶液，远远高于国际上瓶的水平。远远高于国际上瓶的水平。中国输液乱象中国输液乱象全民输液全民输液l外国人视输液为小手术，澳大利亚人看病外国人视输液为小手术，澳大利亚人看病基本没有输液的基本没有输液的l据调查，据调查，90-95%90-95%的住院病人在输液治疗的住院病人在输液治疗中国输液乱象中国输液乱象全民输液全民输液95%95%以上的人不知道滥用输液及不安全注射的危害以上的人不知道滥用输液及不安全注射的危害中国输液乱象中国输液乱象全民输液全民输液如此输液如此输液中国输液乱象中国输液乱象全
10、民输液全民输液中国输液乱象中国输液乱象全民输液全民输液85%护士护士75%工作时间用于工作时间用于输液操作输液操作这样杂乱能不出错吗这样杂乱能不出错吗?输液隐患输液隐患工作状态下病房病菌数平均为，治疗台平面细菌数平均为工作状态下病房病菌数平均为，治疗台平面细菌数平均为静脉治疗危害的后果静脉治疗危害的后果l 投投 诉诉l 打打 人人l 纠纠 纷纷l 免免 单单l 赔赔 款款l 媒体介入媒体介入 20072007年年XXXX省卫生厅调查的数据：全省各级医省卫生厅调查的数据：全省各级医疗机构因医疗纠纷引发患方疗机构因医疗纠纷引发患方“暴力索赔暴力索赔”550550件左右，平均每月件左右，平均每月45
11、45件。索赔金额从几万到几件。索赔金额从几万到几十万元不等，最高一例索赔额高达十万元不等，最高一例索赔额高达15001500万元。万元。据资料统计据资料统计,在纠纷、投诉在纠纷、投诉中中,涉及静脉输液的约占涉及静脉输液的约占30%30%案例案例 未严格执行操作规程未严格执行操作规程 一位护士，把止血带扎在一个一位护士，把止血带扎在一个女孩右手腕上准备静点，突然女孩右手腕上准备静点，突然有人叫她，她急匆匆跑出去，有人叫她，她急匆匆跑出去，再也没回来。女孩的妈妈顺便再也没回来。女孩的妈妈顺便放下了女孩的袖子。过了一会放下了女孩的袖子。过了一会儿，另外一位护士发现女孩的儿，另外一位护士发现女孩的针没
12、扎上，负责任的为女孩静针没扎上，负责任的为女孩静脉输液。输液结束，女孩和妈脉输液。输液结束，女孩和妈妈回家了，女孩出去玩，一个妈回家了，女孩出去玩，一个小孩跑来找女孩的妈妈，说：小孩跑来找女孩的妈妈，说：为什么女孩的手是黑紫的呀？为什么女孩的手是黑紫的呀？妈妈急忙一看：止血带还在女妈妈急忙一看：止血带还在女孩的手腕上扎着呢。从此，女孩的手腕上扎着呢。从此，女孩失去了右手。孩失去了右手。年年6月月29日上午，日上午，常州一家医院一名常州一家医院一名护士在给病人输注生理盐水时，误将打入护士在给病人输注生理盐水时，误将打入食道的营养液当成了生理盐水输入了病人食道的营养液当成了生理盐水输入了病人的静脉
13、，虽经医院积极救治，但病人还是的静脉，虽经医院积极救治，但病人还是不治而亡。不治而亡。胸腺肽1（ih），绒促性素（im），组织胺丙种球蛋白（ih）用0.碳酸氢钠外渗：50%硫酸镁湿敷，酚妥拉明局部封闭熟悉常用药物的配伍禁忌；药液混合时应充分振摇,使立即分散,以免发生局部浓度过高情况。治疗起效快、疗程短，4h12h症状逐渐缓解。速度1mg/kg/hr用药差错 药名混淆以注射用水或生理盐水溶解，供肌注或静注。药液混合时应充分振摇,使立即分散,以免发生局部浓度过高情况。PICC导管维护不当，造成导管堵塞、导管滑出、导管断裂、不认识导管而将导管拔出。腋静脉、对侧锁骨下静脉）注射用盐酸多柔比星(冻干)（
14、四）正确选择合适的输注途径和静脉治疗工具注射用奥沙利铂(冻干)输液时违反无菌技术操作原则，导致导管感染、败血症、静脉炎等感染发生，都可能使护士陷入纠纷中。其它：氯磺丙脲、甲磺丁脲、胰岛素，巴比妥类、氯丙嗪、三氟拉嗪，华法林、妥拉唑啉、硝酸甘油、消心痛、苯海拉明等。硝咪唑类药物如甲硝唑（灭滴灵）、替硝唑、奥硝唑、塞克硝唑。输液港（implantable venous access port）哈尔滨哈尔滨1717名儿童被误输过期药品后名儿童被误输过期药品后出现不良反应出现不良反应 孩子患麻疹住院孩子患麻疹住院 输液发现药过期输液发现药过期 年年5月月24日上午，哈尔滨市传染病院在为住院患儿诊治日上
15、午，哈尔滨市传染病院在为住院患儿诊治期间，误将有效期为期间，误将有效期为 年年10月的月的“肌苷葡萄糖注射液肌苷葡萄糖注射液”为为17输入。事情发生后，哈尔滨市卫生局立即开展调查，输入。事情发生后，哈尔滨市卫生局立即开展调查，组织省级临床、药学、儿科专家对患儿进行逐一会诊，严组织省级临床、药学、儿科专家对患儿进行逐一会诊，严密观察病情变化，做好患儿家属的解释和稳定工作。截止密观察病情变化，做好患儿家属的解释和稳定工作。截止到目前，到目前，17无因输入过期药品产生的不良反应，病情稳定无因输入过期药品产生的不良反应，病情稳定。经调查，医院七病区未对过期药品进行处理，当班护士没经调查，医院七病区未对
16、过期药品进行处理，当班护士没有认真进行有认真进行“三查七对三查七对”，以致出现误用过期药品的问题，以致出现误用过期药品的问题。年年5月月25日下午，医院作出处理决定：对日下午，医院作出处理决定：对3名当事护名当事护士进行下岗处理，对七病房护士长予以免职，对科主任和士进行下岗处理，对七病房护士长予以免职，对科主任和护理部主任给予记过处分。护理部主任给予记过处分。医院实习护士输错药惹来的医患纠纷医院实习护士输错药惹来的医患纠纷 因脾胃不和，天津市民魏女士于因脾胃不和，天津市民魏女士于 年年9月月2日入住天津市中医药大学附属第一医院日入住天津市中医药大学附属第一医院。在住院调理的过程中，因医院实习护
17、士。在住院调理的过程中，因医院实习护士弄错输液药物，导致魏女士休克，经过医弄错输液药物，导致魏女士休克，经过医院抢救总算捡回一条命。院抢救总算捡回一条命。某医院收治了一名大叶性肺炎的病人，遂给予输液治疗。夜里，第一瓶液体滴完，病人家属找护士换下一瓶液体。护士睡眠惺松，在昏暗的房间中信手拿起一个“葡萄糖”液瓶，以为是那瓶已事先加入抗生素准备继续给病人用的液体，换好输液体，继续给病人滴注。大约十分钟后，病人突然大声惊叫，继之抽搐，迅速死亡。再仔细检查输入药物，发现是将装在葡萄糖瓶中的酒精误输给病人了。如果护士稍加查对，这 起严重的事故就不会发生了。案例 未落实查对制度 某妇女病人患子宫肌瘤需要手术
18、切除，由某麻醉医生带领一某妇女病人患子宫肌瘤需要手术切除，由某麻醉医生带领一进修医生负责麻醉工作。进修医生负责麻醉工作。术中病人血压突然下降，经检查发现是失血过多所致术中病人血压突然下降，经检查发现是失血过多所致,麻醉麻醉医生即嘱进修医生持该病人的病历和领血单到血库领血。血医生即嘱进修医生持该病人的病历和领血单到血库领血。血库检验士接过领血单，没有按规定进行查对，又将进修医生库检验士接过领血单，没有按规定进行查对，又将进修医生讲的妇科听成骨科，遂将为骨科病人准备的两袋讲的妇科听成骨科，遂将为骨科病人准备的两袋“B”B”型血型血交给进修医生。交给进修医生。进修医生回到手术室后，将两袋血和病人的配
19、血检验单及病进修医生回到手术室后，将两袋血和病人的配血检验单及病历都交给麻醉医生核对。历都交给麻醉医生核对。未落实输血查对制度未落实输血查对制度 麻醉医生误认为血库人员和进修医生已经查对过，于是违反麻醉医生误认为血库人员和进修医生已经查对过，于是违反查对制度，自己看都没看就将血液输给了病人。查对制度，自己看都没看就将血液输给了病人。该病人的血型为该病人的血型为“O”O”型，在输入型，在输入8080毫升时，病人出现血压下毫升时，病人出现血压下降、寒颤、皮疹等异常现象。麻醉医生考虑为一般输血反应降、寒颤、皮疹等异常现象。麻醉医生考虑为一般输血反应，给病人注射了地塞米松抗过敏，并且暂停输血。，给病人
20、注射了地塞米松抗过敏，并且暂停输血。经过一段时间的观察，发现病人的血压仍降而不升经过一段时间的观察，发现病人的血压仍降而不升。失血失血量已达量已达10001000毫升，故考虑为失血过多所致，于是再次给病人毫升，故考虑为失血过多所致，于是再次给病人输入了输入了200200毫升毫升“B”B”型全血。型全血。过一段时间，病人情况更严重，麻醉医生嘱进修医生再去过一段时间，病人情况更严重，麻醉医生嘱进修医生再去血库取血，经血库另一值班人员的仔细查对，发现错发、错血库取血，经血库另一值班人员的仔细查对，发现错发、错输了血液。此时病人面然苍白；血压下降，输了血液。此时病人面然苍白；血压下降，已进入休克状态。
21、已进入休克状态。未落实输血查对制度未落实输血查对制度 医院领导迅速组织抢救，但抢救无效，病人于次日医院领导迅速组织抢救，但抢救无效，病人于次日凌晨死亡。本案的麻醉医生、进修医生、血库检验凌晨死亡。本案的麻醉医生、进修医生、血库检验士均没有执行查对制度，这是一种对工作不负责任士均没有执行查对制度，这是一种对工作不负责任的过失，造成了非常严重的后果。的过失，造成了非常严重的后果。交大一附院交大一附院 委副书记马辛委副书记马辛格在媒体面前格在媒体面前，鞠躬向患者，鞠躬向患者及其家属道歉及其家属道歉 未落实输血查对制度未落实输血查对制度 新疆巴州人民医院输错血致死案一审判决书 年4月21日受害人李明远
22、因急性白血病住进被告医院进行对症治疗，5月10日12点左右，被告在给受害人输浓缩红细胞过程中，错误的将与患者O型血型不相符的“AB”型红细胞血浆输入李明远体内，输入后李明远出现剧烈反应，全身颤抖、手足痉挛、呼吸困难等现象，并出现黄疸病情进一步加重，年5月23日受害人因多脏器功能衰竭等原因经抢救无效死亡。依法判令被告因医疗过错赔偿原告经济损失559，元 静脉治疗静脉治疗风险风险因素因素（一）执行静脉治疗医嘱：执行静脉治疗医嘱：1.1.由于医嘱错误，护士盲目执行，造成由于医嘱错误，护士盲目执行，造成病人严重的伤害。病人严重的伤害。医嘱：胰岛素医嘱：胰岛素6060u u+5%GS250ml ivgt
23、t+5%GS250ml ivgtt 10%KCL30ml+5%GS500ml ivgtt10%KCL30ml+5%GS500ml ivgtt CHOP CHOP方案：方案：CTX+ADM+VCR+CTX+ADM+VCR+PrePre用药差错 用法错误 苄星青霉素，应肌肉注射，医师处苄星青霉素，应肌肉注射，医师处方静脉给药，造成组织坏死方静脉给药，造成组织坏死 对策：警示，仅供肌内注射对策：警示，仅供肌内注射静脉治疗静脉治疗风险风险因素因素（一）执行静脉治疗医嘱：执行静脉治疗医嘱：2.2.医嘱正确，护士执行错误，造成病人医嘱正确，护士执行错误，造成病人严重的伤害。严重的伤害。静脉治疗静脉治疗风险
24、风险因素因素（二）药品管理环节（二）药品管理环节 1.1.取药环节（责任心）：取药环节（责任心）：不严格执行查对制度，就有可能发错药、不严格执行查对制度，就有可能发错药、或将劣药、过期药用于病人。或将劣药、过期药用于病人。用药差错用药差错 药品外观相似药品外观相似相同颜色，不同种类药品不得混放相同颜色，不同种类药品不得混放用药差错用药差错 药品外观相似药品外观相似 相同颜色、不同剂量的同类口服药不得混放；相同颜色、不同剂量的同类口服药不得混放；如：波依定如：波依定2.5mg5mg2.5mg5mg 不同剂量的同类针剂药品不得混放；不同剂量的同类针剂药品不得混放；如：头孢他啶如：头孢他啶用药差错用
25、药差错 药名混淆药名混淆 环磷腺苷环磷腺苷 【适应症适应症】用于心绞痛、心肌梗死、心肌炎及心用于心绞痛、心肌梗死、心肌炎及心源性休克。对改善风湿性心脏病的心悸、气急、源性休克。对改善风湿性心脏病的心悸、气急、胸闷等症状有一定的作用。对急性白血病结合化胸闷等症状有一定的作用。对急性白血病结合化疗可提高疗效，亦可用于急性白血病的诱导缓解疗可提高疗效，亦可用于急性白血病的诱导缓解。此外，对老年慢性支气管炎、各种肝炎和银屑。此外，对老年慢性支气管炎、各种肝炎和银屑病也有一定疗效病也有一定疗效 环磷腺苷葡胺环磷腺苷葡胺【适应症适应症】用于心力衰竭、心肌炎、病窦综合征、用于心力衰竭、心肌炎、病窦综合征、冠
26、心病及心肌病，可用于心律失常的辅助治疗。冠心病及心肌病，可用于心律失常的辅助治疗。静脉治疗静脉治疗风险风险因素因素（二）药品管理环节（二）药品管理环节 2.2.配药环节：配药环节：未认真熟悉药物的作用、副作用及配伍未认真熟悉药物的作用、副作用及配伍禁忌；配药时未认真核对患者的床号、姓名、禁忌；配药时未认真核对患者的床号、姓名、药名、剂量、浓度、效期；配药时将同型、药名、剂量、浓度、效期；配药时将同型、同类药物混淆，或将存在配伍禁忌的药物混同类药物混淆，或将存在配伍禁忌的药物混合配制，或将药物浓度计算错误等。合配制，或将药物浓度计算错误等。关于多种药物在一个输液袋中混合用药的说明：关于多种药物在
27、一个输液袋中混合用药的说明：目前没有证据说明药物单独使用的安全性和稳目前没有证据说明药物单独使用的安全性和稳定性不如混合用药，因此，建议单独用药；定性不如混合用药，因此，建议单独用药；使用前请阅读说明书，那才是使用前请阅读说明书，那才是“标准答案标准答案”！静脉注射给药特别说明静脉注射给药特别说明注射剂稀释用溶媒的选择注射剂稀释用溶媒的选择 注射剂稀释液的选择应遵循药品说明书注射剂稀释液的选择应遵循药品说明书 品名品名PH范围范围备注备注葡萄糖注射液葡萄糖注射液葡萄糖氯化钠注射液葡萄糖氯化钠注射液0.9%氯化钠注射液氯化钠注射液乳酸钠林格注射液乳酸钠林格注射液灭菌注射用水灭菌注射用水3.2-5
28、.53.5-5.54.5-7.06.0-7.55.0-7.0含含Ca2+常用溶媒的常用溶媒的PHPH值值中国药典中国药典.二部二部S.2005常用抗菌药物溶媒的选择和稳定性常用抗菌药物溶媒的选择和稳定性品名溶剂、稀释法及用法溶解后的稳定性及保存青霉素氨苄西林以注射用水或生理盐水溶解，供肌注或静注。以注射用水或生理盐水溶解，供肌注或静滴立即使用。对酸、碱不稳定。忌与阿米卡星、两性霉素、万古霉素、异丙嗪、间羟胺、维生素B族、维生素C合并滴注。室温时，3h内使用。稳定性与浓度相关，5放置8小时，氨苄西林钠水溶液的降解率分别为：0.8%(1%溶液)、3.6%(5%)、5.8%(10%)和12.3%(2
29、0%)。忌与阿米卡星、庆大霉素、氟康唑、咪达唑仑、氯丙嗪、氯化钙、阿托品、甲氧氯普胺、维生素B族、维生素C等配伍。品名溶剂、稀释法及用法溶解后的稳定性及保存头孢唑啉头孢噻肟以注射用水、生理盐水溶解供肌注，以生理盐水或5%10%葡萄糖液2030ml溶解后，缓慢肌注或静滴，以药厂附带的的助溶剂溶解则仅供肌注(因内含利多卡因）（现少用）以注射用水4ml溶解后深部肌注。稀释成10ml缓慢静脉注射。再以生理盐水或510%葡萄糖液100ml稀释后静滴，20分钟内滴完。溶液pH高于8.5时，易水解；pH低于4.5时，易沉淀。忌与阿米卡星、两性霉素B、克林霉素、西咪替丁、雷尼替丁、维生素C等合用。不能与碱性药
30、物（碳酸氢钠、氨茶碱）混合、不能与氨基糖苷类药物混合、不能与万古霉素配伍。忌与氟康唑合用常用抗菌药物溶媒的选择和稳定性常用抗菌药物溶媒的选择和稳定性常用抗菌药物溶媒的选择和稳定性常用抗菌药物溶媒的选择和稳定性品名溶剂、稀释法及用法溶解后的稳定性及保存多西环素硫酸阿米卡星硫酸庆大霉素以注射用水溶解，用生理盐水、5%葡萄糖液稀释成0.11mg/ml，供静滴，100mg药物不少于1小时以生理盐水或5%葡萄糖液稀释成2.55mg/ml，以30min/100ml速度静滴以生理盐水或5%葡萄糖液稀释成0.8mg/ml，以30min/100ml速度静滴忌与美罗培南、哌拉西林/他唑巴坦、肝素钠、核黄素磷酸钠等
31、混合。忌与两性霉素B、氨苄西林、头孢唑林钠、肝素钠等混合使用。忌与两性霉素B、氨苄西林等青霉素类药物、克林霉素、各种头孢菌素、肝素钠、呋塞米、丙泊酚等药物混合使用。品名溶剂、稀释法及用法溶解后的稳定性及保存两性霉素B 两性霉素B脂质体万古霉素以注射用水溶解后，用5%葡萄糖液稀释，一般浓度为0.1mg/ml，供静滴(不能以生理盐水稀释，因易产生沉淀)。速度10mg/hr以注射用水溶解后，用5%葡萄糖液稀释至0.160.83mg/ml；速度1mg/kg/hr先以10ml注射用水溶解，再以生理盐水或5%葡萄糖液100200ml稀释，缓慢静滴。24h内使用，滴注时应避光。溶液pH311时，可稳定24h
32、。与大部分药物不相容，应单独使用。同“两性霉素B”室温下，在中性或酸性溶液中稳定。忌与地塞米松磷酸钠、肝素钠、各种头孢菌素、奥美拉唑、氨茶碱等混合使用常用抗菌药物溶媒的选择和稳定性常用抗菌药物溶媒的选择和稳定性其其 他他 胸腺肽胸腺肽1 1（ihih），绒促性素（），绒促性素（imim），组织胺丙种球蛋白（），组织胺丙种球蛋白（ihih）用）用0.9%0.9%氯化钠氯化钠注射液作溶媒注射可减轻病人疼痛程度，注射液作溶媒注射可减轻病人疼痛程度，比注射用水更适于临床应用；比注射用水更适于临床应用；青霉素、链霉素、氨苄西林、精破抗（青霉素、链霉素、氨苄西林、精破抗（TATTAT）皮试液，）皮试液，不
33、宜不宜用注射用水配制用注射用水配制，因其出现，因其出现假阳性假阳性率明显高于生理盐水为溶率明显高于生理盐水为溶媒的皮试液；（如何降低皮试假阳性？）媒的皮试液；（如何降低皮试假阳性？）硝普钠只能用硝普钠只能用5%5%葡萄糖葡萄糖注射液稀释：先用注射液稀释：先用2ml2ml的的5%5%葡萄糖葡萄糖注注射液溶解，再用射液溶解，再用5005001000ml1000ml的的5%5%葡萄糖葡萄糖注射液稀释。注射液稀释。药物配伍可能出现的问题药物配伍可能出现的问题1药物沉淀导致药物沉淀的主要原因有溶剂的性质改变、PH改变和离子改变产生了不溶性盐等。溶剂的性质改变多数药物的注射液是以水为溶剂的,少数药物在水中
34、溶解度小或不稳定,其注射液中常加有乙醇,丙二醇等有机溶剂。当它们与以水为溶剂的注射液相混合时,如若水的总量不能满足溶解要求或混合方法不当,即可发生混浊和沉淀。如氯霉素在水中的溶解度为0.25g/100ml,其注射液(含乙醇、丙二醇等)的规格为0.25g/2ml,至少需要用100ml溶液来稀释,并且在加药时必须充分振摇,方能良好溶解。对于这类注射液的稀释,方法要领为:水的总量必须满足药物溶解的要求,最好能多一点,以利充分溶解。药液混合时应充分振摇,使立即分散,以免发生局部浓度过高情况。PHPH变化变化 一些弱酸类药物,易溶于碱性液体,当PH下降时常可发生不溶解情况,反之,弱碱类药物则易溶于酸性液
35、体,PH上升则产生混浊或沉淀。葡萄糖输液中含有少量盐酸,其PH为5.5,当加入其它弱酸弱碱盐的注射液,常可发生弱酸的不溶性沉淀。中性成分的输液(氯化钠注射液)中,加入多种药物时,常可因加入药物引起PH变化,而使其它的药物产生沉淀。解决的方法:(1)避免这些配伍;(2)适当调整药液的PH 产生不溶性盐产生不溶性盐 阳离子型药物遇某些阴离子或阴离子型药物遇某些阳离子常可产生不溶性盐。例如乳糖酸红霉素粉末（如未先加灭菌注射用水溶解）,加入0.9%氯化钠注射液,常可产生红霉素盐酸盐的不溶性沉淀。解决方法:(1)避免可产生不溶性盐的配伍。(2)对乳糖酸红霉素,可先用少量注射用水溶解,再加多量氯化钠注射液
36、稀释,并注意充分振摇使药物迅速分散,可避免产生沉淀。2药物变色 注射液配伍时发生变色的主要原因是氧化还原反应注射液配伍时发生变色的主要原因是氧化还原反应,氧化还原反应的发生氧化还原反应的发生,需要有一定的条件需要有一定的条件,一般有一般有:氧化剂和还原剂同存于溶液中氧化剂和还原剂同存于溶液中 例如维生素例如维生素K3(K3(其它维生素其它维生素K K同同)与维生素与维生素C C可相互反应可相互反应,维维生素生素K3K3还原成邻二酚式化合物还原成邻二酚式化合物,而维生素而维生素C C则氧化成去氢抗则氧化成去氢抗坏血酸。坏血酸。解决的方法解决的方法:避免两者配伍。避免两者配伍。PHPH条件条件 许
37、多氧化还原的发生都与药液的pH密切相关,如止血敏(酚磺乙胺)分子中有对二酚的结构,在碱性溶液中,易被氧化(水中溶解的氧与之作用)而生成有色的化合物。解决方法:注意PH条件对一些还原性药物的影响,多数的有机还原性药物,在碱性条件下易发生氧化,应避免配伍或调节pH。光线影响光线影响 阳光中的紫外线阳光中的紫外线,对于某些氧化还原可起触媒作用对于某些氧化还原可起触媒作用,如对氨基水杨酸钠溶液易受光线影响而变色如对氨基水杨酸钠溶液易受光线影响而变色,即即使是散射光线也会有影响。使是散射光线也会有影响。解决的方法解决的方法:对氨基水杨酸钠溶解于输液后对氨基水杨酸钠溶解于输液后,应该用黑色的纸应该用黑色的
38、纸包裹输液瓶和管道包裹输液瓶和管道,以避免遇光变色。以避免遇光变色。需遮光的药品目录需遮光的药品目录分类通用名剂型规格.喹诺酮类加替沙星氯化钠注射液注射剂100ml:0.2g.喹诺酮类乳酸环丙沙星氯化钠注射液注射剂100ml:0.2g.喹诺酮类盐酸洛美沙星注射液注射剂100ml:0.2g(塑瓶).喹诺酮类盐酸莫西沙星氯化钠注射液注射剂250ml:0.4g:2g.喹诺酮类盐酸左氧氟沙星注射液注射剂2ml:0.1g.喹诺酮类注射用加替沙星(冻干)冻干粉0.1g.喹诺酮类注射用门冬氨酸洛美沙星(冻干)冻干粉0.2g.喹诺酮类注射用盐酸左氧氟沙星(冻干)冻干粉0.3g.抗结核病类注射用对氨基水杨酸钠粉
39、针剂2g.多烯类注射用两性霉素B脂质体(冻干)冻干粉10mg(1万单位).局部麻醉药盐酸普鲁卡因注射液注射剂10ml:100mg*5支.局部麻醉药盐酸普鲁卡因注射液注射剂2ml:40mg*10支蓝色：蓝色：（有文献支持（有文献支持 肯定）肯定）分类通用名剂型规格.生物反应调节药（说明书要求）脱氧核苷酸钠注射液注射剂2ml:50mg*5支.细胞毒药物(限)注射用达卡巴嗪(冻干)冻干粉100mg.作用于化学结构的药物卡铂注射液注射剂10ml:0.1g.作用于化学结构的药物注射用奥沙利铂(冻干)冻干粉50mg.作用于化学结构的药物注射用奥沙利铂(冻干)冻干粉50mg.作用于化学结构的药物注射用环磷酰
40、胺粉针剂200mg.作用于化学结构的药物注射用顺铂(冻干)冻干粉10mg.作用于化学结构的药物注射用丝裂霉素粉针剂10mg.作用于化学结构的药物注射用盐酸表柔比星(冻干)冻干粉10mg冻干粉.作用于化学结构的药物注射用盐酸多柔比星(冻干)冻干粉10mg.作用于化学结构的药物注射用盐酸柔红霉素(冻干)冻干粉20mg.作用于化学结构的药物注射用盐酸伊达比星(冻干)冻干粉10mg.作用于化学结构的药物注射用盐酸伊达比星(冻干)冻干粉10mg.作用于化学结构的药物注射用盐酸吡柔比星(冻干)冻干粉10mg.作用于化学结构的药物注射用异环磷酰胺(冻干)冻干粉0.5g.作用于化学结构的药物注射用异环磷酰胺(
41、冻干)冻干粉1g黄色：（说明书要求）黄色：（说明书要求）3 3药物降解药物降解 有时有时,注射液配伍后并不发生沉淀或变色注射液配伍后并不发生沉淀或变色,而药物而药物成分发生分解而效价降低。成分发生分解而效价降低。如青霉素类药物在溶解后可逐渐分解如青霉素类药物在溶解后可逐渐分解,其其-内酰内酰胺环裂解而失效胺环裂解而失效,药物的降解药物的降解,常与溶液的常与溶液的pHpH和所和所含的其它成分相关。含的其它成分相关。PGPG在注射用水或氯化钠注射在注射用水或氯化钠注射液中较稳定液中较稳定,如溶于如溶于pHpH低于或高于的药液中低于或高于的药液中,则迅则迅速分解速分解,静注时可用注射用水溶解静注时可
42、用注射用水溶解,并且要注意应并且要注意应该该现配现用现配现用,不可溶解后保存备用不可溶解后保存备用,也不宜与其它也不宜与其它药物配伍同用。药物配伍同用。配伍禁忌案例：药品药品1药品药品2配伍结果配伍结果 1青霉素 氧氟沙星 混浊 2青霉素 氨茶碱 青霉素失活、降效 3青霉素 碳酸氢纳 青霉素失活O、降效 4头孢匹胺 培氟沙星 白色混浊、沉淀 5头孢呋辛钠 氨基糖甙类 有理化配伍禁忌 6头孢哌酮钠5%碳酸氢钠4h后变色沉淀7头孢哌酮钠0.5%甲硝唑4h后变色沉淀8奈替米星速尿肾毒性增加9环丙沙星青霉素G钠1h内形成大块沉淀10奈替米星维生素C降效11奈替米星速尿肾毒性增加12炎琥宁 维生素B6
43、胶冻状 双硫仑样反应双硫仑样反应 1948年哥本哈根的Jacobsen等人发现，作为橡胶的硫化催化剂双硫仑被人体微量吸收后，能引起面部潮红、头痛、腹痛、出汗、心悸、呼吸困难等症状，尤其是在饮酒后症状会更加明显。人们把这种在接触双硫仑后饮酒出现的症状称为双硫仑样反应。反应机制反应机制 进入体内的乙醇进入体内的乙醇90%98肝脏进行生物转肝脏进行生物转化，其途径为：化，其途径为：乙醇脱氢酶（乙醇脱氢酶（ADH）氧化）氧化 乙醇乙醇 乙醛乙醛双双硫硫 抑制抑制ALDH的活性的活性 乙醛脱氢酶（乙醛脱氢酶（ALDH）仑仑 乙酸乙酸 自动分解自动分解 CO2和和H2O使乙醛在体内堆积。使乙醛在体内堆积。
44、毒性：乙醛是一种毒性物质，当体内乙醛毒性：乙醛是一种毒性物质，当体内乙醛浓度升高时，可与体内一些蛋白质、磷脂浓度升高时，可与体内一些蛋白质、磷脂、核酸等呈共价键结合，破坏这些物质失、核酸等呈共价键结合，破坏这些物质失活，从而引起机体的多种不适，表现出双活，从而引起机体的多种不适，表现出双硫仑样反应的症状。硫仑样反应的症状。临床表现：临床表现：许多抗菌药具有与双硫仑相似的作用，用药后若饮许多抗菌药具有与双硫仑相似的作用，用药后若饮酒，会发生面部潮红、眼结膜充血、视觉模糊、头颈酒，会发生面部潮红、眼结膜充血、视觉模糊、头颈部血管剧烈搏动或搏动性头痛、头晕，恶心、呕吐、部血管剧烈搏动或搏动性头痛、头
45、晕，恶心、呕吐、出汗、口干、胸痛、心肌梗塞、急性心衰、呼吸困难出汗、口干、胸痛、心肌梗塞、急性心衰、呼吸困难、急性肝损伤，惊厥及死亡等。、急性肝损伤，惊厥及死亡等。查体时可有血压下降、心率加速（可达查体时可有血压下降、心率加速（可达120bpm120bpm）及）及心电图正常或部分改变（如心电图正常或部分改变（如STTSTT改变），即为双硫仑改变），即为双硫仑样反应。样反应。其严重程度与用药剂量和饮酒量成正比关系，老年其严重程度与用药剂量和饮酒量成正比关系，老年人、儿童、心脑血管病及对乙醇敏感者更为严重，这人、儿童、心脑血管病及对乙醇敏感者更为严重，这种反应一般在用药与饮酒后种反应一般在用药与饮
46、酒后15-3015-30分钟发生。分钟发生。引起双硫仑样反应的药物引起双硫仑样反应的药物 头孢菌素类药物中的头孢哌酮、头孢哌酮舒巴坦、头孢曲松头孢菌素类药物中的头孢哌酮、头孢哌酮舒巴坦、头孢曲松、头孢唑林（先锋、头孢唑林（先锋号）、头孢拉啶（先锋号）、头孢拉啶（先锋号）、头孢美唑号）、头孢美唑、头孢美唑、头孢米诺、拉氧头孢、头孢甲肟、头孢孟多、头、头孢美唑、头孢米诺、拉氧头孢、头孢甲肟、头孢孟多、头孢氨苄（先锋孢氨苄（先锋号）、头孢克洛等、其中以头孢哌酮致双硫仑号）、头孢克洛等、其中以头孢哌酮致双硫仑样反应的报告最多、最敏感，如有患者在使用后吃酒心巧克力样反应的报告最多、最敏感，如有患者在使用
47、后吃酒心巧克力、服用藿香正气水，甚至仅用酒精处理皮肤也会发生双硫仑样、服用藿香正气水，甚至仅用酒精处理皮肤也会发生双硫仑样反应。反应。硝咪唑类药物如甲硝唑（灭滴灵）、替硝唑、奥硝唑、塞克硝咪唑类药物如甲硝唑（灭滴灵）、替硝唑、奥硝唑、塞克硝唑。硝唑。其他抗菌药如呋喃唑酮（痢特灵）、氯霉素、酮康唑、灰黄其他抗菌药如呋喃唑酮（痢特灵）、氯霉素、酮康唑、灰黄霉素、异烟肼、磺胺类等。霉素、异烟肼、磺胺类等。其它：氯磺丙脲、甲磺丁脲、胰岛素，巴比妥类、氯丙嗪、其它：氯磺丙脲、甲磺丁脲、胰岛素，巴比妥类、氯丙嗪、三氟拉嗪，华法林、妥拉唑啉、硝酸甘油、消心痛、苯海拉明三氟拉嗪，华法林、妥拉唑啉、硝酸甘油、消
48、心痛、苯海拉明等。等。对双硫仑样反应患者的治疗对双硫仑样反应患者的治疗 一旦出现双硫仑样反应，应及时停药和停用一旦出现双硫仑样反应，应及时停药和停用含乙醇制品，轻者可自行缓解，较重者需吸氧及含乙醇制品，轻者可自行缓解，较重者需吸氧及对症治疗。对症治疗。治疗上可洗胃排除胃内乙醇，减少乙醇吸收，治疗上可洗胃排除胃内乙醇，减少乙醇吸收，静注地塞米松等对症处理，静脉输葡萄糖液、维静注地塞米松等对症处理，静脉输葡萄糖液、维生素生素C C等进行护肝治疗，促进乙醇代谢和排泄。等进行护肝治疗，促进乙醇代谢和排泄。心绞痛患者需改善冠脉循环，血压下降者可应用心绞痛患者需改善冠脉循环，血压下降者可应用升压药，数小时
49、内可缓解。升压药，数小时内可缓解。将纳洛酮用于双硫仑样反应急性酒精中毒的救将纳洛酮用于双硫仑样反应急性酒精中毒的救治。治。立即使患者取平卧位、吸氧、测生命体征并记录。立即使患者取平卧位、吸氧、测生命体征并记录。对休克的患者迅速建立静脉通路，快速补充晶体液对休克的患者迅速建立静脉通路，快速补充晶体液，必要时给予多巴胺等升压药，积极治疗以缩短低血压，必要时给予多巴胺等升压药，积极治疗以缩短低血压期。期。对原有心脑血管疾病患者同时给予心电监护，严密对原有心脑血管疾病患者同时给予心电监护，严密观察心率、心律的变化。观察心率、心律的变化。对确诊为双硫仑样反应的患者也应作心电图、血常对确诊为双硫仑样反应的
50、患者也应作心电图、血常规、电解质检查，以排除多种疾病共存而延误治疗。规、电解质检查，以排除多种疾病共存而延误治疗。消除患者及家属均有紧张、恐惧心理。消除患者及家属均有紧张、恐惧心理。治疗起效快、疗程短，治疗起效快、疗程短，4h4h12h12h症状逐渐缓解。症状逐渐缓解。静脉治疗静脉治疗风险风险因素因素（二）药品管理环节（二）药品管理环节 3.3.输液速度的选择：输液速度的选择：输液速度应根据患者输液速度应根据患者年龄、病情、输液总量、输液目的年龄、病情、输液总量、输液目的和药物性质和药物性质等多方面情况来确定，是有等多方面情况来确定，是有“硬性规定硬性规定”，不能，不能随便调整的。随便调整的。
