1、 护理查体 病例介绍u4床，张三，男，78岁，住院号*。诊断：1.脑血管意外：脑干梗塞？2.社区获得性肺炎（重度）：急性1型呼吸衰竭；3.左肱骨颈部及外科颈骨折，4.右腹股沟斜疝？于2014-12-12-15:00因“咳嗽咳痰1周”收住内二科。当时神志清晰，呼吸急促，舌根后坠，予对症处理后症状未缓解，于16：25转入监护抢救治疗。u既往史：患者1周前曾摔伤左上肢，致左肱骨颈部及外科颈骨折，左肩关节退行性变，未特殊处理。u转入查体：T：36.6，P：125次/分，R：30次/分，：200/159，2 85%。意识嗜睡，有发音，不能对答，舌根后坠，呼吸困难，闻及痰鸣音，口唇、甲床发绀，颈无抵抗，颈
2、静脉轻度充盈，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及干湿性啰音，腹稍膨隆，腹肌软，右侧腹股沟见一肿物，直径约6。疼痛刺激，左侧肢体反应较右侧差。u转入后予告病危，重症监护，经口气管插管接呼吸机通气，予抗感染（美罗培南），护胃（西咪替丁），营养心肌（磷酸肌酸钠），控制血压（硝普钠）、营养支持等对症支持治疗。辅助检查：血气分析：（2014-12-12）：7.402，2：37.5 2：63（吸氧浓度61%）3-：23.3，（细胞外剩余碱）：-1.3（提示低氧血症）。u 17:30许患者血压下降至许患者血压下降至80/50，考虑使用呼吸机后回心血，考虑使用呼吸机后回心血量减少或严重感染所致，予停用硝普钠，快速补液
3、抗休克，量减少或严重感染所致，予停用硝普钠，快速补液抗休克，加用加用“0.932多巴胺多巴胺180”5泵入维持血压。泵入维持血压。u 18:30患者镇静状（气管插管前应用芬太尼患者镇静状（气管插管前应用芬太尼+咪达唑仑），咪达唑仑），查体：查体：P：100次次/分，分，R：20次次/分，：分，：109/72，2：98%。口。口唇、甲床无发绀，双肺呼吸音粗，双肺痰鸣音减少。唇、甲床无发绀，双肺呼吸音粗，双肺痰鸣音减少。u 2014-12-13 患者持续呼吸机辅助呼吸下血氧饱和度维持患者持续呼吸机辅助呼吸下血氧饱和度维持在在98%以上，有低热，气道痰量一般，尿量偏少，尿色浓茶以上，有低热，气道痰量
4、一般，尿量偏少，尿色浓茶样。刺激睁眼，呼吸顺。样。刺激睁眼，呼吸顺。12：00 由巫建芳行左锁骨下静脉置由巫建芳行左锁骨下静脉置管术管术 病情变化病情变化u2014-12-17 间断停呼吸机锻炼，有低热，气道痰量较前减间断停呼吸机锻炼，有低热，气道痰量较前减少，尿量一般。双上肢轻度浮肿。少，尿量一般。双上肢轻度浮肿。u血常规示：白蛋白血常规示：白蛋白31.2，病人存在低蛋白血症，指示继续，病人存在低蛋白血症，指示继续输注输注“人血白蛋白人血白蛋白”加强营养支持治疗加强营养支持治疗u2014-12-19 患者痰量仍较多，予纤支镜吸痰处理，吸出患者痰量仍较多，予纤支镜吸痰处理，吸出大量黄色浓痰，加
5、强抗感染（美罗培南）。大量黄色浓痰，加强抗感染（美罗培南）。u2014-12-20 患者意识清楚，精神疲倦，间断停呼吸机锻炼，患者意识清楚，精神疲倦，间断停呼吸机锻炼，予气管内吸氧，于予气管内吸氧，于15：00拔除气管插管、胃管，予面罩吸拔除气管插管、胃管，予面罩吸氧。氧。病情变化病情变化u2014-12-20 血气分析：血气分析：17.7，2 35.1，2 82，3-25.2，1 K3.4，血气分析氧分压偏低。，血气分析氧分压偏低。u2014-12-21 患者双鼻腔吸氧，血氧饱和度患者双鼻腔吸氧，血氧饱和度9599%，能自行咳痰，较难咳出，无发热，精，能自行咳痰，较难咳出，无发热，精神、胃纳
6、好，尿量正常。神、胃纳好，尿量正常。u血气分析：血气分析：7.444，2 35.2，2 72，3-24.1，0。u(1)气体交换受损 与肺换气功能障碍有关。u(2)清理呼吸道低效 与呼吸道感染，分泌物黏稠积聚、咳嗽无力有关。u(3)有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床、双上肢轻度水肿有关。u(4)营养失调，低于机体需要量 与发热、食欲差、呼吸困难，人工气道及机体的消耗增加有关。u(5)焦虑 与呼吸困难、病情危重及对预后不确定有关。u(7)活动无耐力 与呼吸肌疲劳、呼吸困难、氧供与耗氧有关。u(8)睡眠型态紊乱 与呼吸困难、住院环境有关。u(9)有感染的危险 与肺炎、机体免疫力低下有关u(10)潜
7、在并发症 窒息 肺部感染再发 压疮u5、协助病人取舒适卧位，并及时更换体位，常取半卧位，借助重力作用使隔肌位置下降，胸腔容量扩大，改善呼吸困难。u1、护士在工作中勤观察、勤按摩、勤整理、勤翻身、勤擦洗、勤更换。一般2h翻身一次，协助翻身时应避免拖、拉、推等动作，以防擦伤皮肤。u2、保护骨隆突处和支持身体空隙处。u3、抬高双上肢20度。左上肢悬吊制动。u4、避免局部皮肤受刺激，保持床单位清洁干燥。u5、促进局部血液循环，温水擦浴或擦背，受压部位按摩。u6、改善机体营养状况。1.评估病人的营养状况及饮食习惯2.饮食指导：高热量、高蛋白（优质蛋白）、高维生素饮食，补充适宜的水份、防止便秘、腹泻；少食
8、多餐。3.增进食欲：保持口腔清洁；进餐前适当休息，避免不良刺激；经常变换食谱，提供色、香、味、形俱全的饮食；提供舒适的进餐环境；餐后避免平卧。4.必要时静脉补充营养 心理护理：主动接近患者，多于病人沟通，耐心倾听患者的内心想法，鼓励病人积极配合治疗护理，提高生活质量。缓解焦虑：帮助患者了解其目前的病情，程度及疾病的相关知识，缓解焦虑心情家庭支持：指导病人家属了解康复治疗的重要性。u1、鼓励病人在能耐受的活动范围内，坚持身体活动。u2、呼吸训练。指导病人做缓慢深呼吸、腹式呼吸、缩唇呼吸等，训练呼吸肌，延长呼气时间u3、根据病情或病人的需要协助其日常生活活动，以减少能量消耗。u4、鼓励病人树立信心
9、，尽可能进行日常生活自理。u腹式呼吸法腹式呼吸法u方法：方法：u 患者取立位，或坐位患者取立位，或坐位或仰卧位，一手放于腹部一或仰卧位，一手放于腹部一手放于胸前，用鼻吸气，用手放于胸前，用鼻吸气，用口呼气，要求深吸气缓慢呼口呼气，要求深吸气缓慢呼气，不可用力。吸气时尽力气，不可用力。吸气时尽力挺腹，也可用手加压腹部，挺腹，也可用手加压腹部，呼气时腹部内陷，尽量将气呼气时腹部内陷，尽量将气呼出，一般吸气呼出，一般吸气2s，呼气，呼气46s，吸气与呼气时间比为，吸气与呼气时间比为1：2或或1：3。缩唇呼吸法缩唇呼吸法u方法：方法：u 闭嘴经鼻吸气，闭嘴经鼻吸气，缩唇缓慢呼气，呼吸缩唇缓慢呼气，呼吸
10、深度和缩唇程度，以深度和缩唇程度，以能使距离口唇能使距离口唇30处与处与唇等高点水平的蜡烛唇等高点水平的蜡烛火焰随气流倾斜又不火焰随气流倾斜又不致熄灭为宜。同时收致熄灭为宜。同时收缩腹部。吸呼比为缩腹部。吸呼比为1：2或或1：3u1、尽量减少或消除影响病人睡眠型态的相关因素。u2、帮助其适应生活方式或环境的改变。夜间除必要的观察和操作外，不宜干扰患者睡眠。u3、通过进行有针对性的心理护理，减轻病人的焦虑、恐惧、抑郁，及兴奋程度，从而改善病人的睡眠。u防痰堵、防误吸、吸痰时注意无菌操作，注意保暖。u 防痰堵：遵医嘱予雾化、予翻身拍背协助咳痰。鼓励咳嗽咳痰，嘱患者多饮水，湿化痰液利于咳出。u 防误
11、吸：协助进食时嘱病人勿大口吞咽，防误吸。u呼吸困难缓解，已拔管，能自主呼吸u能正确的认识本疾病，焦虑减轻u营养较前改善u能积极配合治疗u未发生并发症u存在问题：睡眠质量差、焦虑、活动无耐力、便秘、有误吸的可能性、未能有效的咳痰 1.绝对卧床休息，病情恢复后，应按照医务人员的指导进行活动，避免因活动所造成呼吸困难等不良后果。2.配合氧疗，了解氧疗在疾病治疗中的作用，同时注意不要自行调整氧流量（4-6升/分）。3.饮食上以高蛋白、高维生素，易消化饮食为宜。呼吸困难严重时，宜少食多餐。4.尽可能地将痰液咳出，并在护士指导下，进行有效咳嗽，掌握咳痰技巧。5.预防感冒。6.出院后，继续避免诱因，可按出院
12、指导进行耐寒锻炼和呼吸功能锻炼，加强营养，尽量避免与呼吸道感染患者接触，减少感染的机会。7.若有咳嗽加剧，痰液增多和变黄，气急加重等变化，应尽早就医。呼吸衰竭的定义u各种原因引起的肺通气和(或)换气功能严重障碍，以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致缺氧伴(或不伴)二氧化碳潴留，从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。u临床表现为呼吸困难、发绀等。呼吸衰竭病因u急性呼吸衰竭：急性呼吸衰竭：u严重呼吸感染、急性呼吸道阻塞严重呼吸感染、急性呼吸道阻塞性病变、重症哮喘、胸廓外伤或手性病变、重症哮喘、胸廓外伤或手术损伤所致通换气障碍术损伤所致通换气障碍u急性颅内感染、颅脑损伤、脑血急性颅
13、内感染、颅脑损伤、脑血管病变等抑制呼吸中枢管病变等抑制呼吸中枢u脊髓灰质炎、重症肌无力、有机脊髓灰质炎、重症肌无力、有机磷中毒等损伤神经、肌肉系统，引磷中毒等损伤神经、肌肉系统，引起通气不足起通气不足u慢性呼吸衰竭：u支气管肺疾病：如、严重肺结核、肺间质纤维化、尘肺u胸廓和神经肌肉病变：如胸部外伤、手术、畸形、广泛胸膜肥厚呼吸衰竭分类 按动脉血气 分析结果型呼衰：260 2降低或正常型呼衰：2 60 250按起病急缓急性呼衰：突发致病因素所致慢性呼衰：慢性疾病所致，以 最常见按发病机制泵衰竭：主要表现为型呼衰肺衰竭：主要表现为型呼衰临床表现u急性呼吸衰竭：u1.呼吸困难：最早出现u2.发绀：缺
14、氧的典型表现u3.精神神经症状u4.循环系统表现u5.消化和泌尿系统表现u慢性呼吸衰竭：与急性呼衰大致相似，但也有所不同u1.呼吸困难：u2.精神神经症状：u随2潴留表现为先兴奋后抑制现象u3.循环系统症状：u2潴留表现，并发肺心病出现右心衰表现氧疗的护理u合理应用氧疗u氧疗有效指标：病人烦躁不安转为安静、心率变慢、血压上升、呼吸平稳、皮肤红润湿暖、发绀消失u氧浓度高于60%，持续时间超过24小时，可能出现氧疗副作用u氧疗的副作用：氧中毒、肺不张、呼吸道分泌物干燥、晶状体后纤维组织增生、呼吸抑制呼吸衰竭治疗氧疗原则呼吸衰竭治疗氧疗原则急性呼吸衰竭：保证2迅速提高到60或血氧饱和（2）90%前提下，尽量减低吸氧浓度型呼吸衰竭：可给予较高浓度吸氧（235%)型呼吸衰竭：应给予低浓度持续吸氧（235%)慢性呼吸衰竭：病人常伴2潴留，应给予低浓度、低流量、持续给氧u 呼吸衰竭是许多疾病发展到严重阶段，由于呼吸功能障碍所致的脉血氧分压降低和二氧化碳分压增高，引起一系列病理生理改变和临床表现。病情危重，复杂变化迅速，死亡率高，内、外、妇、儿、传等各科疾病均可发生，从长期临床表现护理工作中体会到：在治疗呼吸衰竭过程中，护理工作十分重要，而护理呼吸衰竭患者的关键又在于改善呼吸功能障碍，更重要的是认真做好呼吸道通畅的护理。
