1、1 定 义 通常是由于冠状动脉粥样硬化斑块由稳定转通常是由于冠状动脉粥样硬化斑块由稳定转为不稳定，继而破裂导致血栓形成，最终引起冠为不稳定，继而破裂导致血栓形成，最终引起冠状动脉不完全或完全阻塞，心肌发生缺血或不同状动脉不完全或完全阻塞，心肌发生缺血或不同程度坏死，临床表现各异的一组临床急症。程度坏死，临床表现各异的一组临床急症。2 不稳定心绞痛不稳定心绞痛(UA)非非ST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死(NSTEMI)ST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死(STEMI)心脏缺血性猝死心脏缺血性猝死 UA、NSTEMI 和和 STEMI 为同一病理生理过程为同一病理生理过程递进性加重的不同表现：前两者多
2、与严重的但非完递进性加重的不同表现：前两者多与严重的但非完全阻塞性冠状动脉病变有关，后者通常为冠状动脉全阻塞性冠状动脉病变有关，后者通常为冠状动脉完全闭塞所致。完全闭塞所致。3 ACSACS的发病机理的发病机理4斑块破裂及血栓形成斑块破裂及血栓形成 导致血管狭窄、次全闭塞、闭塞；微血管栓塞导致血管狭窄、次全闭塞、闭塞；微血管栓塞动力性阻塞动力性阻塞 冠脉某段局灶性痉挛；心肌内阻力血管异常收缩冠脉某段局灶性痉挛；心肌内阻力血管异常收缩冠脉进展性严重狭窄冠脉进展性严重狭窄 无血栓及痉挛无血栓及痉挛炎症炎症 感染或非感染性感染或非感染性继发性继发性 心肌需氧增加：发热、甲亢、心动过速；心肌需氧增加：
3、发热、甲亢、心动过速；冠脉血冠脉血流减少：低血压流减少：低血压；氧释放减少：贫血、低氧血症。氧释放减少：贫血、低氧血症。5 临床诊断临床诊断6 临床表现临床表现 症状：胸骨后压榨性疼痛症状：胸骨后压榨性疼痛 胸部压迫感、紧缩感、沉重感胸部压迫感、紧缩感、沉重感 不能解释的消化不良、打嗝或上不能解释的消化不良、打嗝或上腹痛腹痛 疼痛向颈、腭、肩、背或臂放射疼痛向颈、腭、肩、背或臂放射 同时伴呼吸困难、恶心和同时伴呼吸困难、恶心和/或呕吐、或呕吐、出汗出汗 体检：一过性二尖瓣关闭不全、低血压、出体检：一过性二尖瓣关闭不全、低血压、出 汗、肺部罗音、第四心音。亦可正常。汗、肺部罗音、第四心音。亦可正
4、常。7 心电图（心电图（ECG）ECG很重要，可为很重要，可为ACS提供直接诊断；预后提供直接诊断；预后的的信息；治疗参考。信息；治疗参考。记录到症状发作时一过性记录到症状发作时一过性ST-T改变（改变（ST段改变段改变0.05mv 或或T波倒置波倒置0.2mv）尤其具有价值。尤其具有价值。连续心电图检测有助于发现心电图演变，确立诊连续心电图检测有助于发现心电图演变，确立诊断。断。8 心肌标记物心肌标记物有助于帮助和确定有助于帮助和确定AMI的诊断的诊断 所有疑为所有疑为ACS的病人均应测定心肌标记物。的病人均应测定心肌标记物。首选肌钙蛋白首选肌钙蛋白 胸痛发作胸痛发作6小时内心肌标记物阴性的
5、病人，应小时内心肌标记物阴性的病人，应 在在612小时内行第二次检查。小时内行第二次检查。9 标记物标记物 优点优点 缺点缺点 肌酸激酶肌酸激酶 迅速、经济、准确迅速、经济、准确 骨骼肌损伤时特骨骼肌损伤时特异性差异性差 CKMB 敏感性和特异性较好敏感性和特异性较好 极早期（极早期（6小时）小时）或或 晚期（晚期（36小时）和小时）和 微微 灶梗死时敏感性低灶梗死时敏感性低 肌红蛋白肌红蛋白 敏感性高敏感性高 特异性差特异性差 有助早期发现有助早期发现AMI 中、后期敏中、后期敏感性差感性差 有助早期排除有助早期排除AMI 肌钙蛋白肌钙蛋白 敏感性和特异性高敏感性和特异性高 极早期（极早期（
6、6小时）小时）敏感敏感 可发现两周内的可发现两周内的AMI 性低性低 有助微损伤的诊断有助微损伤的诊断 发现近期再发现近期再梗死的能力梗死的能力 危险分层的有力工具危险分层的有力工具 有限有限10C反应蛋白（反应蛋白（CRP）：）：CRP作为炎症指标对于作为炎症指标对于UA和和NSTEMI具有独立的预后判断价值。具有独立的预后判断价值。11 冠脉造影冠脉造影 可以提供详细的解剖信息，确定预后，为最佳治疗可以提供详细的解剖信息，确定预后，为最佳治疗提供方向。提供方向。UA/NSTEMI病人的冠脉造影指征：病人的冠脉造影指征：已采用充分的药物治疗，但缺血症状仍反复出现；已采用充分的药物治疗，但缺血
7、症状仍反复出现；临床表现为高危（心衰、恶性心律失常）；临床表现为高危（心衰、恶性心律失常）；无创检查高危（无创检查高危（心脏射血分数心脏射血分数EF0.35、大面、大面积前壁或多发性灌注缺损积前壁或多发性灌注缺损)；做过做过PCI或或CABG的的UA病人病人.12冠脉造影检查冠脉造影检查13正常冠脉单支病变多支病变14 早期危险评估（分层）早期危险评估（分层）15 同属同属ACS的病人亦处于不同程度的危险状态的病人亦处于不同程度的危险状态 因此，病人就诊时应尽早根据临床资料对其行：因此，病人就诊时应尽早根据临床资料对其行：（1）死亡率）死亡率/发病率危险评估发病率危险评估 判断哪些病人具有高危
8、倾向和给予何水平的监护判断哪些病人具有高危倾向和给予何水平的监护（2）制定治疗策略）制定治疗策略 决定早期给予介入治疗，或是先行保守治疗，若仍有缺决定早期给予介入治疗，或是先行保守治疗，若仍有缺 血，血，再行介入治疗。再行介入治疗。16 高度危险性（至少具备如下一条）高度危险性（至少具备如下一条）病史：缺血症状在病史：缺血症状在24小时内恶化。小时内恶化。疼痛特点：静息性疼痛时间疼痛特点：静息性疼痛时间20min.临床表现：缺血引起的肺水肿；新出现肺部啰音或原啰音加临床表现：缺血引起的肺水肿；新出现肺部啰音或原啰音加 重；新出现重；新出现MR杂音或原杂音加重；杂音或原杂音加重；低血压；心低血压
9、；心动过动过 缓、心动过速；年龄缓、心动过速；年龄75岁。岁。ECG：静息心绞痛伴一过性：静息心绞痛伴一过性ST段改变段改变(0.05mv)；新出现的新出现的 束支传导阻滞；新出现的持续性室速。束支传导阻滞；新出现的持续性室速。心肌标记物：明显增高（心肌标记物：明显增高（TnT或或TnI0.1ng/ml).17急性期治疗急性期治疗18（一）治疗目标：（一）治疗目标：（1）稳定和）稳定和“钝化钝化”急性冠脉损伤急性冠脉损伤 （2）挽救残余缺血心肌）挽救残余缺血心肌 （3）长期二级预防）长期二级预防19（二）治疗措施：（二）治疗措施：抗血栓治疗抗血栓治疗 抗缺血治疗抗缺血治疗 血运重建术血运重建术
10、 直接心肌细胞保护直接心肌细胞保护 治疗和纠正危险因素治疗和纠正危险因素 20抗血栓治疗抗血栓治疗内容：内容：抗血小板抗血小板 抗凝抗凝目的目的：防止冠脉内新的血凝块形成，促防止冠脉内新的血凝块形成，促进内源性纤维蛋白溶解，以溶解血栓、进内源性纤维蛋白溶解，以溶解血栓、稳定斑块、减轻冠脉狭窄程度稳定斑块、减轻冠脉狭窄程度21抗血小板治疗抗血小板治疗 阿斯匹林：阿斯匹林：通过阻断环氧化酶，抑制斑块通过阻断环氧化酶，抑制斑块破裂后血小板聚集，阻断血栓形成。破裂后血小板聚集，阻断血栓形成。氯吡格雷：氯吡格雷：选择性地抑制选择性地抑制ADP与血小板结与血小板结合后介导的血小板聚集合后介导的血小板聚集
11、血小板膜糖蛋白血小板膜糖蛋白b/a受体拮抗剂：受体拮抗剂：是是一种新的抗血小板聚集药物，其作用强于一种新的抗血小板聚集药物，其作用强于Aspirin22抗凝治疗抗凝治疗普通肝素普通肝素低分子肝素低分子肝素(LMWH)是合成的凝血酶抑制是合成的凝血酶抑制剂和剂和Xa因子抑制剂。目前临床常用的有：因子抑制剂。目前临床常用的有：法安明、低分子肝素钙，克赛，速避凝。法安明、低分子肝素钙，克赛，速避凝。23 抗缺血治疗：抗缺血治疗：硝酸酯类：硝酸酯类：硝酸甘油，硝酸甘油，-受体阻滞剂受体阻滞剂:美托洛尔，阿替洛尔美托洛尔，阿替洛尔 钙离子拮抗剂：钙离子拮抗剂：目的：降低心肌氧需及目的：降低心肌氧需及/或
12、氧耗。或氧耗。24血运重建术血运重建术内容：内容：溶栓治疗溶栓治疗 冠脉介入手术冠脉介入手术 冠脉搭桥术冠脉搭桥术目的：目的：开通血管，建立有效冠状动脉血液开通血管，建立有效冠状动脉血液循环，挽救缺血心肌，降低心血管事件循环，挽救缺血心肌，降低心血管事件发生率。发生率。25溶栓治疗主要适用急性主要适用急性STEMISTEMI，溶栓药物有：，溶栓药物有：尿激酶、链激酶、尿激酶、链激酶、rtrtPAPA机理：使纤溶酶原转变为纤溶酶，从而溶解血栓机理：使纤溶酶原转变为纤溶酶，从而溶解血栓给药途径：静脉给药途径：静脉*临床间接判断冠脉再通指针：临床间接判断冠脉再通指针：心电图上抬的心电图上抬的STST
13、段于段于2h2h内回降内回降5050胸痛胸痛2h2h内基本缓解内基本缓解2h2h内出现再灌注心律失常内出现再灌注心律失常酶学高峰提前（酶学高峰提前（CKCKMBMB提前至提前至14h14h）26 急诊冠脉搭桥 用于溶栓及介入治疗失败而有手术指针者。多为合并心源性休克患者27介入治疗：经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA）支架术（Stent）28急性冠脉综合征的二级预防急性冠脉综合征的二级预防29二级预防二级预防戒烟戒烟体力活动体力活动 最少每周最少每周34天，每次天，每次30分钟有氧活动（如散步、分钟有氧活动（如散步、慢跑、骑慢跑、骑自自 行行 车等）车等）。控制体重控制体重控制血压控制血压 14
14、0/80mmHg 糖尿病或慢性肾病患者糖尿病或慢性肾病患者130/80mmHg 调脂治疗调脂治疗 LDL-C100mg；HDL-C40mg 饮食和他汀类饮食和他汀类治疗糖尿病治疗糖尿病抗栓抗栓 阿司匹林、氯吡格雷阿司匹林、氯吡格雷受体阻滞剂受体阻滞剂 可长期持续应用可长期持续应用RAAS抑制剂抑制剂 没有禁忌症者应给予没有禁忌症者应给予ACEI或或ARB、安体舒通、安体舒通30护理 一般护理一般护理 吸氧吸氧 卧床休息，保持大便通畅。卧床休息，保持大便通畅。进低盐低脂高纤维素易消化食物，少食多餐，进低盐低脂高纤维素易消化食物，少食多餐，避免过饱。避免过饱。31护理 病情观察 胸痛，胸闷发作情况
15、：性质，持续时间，用药是否缓解。心梗先兆如疼痛发作20分钟以上，用硝酸甘油不能缓解者 呼吸：有无呼吸困难，特别是夜间，有无心衰表现 心电监护：密切观察心率，心律，血压变化，注意有无心律失常发生，心源性休克发生。动态观察心电图，抽血查心肌标记物32护理 用药护理 使用抗心律失常药，强心及扩管药。严格掌握剂量，时间，控制滴速，用微量泵。注意心率心律血压变化 抗血栓药：有无出血反应，如牙龈，鼻腔出血，黑便，颅内出血等颅内出血等 使用利尿剂观查尿量33护理 介入护理介入护理 术前术前查血常规，凝血酶原时间，肾功能等查血常规，凝血酶原时间，肾功能等 口服抗血小板聚集药物如肠溶阿司匹林、氯吡格雷口服抗血小
16、板聚集药物如肠溶阿司匹林、氯吡格雷 做好心理护理做好心理护理 告知患者注意事项，签知情同意书。告知患者注意事项，签知情同意书。建立有效静脉通道，一般选择左上肢静脉以便手术建立有效静脉通道，一般选择左上肢静脉以便手术34护理 术后术后密切观察患者的生命体征密切观察患者的生命体征,多饮水多饮水 2000ml以利造影剂尽以利造影剂尽快排出，以免影响肾功能快排出，以免影响肾功能.常规做心电图。常规做心电图。抗生素皮试，常规抗感染使用三天抗生素皮试，常规抗感染使用三天动脉穿刺处压迫器压迫止血，注意观察局部有无渗血，血肿形成，动脉穿刺处压迫器压迫止血，注意观察局部有无渗血，血肿形成，观察末梢循环情况，发现
17、问题及时通知医生。桡动脉穿刺者术肢观察末梢循环情况，发现问题及时通知医生。桡动脉穿刺者术肢抬高，以利静脉回流。股动脉穿刺者卧床，术肢制动，注意观察抬高，以利静脉回流。股动脉穿刺者卧床，术肢制动，注意观察足背动脉博动情况。一般足背动脉博动情况。一般SCA术术6小时解除压迫，小时解除压迫，PCI术术12小时小时解除，压迫器逐建放松，有出血者延长时间解除，压迫器逐建放松，有出血者延长时间留置鞘管的护理：术后拔动脉鞘管时注意有无迷走反射导致的低留置鞘管的护理：术后拔动脉鞘管时注意有无迷走反射导致的低血压，拔管前给予足够的血容量，行心电监护，准备好相应药物，血压，拔管前给予足够的血容量，行心电监护，准备
18、好相应药物，如阿托品。密切监测血压，观察患者面色及表情。若患者发生恶如阿托品。密切监测血压，观察患者面色及表情。若患者发生恶心、呕吐、心率减慢，血压下降，立即配合医生进行处理心、呕吐、心率减慢，血压下降，立即配合医生进行处理35护理 心理护理 病人焦虑恐惧，安慰患者，解除思想顾虑，保持情绪稳定，避免情绪波动增加心脏负担36护理 出院指导注意保暖，预防呼吸道感染注意保暖，预防呼吸道感染坚持长期吃药，定期复查，不适随诊坚持长期吃药，定期复查，不适随诊生活有规律，戒烟限酒生活有规律，戒烟限酒控制饮食，进低盐低脂食物控制饮食，进低盐低脂食物,多食蔬菜、水果，不进刺激性食物多食蔬菜、水果，不进刺激性食物。保持大便通畅保持大便通畅适当活动，以不劳累为原则，进行适当活动，以不劳累为原则，进行有氧活动（如散步、有氧活动（如散步、慢跑、慢跑、骑自骑自 行行 车等）车等）随身携带急救药品，如消心痛，胸痛胸闷发作时休息，含服药物随身携带急救药品，如消心痛，胸痛胸闷发作时休息，含服药物控制体重控制体重控制血压血糖血脂控制血压血糖血脂37 总结急性冠脉综合征（急性冠脉综合征（ACS）是目前临床上常见的急危重）是目前临床上常见的急危重症之一症之一，病死率高，密切观察病情变化，早期干预，病死率高，密切观察病情变化，早期干预，降低死亡率，提高生命质量降低死亡率，提高生命质量38
