1、一例多发伤患者的护理查房一例多发伤患者的护理查房多发伤的定义多发伤的定义指同一致伤因素作用下，人体同时或相继有两个以上的解剖部位或器官受到 损伤，且至少有一处是可以危及生 命的严重创伤，或并发创伤性 休克者。病史汇报病史汇报 患者陈远宽，男，79岁，因“外伤后头晕头痛伴胸闷半小时”于7-26 08:34入我科。患者于7-26被车撞倒后跌地，被路人发现后即拨打120送入我院，在我院急诊急查CT示：蛛网膜下腔出血 蝶窦内积血，左侧额部皮下血肿；X线示：右侧桡骨中上段骨折。急诊拟“蛛网膜下腔出血，右侧肱桡骨骨折 收入我科。患者入室是神志清，精神差，查双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm对光反射迟钝。治疗
2、上予以保肝护胃，抗炎，营养脑细胞，维持有效循环，内循环等对症处理。病史汇报病史汇报 既往史：高血压病史7年，服药史不详，血压控制不详 否认史：冠心病，糖尿病史；“病毒性肝炎，结核”等传染病史；药物，食物过敏史；重大外伤及手术，输血病史；精神史 传染病史及家族遗传病史病人转入病人转入ICU后应做哪些准备后应做哪些准备一：备好心电监护：准确测量生命体征。二：保持呼吸道通畅：呼吸机、吸引器、氧气、吸氧导管；三：建立静脉通路：所需液体、留置针、肝素；四：备好采血物品：血气针、干燥试管、五：做好人员准备。于7-26 患者因左侧多发肋骨骨折，肺不张立即予以胸壁固定及在局麻下行左侧胸腔闭式引流术。于7-26
3、为方便护理工作及输液，在局麻下行右股深静脉穿刺术。病史汇报病史汇报胸腔闭式引流术的用物准备胸腔闭式引流术的用物准备一次性胸腔穿刺包；一次性手术衣；局麻药物（如利多卡因）；一次性手术刀片；器械包；一次性胸腔引流管及胸腔引流瓶；500ml的无菌生理盐水；导管标示及3M固定胶贴；胸腔闭式引流管的护理胸腔闭式引流管的护理1.保持管道的密闭性和无菌，更换引流瓶的时，必须先双重夹闭引流管，以防空气进入胸膜腔，严格无菌防止感染。2.体位 置管后病人于半卧位，以利于呼吸和引流。3.维持引流管的通畅 引流瓶液面应低于引流管胸腔出口平面60cm.。任何情况下引流瓶不应高于病人胸腔，以免逆流引起感染。要定时观察引流
4、情况，水柱波动情况（正常水柱上下波动4-6cm).4.妥善固定 运送病人时双重夹闭 5.观察 观察引流液的量 颜色 性状 水柱波动情况，并准确记录。6.拔管指症 48-72h后，引流量明显减少且颜色变淡，24h引流液小于50ml，脓液小于10ml，X线示肺膨胀良好 无漏气 病人无呼吸困难即可拔管。7,。拔管后观察患者有无胸憋，呼吸困难，切口漏气，渗液，出血，皮下气肿等深静脉置管的用物准备深静脉置管的用物准备 深静脉穿刺包一个；手术包；稀释的肝素 1%利多卡因一支；0.5%碘伏；导管标示及3M固定胶贴；深静脉置管的护理深静脉置管的护理 护理：1.置管后第一天常规用无菌棉球加压后，再用无菌敷贴覆盖
5、，再在距离穿刺点8cm管道处用胶布交叉固定于病人皮肤上 2.定期消毒穿刺部位预防感染，透明敷料较棉质敷料易增加感染机会。3.敷料贴膜定时更换，换药时沿导管方向由下向上揭去透明敷贴。置管后第二天更换敷料贴膜，有渗血或污染时及时更换。4.每次输液前用生理盐水冲洗导管并回抽见回血后方可接输液管输液。5.平时输液时，特别是输液粘度较大的药物，血制品或营养物质时应彻底冲管 6.保持导管通畅，输液完毕用20ml肝素或生理盐水做脉冲式推注，注意用正压封管。07-27 06:00患者出现氧合低，经翻身拍背吸痰但效果不佳。考虑为肺损伤导致的肺功能不全，引起的缺氧合并肺不张表现，予以气管插管。病史汇报病史汇报气管
6、插管的用物准备气管插管的用物准备一：根据病人的情况选择合适的气管插管；二：喉镜、导丝、5ml无菌注射器、盘带、胶布、牙垫、500ml灭菌注射用水、型号适宜的无菌橡胶手套；三：准备好所用的镇静药物（如丙泊酚）；四：准备好吸引器、直径适宜的吸痰管、呼吸机、呼吸机管路及螺纹管：气管插管的护理气管插管的护理呼吸道的管理1.有效吸痰：吸痰动作应轻快稳准，一次吸痰不应超过15秒，以免发生低氧血 症，吸痰前后吸纯氧3min,吸痰过程中观察患者的心率 心律 血压，血氧饱和度等，观察痰液的性质和量 粘稠度，危重患者和分泌物多的患者，吸痰时不易一次吸净，应吸痰吸氧交替进行。痰液粘稠不易吸出者，吸痰前可用生理盐水2
7、-5ml冲洗气道，待几次通气后立即吸痰。吸痰管的外径不超过气管插管内径的1/2吸痰管插入深度以气管插管长度再延长1cm为宜。过长易损伤气道黏膜，过浅不能吸净气道分泌物造成管端痰痂阻塞。定时声门下吸引 做好口腔护理是防治VAP的重要措施之一。气管插管的护理气管插管的护理肺部物理治疗肺部物理治疗加强翻身拍背加强翻身拍背扣背时，五指并拢，掌关节微曲，双手应自下扣背时，五指并拢，掌关节微曲，双手应自下而上，由外向内，中等力量有节律拍打。而上，由外向内，中等力量有节律拍打。气囊的管理气囊的管理压力：压力：2530mmHg。作用：防止上呼吸道分泌物坠积和防止作用：防止上呼吸道分泌物坠积和防止机械通气时漏气
8、。机械通气时漏气。气囊压力过大时，会使气囊压迫气道内壁导致气囊压力过大时，会使气囊压迫气道内壁导致气管内壁缺血坏死。气管内壁缺血坏死。气囊压力过小时，会使气囊不能有效封闭气囊气囊压力过小时，会使气囊不能有效封闭气囊与气道内壁的间隙，导致通气不足。与气道内壁的间隙，导致通气不足。气管插管的护理气管插管的护理合理湿化：合理湿化：湿化方法：湿化方法：持续滴注，微量泵持续滴注，微量泵4-8ml/h；间隔滴注，每隔间隔滴注，每隔10-30min滴入滴入0.51 ml雾化吸入：雾化吸入：呼吸机湿化器（最好）呼吸机湿化器（最好）人工鼻人工鼻湿化液：无菌蒸馏水和湿化液：无菌蒸馏水和0.45%盐水。盐水。湿化原
9、则：以痰液稀薄，能顺利吸湿化原则：以痰液稀薄，能顺利吸出或咳出；套管内无痰栓；听诊气出或咳出；套管内无痰栓；听诊气道内无干鸣音或大量痰鸣音，呼吸道内无干鸣音或大量痰鸣音，呼吸通畅。通畅。7-28患者出现血压进行性下降，汇报医生后遵医嘱予以“多巴胺”“去甲肾”等药物应用但效果不佳，从右侧下腹腔内抽出约5ml左右的不凝血并立即行超声检查提示存在脾破裂的可能。于当日09:28分送至我院手术室在全麻下行剖腹探查，术程顺利于当日11:34安返回室病史汇报病史汇报病史汇报病史汇报患者回室时意识处于全麻未醒状态，查双侧瞳孔等大等圆，直径2.0mm,对光反射迟钝。保留腹腔引流管一根带入，气管插管 在位接呼吸机
10、行机械通气。患者回室后应该如何做患者回室后应该如何做病人回室后安置好病人体位并心电监护，与手术室护士做好床旁交接，了解患者术中情况（包括术中出血量及生命体征情况）并签字；各项导管检查是否在位及引流通畅 并观察引流液的颜色及性状，妥善固定引流管；各项导管上好标示，腹腔引流管病人 应用大单覆盖患者躯干；如患者烦躁应保护性约束，并遵医嘱 适当镇静。严密观察患者生命体征及引流液的引流情况 并准确记 录。腹腔引流管的护理腹腔引流管的护理 1.妥善固定 方法:手术缝线、胶布“S”形固定于腹壁皮肤；引流袋固定于 病服上，避免翻身、活动时牵拉脱出。2.保持引流管通畅 避免扭曲、受压或折叠，特别是防止引流管脱出
11、，注意巡视，观察引流管的情况，定时向远端挤捏，防止管路阻塞。指导病人变换体位时，注意调整引流管位置，避免牵拉及误拔引流管 3.密切观察引流液 注意观察引流液的色、性质、量、味，准确记录24 h引流量，在术后早期(6 h)，重点观察引流液色和量，便于及早发现术后腹腔内出血预防感染.4.每日更换引流袋 5.拔管指征 一般腹腔引流管放置23 日，以无引流液，腹部B型超声检查，病人各项体征正常，无积液即可拔管。腹腔内引流管如23日不能拔除，则每23日转动皮管一次，以免长期固定压迫造成继发性损失。病史汇报病史汇报患者现神志清，精神差，双回路给氧3L/min，查双侧瞳孔等大等圆直径2.0mm对光反射 灵敏
12、，治疗上予以抗生素，加强翻身拍 背，促进痰液排出等对症处理。医嘱予以软食。辅助检查辅助检查8-3查CT示：两侧下颈部、前胸壁、侧胸壁皮下气肿；左侧多发肋骨骨折辅助检查辅助检查08-03血常规：红细胞 3.26 血红蛋白 102 红细胞压积 31.3 生化：肌红蛋白 159.82 总蛋白 56.4 白蛋白 33.3 超敏C 192主要诊断主要诊断 蛛网膜下腔出血 脾破裂 左侧多发肋骨骨折 右侧肱桡骨骨折定义定义蛛网膜下腔出血(Subarachnoidhemorrhage,SAH):是多种病因所致脑底部或脑及脊髓表面血管破裂的急性出血性脑血管病，血液直接流入蛛网膜下腔又称为原发性蛛网膜下腔出血。蛛
13、网膜下腔出血的评估和观察要点蛛网膜下腔出血的评估和观察要点1.了解病人起病的原因.2.观察神志、瞳孔及生命体征的情况.3.评估有无神经功能受损.4.了解既往史及用药情况.5.评估病人的心理状态.6.了解实验室检查情况.护理要点护理要点1.一般护理：无禁忌者头部稍抬高15-30,以减轻脑水肿；尽量少搬动病人，避免震动其头部；即使病人神志清楚，无肢体活动障碍，也必须绝对卧床休息4-6周。2.饮食护理：清醒者可进食易消化高维生素饮食，进食速度不宜过快，以免引起呕吐、呛咳甚至窒息。神志不清吞咽困难者予以鼻饲高蛋白、高质量、高维生素的流质食物。护理要点护理要点昏迷及偏瘫病人,应加强皮肤护理预防褥疮发生,
14、帮助病人保持患肢功能位,并给予适当的被动活动。对烦躁不安等不合作的病人应加护栏，防坠床，必要时遵医嘱予以镇静剂。患者如有头痛等应避免声光刺激，必要时使用镇痛剂。定义定义 脾破裂分成两大类：外伤性破裂，占绝大多数，都有明确的外伤史，裂伤部位以脾脏的外侧凸面为多，也可在内侧脾门处，主要取决于暴力作用的方向和部位；自发性破裂，极少见，且主要 发生在病理性肿大的脾脏；如仔 细追询病史，多数仍有一定的诱 因，如剧烈咳嗽、打喷嚏或突然体位改变等。脾的功能脾的功能供血供血过滤血过滤血储血储血产生淋巴细胞产生淋巴细胞免疫功能免疫功能脾破裂的因素脾破裂的因素 左下胸、左上腹严重的外力打击可造成脾损伤，脾破裂是发
15、生于车祸、运动意外、打架引起的腹外伤中最常见的严重并发症。临床症状和体征腹部疼痛，失血性腹部疼痛，失血性休克症状休克症状腹膜刺激征，腹膜刺激征，移动性浊音，移动性浊音，腹胀，腹部肿块腹胀，腹部肿块症状症状体征体征辅助检查1.超声波检查：超声波检查：脾挫裂伤脾挫裂伤 腹腔大量积液腹腔大量积液2诊断性腹腔穿刺术：诊断性腹腔穿刺术：空腔器官破裂可抽出胃肠内容物、空腔器官破裂可抽出胃肠内容物、胆汁或浑浊液体；胆汁或浑浊液体；实质性器官破裂可抽出不凝固血液。实质性器官破裂可抽出不凝固血液。处理原则处理原则 仍以手术为主，但应根据损伤的 程度和当时的条件，尽可能采用不 同的手术方式，全部或部分地保留 脾脏
16、。手术治疗脾修脾修补术补术部分脾部分脾切除术切除术 全脾切除术全脾切除术脾切除术后的护理要点 1.观察有无内出血 常规测量血压 脉搏和血红蛋白的变化。如有内出血倾向，应及时输血补液，如果确定持续性大出血，则应考虑再次手术止血 2.脾切除术对腹腔内脏器的刺激较大（胃），所以应置胃肠减压，防止胃扩张。3.很多实施脾切除的病人，肝功能较差，术后应及时的补充维生素 葡萄糖等，4.注意肾功能及尿量的变化，警惕肝肾综合征的发生。5.术后常规应用抗生素，以防治全身和膈下感染。6.及时测量血小板计数50 x10脾栓并发症并发症蛛网膜下腔出血：神经系统：1.迟发性缺血性障碍 2.再出血 3.脑积水 全身系统：1
17、.水，电解质紊乱 2.高血糖 3.高血压 4.深静脉血栓的形成 其他脏器：1.胃肠道出血 2.心脏：心律失常 3.肺部：肺炎，肺水肿并发症并发症脾切除术后：腹腔出血 膈下积液 脓肿 血小板增多症 脾热 呼吸系统并发症 胰瘘并发症并发症 石膏：1.骨筋膜综合征 2.压疮：与石膏固定过紧，摩擦有关 3.废用性骨质疏松 4.化脓性皮炎：石膏包扎过紧潮湿有关 5.石膏综合征各项评分各项评分跌倒/坠床：年龄1分，活动能力1分，自理能力1分，药物应用（利尿剂，镇静安眠）1分，跌倒病史1分，专科易跌倒疾病1分，共6分。措施：床栏，警示标志，专人护理压疮：感知能力（轻度受限3分）潮湿能力（偶尔潮湿3分）活动能
18、力（卧床不起1分）移动能力（轻度受限3分）营养摄取能力（不足2分）摩擦力（有潜在问题2分），共14分。措施：局部减压，翻身q2h,床单元的清洁干燥各项评分各项评分肌力：四级 肌力正常但肌力稍减弱危险存在风险评估：猝死，出血，昏迷，恐惧，愤怒，焦虑，悲伤，口腔炎，肺部感染，泌尿系统感染 压疮，跌倒，坠床，烫伤导管滑脱，静脉炎。GCS评分：睁眼 可自行睁眼 4分 语言 回答问题正确 5分 运动 可遵命动作 6分 共15分护理诊断/措施首优 有再次出血的危险 与患者疾病有关1.严密观察患者的神志，瞳孔，血压，面色，尿量等并准确做好记录。2.严密观察引流液的量，颜色，性质。3.如患者血压下降 面色苍白
19、等怀疑有再次出血的可能应立即汇报医生，并做好术前准备。护理诊断/措施首优 焦虑，恐惧 与环境陌生对疾病担忧有关1.做好宣教，向病人做好解释使其了解病情2.做好心理护理，态度热情亲切使患者 减轻焦虑不安的心情。3.及时与患者做好沟通。护理诊断/措施中优 肺部感染 与外伤引起的肺挫伤，肺不张有关1.遵医嘱予以抗生素。2.定时测量患者的体温，鼓励患者咳嗽咳痰 并观察患者的痰液量 颜色及性状做好记录。3.定期留取痰标本进行送检。4定时为患者翻身拍背加强气道湿化 促进痰液的排出护理诊断/措施 中优中优 下肢深静脉血栓的形成下肢深静脉血栓的形成 与患者长期卧床血与患者长期卧床血液处于高凝状态有关液处于高凝状态有关 1.遵医嘱予以双下肢气压泵治疗遵医嘱予以双下肢气压泵治疗 2.抬高患者的双下肢，并定时做下肢按摩。抬高患者的双下肢，并定时做下肢按摩。3.遵医嘱使用抗凝药物，如低分子肝素钙等遵医嘱使用抗凝药物，如低分子肝素钙等 4.测量腿围并准确记录测量腿围并准确记录 5.神志清醒的患者嘱床上活动。神志清醒的患者嘱床上活动。护理诊断/措施次优 便秘 与患者术后肠蠕动慢有关1.嘱患者进食清淡易消化的食物。2.神志清，情况允许的嘱患者床上 活动，能下床活动者尽早下床活动3.必要时使用药物促进患 者粪便排出，如口服缓泻剂，开塞露灌肠等。谢谢 谢谢 聆聆 听听
