1、护理程序：是一种系统地、科学地为护理对象确认问题和解决问题的工作方法。是一个持续护理程序：是一种系统地、科学地为护理对象确认问题和解决问题的工作方法。是一个持续的、循环的、动态的过程。的、循环的、动态的过程。系统论组成了护理程序的理论框架系统论组成了护理程序的理论框架护理程序的步骤护理程序的步骤评估评估诊断诊断计划计划实施实施评价评价定义定义:系统地、连续地收集、组织、核实和记录资料的过程系统地、连续地收集、组织、核实和记录资料的过程目的：目的：找出护理对象存在的健康问题找出护理对象存在的健康问题评估是护理程序的开始，贯穿整个护理过程之中。评估是护理程序的开始，贯穿整个护理过程之中。评估评估收
2、集资料收集资料1 1、目的：、目的：-为作出正确的护理诊断提供依据为作出正确的护理诊断提供依据-为制定护理计划提供依据为制定护理计划提供依据-为护理评估提供依据为护理评估提供依据-为护理科研积累资料为护理科研积累资料2、资料的分类、资料的分类（高频考点：分清主客观资料）（高频考点：分清主客观资料）主观资料：病人的主诉主观资料：病人的主诉客观资料：护理人员通过观察、体格检查或借助医疗仪器和实验室检查所获得的资料。客观资料：护理人员通过观察、体格检查或借助医疗仪器和实验室检查所获得的资料。收集资料收集资料2013年专业实务年专业实务021.下列信息中，属于客观资料的是下列信息中，属于客观资料的是A
3、.头痛头痛2天天B.感到恶心感到恶心C C.体温体温39.1度度D.不易入睡不易入睡E.常有咳嗽常有咳嗽答案：答案：C C3 3、资料的来源、资料的来源直接来源：病人本人直接来源：病人本人间接来源：间接来源：主要考察照顾者主要考察照顾者收集资料收集资料20112011年专业实务年专业实务004.004.患者资料最主要的来源是患者资料最主要的来源是A.A.患者本人患者本人B.B.患者病历患者病历C.C.患者家属患者家属D.D.患者的营养师患者的营养师E.E.患者的主管医生患者的主管医生答案：答案：A A5 5、收集资料的方法、收集资料的方法观察法观察法（必考）（必考）交谈法（人际沟通中讲）交谈法
4、（人际沟通中讲）常考点：不要随意打断病人的谈话常考点：不要随意打断病人的谈话护理体检护理体检查阅有关资料和文献查阅有关资料和文献收集资料收集资料资资 料料 的的 记记 录录记录应及时、准确、客观、完整记录应及时、准确、客观、完整 主观资料主观资料：病人的原话，并加上引号：病人的原话，并加上引号 客观资料：使用医学术语客观资料：使用医学术语记录时应避免使用无法衡量的词语，避免错别字记录时应避免使用无法衡量的词语，避免错别字n护理诊断的定义护理诊断的定义n是关于个人、家庭或社区对现存的或潜在的健康问题以及生命过程问题的是关于个人、家庭或社区对现存的或潜在的健康问题以及生命过程问题的反应反应的一种临
5、床判断。的一种临床判断。诊断二、护理诊断的组成部分二、护理诊断的组成部分（一）（一）名称名称（二）（二）定义定义（三）（三）诊断依据诊断依据（四）（四）相关因素相关因素（一）名称（一）名称现存的：现存的：护理对象目前已存在的健康问题或生命过程中问题护理对象目前已存在的健康问题或生命过程中问题。潜在的：潜在的：护理对象可能出现的健康问题或生命过程中问题护理对象可能出现的健康问题或生命过程中问题健康的：护理对象具有的达到更高健康水平潜能的描述健康的：护理对象具有的达到更高健康水平潜能的描述（三）诊断依据（三）诊断依据是反应在病人身上的症状、体征。是反应在病人身上的症状、体征。1 1、主要依据主要依
6、据：是形成某一特定诊断必须具有的症状、体征及有关病史，为护理诊断成立的必要条件。：是形成某一特定诊断必须具有的症状、体征及有关病史，为护理诊断成立的必要条件。2 2、次要依据：形成某一特定诊断可能出现的症状、体征及有关病史，对护理诊断的形成起支持作用，、次要依据：形成某一特定诊断可能出现的症状、体征及有关病史，对护理诊断的形成起支持作用，是辅助条件。是辅助条件。（四）相关因素（四）相关因素 促成护理诊断成立和维持的原因或情景。促成护理诊断成立和维持的原因或情景。egeg：睡眠形态的紊乱：睡眠形态的紊乱相关因素：相关因素：1 1、病理生理因素、病理生理因素 2 2、治疗因素、治疗因素 3 3、情
7、境因素、情境因素 4 4、年龄因素、年龄因素护理诊断的陈述护理诊断的陈述三要素：三要素：P(P(健康问题健康问题)S(S(症状和体征症状和体征)E(E(相关因素相关因素)现存的：三段式陈述现存的：三段式陈述(P+S+E)(P+S+E)潜在的：二段式陈述潜在的：二段式陈述(P+E)(P+E)健康的：一段式陈述健康的：一段式陈述(P)(P)五、医护合作性问题五、医护合作性问题对于医护合作性的问题，护士应将监测病情作为护理的重点。对于医护合作性的问题，护士应将监测病情作为护理的重点。合作性问题的陈述以固定的方式进行，合作性问题的陈述以固定的方式进行，即即“潜在的并发症潜在的并发症”护士应密切观察病情
8、，一旦发生护士应密切观察病情，一旦发生xxxxxx，立即报告医生配合抢救！，立即报告医生配合抢救！护理诊断与医疗诊断的区别护理诊断与医疗诊断的区别临床研究对象的不同临床研究对象的不同：护理诊断是关于个人、家庭或社区对现存的或潜在的：护理诊断是关于个人、家庭或社区对现存的或潜在的健康问题或生命健康问题或生命过程反应过程反应的一种临床判断；医疗诊断是对的一种临床判断；医疗诊断是对个体病理生理改变个体病理生理改变的一种临床判断。的一种临床判断。描述内容不同：描述内容不同：护理诊断随病人的反应变化而变化护理诊断随病人的反应变化而变化决策者不同决策者不同职责范围不同职责范围不同三、护理计划三、护理计划（
9、一）排列优先顺序（一）排列优先顺序 （二）设立预期目标（二）设立预期目标 （三）制定护理措施（三）制定护理措施 （四）护理计划成文（四）护理计划成文1 1排列顺序排列顺序（1 1）首优问题：指直接威胁病人生命，需要首优问题：指直接威胁病人生命，需要立即采取行动的问题。立即采取行动的问题。（2 2）中优问题：又称威胁健康的问题。指虽然不直接威胁病人生命，但可带来生理上或精神上的痛苦，严）中优问题：又称威胁健康的问题。指虽然不直接威胁病人生命，但可带来生理上或精神上的痛苦，严重影响健康的问题。重影响健康的问题。（3 3）次优问题：指人们在应对发展和生活变化时所遇到的问题。）次优问题：指人们在应对发
10、展和生活变化时所遇到的问题。2排序原则排序原则（1）优先解决危及病人生命的问题。）优先解决危及病人生命的问题。（氧和循环问题）（氧和循环问题）（2）按照马斯洛需要层次理论排序，优先解决低层次需要的问题。）按照马斯洛需要层次理论排序，优先解决低层次需要的问题。（3）在与治疗、护理原则无冲突的情况下，优先解决护理对象主观迫切需要解决的问题。）在与治疗、护理原则无冲突的情况下，优先解决护理对象主观迫切需要解决的问题。（4）优先解决现存的问题，但不要忽视潜在的问题）优先解决现存的问题，但不要忽视潜在的问题（二）设立预期目标（二）设立预期目标1 1目标的种类目标的种类 （1 1）短期目标：在几小时或几天
11、内能达到的目标）短期目标：在几小时或几天内能达到的目标(一般一般l l周以内周以内)。（2 2）长期目标：相对较长时间内才能实现的目标）长期目标：相对较长时间内才能实现的目标(一般超过一般超过l l周周)。2 2目标的陈述目标的陈述 包括以下几种成分：主语、谓语、行为标准、条件状语和评价时间。包括以下几种成分：主语、谓语、行为标准、条件状语和评价时间。例1：3 3日内日内 病人病人 拄拐杖拄拐杖 行走行走 5050米米 评价时间评价时间 主语主语 条件状语条件状语 谓语谓语 行为标准行为标准主语必须是病人或病人身体的一部分主语必须是病人或病人身体的一部分（二）设立预期目标（二）设立预期目标（三
12、）制定护理措施（三）制定护理措施1 1护理措施的类型护理措施的类型（1 1）依赖性措施：是）依赖性措施：是护士遵医嘱执行的具体措施。护士遵医嘱执行的具体措施。（2 2）独立性措施：是护士）独立性措施：是护士经过独立思考、判断所决定的措施。经过独立思考、判断所决定的措施。（3 3）协助性措施：是护士与其他医务人员合作完成的护理活动。）协助性措施：是护士与其他医务人员合作完成的护理活动。20152015年专业实务年专业实务013.013.对患者进行健康教育属于对患者进行健康教育属于A.A.独立性护理措施独立性护理措施B.B.非独立性护理措施非独立性护理措施C.C.协作性护理措施协作性护理措施D.D
13、.依赖性护理措施依赖性护理措施E.E.辅助性护理措施辅助性护理措施答案：答案：A A一、一、实施的定义实施的定义二、二、实施的过程实施的过程三、三、实施过程的注意事项实施过程的注意事项实施（三）实施后的记录（三）实施后的记录1）记录的方式：采用）记录的方式：采用PIOPIO方式记录方式记录P:(Problem):健康问题健康问题I:(Intervention):护理措施护理措施O:(Outcome):结果结果评价虽然是护理活动的最后一步，但评价始终贯穿于护理活动的全过程之中评价虽然是护理活动的最后一步，但评价始终贯穿于护理活动的全过程之中评价 考题训练考题训练1、患者女性，、患者女性，26岁，
14、因急性心肌炎入院，患者意识清醒，语言表达准确，此时收集资料的岁，因急性心肌炎入院，患者意识清醒，语言表达准确，此时收集资料的直接来源直接来源是指是指A、患者亲属、患者亲属 B、患者自己、患者自己C、门诊病例、门诊病例 D、文献资料、文献资料 E、医生、医生答案：答案：B B考题训练考题训练2、患者女性，、患者女性，60岁，岁，以以“慢性阻塞性肺气肿慢性阻塞性肺气肿”收入院。护士评估后认为该患者存在下列护理问题，收入院。护士评估后认为该患者存在下列护理问题，其中属于其中属于首优问题首优问题的是的是A、清理呼吸道无效清理呼吸道无效B、营养不良营养不良C、知识缺乏知识缺乏D、个人应对无效个人应对无效
15、E、疼痛疼痛答案：答案：A A考题训练考题训练3、患者、患者，女性，女性,因因头疼入院，护士为其进行评估收集到下列资料。其中属于头疼入院，护士为其进行评估收集到下列资料。其中属于客观资料客观资料的是的是A、头疼头疼B、咽部充血咽部充血C、头晕头晕D、睡眠不好，多梦睡眠不好，多梦E、感到恶心感到恶心答案：答案：B B考题训练考题训练4、患者，女性，、患者，女性，40岁，因夜间阵发性呼吸困难岁，因夜间阵发性呼吸困难5天入院，入院后诊断为二尖瓣狭窄，入院评估时天入院，入院后诊断为二尖瓣狭窄，入院评估时发现患者呈发现患者呈“二尖瓣面容二尖瓣面容”，收集上述资料的方法属于，收集上述资料的方法属于A、视觉观察法、视觉观察法 B、触觉观察法、触觉观察法C、听觉观察法、听觉观察法 D、嗅觉观察法、嗅觉观察法E、味觉观察法、味觉观察法答案：答案：A A
