1、 下腰椎疾病护理个案LOGO个案简介基本资料：25床 孙文学 女 63岁，住院号 476579 职业 离退休 婚姻 已婚患者因“腰部外伤后疼痛伴活动受限1天。”于2015年1月9日收入我院骨一科。现病史：患者1天前不慎跌倒腰背部着地，致腰部受伤，伤后即感腰部疼痛不适，活动稍受限，无昏迷史，无头痛头晕，无恶心呕吐，无肢体麻木，经休息后症状不能缓解，起床、行走时疼痛较剧烈，遂今日来我院就诊。既往史：否认肝炎史。否认结核史。否认疟疾史。高血压史：有高血压病史2年，平素未口服药物控制，控制情况不详。否认心脏病史。糖尿病史：有糖尿病史2年，平日未口服药物控制。否认脑血管病史。否认精神病史。否认手术史。否
2、认外伤史。否认输血史。否认食物、药物过敏史。预防接种史不详。家族史：无家族史过敏史：无过敏史2个案简介五方面饮食：每顿进食3两米饭睡眠：睡眠好，每晚睡7-8小时、排泄：大小便正常自理情况：平日生活自理嗜好：无不良嗜好六、心理社会：对疾病稍有认识，能配合检查治疗3个案简介体格检查神志清楚，发育正常，营养良好，自主体位，查体合作。皮肤黏膜色泽正常，无皮疹，无皮下出血。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大、等圆，对光反射灵敏，无乳突压痛，无听力障碍。鼻外形正常，咽无红肿，双侧扁桃体无肿大，颈部无抵抗感。颈静脉正常，气管正中，甲状腺无肿大。胸廓正常，乳房正常。双肺呼吸运动正常
3、，肋间隙正常，语颤正常，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊呈清音，双肺呼吸音正常，未闻及罗音，心前区无隆起，心尖搏动正常，心尖搏动位置正常，无震颤，无心包摩擦感，心率70次/分，心律齐，无杂音，腹部外形正常，无胃、肠型蠕动波，腹式呼吸存在，无腹壁静脉曲张，无手术瘢痕，腹壁柔软，无压痛，无反跳痛，无腹部包块。肝脾未触及，Murphhy征阴性。肝浊音界正常，无移动性浊音，无肾区叩痛。肠鸣音正常，无血管杂音。生殖器正常，肛门直肠正常，生理反射存在，病理反射未引出。4个案简介专科情况脊柱生理弯曲存在，无侧弯、胸腰部压痛、叩痛明显，四肢活动可，感觉正常，肌力、肌张力正常，骨盆挤压分离试验（-),生理反射存
4、在，病理反射未引出。实验室及器械检查X线（本院 2015-01-08 1X473595）：腰椎退行性变胸12椎体变扁，建议进一步检查。MR（本院 2015-01-08 1MR054068）：1.T12椎体压缩性骨折2.L3-S1椎间盘膨出 5立体查体（1）腰部畸形和活动范围受限（2）腰部压痛点仰卧位查体（1）下肢神经功能检查：包括肌力、感觉、反射。受累神经根所支配的肌肉肌力减弱、肌肉萎缩、感觉过敏、减弱或消失。（2）坐骨神经牵拉试验：方法有：1、直腿抬高试验 2、直腿抬高加强实验 3、屈髋伸膝实验 4、健腿抬高实验 5、“4”字实验 6、仰卧挺腹实验 7、股神经牵拉实验6护理问题1.疼痛-与神
5、经根受压有关。2.躯体活动障碍-与椎间盘突出有关。3.焦虑-与担心疾病预后及疼痛有关。4.潜在并发症-肺部感染5.知识缺乏-缺乏疾病的相关知识、腰背肌功能锻炼的方法及饮食结构的知识。7护理措施1、减轻疼痛 卧硬板床休息、康复治疗、分散注意力、心理护理、必要时药物止痛。2、协助病人每2小时轴线翻身一次，保持床单元干净整洁，骨隆凸处不被受压。3、给予心理安慰支持，告知患者相关护理知识，调整情绪，熟悉病区环境，介绍管床医生护士，热情帮助病人所需要的问题。4、指导患者有效深呼吸有效咳嗽的方法，并督促患者练习。2、饮食指导 饮食上多吃一些含钙量高的食物，如牛奶，奶制品，虾皮、海带、芝麻酱、豆制品也含有丰
6、富的钙，经常吃，也有利于钙的补充,注意营养结构，少吃蛋黄、动物内脏、动物油等高脂肪及高胆固醇的食物，多吃新鲜蔬菜水果、适量饮水，保持大便通畅。8健康宣教一：睡硬板床。睡硬板床可以减少椎间盘承受的压力。二：注意腰间保暖，尽量不要受寒。白天腰部戴一个腰围（护腰带），加强腰背部的保护，同时有利了腰椎病的恢复。三：平时提重物时不要弯腰，应该先蹲下拿到重物，然后慢慢起身，尽量做到不弯腰。四：平时不要做弯腰又用力的动作及工作。五：平时的饮食上,多吃一些含钙量高的食物，如牛奶，奶制品，虾皮、海带、芝麻酱、豆制品也含有丰富的钙，经常吃，也有利于钙的补充,注意营养结构，少吃蛋黄、动物内脏、动物油等高脂肪及高胆固
7、醇的食物。910不同部位腰椎间盘突出的临床表现11后续评估直腿抬高锻炼直腿抬高锻炼 抬高的幅度：从40开始，逐渐增大，直到抬高90为止；2、训练的频率：2次d，20min次，两腿可交替进行。3、对不正确的开始训练时，抬腿次数不能太多，以免因神经根水肿而加重疼痛。4、训练时一定要伸直膝关节，姿势要及时纠正。根据病情和患者耐受情况进行腰背肌锻炼腰背肌锻炼。1、急性期一般需卧硬板床休息，疼痛缓解后适当进行系统的腰背肌锻炼；2、锻炼时遵循“循序渐进，持之以恒”的原则，先从5点式开始，1周后再进行3点式、飞燕式的训练，24次d。活动量根据患者耐受能力而定，以患者不感到疲劳为原则。12护理 腰背肌锻炼五点
8、式支撑法：仰卧，头、双肘支床，脚底平踏于床上(五点)，将臀部、腰背部上举，维持5秒，休息5秒，反复。腰背肌锻炼三点式支撑法：仰卧，头支床，脚底平踏于床上(三点)，将臀部、腰背部上举，维持5秒，休息5秒，反复。俯卧位飞燕点水法：整个身体呈反弓形，双下肢离开床面。俯卧，双手放于背后，抬头、挺胸，双腿抬高5秒，休息10秒，反复。俯卧，双手置于腹部，双腿抬高5秒，休息10秒，反复。以上动作，任何时间都可做，动作维持5秒钟才有效，循序渐进。如做任一动作时，力量不足或疼痛加重，以维持23秒开始，休息仍为10秒钟，逐渐做到维持5秒钟。13 功能锻炼的方法围手术期护理要点护理评估护理评估（一）健康史:一般资料
9、、现病史、伴随疾病（二）身体状况 营养状况：与手术耐受性直接相关。手术耐受性：耐受良好、耐受不良（三）心理社会状况（四）辅助检查 三大常规、出凝血功能、生化、肺功能、ECG、影像学检查14护理评估 最常见的心理反应：担忧手术效果、被误诊误治 惧怕麻醉疼痛及术后并发症 过多考虑家庭、经济等问题 最常见的表现：失眠、食欲减退、尿频、加快、手掌湿冷、行为被动或依赖、情绪15护理措施一、心理护理加强与病人交流沟通，建立良好护患关系深入浅出讲解疾病及手术治疗相关知识例举成功病例、现身说法及时发现情绪心理变化诱因，对症疏导16护理措施二、生理准备1、呼吸道准备 2 2、排尿排便练习、排尿排便练习 3 3、
10、4、休息 5、其他准备17护理措施疼痛护理评估评估v合适体位合适体位v指导放松技巧指导放松技巧v分散注意力分散注意力v遵医嘱予止痛剂遵医嘱予止痛剂18术后常见并发症 1 1、术后出血、术后出血 2 2、肺部并发症、肺部并发症 19并发症术后出血：术后出血：发生于手术切口发生于手术切口 预预 防：防：术中严格止血术中严格止血 处处 理：理：术后止血药物的应用术后止血药物的应用 20并发症肺部并发症肺部并发症（肺炎、肺不张、肺部感染）（肺炎、肺不张、肺部感染）肺不张的肺不张的预防预防：指导病人深呼吸、有效咳嗽排痰；指导病人深呼吸、有效咳嗽排痰；有吸烟嗜好者术前有吸烟嗜好者术前2 2周戒烟；周戒烟；肺部感染或咳脓痰者；肺部感染或咳脓痰者；胸部物理治疗；胸部物理治疗；胸腹带松紧适宜；胸腹带松紧适宜；注意口腔卫生和保暖。注意口腔卫生和保暖。21护理措施护理措施：协助翻身叩背、体位排痰协助翻身叩背、体位排痰 协助病人咳嗽咳痰协助病人咳嗽咳痰 保证摄入足够水分保证摄入足够水分 全身、局部抗生素治疗全身、局部抗生素治疗2223
