1、呼吸系统疾病呼吸困难的护理 肿瘤内科 王慧 主主 要要 内内 容容定义、病因定义、病因1临床表现临床表现2呼吸困难分度呼吸困难分度3护理评估、护理评估、护理诊断、护理诊断、护理措施护理措施4一、定义一、定义definitiondefinitionF呼吸困难：呼吸困难：是指患者是指患者主观上感觉主观上感觉空气不足空气不足、呼吸费力和不适呼吸费力和不适。客观上表现客观上表现呼吸频率、节律和（或）深呼吸频率、节律和（或）深度的改变度的改变。F严重表现：严重表现：鼻翼煽动鼻翼煽动、发绀发绀、端坐呼吸端坐呼吸，辅助辅助呼吸肌也参与呼吸活动（张口抬肩）。呼吸肌也参与呼吸活动（张口抬肩）。一、病因一、病因e
2、tiologyetiology（一）呼吸系统疾病（一）呼吸系统疾病1.1.气道阻塞气道阻塞通气障碍（慢阻肺、支气管哮喘）通气障碍（慢阻肺、支气管哮喘）2.2.肺部疾病肺部疾病换气障碍换气障碍 （肺炎、肺脓肿、肺淤（肺炎、肺脓肿、肺淤血、肺水肿）血、肺水肿）3.3.胸廓疾病：严重胸廓畸形、肋骨骨折、大胸廓疾病：严重胸廓畸形、肋骨骨折、大量胸腔积液量胸腔积液4.4.神经肌肉疾病：重症肌无力、药物导致的神经肌肉疾病：重症肌无力、药物导致的呼吸肌麻痹呼吸肌麻痹5.5.膈运动障碍：膈麻痹、大量腹水、妊娠晚膈运动障碍：膈麻痹、大量腹水、妊娠晚期期一、病因一、病因etiologyetiology（二）循环系
3、统疾病（二）循环系统疾病1.1.各种原因导致的各种原因导致的 心力衰竭心力衰竭 2.2.大量心包积液大量心包积液3.3.肺栓塞肺栓塞一、病因一、病因etiologyetiology（三）中毒（三）中毒1、代谢疾病（尿毒症、代酸）代谢疾病（尿毒症、代酸）2 2、药物中毒（吗啡、巴比妥）、药物中毒（吗啡、巴比妥）3 3、气体中毒（一氧化碳）、气体中毒（一氧化碳）一、病因一、病因etiologyetiology（四）血液系统疾病（四）血液系统疾病1.1.重度贫血重度贫血2.2.高铁血红蛋白血症高铁血红蛋白血症3.3.白血病白血病一、病因一、病因etiologyetiology（五）神经、精神因素（五
4、）神经、精神因素1.1.颅脑外伤、脑血管病变、颅脑外伤、脑血管病变、脑肿瘤、脑膜炎脑肿瘤、脑膜炎2.2.情绪激动情绪激动3.3.癔病癔病-神经官能症神经官能症二、临床表现二、临床表现分类分类病因病因症状和体征症状和体征 吸气性吸气性 dyspneadyspnea呼吸道梗阻（大支气管以呼吸道梗阻（大支气管以上），炎症、异物、肿瘤等上），炎症、异物、肿瘤等 吸气显著困难，吸气显著困难，“三凹征三凹征”，吸气性哮鸣音吸气性哮鸣音 呼气性呼气性 dyspnea dyspnea小支气管痉挛狭窄，肺组织小支气管痉挛狭窄，肺组织弹性弹性,见于哮喘，见于哮喘，COPDCOPD等等 呼气延长，呼气延长，缓慢，缓
5、慢，伴哮鸣音伴哮鸣音 混合性混合性 dyspnea dyspnea广泛肺部病变，重症肺炎，广泛肺部病变，重症肺炎，大面积肺不张，大量胸腔积大面积肺不张，大量胸腔积液，气胸等液，气胸等 呼、吸气均费力，呼、吸气均费力，频率频率、深度变浅、深度变浅 伴呼吸音减弱或消失伴呼吸音减弱或消失 1 1肺源性呼吸困难肺源性呼吸困难三凹征三凹征胸骨上窝胸骨上窝锁骨上窝锁骨上窝肋间隙肋间隙二、临床表现二、临床表现 2 2心源性呼吸困难心源性呼吸困难分类分类病因病因症状和体征症状和体征 右心功能右心功能 不全、衰竭不全、衰竭体循环淤血体循环淤血呼吸困难呼吸困难水肿、肝大、腹水、胸水水肿、肝大、腹水、胸水 左心功能
6、左心功能 不全、衰竭不全、衰竭肺淤血肺淤血肺组织弹性肺组织弹性劳力性劳力性dyspnea（活动时出现或加重，休息时减轻或缓解），夜间夜间阵发性阵发性dyspnea（夜间睡眠中突感胸闷、憋气、惊醒、被迫坐起、数分钟或数十分钟缓解），心源，心源性哮喘性哮喘 端坐呼吸端坐呼吸（仰卧时加重，坐位时减轻），哮鸣音、湿罗音、哮鸣音、湿罗音、HRHR、粉红泡沫痰、粉红泡沫痰二、临床表现二、临床表现3.3.中毒性呼吸困难中毒性呼吸困难 尿毒症、糖尿病酮症酸中毒尿毒症、糖尿病酮症酸中毒酸中毒大呼吸（酸中毒大呼吸（KussmaulKussmaul呼吸）（深长呼吸）呼吸）（深长呼吸）4 4血源性呼吸困难血源性呼吸困
7、难 重度贫血，重度贫血，COCO中毒中毒S SO2O2 大出血大出血低容量性低容量性shockBPshockBP呼吸增快呼吸增快二、临床表现二、临床表现5.5.神经、精神性呼吸困难神经、精神性呼吸困难v重症颅脑疾病（脑出血）重症颅脑疾病（脑出血）v 呼吸深而慢呼吸深而慢v 呼吸频数表浅呼吸频数表浅v 叹息样呼吸叹息样呼吸神经官能症神经官能症 癔病癔病除外器质性除外器质性二、临床表现二、临床表现5.5.神经、精神性呼吸困难神经、精神性呼吸困难 颅压颅压，脑供血，脑供血 刺激呼吸中枢刺激呼吸中枢 RR 深浅节律异常深浅节律异常 （比奥式，双吸气（比奥式，双吸气）常见：脑溢血、脑外伤、脑膜炎、脑常见
8、：脑溢血、脑外伤、脑膜炎、脑Ca Ca 精神心理因素精神心理因素 呼吸困难，呼吸困难，R R浅浅 过度通气过度通气 呼碱呼碱 N N官能症官能症 叹气式叹气式(功能性功能性)l+fever+feverl炎症炎症l肺炎肺炎l肺脓肿肺脓肿突然性突然性 自发性气胸自发性气胸气管异物气管异物声门水肿声门水肿发作性发作性+窒息感窒息感 哮喘哮喘癔病癔病+一侧胸痛一侧胸痛大叶性肺炎大叶性肺炎急性心梗急性心梗急性心包炎急性心包炎肺肺TBTB三、呼吸困难的分度三、呼吸困难的分度 出现呼吸困难出现呼吸困难 ADL ADL 轻度轻度-中度以上体力活动中度以上体力活动 完成，中间停顿完成，中间停顿 中度中度-轻体力
9、活动轻体力活动 需他人帮忙需他人帮忙 重度重度-洗脸、穿衣，洗脸、穿衣，完全依赖他人帮忙完全依赖他人帮忙 甚至休息甚至休息呼吸困难程度与呼吸困难程度与日常生活活动能力日常生活活动能力的关系的关系（activity daily living,ADLactivity daily living,ADL）轻、中、重度分类法轻、中、重度分类法 四、护理评估要点四、护理评估要点Nursing AssessmentNursing Assessment 五个方面五个方面身心反应身心反应v 主要反应：主要反应：1.1.酸碱平衡失调：高碳酸血症、呼酸、代酸酸碱平衡失调：高碳酸血症、呼酸、代酸2.2.脱水、营养不良
10、：脱水、营养不良：3.3.对日常生活的影响：体位、睡眠、工作或学习对日常生活的影响：体位、睡眠、工作或学习4.4.心理反应：易怒、急躁、焦虑、语言心理反应：易怒、急躁、焦虑、语言/意识障碍意识障碍 精神极度紧张、恐惧精神极度紧张、恐惧身体评估身体评估实验室检查实验室检查其它检查其它检查v呼吸：频率、节律、深度呼吸：频率、节律、深度 有无三凹征、辅助呼吸等有无三凹征、辅助呼吸等v心、肺心、肺体征、肝脏体征体征、肝脏体征v其它：水肿、病理反射其它：水肿、病理反射v血常规血常规v血气分析血气分析vX X线胸片线胸片v肺功能测定肺功能测定v心电图、超声波检查心电图、超声波检查四、护理评估要点四、护理评
11、估要点Nursing AssessmentNursing Assessment 四、护理诊断四、护理诊断Nursing DiagnosisNursing Diagnosisv1.1.低效型呼吸型态：与上呼吸道梗阻有关；低效型呼吸型态：与上呼吸道梗阻有关；与心肺功能不全有关。与心肺功能不全有关。v2.2.活动无耐力：气促：与呼吸困难有关。活动无耐力：气促：与呼吸困难有关。v3.3.语言沟通障碍：与严重喘息有关；与辅助语言沟通障碍：与严重喘息有关；与辅助呼吸有关。呼吸有关。呼吸系统疾病（1）休息与环境；（2）保持呼吸道通畅，翻身拍背，有效排痰；（3）舒适体位；及时观察吸氧疗效；（5）指导有效呼吸的技巧，慢而深，缩唇腹式呼吸，较少活动及讲话；（6）药物治疗，支气管舒张剂。四、四、护理措施护理措施Care measuresCare measures严重缺氧而无CO2潴留者一般缺氧而有CO2潴留者一般缺氧而无CO2潴留者呼吸系统疾病 间歇高流量（46L/min）、高浓度（37%45%）给氧。持续低流量（12L/min）低浓度（25%29%）给氧 持续中流量（23L/min）、浓度（29%33%）给氧呼吸系统疾病
