1、E胃癌病人的护理胃癌病人的护理v重点重点：胃癌的临床表现及术前术后胃癌的临床表现及术前术后 护理措施护理措施.v难点：胃癌术后并发症的护理难点：胃癌术后并发症的护理.2 患者，男，患者，男，3535岁，因喝岁，因喝“喜酒喜酒”后突发上腹刀割样剧痛，并很快波及全腹后突发上腹刀割样剧痛，并很快波及全腹1010小时入院。检查：血小时入院。检查：血压压14/12kPa14/12kPa，P100P100次次/分，分，T38.5T38.5，意识清楚。全腹胀，压痛、反跳痛及腹肌紧张明显，以上，意识清楚。全腹胀，压痛、反跳痛及腹肌紧张明显，以上腹部尤为显著，肝浊音界消失，肠鸣音减弱。腹腔透视膈下有游离气体。腹
2、部尤为显著，肝浊音界消失，肠鸣音减弱。腹腔透视膈下有游离气体。问问 1.1.最有可能诊断是什么？最有可能诊断是什么？2.2.哪项辅助检查对诊断确立帮助较大？哪项辅助检查对诊断确立帮助较大？3.3.治疗原则是什么？治疗原则是什么？4.4.主要护理措施？主要护理措施？病例分析病例分析3NoImage4v胃位于上腹部，界于食道和十二指肠之间，是消化道最宽大的部分，它的形状和位置随内容胃位于上腹部，界于食道和十二指肠之间，是消化道最宽大的部分，它的形状和位置随内容物的多少和体位变化而改变。物的多少和体位变化而改变。胃有四大主要功能。胃有四大主要功能。v其一，储存食物功能，进食时胃底和胃体部的肌肉产生反
3、射性的舒张，而幽门是关闭的。这其一，储存食物功能，进食时胃底和胃体部的肌肉产生反射性的舒张，而幽门是关闭的。这样便会暂时停留在胃内进行消化。样便会暂时停留在胃内进行消化。v其二，消化和吸收功能，通过胃的蠕动及胃酸、胃蛋白酶的分泌等对食物进行机械和化学的其二，消化和吸收功能，通过胃的蠕动及胃酸、胃蛋白酶的分泌等对食物进行机械和化学的消化。胃可吸收酒精和少量的水分、绝大部分食物在小肠吸收。消化。胃可吸收酒精和少量的水分、绝大部分食物在小肠吸收。v其三，分泌功能，胃可分泌胃液及胃泌素，胃动素，生长抑素等。其三，分泌功能，胃可分泌胃液及胃泌素，胃动素，生长抑素等。v其四，防御功能，胃的黏膜屏障、胃酸、
4、分泌型免疫球蛋白以及淋巴组织等，可防止病原微其四，防御功能，胃的黏膜屏障、胃酸、分泌型免疫球蛋白以及淋巴组织等，可防止病原微生物及异物的侵入生物及异物的侵入 5胃癌是消化道最常见的恶性肿瘤，占我国消化道肿瘤的第一位，发病年龄以胃癌是消化道最常见的恶性肿瘤，占我国消化道肿瘤的第一位，发病年龄以40604060岁多岁多见，多见于胃窦部见，多见于胃窦部6一一.病因病因 地域环境及饮食生活因素地域环境及饮食生活因素 幽门螺杆菌幽门螺杆菌（HPHP感染感染 癌前病变和癌前状态癌前病变和癌前状态 遗传因素遗传因素7 【病因】【病因】1 1地理环境因素：地理环境因素：不同国家与地区发病率与死亡率有明显区别，
5、不同国家与地区发病率与死亡率有明显区别，高低之比可相差高低之比可相差1010倍。倍。我国整体上属于胃癌高发区，也有明显的地我国整体上属于胃癌高发区，也有明显的地 区差异。区差异。2 2饮食因素：常食烟熏、腌制的食品、饮食因素：常食烟熏、腌制的食品、食物中缺乏新鲜蔬菜、水果胃癌发病率高。食物中缺乏新鲜蔬菜、水果胃癌发病率高。3 3、幽门螺杆菌感染：、幽门螺杆菌感染：是发生胃癌的重要因素之一。是发生胃癌的重要因素之一。89 【病因】【病因】4 4癌前期变化：癌前期变化：癌前条件：慢性萎缩性胃炎、胃息肉、残胃、癌前条件：慢性萎缩性胃炎、胃息肉、残胃、良性胃溃疡。良性胃溃疡。癌前病变：胃粘膜上皮的异形
6、增生。癌前病变：胃粘膜上皮的异形增生。5 5、遗传因素、遗传因素 6 6免疫因素：免疫功能低下的人胃癌发病率免疫因素：免疫功能低下的人胃癌发病率 较高。较高。10 二二.【病理】【病理】胃癌好发于胃窦部、胃小弯及前后壁，其次在贲门部。胃癌好发于胃窦部、胃小弯及前后壁，其次在贲门部。1112分期和分型分期和分型早期胃癌：局限于粘膜和粘膜下层早期胃癌：局限于粘膜和粘膜下层 隆起型、浅表型、凹陷型隆起型、浅表型、凹陷型 进展期胃癌：中晚期胃癌进展期胃癌：中晚期胃癌 结节型、溃疡局限型、结节型、溃疡局限型、溃疡浸润型、弥漫浸润型溃疡浸润型、弥漫浸润型 好发部位好发部位13早期胃癌早期胃癌结节型癌（进展
7、期）结节型癌（进展期）14溃疡型癌（进展期）溃疡型癌（进展期）弥漫型癌（进展期）弥漫型癌（进展期）15三三.转移途径转移途径 直接浸润直接浸润 淋巴转移：淋巴转移：跳跃式跳跃式 VichowVichow 血行转移：肝、肺、胰、肾、血行转移：肝、肺、胰、肾、骨骼骨骼 腹腔种植：腹腔种植：KrukenbergKrukenberg瘤瘤 1617四四.临床表现临床表现 症状：症状：上腹隐痛、嗳气、反酸、食欲减退、上腹隐痛、嗳气、反酸、食欲减退、特殊表现特殊表现 体征：体征：左锁骨上淋巴结肿大、黄疸、腹水、左锁骨上淋巴结肿大、黄疸、腹水、腹部包块腹部包块 、直肠前扪及肿块、恶病质、直肠前扪及肿块、恶病质
8、 18（一）症状：（一）症状：早期胃癌：多无症状。早期胃癌：多无症状。进展期胃癌：进展期胃癌：1 1上腹部疼痛：上腹部疼痛：胃癌疼痛无规律性，与进食无关胃癌疼痛无规律性，与进食无关 2 2上消化道症状：上消化道症状：上腹部饱胀感，厌食、恶心、等。上腹部饱胀感，厌食、恶心、等。胸骨后疼痛、吞咽困难；胸骨后疼痛、吞咽困难；幽门梗阻；幽门梗阻；粪便隐血试验阳性、呕血或黑便，大出血粪便隐血试验阳性、呕血或黑便，大出血 3 3癌肿消耗症状：癌肿消耗症状：贫血、食欲不振、恶心、消瘦等贫血、食欲不振、恶心、消瘦等 4 4癌肿转移症状：癌肿转移症状：如腹水、肝大、黄疸等症状。如腹水、肝大、黄疸等症状。【临床表
9、现临床表现】19五五.辅助检查辅助检查内镜：胃镜、带超声探头胃镜内镜：胃镜、带超声探头胃镜 20 影像学检查：影像学检查：X X线钡餐、线钡餐、B B超、超、CT CT 实验室检查：粪便实验室检查：粪便OBOB、胃液游离酸测定胃液游离酸测定21六六.处理原则处理原则 手术治疗手术治疗 首选首选 根治性手术、姑息性手术根治性手术、姑息性手术 化疗化疗 其他治疗其他治疗 2223手术方式：手术方式：（1 1）毕）毕式：胃大部式：胃大部 切除后将残胃与十切除后将残胃与十 二指肠吻合。二指肠吻合。优点：胃肠道功能优点：胃肠道功能 紊乱引起的并发症紊乱引起的并发症 较少。较少。缺点：易复发。缺点：易复发
10、。手术方式手术方式胃大部切除术胃大部切除术毕毕式胃大部切除术式胃大部切除术24手术方式手术方式胃大部切除术胃大部切除术（2 2）毕）毕式：胃大部切除后将残胃和近端空肠式：胃大部切除后将残胃和近端空肠 吻合，而将十二指肠残端缝合。吻合，而将十二指肠残端缝合。优点：复发率低。优点：复发率低。缺点：胃肠道功能紊乱引起的并发缺点：胃肠道功能紊乱引起的并发 症多见。症多见。毕毕式胃大部切除术式胃大部切除术25Billroth 式胃部分切除术式胃部分切除术Billroth 式胃部分切除术式胃部分切除术 262728 焦虑焦虑/恐惧：与病人对癌症恐惧、担心治疗效果、预后有关。恐惧：与病人对癌症恐惧、担心治疗
11、效果、预后有关。营养失调：低于机体需要量：与长期食欲下降、消化吸收不良及癌肿导致消耗增加有关。营养失调：低于机体需要量：与长期食欲下降、消化吸收不良及癌肿导致消耗增加有关。舒适的改变：与顽固性嗝逆、切口疼痛有关。舒适的改变：与顽固性嗝逆、切口疼痛有关。潜在并发症：出血、感染、吻合口瘘、消化道梗阻、倾倒综合征潜在并发症：出血、感染、吻合口瘘、消化道梗阻、倾倒综合征 护理诊断护理诊断 焦虑焦虑/恐惧：与病人对癌症恐惧、担心治疗效果、预后有关。恐惧：与病人对癌症恐惧、担心治疗效果、预后有关。营养失调：低于机体需要量：与长期食欲下降、消化吸收不良及癌肿导致消耗增加有关。营养失调：低于机体需要量：与长期
12、食欲下降、消化吸收不良及癌肿导致消耗增加有关。舒适的改变：与顽固性嗝逆、切口疼痛有关。舒适的改变：与顽固性嗝逆、切口疼痛有关。潜在并发症：出血、感染、吻合口瘘、消化道梗阻、倾倒综合征潜在并发症：出血、感染、吻合口瘘、消化道梗阻、倾倒综合征 护理诊断护理诊断 焦虑焦虑/恐惧：与病人对癌症恐惧、担心治疗效果、预后有关。恐惧：与病人对癌症恐惧、担心治疗效果、预后有关。营养失调：低于机体需要量：与长期食欲下降、消化吸收不良及癌肿导致消耗增加有关。营养失调：低于机体需要量：与长期食欲下降、消化吸收不良及癌肿导致消耗增加有关。舒适的改变：与顽固性嗝逆、切口疼痛有关。舒适的改变：与顽固性嗝逆、切口疼痛有关。
13、潜在并发症：出血、感染、吻合口瘘、消化道梗阻、倾倒综合征潜在并发症：出血、感染、吻合口瘘、消化道梗阻、倾倒综合征 护理诊断护理诊断七.护理护理评估护理评估 护理诊断护理诊断 护理目标护理目标 护理措施护理措施 护理评价护理评价 健康教育健康教育29术前评估术前评估 病史：一般资料：职业、饮食、生活习惯、用药史、吸烟史；家族史；既往史病史：一般资料：职业、饮食、生活习惯、用药史、吸烟史；家族史；既往史 身心状况：症状、体征、心理身心状况：症状、体征、心理 诊断检查诊断检查30术后评估术后评估一般情况：麻醉和手术方式、术中情况、生命体征、切口、引流情况一般情况：麻醉和手术方式、术中情况、生命体征、
14、切口、引流情况 并发症并发症 31术后并发症术后并发症 术后出血术后出血 十二指肠残端破裂十二指肠残端破裂 胃肠吻合口破裂或瘘胃肠吻合口破裂或瘘 残胃蠕动无力或称胃排空障碍残胃蠕动无力或称胃排空障碍 术后梗阻术后梗阻 倾倒综合征倾倒综合征 321.术后胃出血术后胃出血 术后短期从胃管不断引流出新鲜血液，术后短期从胃管不断引流出新鲜血液，24h24h仍未停仍未停 止，甚至呕血、黑便。止，甚至呕血、黑便。术后术后24h:24h:术中止血不确切术中止血不确切 术后术后4 46d:6d:吻合口部分粘膜坏死脱落吻合口部分粘膜坏死脱落 术后术后101020d:20d:吻合口缝线处感染吻合口缝线处感染,腐蚀
15、血管引起。腐蚀血管引起。332.十二指肠残端破裂十二指肠残端破裂 发生在毕发生在毕式胃大部切除术术后式胃大部切除术术后36d 36d 表现：突发性上腹剧痛、发热、腹膜表现：突发性上腹剧痛、发热、腹膜刺激征刺激征 白细胞升高、腹穿抽得胆汁样液体白细胞升高、腹穿抽得胆汁样液体 343.胃肠吻合口破裂或瘘胃肠吻合口破裂或瘘 表现：体温上升、上腹疼痛、腹膜刺表现：体温上升、上腹疼痛、腹膜刺激征、胃管引流量减少而腹腔引流管引激征、胃管引流量减少而腹腔引流管引流量增加流量增加354.残胃蠕动无力残胃蠕动无力 表现：在改为进食半流质后上腹饱胀、钝痛、呕吐，呕吐物含食物、胆汁表现：在改为进食半流质后上腹饱胀、
16、钝痛、呕吐，呕吐物含食物、胆汁 X X线示：残胃扩张、无张力、蠕动波少、胃肠线示：残胃扩张、无张力、蠕动波少、胃肠吻合口不畅吻合口不畅365.术后梗阻术后梗阻 输入襻梗阻输入襻梗阻 输出襻梗阻输出襻梗阻 吻合口梗阻吻合口梗阻输入襻输入襻输出襻输出襻吻合口吻合口37输入襻梗阻输入襻梗阻 急性完全性：急性完全性：上腹剧烈疼痛、频繁呕吐、量少上腹剧烈疼痛、频繁呕吐、量少,不含胆汁不含胆汁,呕吐后症状不缓解。呕吐后症状不缓解。慢性不完全性：慢性不完全性：进食后上腹突感胀痛进食后上腹突感胀痛,喷射性大量，呕吐含大量胆汁的液体喷射性大量，呕吐含大量胆汁的液体,呕吐后症状呕吐后症状消失。消失。3839输出襻
17、梗阻输出襻梗阻 表现：上腹饱胀，呕吐食物和胆汁。表现：上腹饱胀，呕吐食物和胆汁。40吻合口梗阻吻合口梗阻 表现：食后上腹饱胀、呕吐，呕吐物为食物，不含胆汁表现：食后上腹饱胀、呕吐，呕吐物为食物，不含胆汁 X X线钡餐见钡剂完全留在胃内。线钡餐见钡剂完全留在胃内。416.倾倒综合征倾倒综合征 早期倾倒综合征：早期倾倒综合征：进食后进食后30min30min内内发生，表现为胃肠道和心血管两大系统症状。发生，表现为胃肠道和心血管两大系统症状。晚期倾倒综合征（低血糖综合征）：晚期倾倒综合征（低血糖综合征）：进食后进食后2 24h4h出现头昏、心慌、出冷汗、脉搏细出现头昏、心慌、出冷汗、脉搏细数、虚脱等
18、症状。数、虚脱等症状。dumpingsyndromedumpingsyndrome42潜在并发症潜在并发症出血、穿孔、梗阻出血、穿孔、梗阻疼痛疼痛 与手术和疾病有关与手术和疾病有关营养失调营养失调 与食欲减退和手术有关与食欲减退和手术有关焦虑、恐惧焦虑、恐惧 与疾病预后有关与疾病预后有关知识缺乏知识缺乏 与对疾病和治疗不了解有关与对疾病和治疗不了解有关活动无耐力活动无耐力 与营养失调有关与营养失调有关43 术后护理：术后护理：1 1体位与活动：低半卧位体位与活动：低半卧位 病情允许，鼓励病人早期活动。病情允许，鼓励病人早期活动。2 2禁食与营养：术后暂禁食，静脉补液，维持禁食与营养：术后暂禁食
19、，静脉补液，维持 水、电解质平衡，并给予营养支持水、电解质平衡，并给予营养支持 3 3病情观察：生命体征病情观察：生命体征 4 4胃管与引流管的护理胃管与引流管的护理 5 5疼痛护理：适当应用止痛药物。疼痛护理：适当应用止痛药物。6 6并发症的观察和护理：出血、胃排空障碍、吻合并发症的观察和护理：出血、胃排空障碍、吻合 口破裂或瘘、十二指肠残端破裂、术后梗阻。口破裂或瘘、十二指肠残端破裂、术后梗阻。【护理措施护理措施】442.饮食护理饮食护理 拔管当日可少量饮水或米汤拔管当日可少量饮水或米汤 第第2d进半量流质饮食，每次进半量流质饮食，每次5080ml 第第3d进全量流质，每次进全量流质，每次100150ml 第第4d进半流质饮食进半流质饮食 第第1014d进软食进软食 少量多餐，以后逐渐恢复正常饮食，注意有无腹部不适少量多餐，以后逐渐恢复正常饮食，注意有无腹部不适45Thank You世界触手可及世界触手可及携手共进，齐创精品工程携手共进，齐创精品工程
