1、病毒性肺炎影像学诊断病毒性肺炎影像学诊断n肺部感染性疾病概述n肺部感染性疾病影像征象n病毒性肺炎n肺部感染诊断思维n小结概述n病因和病原诊断对于临床治疗具有重要价值病因和病原诊断对于临床治疗具有重要价值n不同的病因和病原引起的肺炎其用药不同不同的病因和病原引起的肺炎其用药不同n分析肺炎的病灶形态、分布与治疗用药后影分析肺炎的病灶形态、分布与治疗用药后影像动态变化像动态变化 实现病因和病原诊断实现病因和病原诊断概述n影像表现受基础疾病的影像和患者年龄、影像表现受基础疾病的影像和患者年龄、免疫状态的影响免疫状态的影响 eg:不同免疫状态的患者的患病谱不同n肺炎的病理是影像诊断的基础 n每一种影像表
2、现都有其特定的组织病理学基础 影像征象影像征象-1.细支气管炎病理改变：病理改变：n细支气管内细胞、粘液的填充和细支气管细支气管内细胞、粘液的填充和细支气管壁增厚；细支气管狭窄壁增厚；细支气管狭窄n直接征象：小叶中心结节、树芽征、细支气直接征象：小叶中心结节、树芽征、细支气管壁增厚管壁增厚 间接征象：细支气管狭窄产生的空气潴留间接征象：细支气管狭窄产生的空气潴留和马赛克灌注和马赛克灌注影像征象-1.细支气管炎树芽征：树芽征：有芽有果有芽有果树芽征树芽征树芽征树芽征细支气管壁增厚细支气管壁增厚细支气管细支气管壁增厚壁增厚小叶间小叶间隔增厚隔增厚小叶中小叶中央结节央结节细支气管炎细支气管炎马赛克灌
3、注马赛克灌注呼气末气体潴留呼气末气体潴留呼气末正常肺实质呼气末正常肺实质呼气末正呼气末正常肺实质常肺实质马赛克灌注马赛克灌注影像征象-1.细支气管炎呼气末马赛克灌注呼气末马赛克灌注吸气末未见明显异常吸气末未见明显异常影像征象-1.细支气管炎气体潴留原理气体潴留原理影像征象-1.细支气管炎病因：病因：感染性疾病：感染性疾病：病毒、分支杆菌、支原体、病毒、分支杆菌、支原体、衣原体、细菌及真菌感染的早期衣原体、细菌及真菌感染的早期非感染性疾病：很少见非感染性疾病：很少见 胶原血管性疾病（类风湿病、干燥胶原血管性疾病（类风湿病、干燥综合征）、泛细支气管炎综合征）、泛细支气管炎n意义:n1.婴幼儿不会屏
4、气，胸部CT质量差 婴幼儿胸部婴幼儿胸部CTCT见到马赛克灌注，提示细见到马赛克灌注，提示细支气管炎为主的肺部感染支气管炎为主的肺部感染n2.准确理解肺部感染的阶段影像征象-1.细支气管炎影像征象-2.磨玻璃影磨玻璃影影像征象-2.磨玻璃影磨玻璃影GGOGGOGGOGGO病因：病因：nPCP（卡氏肺孢子虫肺炎）、CMV肺炎（巨细胞病毒性肺炎）、肺出血等 n局限性磨玻璃影有时提示为肺腺癌的早期阶段影像征象-2.磨玻璃影磨玻璃影病理:n肺实变是肺部感染的最严重阶段n其早期阶段可能为气腔结节、磨玻璃影影像征象-3.肺实变肺实变病因：n细菌、真菌及病毒感染、分支杆菌感染n中性粒减少的患者要考虑真菌感染
5、的可能 影像征象-3.肺实变肺实变病理：支气管保持通畅 见于大叶性肺炎等影像征象-4.空气支气管征影像征象-5.多发结节要结合结节的大小、分布、形态，患者的免疫状态综合分析 n粟粒结节：1-3mm n小叶中央结节：n气腔结节：4-10mm,通常反映存在细支气管周围实变，并因此呈小叶中心分布。病变早期病变早期粟粒型肺结核粟粒型肺结核气腔结节气腔结节小叶中央结节小叶中央结节气腔结节气腔结节n空洞型结节：化脓性栓塞、侵袭性曲霉菌病、韦格肉芽肿 脓毒性肺栓塞：常见于留置导管和静脉内给药的患者 双侧结节影，常伴有空洞形成，多见于肺周和肺下野 基底贴近胸膜的楔形实变区，可有空洞形成影像征象-5.多发结节n
6、结节伴晕征：侵袭性肺曲菌病、念珠菌病、结核球等影像征象-5.多发结节同一个病人，同一个病人，NTMNTM多发结节多发结节 球形肺炎、局限性慢性肺炎、局限性机化性肺炎、炎性假瘤、结核球、隐球菌性肉芽肿 硬化性血管瘤、支气管囊肿、错构瘤、肺癌影像征象-6.单发结节 病毒性肺炎病毒性肺炎n病毒侵入细支气管上皮引起细支气管炎，病毒侵入细支气管上皮引起细支气管炎，可以形成典型的毛细支气管炎，感染可波可以形成典型的毛细支气管炎，感染可波及肺间质与肺泡而致肺炎。及肺间质与肺泡而致肺炎。n病理基础是肺泡炎或细支气管周围炎。病理基础是肺泡炎或细支气管周围炎。病毒性肺炎病毒性肺炎n病理改变分两种：病理改变分两种：
7、气管支气管炎、细支气管炎、细支气管周围炎、气管支气管炎、细支气管炎、细支气管周围炎、肺间质性炎肺间质性炎 呼吸道合胞病毒、肺炎支原体呼吸道合胞病毒、肺炎支原体弥漫性肺泡损伤弥漫性肺泡损伤 均匀或片状实变或磨玻璃影均匀或片状实变或磨玻璃影 冠状病毒冠状病毒n成人病毒性肺炎可分为两种临床类型：在健康宿主体内所谓的不典型肺炎流感病毒A型和B型可引起免疫正常成人的大部分病毒性肺炎免疫缺陷宿主体内的病毒性肺炎免疫缺陷宿主易感染巨细胞病毒、疱疹病毒、麻疹病毒和腺病毒 病毒性肺炎病毒性肺炎n1.发热、头痛、肌肉酸痛、四肢乏力、咽喉痛等病毒血症症状n2.干咳、憋气（细支气管炎和间质性肺炎）发生弥漫性肺泡损伤时
8、会出现较顽固的低氧血症n3.血常规：WBC基本正常，淋巴细胞升高n4.血清学见特异性病毒抗体阳性 （巨细胞病毒抗体、EB病毒抗体等）病毒性肺炎病毒性肺炎临床表现临床表现细支气管炎、细支气管周围炎、肺间质性炎细支气管炎、细支气管周围炎、肺间质性炎 细支气管炎：细支气管炎：细支气管壁增厚伴管腔狭窄、树芽征、气细支气管壁增厚伴管腔狭窄、树芽征、气 腔阻塞、气腔阻塞和空气潴留、呼气末马赛克灌注、腔阻塞、气腔阻塞和空气潴留、呼气末马赛克灌注、小片状磨玻璃影小片状磨玻璃影气腔阻塞和空气潴留可以是婴幼儿细支气管炎的主要或唯一征象气腔阻塞和空气潴留可以是婴幼儿细支气管炎的主要或唯一征象 气腔结节：气腔结节：4
9、-10mm4-10mm，小叶中心分布，边缘模糊，小叶中心分布，边缘模糊 气腔结节融合可见小片状实变气腔结节融合可见小片状实变肺间质炎：肺间质炎：网格影、线条影、磨玻璃影（两中下肺为主）网格影、线条影、磨玻璃影（两中下肺为主）病毒性肺炎病毒性肺炎-影像表现影像表现病毒性肺炎病毒性肺炎-影像表现影像表现病毒性肺炎病毒性肺炎-影像表现影像表现弥漫性肺泡损伤（快速进展性肺炎）弥漫性肺泡损伤（快速进展性肺炎）均匀或片状实变或磨玻璃影均匀或片状实变或磨玻璃影病毒性肺炎胸腔积液较少见病毒性肺炎胸腔积液较少见病毒性肺炎病毒性肺炎-影像表现影像表现CMVCMV禽流感禽流感病例1入院检查NoImageTHANK
10、YOUSUCCESS2022-10-16诊断n重症肺炎（考虑流感病毒）n型呼吸衰竭n感染性休克n多脏器功能损害治疗 12月29日 12月31日1月06日1月02日病例2入院检查n发病后第4日患者胸片显示以右下肺为主的少量斑片状阴影，至第5日胸部CT就显示双下肺实变，病情明显进展。至第8日患者肺部病变达高峰，进一步加重，表现为双中下肺实变，双侧肋膈角消失。C1C2C3 发病后第发病后第4 4天天 发病后第发病后第8 8天天 发病后第发病后第5 5天天 诊断n重症肺炎（B型流感病毒）n型呼吸衰竭n肺炎旁积液，心包积液n多脏器功能损害n感染性休克治疗治疗n使用无创BIPAP呼吸机通气，吸氧流量10L
11、/l nPB700呼吸机无创鼻面罩通气，PSV+PEEP模式，压力支持18cmH2O，呼气末正压（PEEP）4cmH2O n拜复乐0.4 Q12h n丙种球蛋白20g5天 n金刚烷胺0.1 每日2次 n清开灵冻干 1.2 ivgtt qd 10天n最高体温：第一天：39.6 第二天:38.4 第三天：37.2 复查胸部CT：肺部实变基本吸收，只遗留双侧胸腔积液，抽液检验提示肺炎旁积液 呼吸道合胞病毒呼吸道合胞病毒nRNA病毒n婴幼儿上下呼吸道感染的常见原因，成人少见nRSV细支气管炎：肺过度膨胀、支气管壁增厚、支气管周围阴影 小叶中心结节和树芽征nRSV肺炎：双肺斑片状实变肺移植受者的呼吸肺移
12、植受者的呼吸道合胞病毒感染道合胞病毒感染Case 1 Case 1 男，男，3030岁，因囊性岁，因囊性纤维化作双肺移植纤维化作双肺移植.左图示左图示细支气管壁增厚，管腔扩细支气管壁增厚，管腔扩张张.右图良好显示树芽征右图良好显示树芽征呼吸道合胞病毒呼吸道合胞病毒Case 2.男，49岁，因肺纤维化作左肺移植，呼吸道合胞病毒感染.左肺见细网格影，原本的右肺见GGO，牵拉性支气管扩展和蜂窝影呼吸道合胞病毒呼吸道合胞病毒Case 3.Case 3.女，女，5555岁，因岁，因肺气肿行左肺移植肺气肿行左肺移植.CT.CT示左侧空气支气管征、示左侧空气支气管征、左肺上叶尖段气腔实变左肺上叶尖段气腔实变
13、和弥散的和弥散的GGOGGO巨细胞病毒性肺炎巨细胞病毒性肺炎肾移植术后肾移植术后3 3个月，巨细胞病毒性肺炎。个月，巨细胞病毒性肺炎。胸部平片见两上肺散在斑片状淡泊渗出影胸部平片见两上肺散在斑片状淡泊渗出影 巨细胞病毒性肺炎同一病例。次日巨细胞病毒性肺炎同一病例。次日CTCT示两上网状示两上网状模糊影，肺间质浸润为主病变模糊影，肺间质浸润为主病变 3 3天后胸片，出现大片实变并且天后胸片，出现大片实变并且进展迅速进展迅速n影像表现：局灶或多灶实变及磨玻璃影 中下肺野 主要位于肺外带 无树芽征及胸腔积液无树芽征及胸腔积液SARSSARSSARS Case 1 SARS Case2，女，广泛GGO
14、SARSSARSSARSSARSn早期：小片状磨玻璃影小片状磨玻璃影 周边分布的多发小片状GGO多见n进展期：进展变化快进展变化快 主要为累及多叶的多发磨玻璃影，累及多叶的多发磨玻璃影，多合并间质改变n吸收期：间质改变合并磨玻璃影间质改变合并磨玻璃影 吸收缓慢n随访：部分患者 肺间质增生和纤维化肺间质增生和纤维化 发病初期发病初期72h72h后白肺后白肺治疗治疗2828天后天后治疗治疗5858天后天后SARSSARS，Case 3Case 3，男，男动态演变动态演变 SARS，Case4，男性患儿SARSSARS动态演变动态演变入院入院72h72h后后n病理改变：细支气管炎及细支气管周围炎病理
15、改变：细支气管炎及细支气管周围炎+肺泡损伤肺泡损伤n早期：早期：炎症浸润炎症浸润性改变，可在短期内迅速扩散可在短期内迅速扩散，支气管阻塞时发生肺不张肺不张（两肺下叶多见）n进展期：进展期：局灶性肺实变肺实变,可伴支气管充气征 部分病例：两肺间质性浸润，以肺门为中心呈放射状炎性浸润向周边扩张，可有胸腔积液和气胸n重症期：重症期：短期内迅速出现肺水肿肺水肿（两侧以肺门为中心蝶形实变影）和心包积液，ARDS 随访随访:部分病例也可遗留纤维化病灶禽流感（禽流感（H5N1H5N1）-影像表现影像表现禽流感禽流感-Case 1-Case 1首次胸片48h后72h后96h后59d后该患者入院第该患者入院第4
16、 4天死亡天死亡入院第入院第1 1天天入院第入院第2 2天天入院第入院第4 4天天禽流感禽流感-Case 2-Case 2禽流感禽流感-Case 3-Case 3症状出现后第症状出现后第7 7天天症状出现后第症状出现后第1414天，空洞出现天，空洞出现症状出现后第症状出现后第6565天天H1N1影像表现非重症甲型N1H1流感：大多数病例临床症状比较明显，胸片和CT无异常发现部分病例：细支气管炎和周围炎、细支气管炎和周围炎、小叶性肺炎症小叶性肺炎症胸片:肺纹理增粗、模糊，小斑片影非重症甲型非重症甲型N1H1N1H1流感流感HRCT:小叶中心结节、网格结节征、小叶间隔增厚、线样征小叶中心结节、网格
17、结节征、小叶间隔增厚、线样征 小叶实变、小片状多小叶的磨玻璃影、铺路石征小叶实变、小片状多小叶的磨玻璃影、铺路石征 无明显胸腔积液无明显胸腔积液Case1 Case1 女，女，81Y81Y，发病第，发病第3d3d，两肺上叶磨玻璃影，两肺上叶磨玻璃影，小叶中心结节，小叶间隔增厚，可见，小叶中心结节，小叶间隔增厚，可见“树芽征树芽征”H1N1Case2,Case2,女，女，39y39y，发病第，发病第3d3d。左肺下。左肺下叶多个小叶磨玻璃影，融合成片，可叶多个小叶磨玻璃影，融合成片，可见支气管充气征，网格结节征见支气管充气征，网格结节征H1N1重症重症H1N1n磨玻璃密度影和片状实变影n可合并网
18、格影、线条影、小叶间隔增厚n重力区重力区（两中下肺，两肺背侧两中下肺，两肺背侧）和肺野周边、支气管周围明显n非重力区非重力区可出现肺气囊n部分病人合并肺栓塞2009-12-292009-12-292009-12-2009-12-31312010-01-042010-01-04Case 3,Case 3,男，男，36y36y重症重症H1N1n影像表现：n双肺野多发大片状融合的实变大片状融合的实变影及支气管周围广泛分布的磨玻璃影n正压通气可导致肺气囊破裂，形成气胸气胸及皮下气肿n危重症患者肺内病灶进展迅速进展迅速，甚至1日内病灶就有很大变化n合并ARDS属于危重患者危重危重H1N1H1N1Case
19、 4,Case 4,危重型危重型SARS SARS 09-12-109-12-109-12-509-12-509-12-709-12-709-12-909-12-909-12-1109-12-1109-12-13 0:0009-12-13 0:0012-13-1:0012-13-1:0009-12-1409-12-1409-12-23 09-12-23 1010 000009-12-23 2309-12-23 23 3030H1N1-Case 6 09-12-24 09-12-24该患者最终康复出院该患者最终康复出院H1N1-Case 6小结：细菌、真菌、病毒性肺炎的鉴别小结：细菌、真菌、病毒
20、性肺炎的鉴别 细菌性感染细菌性感染多表现为肺部段性或叶性实变段性或叶性实变 病毒性感染病毒性感染表现为细支气管炎细支气管炎及细支气管周围炎（气腔结节气腔结节）、散在的磨玻璃影及小叶间隔增厚散在的磨玻璃影及小叶间隔增厚、局限的小叶性肺实变局限的小叶性肺实变；以弥漫性肺泡损伤为主要表现的病毒感染早期表现为弥漫的磨玻璃弥漫的磨玻璃影影，危重阶段表现为大片状实变大片状实变 真菌感染真菌感染在免疫正常患者免疫正常患者为结节结节肉芽肿样病变，临床症状不明显；在免疫缺陷患者免疫缺陷患者表现为多发结节伴晕征、胸膜下楔形肺梗多发结节伴晕征、胸膜下楔形肺梗死、空洞及空气新月征、大片状实变或弥漫粟粒结节死、空洞及空气新月征、大片状实变或弥漫粟粒结节等，多有严重中性粒细胞缺乏严重中性粒细胞缺乏的基础，有高热、顽固性缺氧高热、顽固性缺氧等临床症状（肺动脉栓塞）诊断思路（流程）：诊断思路（流程）：先从临床入手先从临床入手 了解免疫缺陷的类型与严重程度 推测最可能引起感染的病原体 再分析影像表现再分析影像表现 推测引起该种表现的可能致病菌 最后临床和影像结合最后临床和影像结合 推测可能诊断 建议病原学检查或治疗后复查，证实诊断 强调先看病史，再看图像！强调先看病史，再看图像！小结小结:肺部感染性疾病的影像学诊断思维肺部感染性疾病的影像学诊断思维NoImageTHANK YOUSUCCESS2022-10-16
