1、1危重病人病情变化风险手术病人并发症发生风险住院病人医源性损伤风险住院病人人因失误伤害风险住院病人意外事件发生风险生命体征变化生命体征变化肺栓塞、深静脉血栓、肺栓塞、深静脉血栓、院内获得性感染，院内获得性感染，给药错误、误伤给药错误、误伤跌倒、烫伤跌倒、烫伤2住院患者潜在高危风险住院患者潜在高危风险 护理预测护理预测3六个模块六个模块压疮的评估压疮的评估导管的评估导管的评估跌倒的评估跌倒的评估患者基本资料的评估患者基本资料的评估l 以表格的形式代替大量文字性的描述以表格的形式代替大量文字性的描述l 采用打采用打“”“”或数字代码的形式填写或数字代码的形式填写l 在患者入院时、手术后，在患者入院
2、时、手术后，即有特殊情况进行评估即有特殊情况进行评估l 评分达到设定的高危，该患者进入护理管理中的评分达到设定的高危，该患者进入护理管理中的高危监控系统，定期跟踪、监控指导，这样能够高危监控系统，定期跟踪、监控指导，这样能够有效避免相关护理不良事件的发生有效避免相关护理不良事件的发生技术要点技术要点住院患者潜在高危风险预测工具住院患者潜在高危风险预测工具自理能力的评估自理能力的评估深静脉血栓的评估深静脉血栓的评估对危急值的处理更为快捷、直接、多向、准对危急值的处理更为快捷、直接、多向、准确，把握患者病情变化的黄金时刻；确，把握患者病情变化的黄金时刻；缩短了危急值处理的时间，提高时效性；缩短了危
3、急值处理的时间，提高时效性；信息化预警系统使对危急值报告结果的存档信息化预警系统使对危急值报告结果的存档更为规范化。更为规范化。MEWSMEWS（modified early warning scoremodified early warning scoreMEWSMEWS），），早期对早期对患者心率、收缩压、呼吸频率、体温和意识进行评分，当分值超患者心率、收缩压、呼吸频率、体温和意识进行评分，当分值超过过4 4分，即提示护士采取相应措施分，即提示护士采取相应措施住院患者潜在高危风险预测技术住院患者潜在高危风险预测技术5血栓血栓风险筛查风险筛查非非计划计划性拔管性拔管肺部感染肺部感染导导管感染
4、管感染气管插管非计划性拔管气管插管非计划性拔管(Unplanned Extubation(Unplanned Extubation，UEXUEX）。国外的一些前瞻性研究表明，其）。国外的一些前瞻性研究表明，其发生率占所有气管插管患者的发生率占所有气管插管患者的3 31616和和4.4.8.38.3。国内的一些医院的研究报道从。国内的一些医院的研究报道从5.45.415.515.5不等。不等。1.1.患者方面的因素患者方面的因素 疼痛、紧张、舒适改变疼痛、紧张、舒适改变气道问题、年龄、意识气道问题、年龄、意识2.2.导管管理方面因素导管管理方面因素插管方式，导管固定方式插管方式，导管固定方式无充
5、气套囊或充气套囊破裂无充气套囊或充气套囊破裂3.3.医护方面的因素医护方面的因素 缺乏有效沟通和知识机械通气缺乏有效沟通和知识机械通气模式不合理及医生未及时拔管模式不合理及医生未及时拔管肢体约束、肢体约束、使用镇静剂使用镇静剂危险因素危险因素评估工具评估工具Ray say镇静评分镇静评分Ramsay镇静评分镇静评分BIS（监护仪）监测评分（监护仪）监测评分镇静镇静-躁动评分躁动评分(Sedation-Agitation Scale，SAS)择期手术并发症风险监控择期手术并发症风险监控 6 优质护理服务评价细则（2014版）C C级：级：1.1.定期监测医院内跌倒、坠床、压疮、定期监测医院内跌倒
6、、坠床、压疮、择期手术并发症（肺栓择期手术并发症（肺栓塞、深静脉血栓、肺部感染塞、深静脉血栓、肺部感染、人工气道意外拔出）的质量监控指标、人工气道意外拔出）的质量监控指标具体要求具体要求肺栓塞肺栓塞风险评估风险评估深静脉血栓风险评估深静脉血栓风险评估院内获得性肺炎风险评估院内获得性肺炎风险评估u 评价时间：评价时间：入院时或手术前由护士在本班完成风险评估，手术后、病危时予再次评估，以入院时或手术前由护士在本班完成风险评估，手术后、病危时予再次评估，以后每周一次评估，病情发生变化及时再评估。后每周一次评估，病情发生变化及时再评估。u 围手术期重点监测对象：围手术期重点监测对象：深静脉血栓：深静脉
7、血栓：SICUSICU、妇科恶性肿瘤手术患者；关节置换、截瘫、骨恶性肿瘤手术患者等。、妇科恶性肿瘤手术患者；关节置换、截瘫、骨恶性肿瘤手术患者等。肺栓塞：肺栓塞：深静脉血栓高危患者、肺癌、食道癌、肺大泡手术患者等；深静脉血栓高危患者、肺癌、食道癌、肺大泡手术患者等；院内获得性肺炎院内获得性肺炎：重型颅脑外伤患者、脑肿瘤、动脉瘤手术患者；心脏手术患者等；：重型颅脑外伤患者、脑肿瘤、动脉瘤手术患者；心脏手术患者等；国外相关量表汉化国外相关量表汉化风险评估表的研制风险评估表的研制评估灵敏度、特异度、评估灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预阳性预测值、阴性预测值、测值、ROCROC曲线下面曲线下面积；积
8、；风险评估表的形成风险评估表的形成评估表的选择评估表的选择评估表的汉化评估表的汉化评估表的测试评估表的测试应用与评价应用与评价风险因子风险因子筛查筛查因子相关性因子相关性检测检测评估表的评估表的初制初制评估表的评估表的实证实证因子敏感性因子敏感性评估评估评估表适用对象，评估表适用对象，量表特征、权威性量表特征、权威性和其他学者应用效和其他学者应用效果评价进行选择果评价进行选择评估表内容翻译评估表内容翻译和回译和回译形成中文版评估形成中文版评估量表，评估量表量表，评估量表的新效度检验的新效度检验灵敏度、特异度、阳灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测性预测值、阴性预测值、值、ROCROC曲线下面积
9、曲线下面积文献研究，文献研究，系统综述、系统综述、专家函询专家函询病例研究，通过因病例研究，通过因子与风险结局的相子与风险结局的相关性确定权重关性确定权重初步形成风初步形成风险评估表险评估表考量评估表考量评估表可操作性可操作性8住院患者潜在高危风险住院患者潜在高危风险 护理预警护理预警9住院患者潜在高危风险预警技术住院患者潜在高危风险预警技术住院患者潜在高危风险护理预警预控技术住院患者潜在高危风险护理预警预控技术1.1.三元色标识的预警技术三元色标识的预警技术分级护理的警示标识分级护理的警示标识留置导管的三原色标识留置导管的三原色标识不同区域清洁用具三原色标识不同区域清洁用具三原色标识饮食分类
10、的三原色标识饮食分类的三原色标识高危病人监控的三原色标识高危病人监控的三原色标识消毒供应中心三原色标识消毒供应中心三原色标识成批伤员抢救三原色标识成批伤员抢救三原色标识急诊输液区的三原色标识急诊输液区的三原色标识三原色的警示标识系统10住院患者潜在高危风险预警技术住院患者潜在高危风险预警技术住院患者潜在高危风险护理预警预控技术住院患者潜在高危风险护理预警预控技术例：药物的三元色标识例：药物的三元色标识不同类型药物不同类型药物不同药物配伍禁忌不同药物配伍禁忌1.1.三元色标识的预警技术三元色标识的预警技术11 优质护理服务评价细则（2014版）4-3 4-3 风险控制风险控制C C级：级：1.1
11、.重点制定患者身份识别、治疗、用药、手术、预防感染、预防跌掉等各环重点制定患者身份识别、治疗、用药、手术、预防感染、预防跌掉等各环节的安全工作程序和措施节的安全工作程序和措施2.2.有全院统一的病区药物管理制度，病区药品账物相符，高危药物、高浓有全院统一的病区药物管理制度，病区药品账物相符，高危药物、高浓度电解质等单独存放，标识清楚度电解质等单独存放，标识清楚“看似看似”标识标识“听似听似”标识标识住院患者潜在高危风险预警技术住院患者潜在高危风险预警技术2.2.基于信息的预警技术基于信息的预警技术工具子系统13住院患者潜在高危风险预警技术住院患者潜在高危风险预警技术以医院以医院HISHIS系统
12、为基础，维护入护理工作站中，评估单和记录系统为基础，维护入护理工作站中，评估单和记录单中的生命体征数据单中的生命体征数据自动导入自动导入、汇总计算，自动提示护理人员。、汇总计算，自动提示护理人员。预值设定数据导入汇总警示14住院患者潜在高危风险住院患者潜在高危风险 护理预控护理预控15住院患者潜在高危风险预控技术住院患者潜在高危风险预控技术1.1.患者高危风险预控组织框架患者高危风险预控组织框架专家专家A A高危监控小组高危监控小组护理缺陷小组护理缺陷小组品质改进小组品质改进小组安全员安全员安全员安全员安全员安全员安全员安全员安全员安全员安全员安全员专家专家D D专家专家E E专家专家F F专
13、家专家G G专家专家B B专家专家C C1617C C级级1.1.有有危重患者护理常规危重患者护理常规及及技术规范技术规范，工作流程工作流程及及应急预案应急预案2.2.有有危重患者风险评估危重患者风险评估、安全护理制度和措施、安全护理制度和措施3.3.护士知晓并掌握相关常规、流程、预案的内容护士知晓并掌握相关常规、流程、预案的内容B B级级=C=C级级+1.1.有有危重患者病情变化风险评估危重患者病情变化风险评估和安全防范措施并有效实施，和安全防范措施并有效实施，记录规范记录规范2.2.根据根据专科特点专科特点，使用恰当的质量监测指标并实施监测使用恰当的质量监测指标并实施监测3.3.主管部门对
14、落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在主管部门对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在问题及时反馈，并提出整改建议问题及时反馈，并提出整改建议A A级级=B=B级级+1.1.质量监测指标有监测、评价，并持续改进危重症患者护理质量监测指标有监测、评价，并持续改进危重症患者护理质量质量基本要求基本要求评价要点评价要点评价方法评价方法 优质护理服务评价细则（2014版）4-2 4-2 有效落实有效落实 住院患者潜在高危风险预控技术住院患者潜在高危风险预控技术3.3.危重患者风险预控方法危重患者风险预控方法制定危重患者制定危重患者护理常规护理常规与与技术规范技术规范编制危重患者编制危重患者工作流程
15、工作流程与与应急预案应急预案技术规范：亦称“技术规程”。是指为实现一定的技术目的技术标准，保证试验或生产有秩序地进行而具体规定的约束劳动者如何合理使用劳动工具和劳动对象的行为准则。护理常规：一般的护理规则工作流程：是指工作事项的活动流向顺序。工作流程包括实际工作过程中的工作环节、步骤和程序。应急预案：指面对突发事件如自然灾害、重特大事故害及人为破坏的应急管理、指挥、救援计划等。19危重病人护理常规【护理评估】1.评估诱发患者心绞痛的因素，了解疼痛的部位、性质、程度及持续时间，疼痛发作时有无大汗或恶心、呕吐等伴随症状，观察抗心绞痛药物的疗效及不良反应。2.监测心电图变化，注意有无形态、节律等变化
16、，了解心肌缺血程度、有无心率失常。3.严密监测患者的血压、脉搏、呼吸、体温、面色、心律、心率、尿量等变化，注意潜在并发症的发生，如心力衰竭、心源性休克、心律失常、心搏骤停等。4.评估患者对疾病的认知程度和心理状态，有无紧张、焦虑情绪。【护理措施】1.嘱患者绝对卧床休息37天，严格限制探视，落实患者的生活护理。2.患者胸痛发作时禁食，2天内进食流质饮食，之后改为软食。少量多餐，宜给予低热量、低脂肪、低盐、产气少、适量纤维素的清淡饮食。3.持续心电监测37天或至生命体征平稳。严密监测生命体征每1小时1次并记录，注意潜在并发症的发生。4.遵医嘱予氧气吸入。最初23天内，间断或持续氧气吸入，鼻导管吸氧
17、流量为46L/min。面罩吸氧流量68L/min。5.控制疼痛，遵医嘱给予镇痛药，必要时肌内注射吗啡。6.预防便秘，保持大便通畅。避免用力大便，必要时使用缓泻剂或开塞露塞肛。7.溶栓治疗时应监测出凝血时间，观察药物的不良反应。8.行心血管介入治疗者按介入治疗术护理常规护理。9.给予心理支持，缓解紧张和焦虑情绪。【健康指导】1.指导患者调整和纠正不良生活方式。如避免高脂肪、高胆固醇、高盐饮食；避免重体力劳动和剧烈活动；避免便秘；控制情绪过度激动和精神高度紧张；戒烟酒，不饮浓茶和咖啡；避免寒冷刺激；避免长时间洗澡和淋浴等。2.坚持服药，定期复查3.指导患者自我识别心肌梗死的先兆症状，如心绞痛发作频
18、繁或程度加重、含服硝酸甘油无效时应立即护送就医。4.嘱咐无并发症的患者，心肌梗死68周后无胸痛等不适，可恢复性生活，并注意适度。急性心肌梗死护理常规20危重病人护理工作流程21危重病人应急预案人力不足或需要多学科协作时需要调拨设备或仪器时中夜班或节假日工作日白班中夜班或节假日工作日白班22新生儿身份识别项目不齐全新生儿身份识别项目不齐全/不清发生率（不清发生率（%）住院新生儿烧伤、烫伤发生例数（例）住院新生儿烧伤、烫伤发生例数（例）新生儿呛奶、误吸发生率（新生儿呛奶、误吸发生率（%）气管插管脱出例数（例）气管插管脱出例数（例）新生儿坠床发生率（新生儿坠床发生率（%）使用呼吸机患者卧位不正确发生
19、率（%）患者口腔清洁合格率（%）人工气道意外脱出率（%）泌尿道插管相关泌尿道感发病率（%）血管导管相关血流感染发病率（%）呼吸机相关肺炎感发病率（%）的危重护理质量监测指标的危重护理质量监测指标23危重患者护理人力与科学配置危重患者护理人力与科学配置住院患者潜在高危风险预控技术住院患者潜在高危风险预控技术住院患者潜在高危风险护理预警预控技术住院患者潜在高危风险护理预警预控技术3.3.危重患者风险预控方法危重患者风险预控方法2.2.按照科学管理、按需设岗、保障患者安全和临床护理质量的原则合按照科学管理、按需设岗、保障患者安全和临床护理质量的原则合理设置护理岗位，明确岗位职责和任职条件。理设置护理
20、岗位，明确岗位职责和任职条件。危重患者护理专业能力培训危重患者护理专业能力培训1.1.护士人力资源配备与医院功能、任务及规模一致，满足护理工作需护士人力资源配备与医院功能、任务及规模一致，满足护理工作需求。求。ICUICU护士与实际床位之比不低于护士与实际床位之比不低于2.52.53 3:1 11.1.根据要求实施护士岗位培训及专科护士培训根据要求实施护士岗位培训及专科护士培训2.2.护士具备护理危重患者的相关知识与操作技能护士具备护理危重患者的相关知识与操作技能24C C级：级：1.1.护士经过危重患者护理理论和技术培训并考核合格护士经过危重患者护理理论和技术培训并考核合格2.2.护士具备的
21、技术能力包括：危重症患者护理常规及抢救技能、护士具备的技术能力包括：危重症患者护理常规及抢救技能、生命支持设备操作、患者病情评估与处理、紧急处置能力等生命支持设备操作、患者病情评估与处理、紧急处置能力等B B级级=C=C级级+1.1.有具备上述技能的护士对危重症患者实施护理有具备上述技能的护士对危重症患者实施护理2.2.护士正确实施危重患者护理常规、规范、流程与应急预案护士正确实施危重患者护理常规、规范、流程与应急预案3.3.主管部门有护士培训、危重患者护理实施的考核主管部门有护士培训、危重患者护理实施的考核评价机制评价机制A A级级=B=B级级+1.1.根据考核评价情况持续改进危重患者护理工
22、作根据考核评价情况持续改进危重患者护理工作4-2-2 4-2-2 护士具备护理危重患者的相关知识与操作技能护士具备护理危重患者的相关知识与操作技能 优质护理服务评价细则（2014版）4-2 4-2 有效落实有效落实基本要求基本要求评价要点评价要点评价方法评价方法25理论理论心肺脑复苏心肺脑复苏各类管道的护理各类管道的护理重症患者的营养支持重症患者的营养支持危重患者的疼痛护理危重患者的疼痛护理危重患者的心理护理危重患者的心理护理ICUICU护理文书护理文书心力衰竭患者的监护心力衰竭患者的监护急性心肌梗死患者的监护急性心肌梗死患者的监护呼吸衰竭患者的监护呼吸衰竭患者的监护急性肾功能衰竭患者的监护急
23、性肾功能衰竭患者的监护重型颅脑损伤患者的监护重型颅脑损伤患者的监护多发伤患者的监护多发伤患者的监护技术技术协助患者叩背排痰技术操作协助患者叩背排痰技术操作人工气道固定技术操作人工气道固定技术操作人工气道湿化技术操作人工气道湿化技术操作中心静脉导管的维护技术操作中心静脉导管的维护技术操作经口气管插管患者口腔护理技术操作经口气管插管患者口腔护理技术操作肠内营养支持技术操作肠内营养支持技术操作有创血压监测技术操作有创血压监测技术操作气管切开伤口换药技术操作气管切开伤口换药技术操作无创正压通气技术操作无创正压通气技术操作有创机械通气技术操作有创机械通气技术操作中心静脉压监测技术中心静脉压监测技术CPR
24、CPR26急救医学发展需要高效护理团队2、降低危重病人及重大创伤病人致残率、降低危重病人及重大创伤病人致残率护理人员积极主动针对性的配合诊治并尽早干预保护病人组织脏器护理人员积极主动针对性的配合诊治并尽早干预保护病人组织脏器2005年美国年美国AHA年会提出：把卒中当成创伤外科一样的急症，卒年会提出：把卒中当成创伤外科一样的急症，卒中患者应该在中患者应该在1-2小时内到达医院，就可以挽救更多的患者免于残小时内到达医院，就可以挽救更多的患者免于残疾。疾。脑卒中救治时机：对于脑梗死，尤其是急性脑梗死早期脑卒中救治时机：对于脑梗死，尤其是急性脑梗死早期溶栓治疗的最佳窗口时问在发病后溶栓治疗的最佳窗口
25、时问在发病后3.04.5 h，以，以3.0 h内最关键内最关键.以脑卒中的急救为例以脑卒中的急救为例疾病特点：脑卒中是致残率很高的疾病。据统计，在存活疾病特点：脑卒中是致残率很高的疾病。据统计，在存活的脑卒中患者中，约有的脑卒中患者中，约有75%不同程度地丧失劳动能力，其不同程度地丧失劳动能力，其中重度致残者约为中重度致残者约为40%。27类别内容和要求检查方法记录学员所提问题指导专家意见和建议现 场 查 看对危重患者有风险评估和安全防范措施实地查看实地查看患者风险评估单（护理分级、压疮、跌倒、导管滑脱、疼痛评估等），记录是否规范，是否体现动态变化根据临床护理实践指南等文件要求，护士能够正确、
26、规范实施治疗、密切观察、评估患者病情和专业照顾等职责现场查看现场查看基础护理落实情况结合专科特点，查看查看专科护理落实情况对危重患者有风险评估和安全防范措施结合患者，实地实地查看安全防范措施落实情况，措施是否有效执行查对制度，能准确执行治疗、给药等护理服务实地查看实地查看责任护士执行一项给药医嘱处理的过程是否符合查对制度实地查看实地查看执行给药过程中是否观察、了解和处置患者用药与治疗反应（结合实际）为患者提供心理与健康指导服务，出院指导现场查看现场查看护士健康指导的过程，是否具有个性化、体现专业内涵（围绕心理、生理）为患者提供心理与健康指导服务，出院指导访谈患者访谈患者评估指导效果上海市护理质量管理专家库标化培训上海市护理质量管理专家库标化培训个案情景模拟个案情景模拟情景模拟现场场景28护理不良事件或近似差错发生网络平台上报纸质上报 事件描述 根源分析 实施改进 效果评价护理管理系统填报护理管理系统填报 护理不良事件 护理防差事件事件描述事件描述根源分析根源分析实施改进实施改进效果评价效果评价数据汇总、统计、分析、共享信息化在控制高危风险应用领域拓展信息化在控制高危风险应用领域拓展住院患者高危风险控制研究住院患者高危风险控制研究29谢谢！
