1、神经内科护理查房神经内科护理查房2066_课件课件病史介绍病史介绍 患者王瑞香，女，患者王瑞香，女，74岁，因岁，因“右侧肢体无力三年，咳嗽、咳痰伴气喘四右侧肢体无力三年，咳嗽、咳痰伴气喘四天天”于于6-8入院。患者既往有入院。患者既往有“脑出血、脑梗死脑出血、脑梗死”病史，遗有右侧肢体病史，遗有右侧肢体偏瘫，失语，长期卧床，大小便失禁，长期鼻饲流质。有偏瘫，失语，长期卧床，大小便失禁，长期鼻饲流质。有“高血压病、高血压病、冠心病、心脏支架植入、帕金森病冠心病、心脏支架植入、帕金森病”史。有史。有“青霉素青霉素”过敏史。入院查过敏史。入院查体：体：T：36.5 P：101次次/分分 R：20次
2、次/分分 BP：132/74mmHg，神志，神志清楚，混合性失语，指令动作无法完成，咽反射消失清楚，混合性失语，指令动作无法完成，咽反射消失,右侧肌体肌力右侧肌体肌力0级，级，肌张力、腱反射较低；左侧肌体肌力肌张力、腱反射较低；左侧肌体肌力2+级，肌张力、腱反射正常。血常级，肌张力、腱反射正常。血常规（急查）规（急查）WBC 12.8109g/L。患者入院后出现呼吸费力，反复气喘，。患者入院后出现呼吸费力，反复气喘，脉氧降低，考虑痰堵窒息可能，予以吸痰、拍背、调高面罩吸氧流量等脉氧降低，考虑痰堵窒息可能，予以吸痰、拍背、调高面罩吸氧流量等处理后脉氧逐步正常。现患者嗜睡，仍鼻饲流质，呼吸稍费力，
3、时有咳处理后脉氧逐步正常。现患者嗜睡，仍鼻饲流质，呼吸稍费力，时有咳嗽、咳痰，可吸出大量黄脓痰，体温仍有反复，予升级抗生素抗感染治嗽、咳痰，可吸出大量黄脓痰，体温仍有反复，予升级抗生素抗感染治疗。疗。入院诊断1.肺部感染2.脑出血后遗症3.冠状动脉粥样硬化性心脏病4.心脏支架植入手术后心功能不全5.高血压病6.帕金森病诊疗经过下病危，心电、血压、脉氧监护，留置导尿，鼻饲流质，记24小时出入量。应用地高辛强心，呋塞米、螺内酯利尿减轻心脏负荷，美托洛尔控制心率，丙戊酸钠抗癫痫，头孢哌酮舒巴坦、万古霉素联合抗感染，氨溴索、溴己新化痰，参麦改善循环，醒脑静改善脑代谢等治疗。完善血常规，肝肾功能，电解质
4、，痰培养+药敏等相关检查。辅助检查6月9日查电解质示K2.98mmol/l Na130.1mmol/l Cl 90.8mmol/l 予以口服补充氯化钾、浓钠。肝功能白蛋白25.4g/l,重度降低，嘱加强鼻饲营养，予以人血白蛋白补充支持治疗。CRP 75.9mg/l，明显升高，提示感染。查头胸部CT：左侧颞顶叶血肿术后改变、左侧颞顶叶软化灶、脑内多腔隙性脑梗死、脑萎缩，右下肺炎症伴实变，左下肺少许慢性炎症。6月12日查BNP1101pg/ml，提示轻中度心功能不全，排除急性心衰。血常规：WBC25.6109g/L，CRP51.58mg/ml，仍提示感染，第一次痰培养提示嗜麦芽黄单胞菌，第二次痰培
5、养提示鲍曼/溶血不动杆菌。6月21日急查血气分析PH7.38,PaCO2 58.6mmHg,PaO2 40mmHg,K4.13mmol/L,Na134.0mmol/L,Cl94.0mol/L,提示型呼吸衰竭，查床边胸片：右肺及左下肺感染。护理问题（1）清理呼吸道无效）清理呼吸道无效（2）气体交换受损）气体交换受损（3）心功能不全）心功能不全（4）意识障碍）意识障碍（5）体温过高）体温过高（6）营养失调）营养失调-低于机体需要量低于机体需要量（7）水电解质平衡紊乱）水电解质平衡紊乱（8）有皮肤完整性受损的危险）有皮肤完整性受损的危险（9）有下肢静脉血栓形成的危险）有下肢静脉血栓形成的危险（10）
6、有意外拔管的危险）有意外拔管的危险护理措施一一.清理呼吸道无效的护理措施：清理呼吸道无效的护理措施：1.环境：维持合适的室温（环境：维持合适的室温（18-20）和湿度（）和湿度（50-60）以充分发）以充分发挥呼吸道的自然防御功能，注意通风。挥呼吸道的自然防御功能，注意通风。2.饮食的护理：给予高蛋白、高维生素、足够热量的饮食，补充足够的饮食的护理：给予高蛋白、高维生素、足够热量的饮食，补充足够的水分可以保证呼吸道粘膜的湿润和病变粘膜的修复，利于痰液的稀释水分可以保证呼吸道粘膜的湿润和病变粘膜的修复，利于痰液的稀释和排出。和排出。3.雾化吸入和胸部叩击。雾化吸入和胸部叩击。4.机械吸痰：每次吸
7、引的时间少于机械吸痰：每次吸引的时间少于15s两次抽吸的时间大于两次抽吸的时间大于3min吸痰动吸痰动作要迅速、轻柔，在吸痰前、中、后适当提高吸入氧的浓度，避免吸作要迅速、轻柔，在吸痰前、中、后适当提高吸入氧的浓度，避免吸痰引起的低氧血症，严格无菌操作，避免呼吸道交叉感染。痰引起的低氧血症，严格无菌操作，避免呼吸道交叉感染。5.用药的护理用药的护理:遵医嘱给予抗生素、化痰的药物，静滴口服、雾化吸入，遵医嘱给予抗生素、化痰的药物，静滴口服、雾化吸入，掌握疗效和不良反应。掌握疗效和不良反应。护理措施二二.气体交换受损的护理措施：气体交换受损的护理措施：1.环境舒适、空气清新、适宜的温湿度、舒适的体
8、位。环境舒适、空气清新、适宜的温湿度、舒适的体位。2.保持口腔清洁，合理补充水分、水化呼吸道。保持口腔清洁，合理补充水分、水化呼吸道。3.帮助病人排痰，保持呼吸道通畅。帮助病人排痰，保持呼吸道通畅。4.合理氧疗，纠正缺氧，缓解呼吸困难。合理氧疗，纠正缺氧，缓解呼吸困难。5.病情观察：观察咳嗽、咳痰、呼吸困难的程度，全身症状，体征和并病情观察：观察咳嗽、咳痰、呼吸困难的程度，全身症状，体征和并发症。检测血气分析。发症。检测血气分析。6.遵医嘱给止咳、平喘、抗感染等，并观察用药反应遵医嘱给止咳、平喘、抗感染等，并观察用药反应。7.病员呼吸困难时，陪伴病人，以减轻其紧张情况。病员呼吸困难时，陪伴病人
9、，以减轻其紧张情况。护理措施三三.心功能不全的护理措施：心功能不全的护理措施：1.病情观察：观察记录心衰的症状、体征及病情变化。监测生命体征、血病情观察：观察记录心衰的症状、体征及病情变化。监测生命体征、血气分析、心电图等，记录气分析、心电图等，记录24小时出入量。小时出入量。2.限制输液的速度和总量。限制输液的速度和总量。3.提供合理体位，给予吸氧。提供合理体位，给予吸氧。4.保持呼吸道通畅。保持呼吸道通畅。5.使用利尿剂，注意药后的尿量及电解质变化。使用利尿剂，注意药后的尿量及电解质变化。护理措施四四.意识障碍的护理措施：意识障碍的护理措施：1.1.评估并监测病人意识障碍的程度，生命体征、
10、瞳孔以及疾病的评估并监测病人意识障碍的程度，生命体征、瞳孔以及疾病的病情情况。同时报告医生和记录。病情情况。同时报告医生和记录。2.2.保持患者的体位舒适，保持肢体处于功能位。保持患者的体位舒适，保持肢体处于功能位。3.3.保持呼吸道通畅，及时清除口、鼻分泌物。保持呼吸道通畅，及时清除口、鼻分泌物。4.4.预防继发性的损伤：以床栏，约束具保护患者。预防继发性的损伤：以床栏，约束具保护患者。5.5.定时翻身、拍背保持皮肤的清洁和干燥，保持床单元的清洁。定时翻身、拍背保持皮肤的清洁和干燥，保持床单元的清洁。6.6.预防感染，每天口腔护理及会阴护理一天两次。预防感染，每天口腔护理及会阴护理一天两次。
11、护理措施五五.体温过高的护理措施：体温过高的护理措施：1.1.降温：可采用物理降温或药物降温的方法。降温：可采用物理降温或药物降温的方法。2.2.休息：病室温湿适宜、环境安静、空气流通等。休息：病室温湿适宜、环境安静、空气流通等。3.3.饮食：给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质，提高机体的饮食：给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质，提高机体的抵抗力。给病人多喂水，以补充高热消耗的大量水分，并促进毒素和抵抗力。给病人多喂水，以补充高热消耗的大量水分，并促进毒素和代谢产物的排出。代谢产物的排出。4.4.保持清洁与舒适：加强口腔护理，应保持口腔清洁：加强皮肤护保持清洁与舒适：加强口腔护
12、理，应保持口腔清洁：加强皮肤护理，退热期往往大量出汗，应随时擦干汗液，更换衣服和床单，防止理，退热期往往大量出汗，应随时擦干汗液，更换衣服和床单，防止受凉，保持皮肤的清洁干燥，对于长期持续高热卧床者，要注意防止受凉，保持皮肤的清洁干燥，对于长期持续高热卧床者，要注意防止压疮的发生。加强病情观察：观察体温，并观察其热型及临床过程，压疮的发生。加强病情观察：观察体温，并观察其热型及临床过程，伴随症状、治疗效果等伴随症状、治疗效果等5.5.用药的护理：遵医嘱使用抗生素，观察疗效和不良反应。用药的护理：遵医嘱使用抗生素，观察疗效和不良反应。护理措施六六.营养失调营养失调-低于机体需要量的护理措施：低于
13、机体需要量的护理措施：1.提供高蛋白、高热量、丰富维生素、易消化的饮食。提供高蛋白、高热量、丰富维生素、易消化的饮食。2.遵医嘱给予肠内营养支持。遵医嘱给予肠内营养支持。3.留置胃管的患者要保持床头始终抬高留置胃管的患者要保持床头始终抬高30，防止食物反流。，防止食物反流。4.定期评估患者的饮食是否能达到患者的营养需求。定期评估患者的饮食是否能达到患者的营养需求。护理措施七七.水电解质平衡紊乱的护理措施：水电解质平衡紊乱的护理措施：1.观察并记录患者的出入量观察并记录患者的出入量2.定期抽血监测生化指标定期抽血监测生化指标3.给予营养丰富，富含微量元素的饮食给予营养丰富，富含微量元素的饮食4.
14、根据患者的生化指标，遵医嘱给予补液（静脉补液及口服补液）根据患者的生化指标，遵医嘱给予补液（静脉补液及口服补液）护理措施八八.皮肤完整性受损的危险的护理措施：皮肤完整性受损的危险的护理措施：1.定时协助翻身，按摩骨隆突出及皮肤受压处。定时协助翻身，按摩骨隆突出及皮肤受压处。2.安置于气垫床安置于气垫床3.给予营养支持，高蛋白、丰富维生素的饮食给予营养支持，高蛋白、丰富维生素的饮食4.做好生活护理，保持皮肤清洁干燥，避免分泌物、排泄物的刺激，保持床单元的平整干做好生活护理，保持皮肤清洁干燥，避免分泌物、排泄物的刺激，保持床单元的平整干燥。燥。护理措施九九.下肢静脉血栓形成的危险的护理措施：下肢静
15、脉血栓形成的危险的护理措施：1.定时协助病人翻身，按摩双下肢，促进血液循环定时协助病人翻身，按摩双下肢，促进血液循环2.尽量避免在下肢输液尽量避免在下肢输液3.必要时使用抗凝剂必要时使用抗凝剂4.保持大便的通畅保持大便的通畅5.中频治疗中频治疗护理措施十十.意外拔管的危险的护理措施：意外拔管的危险的护理措施：1.妥善固定胃管和尿管妥善固定胃管和尿管2.翻身及搬运患者时避免牵拉胃管和尿管翻身及搬运患者时避免牵拉胃管和尿管3.给予患者适当和有效的约束，防止自行拔管给予患者适当和有效的约束，防止自行拔管4.指导家属看护好患者指导家属看护好患者讨论 刘梅护士长：这个病人的护理诊断和护理措施还是很多的，
16、大家看看刘梅护士长：这个病人的护理诊断和护理措施还是很多的，大家看看还有什么要补充的，哪些护理诊断不是很恰当的？还有什么要补充的，哪些护理诊断不是很恰当的？讨论李蓉蓉：指导患者进行有效咳嗽，指导家属排痰的手法；李蓉蓉：指导患者进行有效咳嗽，指导家属排痰的手法；朱能慧：观察患者心功能不全的症状，预防心衰的出现；朱能慧：观察患者心功能不全的症状，预防心衰的出现；胡慧慧：记录出入量，保持出入平衡，定期监测生化指标；胡慧慧：记录出入量，保持出入平衡，定期监测生化指标；毛清清：做好中心静脉置管的维护，预防导管相关性血流感染；毛清清：做好中心静脉置管的维护，预防导管相关性血流感染；王佳丽：患者是多重耐药菌感染，要做好隔离工作；王佳丽：患者是多重耐药菌感染，要做好隔离工作；印梦妍：做好患者的心理护理。印梦妍：做好患者的心理护理。护士长总结：徐艳护士汇报病史较为全面，主要检查结果了解，通过护士长总结：徐艳护士汇报病史较为全面，主要检查结果了解，通过这次查房了解患者目前存在的护理问题和护理措施中应该注意的问题，希这次查房了解患者目前存在的护理问题和护理措施中应该注意的问题，希望大家把这些护理措施运用到实际护理工作中，谢谢大家！望大家把这些护理措施运用到实际护理工作中，谢谢大家！
